髌骨脱位髌股韧带重建术后康复方案_好大夫在线
髌骨脱位髌股韧带重建术后康复方案
全网发布： 00:19:51
发表者：郑鹏
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1．手术当天：消退后，开始活动足趾、踝关节。（1）踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。（2）股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加的前提下尽可能多做。（3）术后冰敷24小时，（4）术后24小时后可扶拐下地行走，但只限去厕所等必要活动。2．术后第2天：（1）继续以上练习。（2）踝泵改为抗重力练习。（3）开始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床40㎝处，保持5秒。30次/组，3-4组/日。（4）可以在支具保护下负重。3． 术后第3-7天：（1） 继续并加强以上练习。（2）术后48小时开始轻柔的被动活动和功能锻炼，防止。4.& 术后2-4周：（1）继续并加强以上练习。开始足外旋位直腿抬高练习。每日抬腿可达1000次。（2）术后第2周始支具解锁，开始一定范围的活动训练。（3）4周内不允许屈曲超过90度。（4）每日内推髌骨练习。5.& 术后5-8周：&（1）继续并加强以上练习。&（2）支具固定8周去除。（3）术后8周膝关节屈曲不超过120度。
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运动医学，膝关节韧带损伤，半月板损伤，肩袖损伤，肩关节习惯性脱位，人工膝关节置换...
郑鹏，医学硕士，主任医师，大连医科大学副教授。抚顺中心医院骨一病房副主任，关节及...
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&&&髌骨脱位行内侧髌骨股骨韧带重建术后的康复治疗
髌骨脱位行内侧髌骨股骨韧带重建术后的康复治疗
Research of rehabilitation therapy on patients with dislocation of patella after medial patellofemoral ligament reconstruction
目的:探讨内侧髌骨股骨韧带(MPFL)重建术后髌骨脱位患者康复治疗方法,最大程度恢复膝关节功能.方法:50例MPFL重建术后的髌骨脱位患者随机分成治疗组和对照组,每组各25例.治疗组给予等速肌力训练等综合康复,对照组进行指导回家自行训练,术后第12、24周对两组患者进行等速测试(慢速60°/s、快速180°/s),并将股四头肌及股内侧肌患侧/健侧峰力矩百分比、膝关节活动度(ROM)及Lysholm膝关节评分进行比较.结果:治疗组术后第12、24周,股四头肌患侧/健侧峰力矩百分比慢速分别为61.19±4.80、83.08±2.52,快速分别为68.62±5.04、90.85±1.82,股内侧肌百分比慢速分别为73.19±6.27、91.73±8.11,快速分别为68.49±2.64、82.42±4.12,Lysholm评分分别为82.36±2.57、95.79±1.03,均优于对照组(P＜0.05),ROM分别为138.31±4.79、141.72±5.16,与对照组差异无显著性(P＞0.05).结论:该方案能成功应用于MPFL重建的髌骨脱位患者术后的康复,并取得良好的效果.
摘要： 目的:探讨内侧髌骨股骨韧带(MPFL)重建术后髌骨脱位患者康复治疗方法,最大程度恢复膝关节功能.方法:50例MPFL重建术后的髌骨脱位患者随机分成治疗组和对照组,每组各25例.治疗组给予等速肌力训练等综合康复,对照组进行指导回家自行训练,术后第12、24周对两组患者进行等速测试(慢速60°/s、快速180°/s),并将股四头肌及股内侧肌患侧/健侧峰力矩百分比...&&
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内侧髌股韧带双解剖重建治疗髌骨脱位的临床研究
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··········
