医疗卫生体制改革的国际经验_起点中文网_小说下载
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　　蔡江南教授是中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授。他在中国和美国的大学、咨询公司、政府部门从事了二十多年的卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作，发表了大量有影响的研究成果。他参与了美国第一个（麻省）全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价，以及中国新医改方案的研究工作。
蔡教授曾是华东理工大学经济发展研究所（所长）和商学院的主要创始人之一（年），曾担任复旦大学经济学院公共经济系第一任系主任（年）。曾获1990年孙冶方经济科学论文奖、2002年美国卫生研究学会最杰出文摘奖、2009年上海市社会科学界年会优秀论文奖、2013年《中国卫生》杂志十大医改新闻人物提名。他于1982年获得华东师范大学经济学学士、1984年获得复旦大学经济学硕士、1997年获得美国布兰戴斯大学社会政策博士。
　　吴敬琏
国务院发展研究中心研究员
中欧国际工商学院宝钢经济学教席教授
如何能够在社会力所能及的范围内为社会成员提供与社会经济水平相适应的医疗保障，是每一个现代国家都必须面对的问题。而根据世界各国社会医疗体系发展的历史看，妥善地解决这一问题有相当大的难度。对于我们这样一个后进国家来说，就必须认真研究各国的经验和教训，取长补短，存利去弊，建立符合于我国国情的社会医疗体系。
任何一种社会医疗体系，都包含两个既有关联又相区别的组成部分。一个是医疗费用的筹措，即由谁来支付医疗费用：病家自理、由商业保险机构支付，还是政府给予补助；另一个是医疗服务的供给，即由谁来提供医疗服务：由各类医疗机构通过市场提供，还是由政府的公立医院直接以实物形式提供。以上两方面各有自己的难点，需要选择恰当的方法去解决各自的特殊问题。在分析一个国家的医疗体系时，必须把这两个方面区别开来，分别加以考察。在我看来，过去若干年来，我国医疗体制改革纷争不已却难以找到较多人同意的答案，一个重要的原因就是把二者混为一谈，希图用一个办法，例如政府或市场来同时解决这两个问题造成的。
第二次世界大战结束以来，一些国家由政府为全国居民建立了全民享有的公共医疗保险。公共医疗保险制度体现了现代社会以人为本的普世价值观，而且具有节约管理费用的优点。但各国的实践经验也表明，医疗费用完全由公共机构承担，容易助长医疗费用无节制的增长，而且政府垄断的保险机构容易滋生官僚主义行为和低效率，因而主张允许商业保险公司进入医疗保险市场。此外，由个人承担部分医疗费用的医疗保险计划对于控制医疗支出的无节制增长能够产生积极作用。
与此同时，由公共机构免费提供医疗服务也会造成服务供给难以满足无限增长的需求难题。因此在事实上，利用市场上在服务质量和价格方面展开的竞争改善医疗服务，已成为世界性的趋势。然而，医疗服务市场的突出特点是信息不对称。疾病的诊断、治疗需要专业知识，供给方（医院、医生）在医疗市场中具有垄断优势和信息优势，需求方（病人）通常缺乏必要的医疗知识，对于祛病延年却有迫切的要求。虽然病人可以选择医生和医院，但对疾病的治疗主要还是由医生决定。当然，政府对医疗服务提供的监管也必须加强，强化市场竞争与加强政府监管并重，走向“有管理的市场化”是全球医疗体制改革特别是医疗服务提供体制改革的大趋势。
把医疗费用筹措和医疗服务提供这两个维度综合起来观察，可以把世界各国的医疗体制大体上划分为四种模式：
一是以英国为代表的“国家医疗保障模式”。其特点是：政府以税收方式筹集资金，直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，免费向全民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务。由于在这种模式下政府的医疗支出成倍增长、待诊待治时间过长、医疗质量不高，英国在2000年以后对这种政府全包的体制做出了一些改进，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗投资项目。
二是以德国为代表的“社会医疗保障模式”。资金来源于雇员和雇主按比例强制性缴纳的保险费（税），国家适当给予补贴；基金的设立按社会职业确定并相互独立，基金管理方式是实行社会与个人之间结成伙伴关系的自治或半自治的模式，在政府和医生组织、基金和医生组织之间，或以上三者之间进行集体谈判签订协议，由政府批准或备案并最终由政府出面直接监管或委托监管。
三是以新加坡为代表的“个人储蓄医疗保障模式”。依据法律规定，强制性地以家庭或个人为单位建立医疗储蓄基金，用以支付日后患病所需医疗费用。新加坡医疗服务的分工比较明确，初级卫生保健主要由私立医院、开业医师、公立医院及联合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。
四是以美国为代表的“混合型医疗保健模式”。其特点是：联邦政府向65岁以上的老人提供的“医疗保健”（medicare）、向低收入家庭提供的“医疗救助”（medicaid）等公共医疗保险覆盖全美人口的1/4。另有约60%的人口由职工个人和雇主购买私人医疗保险覆盖，还有15%左右的美国人没有任何医疗保险。至于医疗服务，则由公立医院、私立非营利医院、私立营利医院、开业医生等通过市场提供。
由蔡江南教授主编的这本书，汇聚了20个国家（地区）医改的经验总结，而且是在这些国家本国的专家学者的研究基础上改编的，都是第一手的材料和数据，具有很重要的参考价值。我希望这本书的出版，能够对我国的医疗体制改革起到积极的作用，少走弯路，降低改革成本。因此，我热忱地向关心医疗体制改革的朋友推荐本书。
二〇一五年八月廿七日
　　钟南山
中国工程院院士，中华医学会会长
医疗卫生体制改革关系到每个人的利益，涉及面广，在任何国家都是困难重重。我国的新医改从2009年开始，致力于解决老百姓看病贵、看病难的问题。尽管新医改取得了一些进展，特别是医保覆盖面扩大到绝大多数人，但是大医院的公益性尚未真正体现，老百姓看病贵、看病难问题还没有得到根本解决，医患矛盾有加重的趋势。想要解决我国医改中的深层次矛盾，还需要我们进一步解放思想，克服局部利益的阻碍。
世界各国的医改都需要综合考虑本国的历史、经济、文化等因素，无法简单照搬其他国家的经验。不过，各国医改中面临的问题和挑战又多有相似之处，学习和借鉴彼此的经验和教训，可以少走弯路，避免犯一些不必要的错误。
例如，医生是医疗卫生体制中最重要的生产力，如何调动医生的积极性，更好地提高医生生产力，这是任何一个国家医改都需要注意的问题。不少国家都经历了以药养医的过程。我国的医改始终没有在医生问题上下功夫，没有能够调动医生的积极性。各国的医改经验表明，医生的收入补偿应该在各种职业中居于前列，这样才能够吸引优秀人才从事医疗工作。在许多国家，医生享有自由执业的权利，这有利于医生资源的充分利用，有利于调动全科医生的积极性，吸引医生从事全科医疗。
蔡江南教授主编的《医疗体制改革的国际经验：世界二十国（地区）医疗体制改革概览》一书，给我们提供了一个学习其他国家医改经验教训的机会。这些国家（地区）既包括了欧美发达国家，也涵盖了亚洲和美洲的发展中国家。由于这些国家（地区）的文化、历史和经济发展背景不尽相同，为达到医改目标，各国各出其招，优缺点并存。目前，中国的医改还在摸索，对于覆盖城乡的新农合和城镇医保体系的建设，无疑取得空前的进步。但对于公立医院的医改，无论是体制或是运转机制方面，都还存在着比较大的问题。在当前医疗卫生投入有限的情况下，如何体现公立医院的公益性，逐步消除医院的逐利性，从各国的医改经验中，我们可以借鉴和吸收很多东西。医改不仅是政府需要关注的事情，我们在医疗卫生体系中工作的人也都需要加以关注。我希望这本书的出版可以对我国的医改有所帮助，也衷心希望我国的医改能够取得实质性的进展，使得我国老百姓能够看得起病，健康水平得到更大提高。
二〇一五年九月六日
　　尽管世界各国的医疗卫生体制有着各自不同的特点，各国的医改面临着不同的问题，但是他们还是带有一些共同的特征，各国之间的医改还是可以互相学习，从中吸取经验教训，避免走弯路。2009年我国新一轮医改酝酿的时期，我正好在复旦大学工作，参与了新医改方案的起草。当时便感到我们需要有一个系统介绍国外医改的材料。
我在2008年担任了复旦大学经济学院的指导老师工作，当时学院希望学生可以参加老师的研究工作，我便有了这个想法。我从已经发表的英文文献中，搜集有关二十个国家（地区）医改的文章，一般都是由本国（地区）的专家撰写，这样可以保证对这些国家（地区）的医改反映第一手的材料，而不是道听途说和走马观花。我选择了四十名学生参加这个项目，每两名学生负责一个国家，学生们以这些文章为基础，同时又补充了其他的文献，进行重新编写。我同时邀请了在美国工作的赵强编写了美国和总章两篇文章。第二轮的编辑工作由研究生完成。最后请了复旦公共卫生学院的何治同学进行全文的文字编辑工作，前后历时两年多。之后，我自己又对全文进行了两遍的文字编辑工作。由于我的原因，整个过程一直拖了有六年时间。
我国的新医改开展已经有六年时间，医疗卫生体制中的一些问题还需要解决，一些基本的观念和认识还需要突破。从本书提供的二十个国家（地区）的医改经历中，我们可以得到一些启发和思考。各国的医疗卫生体制主要由两个领域组成：一个是医疗经费的来源和支付，另一个是医疗服务的提供方式。在医疗经费的领域内，设计主要问题是医保；在医疗服务的领域，主要问题是医疗机构的所有制结构。贯穿着两个领域的一个医改主线就是：政府和市场应当发挥什么作用，发挥多大的作用。每个国家根据自己的历史、文化、政治制度、经济发展水平来进行选择，同时不断进行调整和改革。尽管我们不能直接照搬任何一个国家的医疗卫生体制，但是这并不妨碍我们学习和借鉴他人的经验教训。这本书对于任何关心我国医疗卫生体制的人都可以作为参考。
