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高血压合并心衰如何用药
　　研究表明，高血压是心衰的主要病因之一。
　　有高血压病史者发生心衰的危险比无高血压病史者高6倍。而积极控制高血压可使心衰的发生率降低55%，同时死亡率也降低。
　　高血压合并心衰的患者常有不典型或无明显的症状,如有些人只有头晕、心悸等症状；但有些高血压患者,如果出现咳嗽、气喘、乏力、肺部啰音及血压升高等症状都应该考虑到心衰的可能。高血压合并心衰后，如何用药？
　　专家认为，高血压合并心衰的机制复杂，治疗上既要考虑血压的控制，又要考虑高血压药是否适合心衰患者应用，还要改善心功能。高血压合并心衰患者可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂类的降压药，如缬沙坦、厄贝沙坦等；β受体阻滞剂，如倍他乐克、比索洛尔以及α、β受体阻滞药等，这些药物既能降压，又能改善心功能。高血压患者如果常出现心悸、气短、失眠多梦等症状，建议服用葛洪桂龙药膏。
　　另外专家提醒，对于急性心衰合并血压升高时，建议使用硝酸甘油。
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GW-ICC2017︱余静：慢性心力衰竭合并高血压患者的血压管理
作者：余静&&&来源：国际循环
心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种全球性疾病，也是未来心病领域的挑战。虽然，目前心疾病及治疗手段有很大改善，但心衰的发病率仍在逐年增加。心衰在我国也有着较高发病率和患病率，并呈不断增长的趋势，其疾病负担也将会越来越重，其中和冠心病等为当前心衰的主要病因。住院心衰患者的院内病死率已呈现显着下降，但其出院后的长期预后仍很差。一、慢性心衰和高血压Framingham心脏研究20年随访结果显示，心衰发生的归因风险中以高血压最高，超过了、冠心病和。且依照血压的水平分层分析，160/100 mm Hg血压水平的患者，其慢性心衰的终身风险是血压140/90 mm Hg患者的2倍。可以看出，血压水平越高的患者其慢性心力衰竭的终身风险越高。因此，控制心衰患者的血压很重要，控制高血压对心衰的防治也非常重要。2015年Lancet杂志发表的一项Meta分析显示，降压治疗可以降低事件的发生率和死亡率，且能显着降低心衰患者的死亡率。另一项纳入613 815例患者的Meta分析也显示，降压治疗可降低高血压患者心衰的发病率和致死率。二、慢性心衰合并高血压的降压目标对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议其降压靶目标为＜130/80 mm Hg。对于更低的血压控制水平，不同研究结果并不一致，但值得我们思考的是不同心功能状态患者其降压目标值应不同，同时慢性心衰合并高血压的降压治疗也应是个体化的。三、慢性心衰合并高血压的降压治疗推荐1. 降压治疗药物根据今年发表的中外心力衰竭指南和高血压指南，可以看到降压治疗和心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者的基础用药，包括利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、RAS抑制剂和β受体阻滞剂。另外，PARAMETER研究显示，与奥美沙坦相比，LCZ696可以显着降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，其中夜间血压下降更明显。PARADIGM-HF研究显示，LCZ696与依那普利相比较可降低慢性心衰患者的终点事件及死亡或者住院的发生率。因此，LCZ696应成为心力衰竭高血压患者的治疗药物。这也是2017年美国心力衰竭指南更新的一大亮点推荐。2. 相关指南推荐美国心衰新指南编撰委员会主席、西北大学心脏系主任Yancy CW指出，心衰规范治疗大有可为，“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，死亡风险就能非常显着地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”对比2014年中国心力衰竭指南和2010年中国高血压防治指南，对比2017年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰协会（HFSA）心力衰竭指南和2017年加拿大高血压教育计划，对比2016年欧洲心脏病学学会（ESC）心力衰竭指南和2013欧洲高血压学会（ESH）/ESC动脉高血压指南，大多数指南推荐降压目标是＜130/80 mm Hg，但同时均共同强调针对不同阶段的心力衰竭患者，血压的管理是不一样的。