中文摘要……………………………………………………………………l
英文摘要…………………………………………………………………．．3
内侧髌股韧带双束解剖重建治疗髌骨脱位的临床研究
前言…………………………………………………………………………66日U舌 …………………………………………………………………………
材料与方法………………………一…………………………………．7
结果，…．……………………………………………………………………11
附图 ……………………………………………………………………．．12
附表………………………………………………………………………．18
讨论………………………………………………………………………．20
结论………………．‘………………………………………………………25
参考文献………………………………………………………………．25
内侧髌股韧带解剖与临床重建研究进展………………………．．30
……………………………………………………………………………．43
个人简历…………………………………………………………………．．44
内侧髌股韧带双束解剖重建治疗
髌骨脱位的临床研究
目的：髌骨脱位是目前骨科临床常见的疾病，在大多数的髌骨脱位的
患者中，近些年来研究发现都伴有内侧髌股韧带的松弛、撕裂或功能不全，
尤其是骨性结构发育正常的患者。生物力学研究也证实，内侧髌股韧带是
抑制髌骨脱位首要的，也是最主要的软组织力量。因此，内侧髌股韧带重
建成为治疗髌骨脱位的主要手术方式，旨在恢复正常的髌周解剖和功能。
解剖学研究发现在膝关节屈曲O一90度的过程中，内侧髌股韧带髌骨附着
部的下缘与股骨附着点的上部分之间的纤维束的变化具有等长性，其中股
骨附着部的止点具有更重要的意义，基于此的临床等长重建，要求精确的
韧带移植物股骨侧定位。内侧髌股韧带的功能更依赖其复杂的髌骨侧结
构，其板层状结构被学者们形象地描述为水漏状、砂漏状或者扇形。最近
的研究指出了内侧髌股韧带的功能束结构：内侧髌股韧带包括具有不同功
能的上斜束和下直束。因此，目前临床解剖重建内侧髌股韧带，需要在保
持重建韧带等长性的基础上，尽量解剖定位内侧髌股韧带的股骨附着点，
模拟内侧髌股韧带的髌骨侧板层附着形态结构，以其恢复其在维持髌骨轨
迹中的正常生理功能。本文介绍双束解剖重建内侧髌股韧带的手术方法：
以股骨内上髁为参考点，经皮小切口股骨侧定位，双束韧带重建内侧髌股
韧带的功能束，达到内侧髌股韧带的解剖重建，并通过临床随访来评估解
剖重建的手术疗效。
医院关节骨科42例(42膝)髌骨脱位的患者数据，行内侧髌股韧带重建手
术。手术采用自体半腱一股薄肌腱移植物，修整肌腱后正中折叠成两股，
返折端编织缝合2．5cm，游离端两股肌腱分别缝合牵引线。将股骨内侧髁
的最高点和股骨内收肌结节之中点初步选定为股骨止点，髌骨内缘中上
1／3处为髌骨止点，测试重建韧带的等长性，初步调整选择韧带股骨侧止
点，钻取直径7mm，深度约3cm的骨性隧道，将肌腱编织缝合端导入隧道
内，以7ram×23mm的可吸收界面螺钉固定。游离端经紧贴关节囊外侧面的
皮下隧道由髌骨侧切口导出，双束韧带移植物分别重建内侧髌股韧带的双
功能束：下束固定于髌骨内侧缘的中点，重建下直束；上束固定于髌骨的
上内侧角，重建韧带的上斜束。屈膝60度固定髌骨于股骨滑车中央，伸
屈膝活动，观察韧带张力的变化以及关节镜探查静态和动态观察髌股关节
对合关系及髌骨运动轨迹。在调整韧带的张力，直至获得良好的髌股关节
对合关系和内外侧软组织平衡时，钝性分离髌骨内缘中点处软组织，肌腱
于内侧组织第二、三层之间进入，于髌骨内缘中点处穿出髌前筋膜，返折，
将肌腱与髌前及内侧联合腱以丝线重叠缝合固定下直束。用相似的方法，
在膝关节伸直的状态下，将上束韧带固定于髌骨内侧缘上极，再将股内侧
肌斜头在髌内侧附丽点的腱性组织连同肌肉切开后向下及内侧移位缝合
于重建的髌股韧带上斜束靠近髌骨止点
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内侧髌股韧带在创伤性髌骨脱位作用
| 作者：李宝军 | 发表时间： 22:10:07