二〇一五年八月十五日
　　现代医疗的根本特性
从20世纪90年代开始，美国、德国、日本、中国等世界主要国家纷纷开始对本国的医疗制度进行改革。改革的起因既有现代医学和医疗发展在全世界范围内引起的具有普遍性的挑战，如医疗费用持续大幅度升高；也有各国由于各自不同的医疗制度在运作过程中出现问题而面临的具有特殊性的困境。近二十年来，各国的医疗制度改革时断时续，在本国都引起过不小的社会和政治争议，在中国也不例外。我们认为在2009年3月中国最新一轮医疗制度改革启动之后，研究和对比世界其他主要国家在医疗制度改革中面临的挑战和采取的因应政策，并检讨其得失经验，对中国正在进行中的医疗改革应该有一些参考和借鉴的价值。因此，我们整理、编辑了这本《医疗卫生体制改革的国际经验》，作为帮助各界人士了解、比照其他国家医疗制度改革的基本参考书。
在读者阅读书中某一个具体国家（地区）的医疗制度改革之前，我们想就现代医疗和医疗制度本身做一些分析，并阐述基本的、带有普遍意义的有关医疗制度改革的理论观点。本节先指出现代医疗的几个基本特征，作为理解医疗制度和医疗制度改革的根本出发点。
首先，现代医疗是结合了多种自然科学（包括解剖学、生理学、微生物学、遗传学、物理学、化学、统计学等）、现代制造工业（化工和生物制药、医疗器械制造业）、现代信息技术、现代教育和现代管理的高科技复杂作业，而且医学内部的分科也越来越细致。这个特点与人类历史上以往的各种各样基于传统和医师个人经验的疗法（如印度的阿育吠陀医学，中国传统医学，北美原住民疗法，各地普遍存在的赶鬼驱魔疗法等）有本质的区别。现代主流医疗的高科技特征是其本质特征，充分认识和接受这个现实是分析现代医疗和医疗制度问题的基础。至于现代医疗和传统医疗孰优孰劣，是否可以进行结合，如何进行结合，那是另外一个重要问题，需要另外讨论。
其次，上述现代医学基于多种现代科学、现代工业的高科技特性，决定了其内部结构和过程的复杂性。一般人往往把医疗仅仅看作去医院或诊所找医生看病，然后开个药方吃点药这样简单。其实他们不了解，即使现在只到医院看医生，配点药吃，其背后所牵涉的产业链条、机构部门、管理步骤，以及随之而来的系统复杂性与传统医疗就完全不可同日而语。同时医疗制度的复杂性并不只限于医疗内部的复杂性。由于医疗又是一种重要的社会行为和经济（服务）行为，它与外部的整个社会生活、政治生活和经济生活有多重复杂关系。这一点，我们在讨论医疗制度复杂性的时候将另有论述。
第三，由于现代医疗的高科技特征、内部结构、与外部环境关系的极端复杂性，因此现代医疗是成本高昂的，而且还在不断攀升。这个特点造成了世界上应用现代医学的所有国家都必须面临的挑战，就是医疗费用的持续性上升问题。当然世界各国医疗费用持续上升的原因有很多，我们在本章还要继续讨论，但是现代医疗本身的高科技和复杂性造成的单位成本上升是主要原因之一。
第四，从经济学意义上来讲，医疗作为一个经济行为，是一种消费性活动，而医疗产业是消费性产业。某些产业，比如冶金、机械制造、信息系统、基础设施建设等，是生产性产业；也就是说，这些产业的产品是其他产业和经济活动的基础或生产工具，发展生产性产业可以广泛推动整个经济持续的生产能力和生产效率。而医疗则是最终消费性产业，医疗产业再发达，除了延长人类寿命、提高生活质量之外，不能像生产性产业一样对整个经济的生产力产生持续推动力。这个特性决定了只有经济高度繁荣、生产力高度发达的国家才有余力，能够大范围地在医疗上进行巨额消费。从另一个角度来说，医疗卫生事业的发展程度是一个国家经济、社会发展程度、人民生活水平的重要指标之一。纵观世界各国，没有任何一个贫穷落后的国家医疗卫生事业是发达的。从世界卫生组织公布的2008年各国人均医疗卫生总支出中可以看到，在医疗卫生方面人均支出最多的都是欧美发达国家，一般都在人均美元；支出最低都是非洲贫困国家，基本都在人均100美元以下。中国人均支出142美元，在193个国家和地区中排121位。
第五，由于医疗也是一种经济行为，可以被当作服务来消费，随着近几十年来世界经济的持续发展，消费主义（consumerism）在社会上被普遍推广和接受，医疗也越来越被认为是一种普通消费。一般民众对医疗消费的需求日益高涨，选择性的医疗消费，比如整容美容、激光矫视、抽脂缩胃等手术在世界各国大行其道。同时，消费者对医疗服务、医疗效果的期望值越来越高。这种在医疗中的消费主义的兴起甚至在美国形成了一股把“消费者主导的医疗”（consumer-oriented healthcare）作为医疗制度改革方向选择之一的思潮。
第六，医疗不是一般的服务。普通的服务和产品，其消费决策掌握在消费者手中。消费时间、消费金额、产品选择、退、换、修、弃等构成一次消费过程的决策一般都由消费者做出。但是医疗消费的时间大部分情况下是突发的，具体需要什么样的诊治服务通常也不取决于消费者（病人），消费的价格和金额更是不能事先谈判协商，而且这种消费的后果往往是不确定和不可逆转的。在医疗消费之中，销售方和购买方的相对地位也与一般消费完全不同。作为销售方或销售方代表的医生在医疗知识方面处于权威地位，这种买卖双方的高度信息和地位的不对称性使得销售方在消费过程中牢牢占据着主导地位，而消费方和付费方则处于非常软弱和被动的地位。
医疗服务中的消费心理也与普通消费有本质不同。由于医疗服务直接关系到消费者的健康，甚至生命，正在病中的消费者及其家属在这种遭受到健康和潜在生命威胁的非正常状态下，往往会失去平常消费时的理性，更加陷于被动地位。
同时医疗服务消费的预期效果是不确定的，实际的效果也无法做对比评价，每一个病人的每一次医疗服务都只能做个案处理。这就使得医疗服务提供方总体的医疗质量评估十分困难，增加了消费者群体进行选择的难度。
医疗消费的这些特点决定了医疗服务和产品的提供方和销售方在消费过程中的强势主导地位及医疗消费方和接受方的被动地位。这种情况的逻辑后果就是过度消费、强迫消费和欺诈消费的发生。只要医疗服务和相关产业继续作为营利性产业，医疗人员的收入与实施医疗服务的数量，而不是与公众的健康和医疗的质量挂钩，这些不良后果是无法避免的，只能通过严格的监控减少发生的频率。
第七，医疗行为有内在风险，并不是完全安全，也并不是多多益善。任何药物都有一定的毒副作用，还可能引起药物过敏、抗药性和药物依赖；手术施行不良，轻则达不到效果，治疗无效，重则引起并发症或感染，甚至发生生命危险。因此，过犹不及，并不是医疗越多，健康程度就必然越好，寻求和接受医疗介入应该是慎之又慎的选择。如果把医疗仅仅看作是一项普通服务就必然会导致医疗手段的滥用和医疗资源的浪费，同时让医疗的接受者（消费者）承受无谓的风险和伤害，而从中得益的无非是医疗产业链中的利益相关者。
第八，医疗作为一个社会行为，具有不可争议的公益特性。自从20世纪80年代美国和西欧保守派思潮在政治上和经济上重新兴起以来，私有化和市场化措施成为世界各国解决很多社会问题的答案，在医疗领域内也是如此。诚然，医疗服务如果是政府直接提供，的确会出现资源稀缺、效率低下、质量下降等问题，但是一味地私有化和市场化也未必是解决医疗制度问题的灵丹妙药。其中一个重要原因是医疗的社会公益特性。不管是中世纪欧洲教会设立主持的慈善性的病院，还是中国传统医者“悬壶济世”的理念，无不表明着医疗这一活动的社会公益性质。而且，随着人类社会在最近两百年的发展和政治、社会、伦理理念的变化，医疗更是从个人和家庭的责任逐渐演变为具有社会公益性质的公共事业，不可能再像一般产品和服务一样，完全彻底服从于市场化运营的规则。当然这并不等于说医疗一定要政府进行提供和经营，因为如果只有政府提供和经营医疗，必然造成一种基于行政权力的垄断，扼杀竞争，而垄断只会引起高价、低效、质次等问题。因此认识到医疗服务所具有的市场性、公益性以及特殊的消费交易特征是制定合理有效的医疗制度的必要条件。
现代医疗的上述根本特征是我们观察和研究医疗制度、评价医疗政策、设计医疗改革措施的基础，深刻地认识和理解这些特性可以帮助我们厘清混乱的观念，避免走很多弯路。
现代医疗制度的特点
在人类历史的长河中，医疗从来都是民间个人的责任，除了中世纪教会对穷人和病人提供基本的收容和照料之外，平民百姓是接受不到任何有组织的医疗救助的。各种各样的统治者关心的只是征税和征兵，并没有为民众提供公共服务的意识。医疗从民间个人的领域逐渐开始进入政府政策领域是在19世纪后半期，欧洲国家和美国政府开始注意到环境卫生对人群健康的影响。医学上对传染病研究的逐渐深入、法国科学家巴斯德关于细菌繁殖的理论和某些疫苗的发现使公共健康问题越来越受到重视。在社会医疗保障方面，德国，即当时的德意志帝国，在1883年颁布了《医疗保险法》，1884年颁布了《事故保险法》，1889年颁布了《老年和残障保险法》，成为世界上第一个以政府法律的形式确立社会医疗保障体系的国家。进入20世纪之后，世界各国政府越来越深入地介入医疗健康的各个领域，完整的现代医疗制度逐渐成型。
完整的现代医疗制度包括四个主要部分：医疗财政制度（healthcare financing system，包括筹资和支付）、医疗提供制度（healthcare deliver system）、医疗产业制度（health-related industries）和公共健康制度（public health system）。
医疗财政制度。医疗财政制度是关于一个特定国家或地区所有医疗费用的筹措、分担以及医疗服务的定价和支付的制度。由于通常所谓医疗保障制度、医疗保险制度是通过医疗财政制度实现的，是医疗财政制度的一部分，因此应并入医疗财政制度中。这里的医疗财政制度并不仅指政府筹措和支出的属于公共财政范围的医疗费用，同时也包括由商业医疗保险公司经营、大公司大机构自保（self-insured）以及个人筹措、支付的医疗费用。我们所说的医疗财政制度是所有这些不同渠道的医疗费用筹资、分担、定价和支付制度的总和。