在心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF＜30%)的患者（可能处于心衰恶化C阶段或D阶段），其血压和心衰死亡率之间呈线性关系，即血压越低死亡率越高，故不应将心功能较差患者的血压降得太低。因此，针对慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理，医生应关注其心衰的发展阶段，而不能一概而论。噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）作为初始选择药物，可单独或联合使用。此外，在心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍适用，ACEI和β受体阻滞剂均可改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。同时，长期降压治疗也可以延缓心衰的恶化。对于射血分数下降心衰（HFrEF）的C阶段心衰患者：应接受指南指导的药物治疗，包括利尿剂、ACEI（若不能耐受ACEI可选择ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。若血压仍不达标，加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯可能有效。关于射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗，到目前为止，使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂以及硝酸酯类药物等的研究均显示无效。除此之外，对高血压导致的HFpEF，仍强调控制血压和应用利尿剂以改善症状。余静教授的团队在高血压导致的HFpEF的基础研究中也作了探讨，希望今后在该领域能有更多的工作成果发表。
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IF连续增长的期刊GW-ICC2017︱余静：慢性心力衰竭合并高血压患者的血压管理
编者按：在本届GW-ICC 2017的心衰合并症的诊治论坛上,来自兰州大学第二医院的余静教授就慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理问题作了精彩的专题报告。下面带领您一览该报告的精彩内容。
兰州大学第二医院 余静教授
心力衰竭（以下简称“心衰”）是一种全球性疾病，也是未来心血管病领域的挑战。虽然，目前心血管疾病预防及治疗手段有很大改善，但心衰的发病率仍在逐年增加。心衰在我国也有着较高发病率和患病率，并呈不断增长的趋势，其疾病负担也将会越来越重，其中高血压和冠心病等为当前心衰的主要病因。住院心衰患者的院内病死率已呈现显著下降，但其出院后的长期预后仍很差。
一、慢性心衰和高血压
Framingham心脏研究20年随访结果显示，心衰发生的归因风险中以高血压最高，超过了心肌梗死、冠心病和糖尿病。且依照血压的水平分层分析，160/100 mm Hg血压水平的患者，其慢性心衰的终身风险是血压140/90 mm Hg患者的2倍。可以看出，血压水平越高的患者其慢性心力衰竭的终身风险越高。因此，控制心衰患者的血压很重要，控制高血压对心衰的防治也非常重要。2015年Lancet杂志发表的一项Meta分析显示，降压治疗可以降低心血管事件的发生率和死亡率，且能显著降低心衰患者的死亡率。另一项纳入613 815例患者的Meta分析也显示，降压治疗可降低高血压患者心衰的发病率和致死率。
二、慢性心衰合并高血压的降压目标
对于现有或曾经有心衰症状和体征的高血压患者，多数指南建议其降压靶目标为＜130/80 mm Hg。对于更低的血压控制水平，不同研究结果并不一致，但值得我们思考的是不同心功能状态患者其降压目标值应不同，同时慢性心衰合并高血压的降压治疗也应是个体化的。
三、慢性心衰合并高血压的降压治疗推荐
1. 降压治疗药物
根据今年发表的中外心力衰竭指南和高血压指南，可以看到降压治疗和心衰治疗中包括共同的药物，这些药物成为慢性心衰合并高血压患者的基础用药，包括利尿剂、盐皮质激素受体拮抗剂、RAS抑制剂和β受体阻滞剂。
另外，PARAMETER研究显示，与奥美沙坦相比，LCZ696可以显著降低老年高血压患者的中心动脉收缩压和脉压，其中夜间血压下降更明显。PARADIGM-HF研究显示，LCZ696与依那普利相比较可降低慢性心衰患者的心血管终点事件及死亡或者住院的发生率。因此，LCZ696应成为心力衰竭高血压患者的治疗药物。这也是2017年美国心力衰竭指南更新的一大亮点推荐。
美国心衰新指南编撰委员会主席、西北大学心脏系主任Yancy CW指出，心衰规范治疗大有可为，“假如能在正确的时间，以正确的方式，对正确的心衰患者采取最佳的治疗，死亡风险就能非常显著地降低，降低幅度可能多达50%。每给予10例患者正确的治疗，就很可能挽救至少1例患者的生命，并且减少至少1次住院。这是真正的获益，与之相比，很多其他心血管治疗的获益都相形见绌。”
