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验证码输入错误，请重新输入老年人肺栓塞(pulmonary embolismPE)是指进入及其分支，阻断血液供应所引起的病理和临床综合征。常见的是，罕见的还有、、等。由于肺组织有双重血液供应，而且肺组织与肺泡气体间还可以进行直接的气体交换，所以大部分肺栓塞不一定形成梗死而没有明显的临床表现。在老年人中，肺栓塞是个常见多发病。它多与其他疾病并存临床表现不典型病情复杂轻重悬殊，加之人们对它认识不足，目前国内肺栓塞的误诊和漏诊率极高，应引起人们高度重视。
流行病学/老年人肺栓塞
在国家肺栓塞的发病率很高，约为发病率的一半每年约有60万人发生肺栓塞，1/3死亡，占死因第3位老年人的肺栓塞发病率大大高于青年人。长期卧床或患有心血管疾病的老人，肺栓塞的发病率更高。国内关于肺栓塞发病率的流行病学资料较少，一般认为较欧美国家为低但近年来它的发病率有明显增高的趋势阜外医院报告的900例心肺血管疾病尸检资料中，肺段以上大血管血栓栓塞者达100例(11%)，伴有肺栓塞的占29%伴肺栓塞的有26%，伴肺栓塞的占19%
病因/老年人肺栓塞
肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括3个环节——(栓子)的形成；或分支的机械性阻断及其直接引起的肺血流动力学障碍；栓塞后体液-反射机制引起的和呼吸动力学变化。1.血栓形成& 肺栓塞现代诊疗学的重要基础是，认识到深部静脉血栓形成与肺栓塞之间的密切关系，绝大多数的肺栓塞可以认为是深静脉血栓形成的合并症或它的临床表现国外许多资料表明，90%以上有临床表现的肺栓塞，其栓子都来自于下肢近端深静脉(、)血栓脱落后通过循环到肺动脉引起栓塞。资料还表明，下肢近端深静脉血栓形成并发肺栓塞率可达50%以上，但大多数没有明显临床症状；来自或以远的静脉血栓一般也没有明显临床症状这可能是较小的血栓没有引起明显的肺血液-呼吸动力学变化之故。深静脉血栓形成初期由于血栓松脆纤溶过程比较活跃而发生肺栓塞的危险性最高。血流淤滞、高凝状态、高黏状态及静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤手术长期卧床、、、等都可能是肺栓塞的危险因素。下肢近端深静脉血栓脱落处的残余血块还可能导致肺栓塞的再发。2.心脏病& 据认为是我国肺栓塞最常见的原因，占40%。可见于各类心脏病，它多发于合并有、、时。其嵌塞物多为右心腔血栓，也可为细菌性栓子。3.恶性肿瘤& 据认为也是我国肺栓塞常见的原因，占35%，常见于、、、等。其嵌塞物中1/3为瘤栓，2/3为血栓。4.其他& 罕见的嵌塞物还可见于长骨骨折时的脂肪滴分娩时的羊水、意外事故或减压病时的空气栓子。肺栓塞时栓子机械性阻塞将导致肺循环血流动力学障碍一般认为，肺血管床阻塞≥30%时肺动脉平均压开始升高；≥35%时右心房压升高；≥50%时肺动脉平均压及肺血管阻力显著增高，引起急性肺心病。肺栓塞时除栓子机械性阻塞外，还有复杂的体液因素和神经反射的参与。肺栓塞时、等细胞因子的释放以及神经-体液反射将加重肺血流动力学障碍，甚至引起局部支气管收缩、肺不张、、肺泡内出血肺泡壁坏死，临床上表现为呼吸困难、发绀、肺部啰音等。
发病机制： PE病因复杂上述病因可以形成栓子或诱发形成栓子，脱落后则随血流至肺动脉，造成及其分支的阻塞所致。
症状/老年人肺栓塞
临床表现： 肺栓塞的临床表现是非特异性的，轻则可以无任何症状或仅略有不适，重则出现急性或，甚至猝死。病情的轻重取决于栓子的大小，阻塞血流的范围、部位和发生的速度，以及患者原来的心肺功能状态。有学者将肺栓塞的临床表现归纳为4个类型：1.肺栓塞型& 呼吸困难(特别是原因不明的劳力性呼吸困难)和胸痛，少数还见有少量咯血。胸痛可以向肩或腹部放射。主要体征有呼吸和心率增快肺部湿啰音或哮鸣音伴有纤维素性胸膜炎时还可闻及胸膜摩擦音。2.肺梗死型& 突发呼吸困难和胸痛，有时表现为胸骨后疼痛颇似心肌梗死，甚至出现晕厥或休克。主要体征除上述外，还可有皮肤湿冷、苍白或发绀，血压下降等3.急性肺心病型& 突发重度的呼吸困难，胸痛，窒息濒死感，烦躁不安神志障碍，休克晕厥等，甚至猝死。主要体征除上述外，还可有P2亢进，三尖瓣收缩期反流性杂音，颈静脉怒张肝颈静脉反流阳性等。 4.慢性栓塞性肺动脉高压型& 除肺动脉高压的表现外常见有少量咯血。约40%的患者有低、中度发热，少数患者早期有高热。