创伤性髌骨脱位多由于髌骨突然受到较大直接或间接暴力，髌内侧支持带结构发生撕裂造成，因为部分患者可以自行复位，故容易漏诊、误诊。以往治疗以保守治疗为主，但保守治疗髌内侧支持带瘢痕愈合后常伴有明显的松弛，容易发生再次脱位，其复发率高达17%-44%，在第一次脱位后2年内约一半病人可能发生再次或多次脱位。在髌骨脱位时，髌骨内侧关节面与股骨外髁相撞击，常导致关节软骨面损伤，甚至形成游离体，因此目前对于髌骨脱位患者常主张手术治疗。
髌骨的稳定性有赖于其周围骨骼及软组织两方面的因素。膝关节伸直时髌骨脱离股骨滑车面，靠软组织维持髌骨的稳定性。随着膝关节屈曲到15°-20°，髌骨逐渐进入股骨滑车，内侧髌股韧带逐渐松弛，随后就需要股骨外髁的阻挡来维持髌骨的稳定。近年来，随着对生物力学的深入研究，证实内侧髌股韧带是维持髌骨稳定的最主要的静力性限制结构，其提供的限制力量占髌骨内侧总限制力的53%。多数情况下膝关节完全伸直时内侧髌股韧带是紧张的，这时候对髌骨的限制力最强。而95%-100%的髌骨复发性脱位患者存在有内侧髌股韧带损伤，因此内侧髌股韧带松弛或损伤是髌骨脱位的主要病理解剖学基础。
正常情况下，膝关节存在一个大约170°向外侧的股胫角，同时，股四头肌收缩力线与髌韧带力线之间则形成一个向外的夹角即Q角，这也导致股四头肌收缩时存在一个向外的合力导致髌骨有向外脱位的倾向。研究证明Q角在屈膝30°时最大，此时髌骨尚未进入股骨滑车内，处于最不稳定状态，而此位置内侧髌股韧带的作用已明显减弱，故Q角过大容易出现髌骨向外侧脱位。因此，Q角增大在男性大于15°及女性大于20°的患者，则需加行髌韧带止点胫骨结节内移术。再则，Q角增大的患者髌骨与股骨外髁之间的压应力会增大，大都存在髌骨外侧关节面及股骨滑车外侧关节面的磨损，关节软骨面的磨损在关节镜下通过胫骨结节的转移，有助于缓解髌股关节的压力，也可使髌股关节的接触面发生改变。
内侧髌股韧带是髌骨的主要限制结构，在屈膝30°之前可有效拮抗髌骨外移。从完全伸膝位至屈膝70°位，该韧带均可保持等长状态，因此在重建内侧髌骨韧带行股骨端挤压螺钉固定时我们屈膝约60度，待髌骨完全进入滑车后再拉紧移植物，可有效预防移植物张力过高。在内侧髌股韧带的重建手术中，移植物的等长性关乎手术的成败，而内侧髌股韧带股骨止点的定位是决定移植物等长性的关键。当股骨止点过近时会导致髌骨内侧面与股骨压力增高，而如果太远，则会造成重建韧带过度紧张，从而导致内侧髌股韧带达不到生理性作用。
髌股内侧韧带重建治疗创伤性髌骨脱位疗效确切，安全性较高。内侧髌股韧带重建手术成功的关键因素在于正确把握适应证，全面理解髌骨的骨性和软组织限制结构间的相互作用，针对患者的病理改变确定是否需要同期进行内侧支持带远侧重排手术，正确选择股骨和髌骨侧隧道位置，恢复正常的髌股关节对线。
此文章内容仅代表医生观点，仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊，谨遵医嘱！
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&内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位的手术技术现状
内侧髌骨股骨韧带重建治疗复发性髌骨脱位的手术技术现状
复发性髌骨脱位是临床常见疾病[1]。以往的治疗方法包括髌骨外侧支持带松解[2-5]、髌骨内侧支持带紧缩重叠缝合[3, 6]、胫骨结节内移截骨[7, 8]、股内侧肌止点移位术[8]等，近来，内侧髌股韧带（Medial Patellofemoral Ligament，MPFL）重建对于治疗复发性髌骨脱位取得良好的临床效果[9-16]。本文针对复发性的临床特点和MPFL的解剖、等长性、重建手术方法进行回顾。
1 MPFL的解剖、力学、等长性研究现状
1.1 MPFL的解剖
髌股关节的稳定结构包括髌骨内侧和外侧支持带复合体，包括髌骨股骨韧带和髌骨胫骨韧带。近期的文献中，髌骨半月板韧带也被提及[17]。
1979年，Warren和Marshall[18]对154个新鲜冷冻的尸体标本进行解剖，对膝关节的内侧结构进行了详细的描述。他们将膝关节内侧结构分为三层：第一层包括深筋膜或股筋膜，第二层由内侧副韧带的浅层和内侧副韧带前方的结构组成，第三层内侧副韧带的深层和膝关节囊组成。他们认为MPFL与内侧副韧带的浅层一起属于关节外结构。