对比2014年中国心力衰竭指南和2010年中国高血压防治指南，对比2017年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心衰协会（HFSA）心力衰竭指南和2017年加拿大高血压教育计划，对比2016年欧洲心脏病学学会（ESC）心力衰竭指南和2013欧洲高血压学会（ESH）/ESC动脉高血压管理指南，大多数指南推荐降压目标是＜130/80 mm Hg,但同时均共同强调针对不同阶段的心力衰竭患者，血压的管理是不一样的。在心衰失代偿期，靶血压值并非越低越好。在重度左心室收缩功能障碍(LVEF＜30%)的患者（可能处于心衰恶化C阶段或D阶段），其血压和心衰死亡率之间呈线性关系，即血压越低死亡率越高，故不应将心功能较差患者的血压降得太低。因此，针对慢性心衰患者合并高血压患者的血压管理，临床医生应关注其心衰的发展阶段，而不能一概而论。
噻嗪类利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）作为初始选择药物，可单独或联合使用。此外，在心衰A阶段的推荐在心衰B阶段仍适用，ACEI和β受体阻滞剂均可改善心衰B阶段的心室重构，降低死亡率和致死率。同时，长期降压治疗也可以延缓心衰的恶化。对于射血分数下降心衰（HFrEF）的C阶段心衰患者：应接受指南指导的药物治疗,包括利尿剂、ACEI（若不能耐受ACEI可选择ARB）、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂。若血压仍不达标，加用肼苯哒嗪/硝酸异山梨酯可能有效。
关于射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗，到目前为止，使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂以及硝酸酯类药物等的临床研究均显示无效。除此之外，对高血压导致的HFpEF，仍强调控制血压和应用利尿剂以改善症状。余静教授的团队在高血压导致的HFpEF的基础研究中也作了探讨，希望今后在该领域能有更多的工作成果发表。
专 家 简 介
兰州大学第二医院 余静教授
余静，医学博士，教授/主任医师，博士研究生导师。兰州大学第二临床医学院内科教研室主任。现任中国高血压联盟常务理事，中国医师协会高血压病专业委员会委员，中华医学会心血管专业委员会高血压学组委员。
《中华高血压杂志》编委，《中华心力衰竭及心肌病杂志》编委，《兰州大学学报（医学版）》编委。《高血压精粹（中文版）》编委。主编、参编专著2部，参编国家级教材2部，发表SCI及CSCD论文多篇。
（来源：《国际循环》编辑部）
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高血压合并心力衰竭 【心血管专业讨论版】
高血压合并心力衰竭长期的高血压，特别是收缩期高血压和合并冠心病的患者，易发生心力衰竭。高血压合并心力衰竭可以为舒张功能不全，由于心室肥厚和/或合并的冠心病，使左室舒张功能减退。此时收缩功能尚可，左室射血分数可以正常，但超声心动图和其他有关检查可有符合舒张功能减退的表现。病人的症状轻重取决于血压水平、缺血程度等各种合并情况 医学 教育网搜集整理 。预防左室肥厚和冠心病是避免出现此种心功能不全的根本措施。除控制体重，限制盐量，积极降低血压外，ACE-I有助于逆转左室肥厚或阻止肥厚加重。一旦出现舒张功能不全，在常规治疗的基础上还应考虑加用b-阻滞剂。除非有其他适应症（如心房颤动伴快速心室率），否则在舒张功能不全时不应使用洋地黄。当发生收缩功能不全时，病人可逐渐出现左心衰竭的症状，以后甚至出现全心衰竭。此时检查可见左室射血分数减低，并有左心室的扩大，后期可有全心扩大。除降血压治疗外，利尿剂可有效地改善临床症状。洋地黄类药物虽然也可改善症状，减少因心衰而住院，但并不改善预后。剂量充足的ACE-I和b-阻滞剂已在多项大规模临床试验中证明能降低慢性心衰的死亡率和心血管事件的发生率，如果没有禁忌证，都应该积极使用。两类药物都可以从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。b-阻滞剂可选择美托洛尔，比索洛尔或卡维地洛，不要使用具有内源性拟交感作用的制剂。在重度心功能不全服用ACE-1的患者中加用醛固酮拮抗剂可进一步改善预后。在不能耐受ACE-1的患者中可换用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。最近的临床试验证明在心力衰竭患者中单独应用ARB或与ACE-1合用有益，可以减少死亡率和因心衰住院率。钙拮抗剂对心衰患者无益，如作为降压治疗必须继续使用二氢吡啶类钙通道阻断剂，可选用长效制剂。高血压所致的心力衰竭可以发生急性左心衰竭或肺水肿，可以伴有血压显著升高。此时除按急性心力衰竭的常规进行处理外，尽快降低血压往往十分关键。使用静脉血管扩张剂往往能达到满意的效果。。