医疗财政部分主要可以分为医疗费用的筹资制度、医疗服务和产品的定价及支付制度两大部分，也就是一出一进两大部分。医疗财政制度在整个医疗制度中占据管理核心的地位，因为这既是社会各阶层收入再分配的一个过程、为低收入阶层提供基础社会保障和维护社会稳定的手段，也是医疗管理机构调解医疗提供行为和病人求医行为的主要机制，同时也极大地影响医疗产业的结构和发展方向。医疗财政制度通常是各国进行医改的主要内容，也是公众讨论的热点、各利益集团争夺的焦点，原因不难理解。
医疗提供制度。医疗提供制度是所有直接为病人提供医疗服务的医疗机构和医护人员的管理制度，包括各类医疗机构的所有权、营运管理和监管制度，医护人员的执业、监管和薪酬制度等。医疗提供制度所管理的是医疗提供内部的结构（structure）、组织（organization）、监管（regulation）和医疗服务施受双方的行为（behavior），其中包括对于所有医疗服务必要性、安全性和有效性的监督监管。
医疗产业制度。医疗产业制度是指对医疗相关的制药产业、医疗器械产业、医药流通产业、商业医疗保险产业、医疗信息产业、医学研发等周边产业的性质、结构、经营进行规定、管理和监管的制度。由于医疗相关产业的产品对病人和消费者的健康和生命产生直接或间接的影响，世界上大多数国家的政府对医疗相关产业的涉入程度比对一般产业涉入程度要深入得多。同时这些产业对医疗提供的效果、效率、成本也有巨大的影响，因此这是整个医疗制度中非常重要的一部分。但是医疗产业制度往往不被一般的医疗政策研究人员和医疗政策制定者所重视，认为这是属于经济领域或产业政策方面的问题。我们认为这种看法是片面的，造成了一个研究和政策盲区，不利于从整体上把握整个医疗制度所有关键组成部分相互作用产生的影响。
　　公共健康制度。公共健康制度是一个国家或地区为维护和改善一个地域整个人口的健康状况而设立的机构、推行的措施和提供的服务。公共健康的内容包括预防和控制传染病、减少和治疗多发病、应对突发生物事态、防止环境和职业原因对大众健康的不利影响、提倡健康的生活方式等。相对于一般的医疗，公共健康更注重于疾病的预防，而不是病发后的治疗；更注重于传染性疾病，而非单体不传染的疾病；更注重于一个人群的健康，而不是个人健康。这个人群可能小到一个社区，也可以大到全球所有人。公共健康是政府的职责，因为只有政府有这样的权力、资源和人力最大限度地承担这个职责。公共健康制度是一个国家医疗制度非常重要的组成部分。
很多人谈论医疗制度时，往往只是指医疗财政制度中的医疗保障制度，即医疗费用应该由谁承担、如何筹措问题，并不关心我们所定义的医疗制度概念下的其他重要部分，甚至连医疗财政制度下的医疗定价和支付都不在他们的兴趣之内。我们非常理解一般人，或一般舆论对医疗保障制度如此关注的现象，但是仅仅把有关医疗制度的讨论狭隘地缩小在医疗保障的范围内是不全面、不科学，甚至是有害的。这样很容易导致一叶障目，无法深刻理解整个庞大的医疗体系的运作规律和其子系统之间的相互作用，形成政策盲区，使医疗制度改革走不必要的弯路。
现代医疗制度有以下几个特点：
首先，医疗制度牵涉的面非常广，其运行的效果具有巨大的社会和经济意义。从微观角度来说，一个国家的医疗制度直接影响着这个国家每一个人、每一个家庭的健康和收支；从宏观角度来说，医疗直接影响政府财政，而且直接或间接与医疗有关的部门和企业是国民经济极其重要的组成部分，其雇佣的员工可以占就业人口的极大一部分。各世界主要发达国家的医疗总支出均占到本国GDP的10%左右，美国更是占到GDP的18%，医疗卫生行业职位占到全国总就业的10%。
其次，现代医疗制度各方面之间相互作用关系错综复杂，其着重点、目标、作业方式、衡量指标既有显著区别，但是实际上却有很强的联动性，经常是牵一发而动全身，而且其作用相互循环强化，有时很难分清其中的因果关系。同时，它们之间的边界有时也不是很清晰，甚至有很多重叠的部分。
由于整个医疗制度中这四个组成部分之间紧密的联系，当我们在研究医疗制度问题和设计医疗政策时，必须考虑这四个部分之间的互相影响和整体效果，而不能只考虑其中的一部分，忽略某一现象或某一政策在其他部分中的成因和作用。比如我国医疗机构中普遍存在的“以药养医”的现象，似乎是医疗提供（医疗机构）和医疗产业（药物流通）领域内的问题，但其实造成这一痼疾的却是医疗财政制度中的医疗服务定价问题。也就是说政府财政对医疗机构的拨款大大压缩之后，医疗服务本身的定价过低，远远不能反映医护人员知识、技能和服务价值，医院也不能收回提供这些医疗服务的成本，迫使医院只能从药品加价来补贴医疗服务的亏损。久而久之，“以药补医”从一种权宜之计变成了中国医疗制度中广受诟病但又久治不愈的顽症，但其症结却在医疗服务本身的定价上。如果医疗服务的过低定价不能纠正，那么“以药补医”是不可能得到根治的。当然，医疗服务定价是纠正“以药补医”的必要条件，而不是充分条件，消除或抑制“以药补医”还必须破除医疗机构对处方药销售的垄断。正确定价消解了医疗机构“以药补医”的根本动因，而打**方药销售垄断就大大削弱了医疗机构“以药补医”的市场能力。从这个例子大家可以看到，医疗制度某一方面的问题，其病根往往存在于看似并不直接相关的其他部分。
同样，我们也必须清醒地认识到，医疗制度中这四个部分之间也有目的和利益的冲突，有时甚至是非常尖锐的。比如，制药产业的最终目的是利润和股东利益最大化，要实现这个目的就必须最大量地尽可能高价销售药物，这就同医疗支付方产生了矛盾，也与坚守医学伦理的医疗提供者产生了根本的利益不一致。这种利益和目的的不一致也不是件坏事，其实从一定程度上讲，这些不一致形成了整个医疗体系内部的利益制衡。
第三，这个制度的具体规范是极其具体和技术化的，有非常强的实践性。人类的疾病成千上万种，医学专科几十上百类，常用药品不下数千种，医疗器械更是数以万计。要预防、诊断、治疗、支付、管理、研究这些疾病，维护庞大的人口群的健康，并监管所有这些过程，需要极其周密细致的规则设计和先进的技术手段，需要政府和民间机构有强大的组织、管理和执行能力，需要大量专门训练的专业人才，需要进行长时间艰苦的研究和试验。如果仅仅做些政治上的决议，通过几部法律，发布几个文件，那是远远不够的。所以一个国家医疗制度执行和管理的能力和水平最能体现这个国家行政管理能力水平。
第四，一个比较理想的医疗制度必须满足三方面的要求：可及（access）、成本（cost）、质量（quality）。可及是指医疗资源不缺乏，并且不论收入、阶层、人种、地域，所有社会成员都可以平等地得到应有的医疗服务。成本就是医疗的成本和价格可以为社会和个人所承担。质量指医疗服务的必要性、安全性和有效性有所保证。这三个目标也有内在的矛盾，也就是说在一定的社会承受能力之下，三个目标里满足其中任意两个都是可能的，但是要同时满足三个，就非常困难。如果医疗要可及度大并且成本得到控制，那质量上就要打折扣；如果要可及、质量又要高，那么成本就降不下来；如果要成本得到控制，质量又高，那就很难为所有社会成员提供。所以评价一个医疗制度的优劣就是要看在一定的条件之下，它是否在这三个目标之间找到了一种最优的平衡。
美国的医疗制度经过了一百多年的演变，发展非常完整、细密。美国的医疗科技更是全世界领先，不管是基础医学，还是制药和医疗器械的研发、创新，都是其他国家无法望其项背的。当然，美国的医疗制度也有非常显著的缺点：成本高昂、医疗保障覆盖不完整、重视治疗而不重视预防等。笔者对美国医疗制度的方方面面做了深入的研究和客观的分析，结合了本人在美国医疗机构长期工作的体验，于2010年撰写了《揭秘美国医疗制度及其相关行业》一书。有兴趣深入了解美国医疗制度和医疗产业的读者、医疗制度研究者、医疗政策制定者、医疗行业从业者和其他有兴趣的读者都可以把此书作为了解各国医疗制度的一个个案来阅读。
影响医疗制度形成和演变的因素
罗马不是一天建成的，一套完整的医疗制度也需要很长的时间才能形成。而且医疗技术本身在不断发展，社会也在不断变化，因此即使是在比较成熟的国家，任何医疗制度都不是处在一成不变的静止状态，而是在不断地发展变化。这些变化大多情况下比较缓慢，但是当其中的某方面的问题积累到一定程度，发生了某些危机事件，或涉及一定比例的人口，造成社会舆论的关注，那么整个医疗制度变化的进程就会加快，集中的医改就会被讨论，以至于通过一定的政治程序，得以确定实行。实行之后，新的问题可能又会逐渐出现，这样积累到一定程度，就会引发下一次医改，形成一个周期性的过程。所以，问题总是促进变革的契机，不管是新问题还是老问题，都可能是改革的动因。
任何一个国家医疗制度的形成、演变都不是在真空中进行的，受到当时当地特定的经济、政治、社会和价值取向等四个方面因素的强烈影响和限制。
文化和价值取向。第一个方面是文化和伦理价值取向的因素。每一个国家都有其特定的文化传统和价值传统，这个文化和伦理价值体系是讨论一切社会、政治问题的或隐或显的基础。从医疗制度角度上来讲，一些最基本的文化和伦理价值问题是：医疗究竟是不是政府的责任？如果是，政府对民众医疗和健康的责任有多大？其界限在哪里？什么样的医疗制度是公平的医疗制度？对社会没有物质贡献的人群，比如高度残障人群和老年人群，政府和社会应提供什么程度的医疗保障？是否应该为失业人群提供医疗保障？提供到什么程度？所有这些与社会、政治、经济有关的问题其实都有一个更基本的伦理价值问题在里面。在欧洲，人们普遍认为医疗保障是重要的政府功能；但是在以个人自由为重的美国，相当多的人认为医疗不是政府的职责，甚至连美国医学会（Ameican Medical Association）都在1960年代激烈地反对《联邦医保法案》（Medicare）的通过。这种文化价值取向上的不同导致了欧洲和美国在医疗制度上的重大差异，虽然在政治制度和经济、社会发展程度相似度非常大。
一个世纪以来，特别是冷战以后的二十年来，世界文化交流日益频繁深入，全球互联网络的发展更是极大地推动了这一趋势。在这种情况下，一个国家的文化和价值越来越受到世界主流文化和价值的影响，与其原有的文化价值传统进行冲撞和结合。至于这种现象将在多大程度上影响医疗制度的演变，这就要取决于当时当地的具体情况，但是笔者认为长期来讲，趋同性是不可避免的。