最近，Panagiotopoulos和Strzelczyk等[17]对8个尸体膝关节内侧稳定结构的解剖和生物力学功能进行了详细描述。正常MPFL起于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上，向外止于髌骨内缘的上1/2，其浅层纤维向后延伸到后关节囊并与之融合。MPFL自起点到止点的长度平均为47.37mm，在股骨止点的宽度为10~20mm（平均14.87mm），在髌骨止点的宽度为20~30mm（平均25.25mm）。由于MPFL在股骨止点较小，这个解剖特点决定了在重建手术中可以采用单点固定。
Steensen和Dopirak[19]发现从髌骨上极到MPFL上缘（AB之间）的平均距离是6.1mm，相当于在髌骨内上角的位置。从髌骨上极到MPFL下缘（AC之间）的平均距离是23.1mm，大约相当于在髌骨内缘的中点（图1）。MPFL在髌骨止点的垂直高度相当于是髌骨高度的38.8%。在股骨侧，MPFL直接止于股骨内上髁，而且，MPFL股骨止点下缘与MCL股骨止点上缘相邻。
1.2 MPFL的力学作用
MPFL是限制髌骨向外侧脱位的主要的稳定结构。Conlan等20]对25个尸体膝关节进行评估，分析限制髌骨向外侧脱位的软组织稳定结构，发现MPFL提供的限制力量占总体限制力量的53%。Desio等[21]的研究也显示了类似的结果，其结论是MPFL提供了60%的限制力量。
Sandmeier等[22]使用尸体膝关节切断内侧稳定结构，模拟髌脱位，然后使用自体移植物重建MPFL，评估MPFL对髌骨轨迹的作用。当髌骨受到向外推的外力时，切断髌骨内侧的稳定结构以后，髌骨轨迹明显改变；而重建MPFL后，能够使髌骨轨迹恢复并趋于正常。
一般认为，髌脱位有很多诱发因素（predisposing factor），例如软组织和骨结构的异常。而Noruma[23]的研究更强调了MPFL的重要性，他发现在急性髌脱位的病例中，MPFL的损伤几率非常高，而且所有陈旧性髌脱位的病例，其MPFL都不正常。
故得出结论，MPFL损伤或缺陷是复发性髌脱位或急性髌脱位后髌骨不稳定的主要致病因素。
1．3 MPFL的等长性研究
Steensen和Dopirak[19]对MPFL等长性进行的研究显示，有3组数据显示其等长性比较好——MPFL髌骨止点的下缘到股骨止点的上缘，中点到上缘，上缘到上缘。在膝关节从0度到90度屈膝的过程中，这些距离分别为：下缘到上缘=1.1mm，中点到上缘=1.8mm，上缘到上缘=2.4mm；而在膝关节0度~120度屈曲的范围内，其长度分别为2.3mm、3.5mm、4.0mm。其它的点等长性都不如这三组。
统计显示，影响等长性最重要的点是MPFL股骨止点。而髌骨止点对等长性的影响并不显著。
在MPFL重建手术中，若患者自身的MPFL已经消失（如急性髌脱位后软组织损伤较重，或复发性脱位的患者内侧结构瘢痕化），可以根据这些解剖标志来进行定位。股骨止点位于股骨内上髁前部的稍上的位置。而且MPFL髌骨止点的下缘一般距离髌骨上极23.1mm，这点大约就在髌骨内缘的中点位置。
2 髌骨脱位后MPFL损伤的分类
Nomura等[23]对63例患者的67膝进行分析，术中探查了MPFL的大体损伤类型。急性髌脱位被定义为从第一次髌脱位到手术的时间未到3周，陈旧性髌脱位定义为髌脱位至少发生两次或以上，或第一次髌脱位后髌骨不稳定的症状持续出现达3个月以上。
2．1 急性髌脱位
急性髌脱位的MPFL损伤可分为2种类型：（1）撕脱型（deattachment）和（2）实质部撕裂型（rupture）。撕脱型定义为MPFL的深层自股骨附丽点撕脱，但韧带本身并未断裂。实质部撕裂定义为MPFL完全撕裂或断裂。由于MPFL在靠近其股骨附丽点的位置会变窄变薄，因此，MPFL实质部的撕裂常常发生在靠近股骨止点的附近。
Sallay等[24]对16例髌脱位的患者进行切开手术，发现94%的患者MPFL在股骨止点附近撕裂。
2．2 陈旧性髌脱位
所有陈旧性髌脱位的患者，术中均未发现正常的MPFL结构。根据术中所见可将其分为3型。
1型：股骨止点脱离（loose）。术中见到MPFL看起来是“完整的”，但由于MPFL在其股骨附丽点处与股骨脱离，没有牢固的止点，可能仅有少量瘢痕组织连接，因此MPFL实际上是“松弛的”。
2型：这种类型部分MPFL为瘢痕组织，或者通过异常的瘢痕组织与MCL和/或内收肌结节连接。这种类型的异常瘢痕组织形成常常位于MPFL的股骨附丽点附近，而且由于MPFL本身的“延长”或其附丽点的异常，所有的2型MPFL损伤均可导致MPFL松弛。
3型：这种类型的MPFL损伤看起来MPFL完全消失（absent type），术中发现MPFL已经完全消失，或仅残留少量的韧带纤维，但韧带的连续性消失。
3 MPFL重建手术的技术
Fithian[25]使用自体半腱肌腱双束重建MPFL、Nomura[26]使用人工韧带重建MPFL、Teitge[11]使用自体内收肌腱转位重建MPFL、Schottle[15]和Carmont[27]使用自体半腱肌腱或股薄肌腱重建MPFL[30]、Camanho[28]使用内侧1/3髌腱重建MPFL的方法，这些重建方法在移植物的选择和固定方式上各有特色，但对MPFL的髌骨和股骨止点的选择基本相同。检索文献发现目前MPFL重建手术中最常用的移植物为自体腘绳肌腱，其次为异体肌腱、人工韧带等，但其手术方法差异并不大。本文主要根据Fithian的双束重建MPFL的方法进行介绍[25]。
无论采用哪种手术方法，起效后，都要首先评估髌骨的活动度。如果在麻醉下髌骨不能脱位，那么诊断可能需要被质疑。Fithian等提出诊断髌骨不稳定的依据[25]：在膝关节完全伸直位或屈膝30&位，将髌骨向外侧脱位的时候，感觉终末点是“软的”或者没有终末点；而且，在屈膝30&位，髌骨能被向外侧推移的距离超过10mm（从中心位置算起）。
然后，建立标准的关节镜入路进行诊断性的关节镜检查。使用前外和前内入路，并且使用外上入路——外上入路能够很方便的检查髌骨软骨表面，而且也很方便检查髌骨轨迹和髌骨活动度。要详细检查并记录伴随的关节软骨损伤，如果存在不稳定的软骨碎片，需要取出，其它损伤对症处理。
3.2 移植物的获取
MPFL重建可以选择的移植物很多，包括自体移植物、异体移植物和人工韧带。其中自体移植物可以选择自体的半腱肌腱、股薄肌腱、内收肌腱、股四头肌腱、髌韧带、髂胫束、阔筋膜等；异体移植物包括异体骨-髌腱复合体、异体胫前肌腱或半腱肌腱等；也有人选择人工韧带[11,29-31]。
根据术中准备使用的移植物种类，切取移植物。一般MPFL的长度为50mm左右，根据不同的固定方法，所需肌腱的长度约为15~20cm，多数情况下，自体的半腱肌腱或股薄肌腱都能满足需要。使用2号Ethibond不可吸收缝线对移植物的游离端进行锁边缝合，缝线的尾端作为牵引线使用。然后，将移植物置于移植物准备操作台上，进行预张力牵引。可以选择单股或双股重建，这样处理肌腱的方法略有不同。
3.3 MPFL髌骨止点的选择，准备髌骨隧道
在髌骨的内侧缘作纵切口，长度约3cm，用手指通过切口钝性分离皮下组织，并探查髌骨上极和髌骨内缘。由于MPFL的髌骨止点宽度约20mm，其上缘距离髌骨上极距离平均为6.1mm，相当于髌骨内上角的位置；下缘与髌骨上极的平均距离为23.1mm，相当于髌骨内缘中点的位置。多数学者如Steensen和Nomura等选择髌骨内缘的中上1/3的位置作为髌骨隧道的中心[13,30,31]，Fithian[32]选择髌骨内缘中上1/3和中点的位置进行MPFL双束重建。在所选择的位置沿髌骨内缘作一小切口，切开髌内侧支持带和残留的MPFL，显露髌骨内缘，使用4.5mm钻头制作骨隧道。隧道出口可以位于髌骨外缘（横穿髌骨的隧道）或髌骨前表面（“L”形隧道，图<FONT color=#）[31]，制作隧道的时候，可以使用前交叉韧带导向器置入导针，再沿导针钻孔，这样可以避免钻头误入髌骨的关节软骨。如果移植物比较粗大，可以将隧道适当扩大。需要注意，使用“L”形隧道的时候，隧道长度要大于2cm[31]，以防止隧道的骨桥断裂。&
图3 &MPFL股骨止点与内收肌结节、股骨内上髁的解剖关系
然后在髌骨内侧，第1层和第2层之间，进行分离。髌内侧支持带和残留的MPFL都被切断，切断MPFL横行纤维后即停止，这样，仅有第3层——关节囊层是完整的。移植物可以置于第1、2层或第2、3层之间，也就是说，移植物在原来的MPFL浅层或深层。建议把移植物置于第2、3层之间，这样做有两个原因：第一，股内侧肌的部分纤维与MPFL在距离髌骨止点3cm处编织在一起，因此如果在这里进行钝性分离，会造成股内侧肌髌骨止点不必要的损伤。第二，如果移植物位于MPFL深层，那么就有条件在关闭切口前将残留的MPFL与移植物编织缝合在一起。不能把移植物置于第3层以内，一定要把移植物置于关节外，避免移植物磨损，并使之在关节外环境中愈合。使用长弯钳，在选定的软组织间隙进行分离，一直分离到股骨内上髁。