社会结构和形态。第二个方面是一个国家社会结构和形态的因素，这包括人口规模、社会各阶层的比例、各阶层收入差异大小、社会团体的活跃程度等。一个400万人口、居住集中且收入比较均一的小国，如新西兰，和一个人口3亿、地域广阔、收入差距较大、国民的人种和文化背景迥异的国家，如美国，其医疗制度肯定有显著差异。一个国家的社会结构和形态状况同这个国家的公共健康、医疗提供、医疗财政制度的关系尤其紧密。
这里我们想阐述一下社会发展状况和公共健康的关系。一个国家的社会发展状况会极大地影响国民的生活方式、外部生活环境和心理环境，而这些因素对他们的健康有重大影响，从而进一步影响医疗制度。中国在最近二十年来虽然经济总量有快速增长，但是普遍生活节奏变快，生活压力大，烟酒消费急剧增加，环境污染严重，地下性产业活跃，产业工人的劳动安全保障不够，人口流动数量大并且地区广泛，这些都必将对国民健康造成负面影响，增加对医疗体系的长期压力。
一个发达成熟的社会必然是医疗制度相对完善、公共健康事业相对有效的，这是社会进步发展的重要标志，这在世界各国的历史上就被证明了。平等、有效、适价的医疗制度是经济和社会发展的重要目标，从这点上来看，中国要走的路还很长。
政治制度和政策。第三个方面是一个国家的政治制度和政策惯性的影响。一个国家的政治制度决定了政策制定的过程：问题的发现和报告、民众和媒体的参与程度、决策部门的考量、政策意见和建议的提出、不同社团组织和利益集团的台前幕后工作、政策的决定和通过、政策实施的力度、实施效果的评价等。这个政策制定过程的公开度、各方利益得到表达的程度、各利益方的政治能量和政府行政体系的执行能力都是决定政策最后形态和实施效果的重要因素。因为医疗制度牵涉到社会各阶层的利益再分配问题，因此这个问题往往会牵动很多人的神经，受到舆论广泛关注，成为各利益相关方和各种政治势力角逐的焦点。在政治制度比较公开透明、决策的参与范围比较广、讨论比较充分的国家，医疗制度更有可能反映社会大多数的利益追求，设计可能会更合理和有效；反之，在政治制度比较封闭、决策过程比较隐晦、民众参与度小的国家，最后的政策可能就不能反映民众的真实愿望，政策讨论不充分，最后制定的医疗制度达不到应该起的效果，成为社会的一个顽症。所以一个国家的政治生态对其医疗制度而言是一个重要影响因素。
当然，政治制度开放并不能保证医疗制度一定合理、医改一定成功。因为医疗牵涉到各阶层、各行业的利益分配问题，因此在很多国家，医改最后就变成不同阶层、不同利益集团之间互相进行经济和政治交易的场所，争夺十分激烈。这在美国的医改讨论过程中表现得十分明显。
在政治层面另一个重要因素是制度和政策的惯性。已经建立的制度和政策总是很难彻底推翻重建；即使推翻，新的制度并不一定能按照原来设计时的要求来运转，因为人们总是需要一定的时间来熟悉新的制度和政策。而且如果新的制度在制定之前没有试验和纠偏的过程，那么往往在施行当中会有很多问题发生，而且这些问题是以前的制度所没有过的，需要重新研究和解决。因此，纵观世界各国的医疗制度改革，都是在已有制度的基础上进行渐进的改进，而不是彻底推翻重新设计全新的制度。当我们研究医疗制度改革时，一定要先清楚现行制度的特点，找准问题和问题的成因，研究问题的发生与医疗科技本身发展和社会、经济发展之间的关系，然后再寻找合理的解决方案和突破口。
　　还有一点需要指出的是即使是一种设计合理的医疗制度，其顺利运行也需要一套有效的行政管理和社会管理机制。这就需要政府、社会机构和参与医疗的企业都有起码的管理和执行能力。没有这种执行能力作为保障，任何医疗制度都只能是纸上谈兵，没有多少现实意义。
经济发展水平。第四个方面是经济发展水平和医疗产业发展的影响。我们在介绍现代医疗的时候已经指出了这一现实，现代医疗是高科技为主要特征的，为大多数国民提供这样的医疗服务依赖于一个国家的经济发展水平。没有这样的经济发展水平，这个国家没有经济实力来提供和支付高科技现代医疗服务。因此，经济发展水平是广泛提供现代医疗服务的制约因素。
医疗费用上涨是各国普遍遇到的挑战，也是各国医疗制度改革的主要动因之一。连现代西方发达国家都发现医疗费用的上涨成为一个主要的社会问题和财政问题，希望通过医改来缓解。特别是2008年以来欧洲和美国相继陷入金融和经济危机，以及老龄化趋势的加剧，医疗费用的问题从长期来看都将是这些国家需要解决的难题。
除了雄厚的经济实力，提供高科技的医疗服务还应该有自主研发创新能力和尖端医疗器械生产能力，这是一个国家真正的创新能力和高端制造水平的重要标志。很多中东国家拥有巨额石油财富，但是他们无法自主研发医疗技术和生产高端医疗器械、药品，一切医疗设备都需要进口。因此没有自主研发和生产能力，即使富有如中东，他们也无法长期为广大民众提供高质量的医疗健康服务。
从这个意义上讲，医疗领域覆盖着一个庞大的产业群。虽然医疗服务是一个非常本地化的产业，医疗科技产品却有着庞大的国际性市场。美国、德国、荷兰、日本等技术领先的国家，他们的高科技医疗器械、药品在世界市场上占据着主导地位。随着世界老龄化趋势的加剧，医疗科技产业将在国际竞争中占据越来越重要的地位。
各国医疗体制改革的共同挑战
医疗费用上涨的原因
纵观世界各国医疗制度面对的共同挑战，各国医改希望解决的共同问题中最主要的一个无疑是医疗费用持续上涨问题，其他很多问题比如医疗费用的分担等，其实质还是在于医疗费用持续高涨。造成医疗费用持续上涨的原因有很多，大多数在各国都有共通性。我们现在分析一下世界医疗费用上升的深层原因有哪些。
首先，本章开头就阐明了现代医疗的高科技特征。20世纪60年代以来的50年，正是生物医学研究高度发展、日新月异的时期，特别是以基因技术、内镜手术和显微外科、化工制药、心脏起搏器、各种放射诊断和治疗设备等为代表的新技术的研发、制造和普及根本地推进了现代医疗的进步，救治了无数的病人，提高了他们的生活质量，其成就是令人叹为观止的。然而这些成就的取得除了数以十万计的科研人员辛勤工作之外，还需要大笔的资金进行投资，用于研发、制造、推广和维护，这些新技术、新设备和新药公司也要尽可能地取得最大的利润。因此，这些新技术、新产品虽然好，但是其价格不菲。与此同时，新技术的普及相当快，医疗机构之间经常在新技术的采用上进行竞争，于是在病人很快地享受到新的医疗科技的好处时，整个社会的医疗费用当然就水涨船高了。美国有些学者甚至认为，新技术的发展和普及占医疗费用的上涨因素的50%左右。
其次，第二次世界大战之后，世界经济持续发展，政府、公司机构和个人的支付能力都大大增强。随着生活水平的提高，民众对健康也越来越重视，消费主义成为现代社会主流价值观，民众对医疗健康服务和产品的需求日益增加。同样在这一时期，各国政府的医疗保障不断增加，商业医疗保险在很多国家普及。这种现象造成的结果是医疗服务提供方和获得方直接交易链打断，第三方医疗付费方支付大多数医疗费用，病人求医时的自付比例大大降低。这样的付费结算方式扭曲了医疗服务在医疗获得方眼里的成本，医疗需求被进一步放大。
第三，世界主要发达国家和地区逐渐进入老龄化，老人越来越多，占人口比例越来越大，寿命也越来越长。老年人消耗的医疗资源自然比青壮年时期要多得多。而且，原来很多致命的疾病在现代医疗手段的治疗下可以控制，或者病人的生命得以延长，当然其代价是医疗费用的增加。因此对整个社会而言，医疗费用的支出随着社会老龄化的开始和加剧只会越来越多。
第四，随着发展中国家工业化时代和发达国家后工业化时代的来临，民众的生活环境、生活方式和饮食结构在短时期内普遍发生了深刻的变化。日益恶化的环境污染，高度依赖化肥、农药、转基因种子、生长素、抗生素的工业化农业、畜牧业，高糖、高盐、高脂肪、高热量、高添加剂的连锁速食食品、加工食品和软饮料在世界范围内泛滥，加上不健康的生活方式，使得人类的疾病谱系在几十年内发生了重大变化。各种恶性肿瘤、心血管疾病和糖尿病等慢性疾病在世界各地急速上升，新型的传染病，如艾滋病、SARS、禽流感等层出不穷，对公众健康产生严重威胁，也使医疗费用和公共健康费用大幅度上升。
从年，美国糖尿病发病率几乎增加了1倍，在65～74岁的人群中达到了18.4%，几乎每5个人中就有1个。根据美国糖尿病协会2007年的数据，美国一共有糖尿病病人2360万人，占全国人口比率7.8%，也就是每13个人中有1个糖尿病病人。而且，美国青少年糖尿病病人人数在急剧增加。糖尿病引起高血压、心脏病、失明、肾衰竭、神经系统疾病、截肢等，而且在医治其他疾病时造成很多并发症。在美国，2007年一年中，糖尿病导致的直接医疗费用就达到了1160亿美元。
除了这些共同的原因，每个国家医疗费用上涨可能还有一些本国特殊的医疗制度结构所造成的原因，这就需要针对每个国家的不同情况进行具体分析。比如美国医生的收费是根据工作的数量计算的，与医疗的质量基本无关，因此医生有很大的经济动因进行过度治疗，导致对医疗资源的过度利用。关于各国医疗制度内部的结构性问题，我们下文还将有深入的讨论。
如何控制医疗费用上涨
那么如何才能缓解医疗费用的上涨呢？
我们认为最有效的手段是大力投资于公共健康，改善环境，严格监管农畜产品的长期安全性，严格规范速食和食品加工行业，对民众坚持进行健康教育，重视疾病预防，培养健康的生活方式，厉行戒烟戒酒，鼓励健康饮食、身心锻炼、安全性行为，并定时体检、加强慢性病长期管理。这样做既能防患于未然，又能大范围提高民众的身心健康和生活质量，从根本上降低对医疗资源的使用，遏制医疗费用的上升，是最事半功倍的方法。英语有俗语：一点点预防胜过一大把治疗（An ounce of prevention is worth a pound of cure），中国的传统医学也有治未病胜于治已病的说法，讲的是同一个道理。