移植物的环形端固定在股骨内上髁，使用可吸收挤压钉固定。然后，将移植物从第3层（关节囊层）与第2层（原有MPFL层）之间穿过，两个游离端分别锁边编织缝合。
使用4.5mm钻头在髌骨内缘上2/3处做两个骨隧道。注意隧道位置应该靠近髌骨上极，避免重建的韧带对髌骨下极的牵拉，而且隧道入口在靠近关节面边缘的地方。然后，在髌骨前表面做隧道的出口，在距离髌骨内缘8mm的地方，骨膜已被掀起，这里做髌骨隧道的出口。注意，有时候半腱肌的直径大于4.5mm，如果移植物太粗，可以适当扩大髌骨隧道。移植物的两个游离端分别锁边缝合后，不要超过原来的游离端的直径。然后，将缝线的尾端穿过髌骨隧道，牵引移植物穿过髌骨隧道。最终固定后，过长的移植物将被剪掉。
3.4 MPFL股骨止点的选择，评估等长性，制作股骨隧道
确定MPFL股骨止点位置是MPFL重建手术中最关键的步骤（图3）。在膝关节内侧仔细触摸股骨内上髁和内收肌结节，在其前缘作纵切口。如果这两个解剖标志触摸不清楚，可以轻度屈膝，屈膝后，可以使腘绳肌腱后移，离开股骨内上髁，便于触诊。如果患者太胖，无法触摸清楚，可以做一个小切口，用手指通过切口进行触摸，如果需要，可以延长切口或改变切口方向。确定股骨内上髁和内收肌结节的位置后，再次使用长弯钳，经过髌骨切口，通过已经分离的软组织间隙，弯钳的尖端到达股骨内上髁和内收肌结节形成的脊的位置。然后，用15号刀片在弯钳尖端的位置，切开第1层和第2层，显露重建MPFL的股骨止点，这一点应该位于股骨内上髁的近侧。通过这点穿过一根带眼导针，并从股骨外髁穿出。&
图3 &MPFL股骨止点与内收肌结节、股骨内上髁的解剖关系
然后，用一根Ethibond 5号线，一端系在导针上，另一端穿过髌骨隧道，作为模拟的MPFL，然后系在测量长度的工具上，如测量ACL等长性的测力计（Acufex Straining Gauge），全范围屈伸活动膝关节，检查“模拟韧带”长度的变化。调整导针的位置，使膝关节屈曲时“模拟韧带”的长度变化最小：若膝关节屈曲时“模拟韧带”变长，则将导针位置向远端调整，即靠近股骨内上髁；如果膝关节伸直时“模拟韧带”变长，则需将导针位置向近侧调整，即靠近内收肌结节。Ellera和Gomes等[33]认为这个距离变化应当&5mm，即可以认为是“等长点”。
股骨止点的位置确定后，沿导针使用空心钻头在此处作一个骨隧道，用来固定移植物的另一端。通常情况下，使用半腱肌腱的时候，隧道直径不超过7mm，但深度至少达到20mm；如果使用其它移植物，需要根据移植物的直径调整隧道直径。如果患者的骨质比较疏松，可以用小直径的钻头钻孔，然后使用扩张器扩大到所需直径。
MPFL股骨止点的位置是否准确是决定MPFL重建手术成败的关键。原有MPFL股骨止点位于股骨内上髁与内收肌结节之间的脊上。近来有一些文章讨论了原有MPFL的等长性和重建MPFL后移植物在膝关节的变化[30]。在膝关节伸直位、股四头肌收缩时正常MPFL张力最大。对于移植物最佳的长度变化（等长性）尚无确切定义，但Ellera等认为其长度变化应&5mm[33]。也有医生认为MPFL重建手术对于移植物的等长性的要求并不非常严格。但术中对移植物等长性的检查有助于医生了解重建的移植物在膝关节屈伸活动时处于什么状态。因此，这里所说的“等长性”主要是指重建的MPFL能够使髌骨在早期屈膝时很平稳地进入股骨滑车，并且保证移植物不会与股骨髁发生撞击或摩擦。由于股骨滑车外侧关节面的位置比内侧更靠近端，正常情况下，屈膝时髌骨首先接触股骨滑车的外侧关节面，因此，Fithian认为重建的MPFL应当使髌骨位于股骨滑车沟的中央略偏外侧一点，这样在屈膝时髌骨可以首先接触股骨滑车的外侧关节面，有利于髌骨平稳进入股骨滑车[25]。
3.5& 移植物的固定
首先将移植物的一段固定在股骨止点的隧道，可以使用可吸收的挤压螺钉固定。螺钉的直径与隧道直径相同或比隧道直径小1mm，长度为20mm。另外，也可以使用Endopearl来保证股骨侧固定牢固。移植物在隧道口处向外侧转弯，通过软组织隧道牵引到髌骨隧道，并分别穿过髌骨隧道。
固定髌骨侧的时候，Nomura和Ellera等认为要保持膝关节屈曲60&~90&[31,33]，将髌骨置于股骨滑车沟的中央，移植物上保持约5牛顿（0.5kg）的初始张力[31]。移植物从髌骨隧道穿出后，缝合一针临时固定。然后屈膝30&或伸直位，再次检查髌骨的活动度，此时应当能感觉到很牢固的终末点；然后屈伸膝，膝关节屈伸活动范围应当不受影响；而且，在屈膝30&位向外侧推髌骨，髌骨外移在7~9mm的范围。确认移植物的张力合适后，将移植物反折并与其自身缝合（“8”字缝合，Ethibond不可吸收带针2号缝线），或者与髌前骨膜、髌骨外侧支持带等软组织结构缝合；也可以使用Endobutton或纽扣在隧道口固定（图4）。将移植物绕过骨桥或骨隧道与软组织缝合固定的方法，可以减少内固定材料的使用，但是手术医生需根据患者的骨质情况、移植物的长度进行综合考虑，选择合适的固定方法。Fithian[25]曾经报告过一例17岁男性，体重305磅（139kg），MPFL重建术后1年，扭伤术侧膝关节，导致髌骨再次脱位。X线检查发现髌骨内侧的骨桥。作者对其进行再次手术，重新固定移植物。
固定后切除多余的肌腱，关闭髌内侧支持带和切口。再次使用关节镜检查在全范围屈伸膝的过程中髌骨轨迹是否已经恢复正常。尤其是在屈膝的起始阶段，要保证髌骨能够顺利进入股骨滑车，不存在任何撞击或阻挡。重建MPFL术后可以获得良好的髌骨稳定性，不会出现髌骨过度活动，也不会再有髌骨外推恐惧，即使是严重的病例或者翻修也是如此。术后不需要放置引流，也不需要石膏固定，但要使用膝关节支具保护。&
图4& MPFL重建后示意图
3.6 使用其它移植物
Noyes[13]和Steensen[30]介绍了使用股四头肌腱作为移植物重建MPFL的方法，取自体股四头肌腱中1/3，宽度约10~12mm。移植物的远端与髌骨相连，其游离端向内侧转90&并扭转180&后，缝合固定在股骨止点。
Steiner[28]介绍了使用自体带髌骨骨块的中1/3股四头肌腱重建MPFL。移植物宽度约1cm，厚度约3~5mm，保留股四头肌腱的深层，防止术后出现髌上囊瘢痕化。移植物的远端与髌骨骨块相连，骨块的大小为1cm2×5mm（厚），用摆锯切取。肌腱的游离端同样使用Ethibond 2号线锁边缝合。在MPFL髌骨止点的位置，使用4.5mm直径的空心钻并排打两个骨隧道，这样，两个骨隧道连通后就形成9mm×4.5mm的骨隧道。MPFL股骨止点位置，以导针为中心，用骨刀挖一个1×1cm2的骨槽，深度恰好可以将移植物骨块嵌入。股骨侧使用4.0mm的松质骨拉力螺钉固定，髌骨侧使用缝合固定，或者使用纽扣固定。
对于使用人工韧带作为移植物的情况[31]，不同点是MPFL股骨止点的位置可以使用双门形钉的固定技术。确认股骨止点后，以导针为中心，将此区域的骨膜掀起一小片（约1cm×2~3cm大小），暴露骨膜下的皮质骨。固定韧带的时候，第一枚门形钉位于偏后的位置，然后将韧带向前反折并与其自身重叠，再使用第二枚门形钉固定。两枚门形钉和人工韧带要尽量使用掀起的骨膜覆盖，这样可以促进门形钉区域早期愈合。另外，尽量使用切开的髌内侧支持带将人工韧带覆盖。
4 MPFL重建手术术后处理及康复
虽然重建MPFL的手术方法有很多，但其原则和手术技术基本类似，同样符合韧带重建的一般规则。因此，比较不同的重建方法，其术后康复的方案也类似。
多数文章认为，MPFL重建术后，患者需要佩戴支具进行保护[13,25,30,34-35]（通常不需要进行石膏固定）。多数人认为支具佩戴的时间为6周[25,37]，而Noyes等[10]使用股四头肌腱重建MPFL，认为术后佩戴支具保护3周即可。支具要固定在伸直位，也有人使用铰链式支具，设定初始角度为完全伸直到30&。术后第2~3天可以开始进行屈膝锻炼，使用CPM或在康复治疗师的辅助下进行。一般术后3~4周内就可以屈膝到90&（Nomura等[31]使用人工韧带重建MPFL，认为术后使用CPM进行屈膝锻炼，起始角度设置为0&~40&，每天可以增加10&，通常在术后7天就可以达到屈膝90&）。如果患者术后4~6周仍不能屈膝到90&，就必须加强物理治疗；如果出现膝关节僵直不能通过理疗解决，在术后9~12周的时候，可以进行麻醉下推拿或进一步治疗；Noyes等[10]认为如果术后3周屈膝角度达不到90&，就可以进行麻醉下推拿。