　　虽然以现代科学和高科技为特征的现代医学在世界各国都成为主流医学，但是世界上还有各种传统医学仍在发挥着积极的作用，特别是中国和印度的传统医学。中国、印度的传统医学不仅仅是这两个国家的，更是全世界的珍贵遗产。在数千年的试验、总结和实践基础上，中国、印度的传统医学显示了顽强的生命力，越来越为世界人民所承认和接受。特别是中国传统医学，不但有自身完整的系统，而且有非常特殊有效的治疗手段，比如针灸。传统医学注重预防和身心整体健康，诊断治疗普遍成本较低，毒副作用也相对较少、较轻，适当地运用可以作为现代医学之外的选择和补充，是减低医疗费用的有效手段。但是传统医学在临床研究上必须引入现代医学严格对比统计的科学研究方法，从各方面运用现代科学知识和方法进行总结、提高、规范，才能更好地走向世界，结合现代医学实践，服务全世界。虽然目前中国和印度传统医学并没有在本国以外得到广泛运用，但是长远来看必将在世界医疗健康领域发挥更大的作用。
除了投资公共健康，重视疾病预防，结合传统医学疗法之外，在医疗提供和医疗财政系统内也可以进行各种探索和改革，减少医疗资源的浪费和滥用，减少医疗欺诈，提高医疗提供的效率，从而降低成本。各国在这些领域进行了不同程度的尝试，本书各章对各国医疗制度和医疗改革进行总结时多有论述，请读者仔细对比研究。
扩大医疗保障的覆盖面
各国医疗制度面临的第二个共同的挑战是扩大和保证医疗保障的覆盖面，尽量公正地保证所有或绝大多数人口享有医疗（或基本医疗）的权利。这个方面的挑战基本是在医疗财政领域内，表现在确定医疗保障资金的筹资（进）和覆盖（出）问题。从筹资角度来看，必须确定从谁身上筹资（哪一个阶层：失业者、老人、残障），筹资比例多少，筹资的机制是什么（医保税、福利税、特别税、雇主交、个人交），统筹的范围有多大（全国、地区、行业、公司），管理机制是怎么样的（政府直接管理、独立基金管理、保险公司管理）。从覆盖这个角度来看，必须确定谁有资格享受医疗保障，有没有什么条件，什么样的医疗服务是基本医疗，享受医疗服务范围多广，是否包括药品，包括哪些药品，自付比例是多少，医疗保障支付的医疗费有无上下限，自付有无上下限。最后，确定筹措的资金是否足以支付保障的费用，是否长期可持续，如果出现盈余（老天保佑）怎么办，出现了亏损怎么办，是否加税，怎么加税，是否减低保障，怎么减低保障，是否减少医疗费用，用什么手段。
这个问题即所谓医疗制度中的公平性问题，也就是说某一国的医疗制度有没有保证本国各阶层国民平等的就医权利和医疗效果（健康指标）。各国由于文化价值观、政治生态和制度传统的不同，对这些问题都有着不尽相同的答案。
不同国家在这个问题上面临的挑战也稍有差别：经济发展水平低的国家首先面临一个扩大覆盖面的问题；老龄化趋势强烈的国家面临保障的可持续性问题；而经济发展水平高的国家面临如何确定福利水平高低的问题。随人口结构的变化，国家经济、就业情况的变化和医疗费用上升速度的变化，随时可能会被重新摆上桌面，这就要求政府提出新的解决办法。由于该问题牵涉到社会各阶层之间的利益再分配，牵涉到大多数公司机构和个人的切身利益，因此往往成为各国医疗体制改革的核心问题，成为媒体和公众讨论的中心，成为决定改革是否得到社会和民众支持的标杆。
政府的职能
各国医疗制度面临的第三个共同的挑战是决定政府本身在医疗财政和医疗提供当中担任什么样的职能。也就是说，除了制定政策和进行监管，还要确定政府直接介入医疗保障机构和医疗提供机构的投资、运营有多深；政府和非政府机构的恰当界限在哪里；这两者之间应该是一种什么关系；医疗保障是由政府机构直接管理运营，还是由商业保险管理运营，还是政府和商业保险结合；怎么结合；政府对商业医疗保险监管到什么程度；政府是否直接投资建设公立医院；公立医院是政府直接管理，还是由私营或独立管理机构管理；公立医院为主导，还是私营医院为主导；不同所有制和管理机制下的机构之间如何进入竞争机制；竞争在哪些方面进行；竞争程度有多大；如何保证竞争是良性的，效果是正面的；医院由什么机构监管；由政府监管，还是由民间机构监管。
这些问题与一个国家的政治制度、行政体系、政治哲学、医疗制度传统和改革当时的社会思潮关系十分密切。在这些问题上的态度会非常深刻地影响一个国家医疗制度的内在结构、组织方式、监管体系和参与者的行为模式，进而影响医疗保障体系和医疗提供体系的效率，医疗服务的质量，医疗保险和医疗服务中的选择度，以及医疗费用的控制。世界上很多国家的医疗体制改革在这方面的问题上煞费苦心，做了很多的尝试和调整，是我们研究各国医疗体制改革的一大看点。
这个问题对中国来讲特别地重要。中国是一个大政府小社会的国家，但是医疗牵涉面广，产业链条长，制度参与者极其多样，经营管理极其复杂，监管要求极其细致严密，如果这样的一个体系要由政府来包办，中国这么多人口，这么广大的地域，这么严重的地区、城乡差异，我们认为在现有的政府财政安排条件下，是很难达到预期的目标的。所以，中国的医疗体制改革面临两种选择：或者大大增加政府财政在医疗体系中的投入，确定政府机构能够持续性地主导医疗保障和医疗提供制度；或者在加强监管的同时，鼓励和增加商业保险机构作用、真正改制公立医院的管理模式、增加民营医疗机构和其他民间机构在医疗体系中的作用。这两条路中的任何一条可能都会比模棱两可，处于僵持状态。
法律和监管制度
接下来，各国医疗制度面临的第四个共同的挑战是规定医疗制度各行业、产业和其他参与者（比如民间机构、利益团体）各自的组织结构和他们之间的关系，以及对所有参与者的不同的监管制度。比如对于商业医疗保险行业，一个国家的法律必须对以下重要的有关保险经营的问题做出规定：保险商业保险公司的经营范围，和投保人之间的关系，保费的定价，保险公司和医院之间的关系，医疗纠纷的裁定，保险公司的监管等。法律对所有的医疗制度中的行业、产业和其他参与方必须都有这样具体的规定，而所有参与方依照这些法律和规定来调整自己的行为。所有这些法律和规定的总和就构成了整个医疗制度比较具体的操作和执行层面。这个层面很大程度上决定了医疗制度的效率和效果，是非常关键的。在这个层面上，各国医疗制度之间的差异就非常大了，其改革也往往具体落实到这个层面。
上述四个层面的问题是各国医改所面临的共性问题。各国的社会、经济发展状态参差不齐，文化价值观也不尽相同，制度传统各有特色，但是对这些问题的应对却有趋同性的倾向，这同现代医疗的基本特征和现代治疗制度的共同要求是密不可分的。希望在读者研读各国医改进程时，既注意其不同的特点和做法，又仔细考察这些国家所做的选择中显示出的共同走向。也许这样，我们就能从中更深地发现现代医疗制度发展的规律。
参考文献：
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[3] American Diabetes Association. 2007 National Diabetes Fact Sheet[EB/OL]. 2009. http：//www.diabetes.org/diabetes-basics/diabetes-statistics/.
*本文作者赵强，中美医疗发展联盟CEO。
　　韩国医改走在亚洲国家的前列。新政府的高度关注，民间组织的积极参与，使得医改得以快速开展。政府高度关注民生，将保障社会公平放在医改的首位。先后出台的医疗筹资体制及医保行业改革、医疗药品改革、医疗服务项目支付体系改革，激活了停滞不前的医疗体制，但政策的出台也影响了不同人群的利益，这造成改革结果与预期大相径庭。医改在一定程度上改善了韩国医疗卫生状况，同时也造就了韩国最具特色的全民医疗保险体系以及医药分离现象。韩国的三项医改措施所针对的问题对于我国医改具有很强的现实意义。在如何争取人民的支持，如何调整不同利益集团的利益，如何有步骤、有计划地实施改革措施等方面，韩国医改留下了可供我们学习借鉴的经验教训。
医改呼之欲出
良好的经济基础
韩国位于朝鲜半岛的南半部，北望朝鲜民主主义人民共和国，其余三面被黄海、朝鲜海峡、日本海所环抱，属典型的温带东亚季风气候。2008年世界卫生组织的资料显示，韩国总人口4805万，其中朝鲜族占99%。
20世纪50年代韩国经济非常落后，与当时的中国无异。直到1960年，军人出身的韩国总统朴正熙推行权威主义，成功实施了两个五年计划，70年代的韩国迅速崛起，跻身新兴工业国的行列，80年代更上一层楼，初步具备国际竞争力，90年代韩国开始把发达国家作为发展目标，2008年韩国人均GDP约19 624美元。
韩国经济实力雄厚，钢铁、汽车、造船、电子、纺织等是韩国的支柱产业。韩国曾是个传统的农业国，随着工业化的步伐，农业在经济中所占的比重越来越小，地位也日渐低下。韩国主要的工业部门有钢铁、汽车、造船、电子等，浦项钢铁厂的规模在国际上首屈一指，2007年韩国的汽车产量也达到520万辆，而韩国也是世界十大电子工业国之一，其电子工业以高技术密集型产品为主，半导体集成电路发展迅速。近年来韩国重视IT产业，投入不断加大。
以私营为主导的医疗卫生体系
韩国的医疗卫生体系有其独特之处，几乎韩国所有医疗卫生服务都由私营医疗机构提供，私营卫生机构占据了88%的病床、91%的专家、90%的门诊服务和93%的急诊救护。虽然私营机构承担着更多的医疗服务，但是医疗卫生体系却仍然需要依靠公众的财力支持，全国性的医疗保险与医疗保健计划是其主要的财务来源。
韩国的医疗卫生机构主要分为综合医院、普通医院与诊所等几类，其中诊所拥有的平均床位数不超过30，相比而言，普通医院与综合医院所拥有的床位数则要多得多，其中综合医院平均拥有的床位数超过了100个。但数据显示，韩国的诊所接待的总病人数与综合医院并无明显差别，这可能是由于诊所多数由专科医生单独开设，所提供的医疗服务更为周到全面。当然韩国的综合医院也有其优势。根据规定，韩国的综合医院必须拥有超过100张以上床位以及内科、外科、儿科、妇产科等必要科室，同时还必须配有急诊室。正因如此，综合医院成为部分人的首选。
得益于较为完备的政策以及私营为主导的医疗卫生体系，大多数韩国民众都可以得到所需要的医疗卫生服务。韩国将6%的国民生产总值用于医疗卫生体系，这使得韩国成为世界上内科就诊比例最高的国家，甚至不存在任何手术等待。良好的医疗卫生体系使得韩国的人均寿命在年达到78.2岁，在亚洲仅次于日本（82.8岁）、中国香港（82.2岁）和新加坡（79.4岁）。
医疗卫生体制改革提上日程
尽管下了大功夫，韩国的医疗卫生体系也存在一些不可忽视的问题，主要包括医疗保险筹资体系、医疗药品行业以及医疗支付体系。这三方面集中了韩国最主要的医疗卫生问题，涵盖了最广大的医疗服务人群和受众群体。韩国陆续推行的医疗筹资体系及医保行业改革（1999年）、医疗药品体系改革（2000年）、医疗服务项目支付体系改革（2001年），也主要是针对这三方面的问题。
在医疗筹资体系改革之前，韩国国家医保体系由超过350家准公共的医保机构组成，覆盖了全国所有人口。这些医保机构中，142家负责企业工人，227家是区域性医保机构，负责一些个体户，还有一家单独负责政府工作人员、教师和相关人员。这些医保机构都有特定的服务对象，彼此之间没有竞争，这就很难吸引更多的群体受保，更不用谈与医疗企业合作，实现共赢。
医疗药品体系改革之前，开药与配药是合并在一起的，韩国的医师和药师都有资格开配药，正是由于这种制度安排，使得医师和药师在开药时往往会选择利润空间更大的药品。加之政府在医疗服务项目上严格控制费用，因此对于医师来说，开药比提供医疗服务更加轻松和有利可图。他们所购买的药品，价格都远低于医保的规定，而后大量开配此类药物，这就很大程度上增加了收入。就此一项，就占到了医师年收入的40%。而相比于经济合作发展组织公布的数据，药品占全球医疗费用的比例为20%，韩国这一数字却达到了31%。除此之外，民众对药品的了解和知情权也相当受限。
韩国医疗费用的支付是一种按照医疗服务项目付费的方式，这就造成了一些治疗项目高度集中和重复，从业人员倾向于提供费用浮动的医疗项目，以避开价格限制。医师往往会推荐给病人一些有较高利润空间的医疗服务项目，剖宫产就是一个典型的例子。由于医保对剖宫产所支付的医保资金金额较多，因此到1999年，韩国的剖宫产率已高达40%。不同利润的医疗服务项目，使得医疗服务行业不针对病患本身的病症特点采取相应的治疗方法，而是一味地采取高利润额度的治疗项目。因此2001年的医疗服务项目支付体系改革也呼之欲出。
三项医改提上日程
医保筹资体系改革——化整为“一”
之前的保险机构存在着区域性和人群的差异：个体户所缴纳的保费取决于个人的收入和财产，以及家庭成员人数，而企业员工的保费仅通过个人收入来衡量；相比于发达地区，郊区和贫困地区的人口需要拿出较大部分的收入用于投保，这造成各医保机构之间的负担不平等。面对人口老龄化和较高的医疗成本，现行的收益分摊机制难以解决部分区域性医保机构的财务问题，这种现象在贫困和偏远地区尤为明显。由于受到国家卫生福利部的严格监控，韩国各医疗机构缺乏独立性与自治能力，也无法因地制宜，适应不同的偏好和要求。为了解决这一系列的问题，韩国政府将分散各地的350家医保机构整合成了独立单一的医疗保险机构。
新的机制使得医保机构摆脱了国家卫生福利部的严格监控，通过加强自我管理进行运作；信息资源实现了共享也是一大进步，同时支付保障系统的统一，避免了骗保现象，杜绝了医疗费滥用；不同地区的经济发展存在着差异，投保人需根据自己收入而支付保费，低收入地区的人不得不承担高额的保费，合并之后的医疗保险机构可以对保费统一分配。
20世纪70年代末引进的多保险机构的医疗保险体制意在弱化政府直接拨款，减轻国家财政的负担。这是因为多保险机构的医疗保险体制，各个医疗机构独立存在，自负盈亏，而单一的保险机构的财务问题最终会由国家财政买单；另外，单一保险机构的医保机制缺乏灵活性，高昂的成本使它不能针对各个地区的特点制定合理的保费。结果是显然的，新医疗保险机构依赖于政府财政，政府预算压力也加大。但是新上任的总统以及政府管理层，对改善社会公平公正、加强社会团结有着很高的热情，他们更多考虑的是社会团结而非财政压力，因此他们有着更大的勇气改革旧的医保体制，转而在全国采用单一医疗保险机构。
医疗药品体系改革——医药分离
韩国的医疗药品体系改革将开药权与配药权分离，保留医师的开药权，而将配药权交给药师，让医师和药师各司其职。具体而言，医师开的药方须经药师可后，方能给药配药，若医师只注重高利润药物，药师就不能审批；同样的，药师被禁止开药，这就可以杜绝通过开方卖出高利润药物；若对医师开出的药物持有异议，需多方共同商讨，方能定药。
韩国药物开配一体的情况已存在很长时间，造成这种现象长久存在的原因在于医师和药师对此项改革的强烈反对，医师希望通过保留自己的配药权利来保证他们主要的收入来源；而另一方面，药师也更倾向于先前的体制，因为开药可以使自己的药物销售渠道直接与市场需求结合，这有利于药物的流通与销售。药师与医师在医疗行业具有一定的影响力，他们的极力反对在很大程度上阻碍了改革的进程；新的医疗政策决策使民间组织得以加入，并且占据了相对主导地位，这使得医疗药品体系改革重现曙光。
医疗服务项目支付体系改革——注重效率
在20世纪90年代末，韩国政府决定采取两项措施来对支付体系进行改革，分别是诊断治疗相关组（diagnostic related group，DRG）和以资源为基础的相对价值标准（resource-based relative value，RBRV）。
DRG通过建立一种确定医院病例类型的方法，对医疗服务的投入和产出做出全面准确评估，它主要针对住院治疗。由于在推行之初遭到了医疗服务者的强烈反对，政府于1997年采取了试点计划。在试行时，政府从医疗服务行业中招募志愿者，参与到推行此项政策改革的活动中。试点有针对性地选择了一些疾病治疗项目作为推行重点，那些利润浮动严重的服务项目包括其中，例如妇产科、医疗美容行业以及心理咨询治疗行业。
RBRV以资源为相对价值标准，来判断各项服务的价值，以支付医生报酬。RBRV适用于门诊治疗，鉴于其仍然是建立在以服务项目为标准收费的体系上，此项改革一经推出，几乎没有遭到什么反对。新政策要求给药品定价时，必须参考同类药物的价格。韩国医师认为，新政策会使药品价格统一提升，并不会造成不同药物品种之间悬殊的价格差异，并且他们相信，尽管价格受到国家医保体系的限制，但仍然在医疗服务的成本之上，利润空间尚存，统一浮动的药价体系让他们依然能够在各种药品之间获利。
医疗项目支付体系的改革有别于前两项改革。前任政府早已提出这项改革计划，现任政府只是在此基础上决定是否将正在进行的试点计划推向全国。由于参与试验性活动的医疗服务部门都是自愿的，不具有广泛的代表性，涵盖面也不广。前任政府在进行此项改革之时，采取了循序渐进的方式，只选择了五个疾病的保险种类，招募了一些自愿参加的医保机构参与到试点过程中，而事实上这项改革需要许多专业性的技能，包括疾病分类以及费用设置等。
然而，在医师们就医疗药品体系改革做出了一系列成功的反抗与抵制后，增加了他们与政府讨价还价的能力，DRG支付系统的改革试点计划不得不被推迟推广到全国范围。
医改进程中的政策背景与执行情况
复杂的政策背景
政治色彩浓厚。保障社会公平，促进国民团结，这三项医疗改革一开始就带有浓厚的政治色彩。但是改革危及到了医疗行业中最主要群体的利益，从事医疗服务行业的人员拥有专业的知识和高度的自我管理模式，在医疗信息、医疗资源、人际关系等方面拥有绝对大的垄断优势，大多韩国医师不仅是医疗专职人员，更是成功的企业家。在韩国，90%以上的国民会选择私人诊所就诊，90%以上的医院是私有的，50%以上的医院是属于医师的，而且医疗行业高度的自我管理，使得韩国的医师在医疗市场中占有举足轻重的地位，正是这样一种高度的私有化，使得韩国的医疗行业商业化程度较高。
面临着典型的集体行动困境。虽然医改有利于大多数群众，但是由于受益人数众多导致个人获得的利益很少，而搭便车思想也从中作祟，这样群众就不能形成足够的合力支持医改。另一方面，对于由医师组成的利益集团来说，他们的人数少，利于高度地组织起来，当医改给他们带来巨大的利益损害时，他们可以迅速行动，集合起强大的阻力反对医改的推行。尤其是当公众对医改的了解程度不够，甚至对其漠不关心时，这些利益集团就会有更大的力量去左右医改进程，这也是韩国医改的一大特点。相比于医改，民众更关心的是政治、民主和经济的总体发展趋势。直到现在，韩国总统选举和一般选举前的造势活动也没有包括医疗政策问题。而对于三大改革来说，韩国民众对其具体运作缺乏了解。
剧变式的改革模式。医改采取剧变式，而非循序渐进，例如，韩国的医保筹资体系改革将所有的医疗保险机构合并为一家，药品改革又将所有医院的门诊配药部门关闭。这一系列的措施缺乏一个循序渐进的过程，这必然招致利益集团和医疗从业人员的强烈反对。
　　领导人发挥带头作用。在与医疗团体的斗争中，领导人可以发挥带头作用，通过调动民众积极性，提高公众关注度，加强对利益集团的管理。其他国家的许多案例也表明领导人的政治鼓动对医改的成功推行有着至关重要的意义。韩国总统金大中高度关注医改，他将医改直接放在总统层面上操作执行，亲自制订计划，避免了立法过程中一系列繁琐的程序，由于执政党在国会中有稳定的大多数支持，因此总统的提议往往受到议会的支持。
政权变更为政策制定提供了机会。亚洲金融危机和外汇储备的虚空，使韩国失业率上升，贫困人口增多。在那个特殊时刻，政府进行了改组，前总统金大中具有强烈的革新意识，高度关注医疗卫生政策。此外，经济危机和失业率上升唤起了韩国民众对社会保障体系的关注。这样，政府在医改之前出台的一系列政策（例如医疗支付体系改革前推出的导航计划）、失业保险政策以及扩大救济金涵盖范围，都体现了国家政策的指向，也为医改的施行铺平了道路。
民众参与也是推动改革的关键。政策平稳地推行离不开中央政府的主导，民众参与医改政策的规划是推动这项改革的关键。许多年来，韩国政府的行政部门和医疗行业主导了医疗卫生制度改革，国民在改革过程中毫无话语权，因此根本性的改革措施无法施行，所谓的改革还是旨在维护既得利益者的原有地位。新政府对公共政策决策程序进行了一系列改革，使得一些新团体能够加入到政策制定过程中。在医改方面，金大中积极要求民间组织参与医疗卫生体制改革。这些民间组织也不负所望，迅速积极地融入了医改进程，并努力为医改施行创造机会，为新政策的施行提供了可能。这也使得行政官员和利益集团的影响力下降，并在医改政策的形成阶段丧失了主导地位，一些医改政策才得以通过。