术后第2天开始进行股四头肌等长收缩、直腿抬高、轻度推动髌骨和轻度主动屈膝的锻炼。术后第2~3天，患者可以扶双拐进行部分负重，负重量以患者能够耐受为限，但不要超过50%体重（一般为25%体重左右）。患者进行负重或步行锻炼时，必须佩戴支具。完全负重的时间一般在术后4周。术后2周（拆线后），患者在洗澡或在室内移动时允许摘掉支具。但是，在术后6周内，在行走和睡觉的时候都要求患者佩戴支具[38]。术后3月后，允许患者开始进行慢跑和轻度的体育活动。在开始恢复体育活动的时候，患者可以佩戴简单的护膝、髌骨稳定支具等进行保护。如果患者膝关节屈伸活动范围和股四头肌肌力恢复正常，可以开始进行完全的体育活动，这一般需要6个月的时间。
20世纪90年代，MPFL的重要性逐渐开始被人们所认识。最近，生物力学研究显示MPFL是膝关节内侧的最主要的髌骨稳定结构。急性髌脱位会造成MPFL断裂，而且，所有复发性髌脱位的患者都存在MPFL异常或MPFL缺失。因此，MPFL缺失是急性髌脱位后造成髌骨反复不稳定的主要原因，而且，对于复发性髌脱位的患者，除了已知的易患因素以外，MPFL断裂是主要致病因素。基于对MPFL损伤的临床研究和生物力学试验的结果，近来，一些医生开始对急性髌脱位进行一期MPFL修复，但是长期的随访结果仍未知。
从1992年以来，MPFL重建的结果逐渐被报告。Galeazzi使用半腱肌腱通过腱固定法来重建MPFL。最早使用人工韧带的是Lemaire38]，在1986年，他使用人工韧带对髌内侧支持带进行加强，获得很好的结果。1992年，Ellera Gomes[33]介绍了使用人工韧带重建MPFL的方法。而且，他也提出了使用测量工具来寻找MPFL股骨侧最佳的固定点，他认为，在膝关节屈伸过程中，MPFL髌骨固定点到股骨内上髁固定点之间的距离变化&5mm，即为最佳的股骨固定点的位置。
MPFL重建手术需要注意的问题有：
1.&&&&&& 关于韧带固定时屈膝角度，Ellera Gomes[33]建议屈膝90&的位置。Nomura等[31]提出，MPFL髌骨止点与股骨止点之间距离最大的时候是在屈膝0&~60&，而且屈膝60&位时，术者很容易检查髌骨是否位于正常位置（股骨滑车沟的中央），故作者建议采用屈膝60&固定韧带。
2.&&&&&& 关于重建MPFL时韧带初始张力，希望重建韧带能够保持足够的张力，使其在膝关节全范围屈伸活动时，既不太紧也不太松。但很难确定韧带的准确张力。Nomura[31]在固定移植物的时候，使用一个间隔物（高度为6mm）垫在移植物与股骨外髁之间，并且使韧带保持0.5kg的张力。目前尚无其他研究结果可供参考。
3.&&&&&& 关于移植物固定方式，很多学者都采用缝合固定的方法将肌腱固定于骨或股内侧肌，术后膝关节也不进行制动，因此若术后无支具保护情况下患者进行负重时，缝合固定的强度不足以承受外力，则可能出现松弛的情况。所以，固定方式需根据具体手术方式而定，而且术后需要使用膝关节支具保护，完全负重时间应在术后4周以后，保证移植的韧带充分愈合。
4.&&&&&& 虽然髌骨外侧脱位有很多易患因素，但是绝大多数患者在第一次髌骨脱位后都会出现MPFL断裂，而且复发性髌脱位的患者都存在MPFL断裂/功能丧失[22,40]。因此，可以认为MPFL是最基本的限制结构，应当首先进行重建。但是对于严重病例，例如存在高位髌骨（比例超过1.3）、Q角超过25&等情况，单纯重建MPFL可能不能完全解决问题。对于高位髌骨患者，由于解剖异常，如果重建MPFL可能无法获得等长重建，故对其我们不推荐单纯重建MPFL。对于严重力线异常患者，Q角超过25&的情况，也不适用单纯MPFL重建手术[31]。
总之，MPFL重建手术的优点有：（1）对韧带进行解剖重建；（2）适用于多种类型的髌脱位，而且，可以联合其他手术同时进行，治疗严重的髌脱位[41] ；（3）对伸膝装置的影响最小。目前，已经进行了很多MPFL重建手术，这些手术的结果显示，对于复发性髌骨脱位的治疗，MPFL重建的结果要优于以往的手术方法[24,29,30,33,42]。
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