三项改革的结果大相径庭
医疗政策改革的民主化就像一把双刃剑，一方面民众在政策制定时有效地主导改革，而另一方面医疗行业的利益集团轻易动用否决权，影响了政策的执行。正是由于执行过程中出现的政策变化，在改革的倡导者获得机会的同时，也使得医师们找到了可乘之机，导致在医疗保险筹资体系改革中获得了成功，但是在药品改革以及支付体系改革中遇到了严重的问题。
医疗保险筹资体系改革顺利推行的主要原因是它得到了一个工会和乡村居民的大力支持。区域性医疗保险机构的员工甚至通过成立工会来支持医改，这些员工充分地认识到，区域性医保机构普遍规模较小，分散的医疗保险机构体制使他们的工作前途严重受限，工作变动微乎其微，他们也明白，现行政策下的体制问题使机构自身财务压力过大。这样一来，他们同当地农村的贫困人口成了支持单一医保机构体系的最坚定支持者。
医疗保险筹资体系改革最大的障碍是来自技术方层面，这是因为现行的税收管理制度具有局限性。
医疗保险筹资体系改革的进行仅仅受到轻微的反对。需要支付员工一半保费的公司，原本应是对这项政策的最大反对者，他们认为改革后的体系会给他们带来更大的财务负担。但是与此同时亚洲金融危机带来了结构调整的巨大挑战，他们根本无暇顾及将给他们造成一定利益损害的医保改革；另外，对于医师群体来说，这次改革对他们的既得利益没有多大影响，也没有任何直接的利益冲突，这就使得改革平稳推行。倒是负责企事业工人医保的保险公司员工反对此项计划，但收效甚微，一来他们行动采取过晚，在政策执行阶段他们所组织起的反对无异于以卵击石，而且那些支持改革的员工可以轻易取代他们的工作岗位。
在此项政策执行中最大的障碍莫过于技术方面的难题，而非平衡各利益集团。由于难以评估个体户收入，所以即使所有的医疗保险机构合并成为一个单独的机构，个体户和公司员工的医疗保险基金仍然只有分开管理，这就使得改革最多只能在这两个群体中达到横向公平，而不能保证全国参保人群的平等。而要达到这一点，韩国就必须改革税收管理制度，这样才可以运用税收征管手段准确评估个体户的真实收入，个体户和公司员工的医保基金也就可以进行统一管理。
而后两项改革没有医保筹资体系改革那么顺利。刚开始，医疗药品改革的提案顺利通过，但是在该政策的执行阶段，医生们组成了强有力的利益集团，他们通过罢工进行了强烈抵制。由于医疗支付体系改革的方案在医药改革政策执行之初紧接着被提出来，所以它的通过也遭到了利益集团的阻碍。而支持医改的总统和民间组织大大低估了利益集团的力量，也没有认识到对利益集团进行行政管理的重要性，并且在政策执行上也有失妥当。
医药改革与支付体系的改革给医师利益带来了巨大的冲击，由于有限的承保范围和高昂的成本分担，韩国的国家医保筹资额仅占总医疗支出的55%。先进行的医疗费用报销管制只是让医师在受保的客户中利润减少，可这次改革将另一半未受保的客户也涵盖进去。此外支付改革中诊断治疗相关组（DRG-based）的支付模式不仅限制了医疗服务的价格，而且也影响到了数量。这项改革旨在强调医疗成本与服务质量之间的平衡，对医师医疗服务的自主化存在潜在的巨大威胁。上述种种原因让医师们强烈反对这两项改革。
2000年由私人医师发起的罢工浪潮在整个韩国医疗系统引起了一片恐慌。由于韩国的医疗体系中，国有医院只占10%，私人医师占了较大比重。经过几次全国范围的罢工，政府被迫降低了民间组织在谈判时的地位。医师成功阻碍了普通药物配药权的推行，确保了对品牌药物的配药权，同时扩大了处方药相对于非处方药的比例来保护自己的权益。政府曾一度将注射药物列入清除名单来减少长期存在的过度使用问题，而最后也由于医师的干涉不了了之。最值得注意的是，医师通过罢工促使政府将医疗服务的报销费用提高到了44%，来弥补他们在药品体系改革中所蒙受的损失。相比而言，药师在此次反对浪潮中作用不大，他们只是不情愿地接受现状。
制药行业在药品体系改革中作用甚微。在此前，医师青睐于高利润、高附加值而非高品质的药物，因为高品质的药物并不一定有更高的市场份额。这也导致韩国的制药行业结构单一、效率低下，450多家制药企业中，2/3的企业是员工少于100人的小公司。大部分国内制药企业缺乏研发能力，主要生产和复制已有药物，再通过给医师高额回扣以促进销售，通过这样简单无效的方式维持企业的运转。这些因素导致整个制药行业效率低下。虽然药品体系改革可以给医师更多开高质量药物的机会，从而降低国内制药企业的市场份额，但这些企业并没有足够强的力量影响政府决策。相反，跨国制药企业却由衷地支持此项改革，因为这可使他们在市场竞争中优势明显。这样一来，国内制药企业只好在整个过程中保持中立。
药品体系改革的失败也影响到了支付体系改革。从本质上看，这项改革收效是显著的。为期三年的改革试点项目表明，诊断治疗相关组（DRG）支付方式能缩短病人的住院期，降低医疗费用，精简检查项目，减少抗生素的滥用等。但是阻碍药品改革的成功增加了医师们与政府进行谈判的能力，使其在支付体系改革的执行过程中也产生了巨大的阻碍。首先他们竭力阻止政府将此项改革推广到所有医疗机构；其次，他们让政府提高相对廉价的医疗服务项目价格，拒绝降低过于高昂的医疗项目服务价格，这就影响了相对价值标准（RBRV）支付方式的执行。因而，先前支付体系下长期存在的医疗服务过度提供的问题仍未解决，也对医师在不同医疗项目中过分偏重高额利润的服务项目的问题束手无策。
医改在一定程度上改善了韩国医疗卫生状况，同时也造就了韩国最具特色的全民医疗保险体系以及医药分离政策，我们也将在下文做深入的探讨。
深受医改影响的医保模式
韩国的医疗卫生体制以私人经营为主导，自由竞争和市场经济为运行体制，但其最具特色之处还是它的医疗保险模式。当今世界上，许多发展中国家经济发展迟缓，医疗卫生体制落后，如何在追求经济发展的同时，扩大社会福利，提供医疗保障业已成为广大发展中国家的燃眉之急，而韩国医疗保险模式的形成与发展或许是不可多得的经验。
韩国很早便参照部分西方资本主义国家的医疗保险模式来解决自身的医疗保障问题，但考虑到韩国自生的实际国情与经济发展程度，韩国政府在效仿西方模式的同时，创立了具有自身特色的全民医疗保险模式，即有收入的国民都必须参加医疗保险。
医疗保险计划始于19世纪60年代，1989年韩国建立了自己的卫生保险体系（NHI），初步实现医疗保险全民化，并在以后的20年中不断改革与创新。
目前，韩国的医疗保险类型主要有三类。第一类保险的参保人员为拥有5名以上企业的员工及其家属，占全国总人口的54.9%。在这类保险计划中，企业员工保险费用由雇主与雇员各承担一半。第二类保险的主要参与人为政府职员及私立学校教师。在这一计划中保险费由个人自付50%，政府支付50%；私立学校的教师由个人自付50%，政府支付30%，校方支付20%。第三类保险计划针对全国范围内的个体经营者、城市以及农村居民。以上三类的医疗保险覆盖了超过97%的全国人口，而对于那些贫困人口，政府已将其列入公共资助计划给予救济。
引入经济指标的韩国医疗保险体系
韩国医疗卫生体制最引人注目的是1989年卫生保险体系（NHI）的建立。从1977年企业员工的社会保险项目开始施行，NHI的运作已超过30年。由于合理的政策，NHI的运作都很少受到政治、经济及社会的抵制。
然而，NHI的成功发展也带来了极大的成本。随着覆盖面的扩大，消费者对高质量医疗卫生服务的需求也持续增长，这加重了医疗卫生体系的财务压力。NHI在1997年出现了财务赤字，这一赤字逐年积累。面对不断累积的财务赤字，决策层将扭转亏损作为首要问题来解决。一系列致力于减少并消除这一赤字的措施开始见效，2004年赤字便成功消除。同时，为了维持长期的财务稳定，各种改革也开始逐步实施。利用经济数据分析来决定引进哪些新的药物技术，是一项至关重要的改革措施，因为大部分NHI增长的成本都来自新型医药技术的大量使用。
经济数据的利用产生了极有效率的决定，这使得现有的开支作用更为明显。制药行业成为新政策实施的第一个领域。韩国政府也成为第一个在医疗卫生领域以经济指标来进行资源分配的亚洲国家。与此同时，周边的其他国家也密切关注这项政策的准备、运行和实施，我们希望通过观察韩国利用经济数据来决定药物赔偿方面的背景、目标、预期效果、潜在问题及所引发的贸易冲突，能从中挖掘出有意义的经验与教训。
深入民心的大管家——NHI
NHI是负责韩国医疗卫生系统的中心管理机构，政府、消费者、企业与医疗服务提供者之间的资源都以其作为流动的基础。如今，97%的韩国人都是NHI的受益者，对于剩下的3%，即最为贫困的社会成员，他们的健康保障是由国家财政支持的医药保护项目买单。韩国在相对较短的时间内完成了健康保障的百分之百人口全覆盖，这一卓越的成就得益于在过去三十年中日益增长的人均收入与逐渐深入人心的政治民主。韩国医疗卫生体制的特点主要表现在以下几方面：
患者拥有选择权。在大多数的健康服务情况中，病人可以自行选择医院或诊所。他们可以毫无约束地选择任何形式的医疗服务提供者。但韩国自1989年起开始部分限制病人对NHI所提供医疗服务的选择，并建立起了医疗服务推荐渠道（即由NHI为患者推荐相关医疗服务）。尽管如此，因为担心医院的收入会因此减少，这项制度对于医院来说并非强制。所以，大多数病人也不用强制遵守这项制度。
资金来源较为合理。医疗服务提供者通过由保险提供的服务收费平台（FFS）得到服务费用。这些服务费用部分由全民医疗保险公司（NHIC）支付，剩下的则由病人承担。NHI主要依靠员工与其雇主共同支付的保险金进行筹资，同时政府也会对NHI进行财政补贴。
私有制为主体的医疗布局。韩国的医疗服务多由私有部门提供，在保险计划引进之前，这些私有部门占有统治地位。如今随着人均收入的增加与医疗保险覆盖面的扩大，这种统治地位日益增强。健康服务的提供者通常可划分为综合医院、普通医院与诊所。1999年，仅20%的综合医院和7%的普通医院是公有的，而诊所则全都是私有的。当时每千人拥有7.1个医院床位，其中的88%来自私营医院与诊所。2006年的情况依旧如此。
　　大量引进新型药物技术。在韩国，新型药物技术的使用铺天盖地。一份来自经济合作发展组织（OECD）的报道显示了其成员国人均医疗器械的拥有量。数据显示，韩国的CT扫描仪的人均拥有量位居第二，磁共振扫描仪位居第八，碎石钳位居第三，**X线照相术位居第六，血液透析则位居第五，韩国还拥有四十余台正电子发射X射线层析照相扫描仪。在新技术的使用方面，韩国绝对处于世界领先地位。
当家才知盐油盐贵——NHI的财政与药物开销
尽管韩国现今的医疗卫生体系有其独特的优点，但随之而来的问题也尤为突出，包括NHI财务赤字、过量的药物开销、NHI药物报销等。
NHI的财务赤字。NHI的财务可持续性前景并不乐观。年，医疗保险开销年均增长20%，其主要来源是持续上升的医疗成本，它的原因是多方面的，包括需求与供给的推动、医疗保险覆盖面的扩大、医药费用的增长快于医疗价格的提高、人口老龄化与过量新技术使用，而最重要的因素则是按服务项目付费（FFS）的支付方式。现行的支付方式在结构上导致了医疗系统资源需求的无限制性，而持续增长的治疗成本自然就导致了NHI的财务赤字。
1997年开始出现的财务赤字，到2003变得尤为突出。2000年底医师与药师的收费突然增长，使这一问题的出现早于预期。累积的财务赤字迫使决策者将这一问题提高到国家首要的考虑层面，政府通过增加财政补贴，引入新的香烟税，提高保险费，控制医疗服务费用报销以及加大对欺诈性报销的监管来消除赤字。从2002年起，NHI的年度亏损开始减少，接下来的两年扭亏为盈，2004年NHI累积的财务赤字得以消除。
但是，现行的政策治标多过治本，如果具有统治地位的私营企业一味追逐利润，再加上医疗咨询网络的缺失，以及新型药物技术管理尚待完善，NHI的财务远景依旧不容乐观。
NHI的药物开销。面对黯淡的财务状况，韩国卫生部门与专家正不断尝试新的方法，以合理分配NHI有限的资源，并维持合理的财务状况。不断增加的药品报销费用是他们调查的重点，年的4年间，药品开支的名义值几乎翻了一番，而实际开支也增长了50%，药品支出占NHI总开支近1/4（2005年占超过29%），并且这一比例有进一步增长的趋势，这使得政策制定者开始考虑改革现行的药品报销制度。韩国政府的新做法是用经济数据来确定是否将特定的药物纳入报销范围，并进一步对其进行定价。
药物制度漏洞多
NHI的药物报销有两大显著的特点，一是大量药物被列入报销范围，二是新药被过快地纳入保险范围。
报销药物繁多。几乎所有拿到韩国食品与药物部许可证的药品都可以由医保进行报销，该报销方法似乎从来没有考虑药品的成本有效性和对预算的影响。这样韩国有超过21 000药品被列入NHI医保范围之内，与绝大多数OECD国家3 000～8 000种药品纳入医保范围相比，这一数据简直是不可思议。随着一系列可互相替换的治疗类药物被纳入医保范围，大量当地的医药企业（其中大多数为小中规模的企业）开始了激烈的产品推销，他们经常使用不公平甚至违法的营销策略。韩国有超过6 000家制药公司，多数企业仅用很小部分的收入来进行药品研发。各种各样的营销活动导致成本上涨，而公司又以提高药品价格的形式将其转嫁给消费者和NHI。
新药过快地纳入医疗保险范围。NHI药品报销制度的另一不足就是过快地将新药引入韩国市场。2003年，总共25种新药被NHI引入医疗市场中，其中有3种是韩国研制的新药，引用新药的比例在世界上名列第二，这凸显出了药品过快引入的问题。至于新药的定价，NHI的药品定价公式使用了A7集团（美国、英国、法国、日本、德国、意大利、瑞士）对新药价格的计算公式。这一定价公式被认为极具创新性，同时也为其他新药的定价提供了参考。然而很少有国家会很快地将新药引入市场，并且被韩国引入市场的新药未必会被其他国家同样引入。一些韩国特定的药物很少有A7国家使用，因此缺乏足够的经验和临床数据来确定药物定价的合理性。举个例子，2003年的25种新药，只有一种被A7成员国标定了价格，也只有一个A7成员国将这些药品纳入医保范围。对于这25种药品，韩国只能根据这一个A7标价作为参考来定价，因此，早期对新药的使用在定价方面存在问题。并且，在不考虑药品预算及成本有效性的情况下，被纳入医保范围的药品花费不可能达到货币价值的最优化。考虑到国家日益紧张的可获性资源，一些研究者主张重新制定NHI的医疗保险政策，以提供一个合理的药品预算使用方案，这包括了合理利用资源以及制定合乎经济效益的决策。
以经济评价与药品报销为核心的医保改革
面对这一系列的问题，从2001年起，韩国政府开始了一项大胆的举措，这便是韩国全民医疗保险中的经济评价与药品报销改革。新措施规定，运用经济评估进行医药价格、相对价值等方面的决策，并确定医疗保险对新型医药技术（包括医药、器材、诊断等方面的相关技术）的承保范围。
尽管这一改革在2001年就已经存在，但由于一些现实原因，它迟迟未能落实。这是因为韩国缺乏富有经验并能够进行经济评估的专业人才，并且在该领域提供的奖金支持也非常有限；不完善的评估方法与指导方针使得在实践中推行经济评估的使用举步维艰，政府官员也缺乏能力来判断提交上来的经济数据是否合理；许多公司缺乏运用经济数据进行调研的能力。
改变开始于2004年11月，一位经济学家加入了医保政策制定的权威决策机构——DPRC（Health and Welfare`s Drug Princing and Reimbursement Committee），并且担任了DPRC 主席，新组成的DPRC几乎每做一个新决策都对相关经济数据进行调查。2005年与2006年相关方面的变化更加明显。从2005年起，批准新药的数量便开始大幅下降。例如，2005年经NHI审批的50种医保新药的初步决定如下：31种新药被通过（占62%），14种新药没有通过（占28%），另5种新药视进一步的数据推迟决定（占10%）。通过的31种药品中，一些价格正常而另一些则以较低价格被接受；5种被推迟决定的药品包括了那些被要求补充经济数据的药品；未能通过的14种药品，有6种是因为保健效用低于现有药品，剩下的8种则因为经济效率太低。到2006年1月，因经济原因未通过的8种药品中的5种，生产商又发布了更低的价格，NHI在重新考察后予以通过。
当然以上只是新改革的一部分体现，但从NHI的这一举措可以看出，医疗保险中运用经济数据来做决策已经被卫生部门的官员认真采纳。为了考察新药的成本有效性与预算影响，医保评审机构（The Health Insurance Review Agency，HIRA）在2005年制定了韩国版的药物经济指导方针，该方针为医药企业在发行医保药物及定价之前准备相关经济数据给出了指导。这样，将新药纳入医疗保险范围时就顾及到了其成本有效性，使新药的引入更有效率。
在制定指导方针的过程中，HIRA邀请相关专家审核，听取公众意见并在2006年上半年进行了议会讨论。2006年3月，韩国宣布了运用经济数据进行药品报销决策的相关政策，该政策名为“积极的报销体系”（positive list system，PLS）。PLS政策在2008年1月以法律形式生效，与以往明确列出哪些药品未能纳入医保范围不同，PLS的名单包含了对药物的经济评价，并以此作为选择的标准。
由于PLS政策刚生效不久，其实际效果还没有完全显现出来。尽管韩国政府的决策层声称运用经济数据来进行医疗保险决策的目的在于减少开支，但在现实操作中药品的开支能否减少尚不明朗。从已经运用经济评估方法的国家来看，减少开支似乎难以实现。韩国相关领域的研究者也认为，该政策初步的目标在于合理地利用紧缺的医疗卫生资源。随着消费者日益增长的需求，韩国医疗卫生资源的紧缺与新技术的开发之间的矛盾也越发显著。
重视成本有效性以及从有限的资源中获得更多价值，将使消费者获益更多。因为更有效率地开药，会在保证疗效的同时节省消费者的医疗成本，其长远的结果则是全民健康水平的提高。通过考虑药品的成本有效性，决策者希望从有限的资源中获取最大的医疗保健效果，将有限的医保资金高效地利用。
对于制药公司而言，给出经济数据意味着多出了一项财务负担，即准备数据。这也意味着需要经历一个长时间的批准过程。不过从长远来看，这项改革会消除制药公司之间的不正当竞争，使药品市场更加健全，有利于提高公司的运营效率。改革之后如何加大研发力度，生产出更好的产品成为他们迫切关注的问题。可以预计的是，制度的改善会促进韩国制药产业全面提升，因为只有高效的公司才能生存下来，那些过分依赖广告与推销手段而疏于研发的公司最终会被淘汰。如果政府将医药行业的发展看作新世纪繁荣全民经济的一项举措，运用经济数据进行药品报销决策必将会为这一目标做出巨大贡献。当然这项新改革尚处于初始阶段，它能为韩国的全民医疗保险体系带来些什么，我们拭目以待。
医药分离是非多
新的尝试——医药分离
进入新世纪之后，韩国人口步入了老龄化，大众对药品消费需求增加，这直接导致了药品消费及支出的增长，而如何控制药品的成本与开支成为韩国医疗部门的重要目标。2000年以前，韩国的药剂师与医生都拥有开药和配药的权利，并且他们收入的很大一部分来自药费。由于经济利益的直接驱动，医生及药剂师对药品的选择不再以药品的质量为基础，甚至不考虑药品的成本有效性，病人的利益更是无从谈起。于是，在开药的过程中，药剂师与医生不加限制地开出药品，这不仅造成了药品的浪费，还剥夺了病人的知情权，绝大部分病人对药物的类别和剂量知之甚少。比起其他国家，他们消费了更多的药品。事实上，这一情况的产生并不难理解，在以私营为主导的韩国医疗卫生体系，绝大多数的医院和诊所都带有企业性质，利益最大化是这些医疗机构运营的最终目的。医生作为医院的所有者同时也是管理者，利用高利润药品大做文章也就不难理解了。对医生来说，配药比提供医疗服务更加有利可图。资料显示，内科50%的收入来自药品；皮肤科、泌尿科以及儿科也达到了40%以上，综合性医院45.4%的收入被药品占据。
然而，在医院与诊所从药品处方上得到高额利润的同时，医药部门的成本却在不断提高，NHI很大一部