双下肢检查，常见有一侧或双侧肿胀，多不对称常伴有压痛，浅静脉曲张等。并发症： 主要是出血、右心衰竭或休克，甚至等。诊断： 20%～30%的肺栓塞患者由于未及时诊断和积极治疗而死亡。及时诊断和抗凝、溶栓治疗可以使病死率降至8%，故早期诊断十分重要。目前肺栓塞的误诊率与漏诊率极高究其原因一是诊断意识不强，误认为肺栓塞在我国少见；二是对它的临床表现不典型性认识不足，往往仅在“突发剧烈胸痛、咯血呼吸困难发绀胸片阴影”时，才考虑本病。事实上，有所谓“典型”证候群者不足1/3，多数仅有“气促”等一、二个症状尤其是老年患者。老年人(特别是长期卧床，或手术后，或原患有心脏病者)不明原因出现呼吸困难心悸或有胸痛者应注意排除肺栓塞若同时下肢有肿胀、压痛、静脉曲张或时更应警惕。此时可采用下肢多普勒血管检查，或核素静脉造影或容积阻抗图，或实时(B型)超声波检查。有深静脉血栓形成，并且胸片见有“驼峰”状阴影，或血D-二聚体检测阳性者可以初步诊断；/灌注扫描呈现不匹配的，呈肺段分布的灌注缺损则高度提示肺栓塞，必要时可进行肺动脉造影进一步确诊。老年人不明原因突发呼吸困难、心悸、胸痛、发热和血性胸腔积液者时应警惕肺梗死的可能；突发呼吸困难、心悸、剧烈胸痛、窒息或濒死感、、休克等时应警惕肺动脉大范围栓塞引起急性肺心病的可能，应及时做进一步检查确诊。研究表明，2/3的肺栓塞可疑病例不能仅依靠＋临床评估来做出或排除肺栓塞的诊断，同时检查下肢深静脉血栓形成将大大提高正确诊断率。鉴别诊断： 需与急性心肌梗死、、鉴别。
治疗/老年人肺栓塞
&一旦诊断肺栓塞应立即开始积极治疗。肺栓塞治疗措施主要包括一般处理；；；；手术治疗等。1.一般处理& 卧床休息；吸氧，必要时给予高频喷射或振荡给氧；保持排便顺畅，避免外周栓子大块脱落等都是十分重要的措施。2.对症处理& 维持血流动力学稳定状态，及时纠正休克和心力衰竭，给予低分子右旋糖酐以扩容和改善血液流变性；严重胸痛者给予镇痛剂；(cyproheptadine)、(ketanserin)可以有效解除栓塞所致的血管和气道痉挛。3.溶栓治疗& 肺栓塞或深部静脉血栓形成的溶栓治疗仍有争议。但对于发病在5天以内的大块的(栓塞两个肺叶以上)或伴低血压的肺栓塞，没有溶栓禁忌证者仍多主张做溶栓治疗。国内多采用(urokinase)，常用方法为首剂U/kg在10～30min内静脉注入，继以每小时U/kg连续静脉滴注12～24h，后继以抗凝治疗。另一常用药物为(重组组织型纤溶酶原激活药,rt-PA)，它选择性溶解已形成血栓中的纤维蛋白，理论上只起局部溶栓作用而不引起全身性溶栓效应，安全性较大，剂量为40～100mg静脉滴注2h以上同时加用肝素。4.抗凝治疗& 它虽不能直接溶解血栓，但可以阻止血栓的进一步发生发展。部分病情较轻者仅使用抗凝疗法也可以通过机体自身的纤溶过程取得满意疗效常用的药物是肝素(heparine)与华法林(warfarin)。抗凝初期和溶栓后一般使用肝素它可以防止血栓形成及血块播散，剂量为1.5万～3万U/d，将凝血时间控制在正常的1.5～2倍，静脉或皮下分次注射，根据凝血监测结果加以调整。一般使用肝素7～10天后加服华法林，3～5天后改为单独口服华法林。有研究表明低分子肝素具有肝素常规制剂同样的功效，但出血性合并症较少。华法林口服多用于维持治疗，剂量为首剂10～15mg，次日减半，以后每天2.5～7.5mg维持具体维持量依据凝血情况调整。以前，要求凝血酶原时控制到对照值的1.5～2.5倍按此用药出血合并症多。近来国外推荐维持治疗剂量为将凝血酶原时控制在对照值的1.3～1.6倍。华法林疗程一般为3～6个月。天然和水蛭素(重组水蛭素)能防止血栓形成，在防治血栓形成和肺栓塞上有良好的应用前景，目前仍在进一步研究中。5.手术治疗& 手术方式有2种。(1)肺血栓切除术：它的死亡率很高，仅适用于经溶栓和加压素等积极治疗仍不能纠正休克者。肺大动脉血栓栓塞未能消融并已机化侵入引起慢性肺动脉高压者应行血栓动脉内膜切除术，据报道它的死亡率不到13%(2)下腔静脉阻断术：为预防下肢或盆腔静脉栓子再次脱落引起肺栓塞，可以考虑行下腔静脉折叠术，结扎术或安装下腔静脉滤器术。
预后/老年人肺栓塞
本病发病急，病死率高，约11%死于发病后1h以内且不易诊断。大部分病人被误诊其他疾病。可见，提高对PE的认识是降低病死率的关键。
预防/老年人肺栓塞
鉴于肺栓子绝大多数来自于下肢深静脉或右心腔的血栓形成，所以防止血管内皮损伤，纠正高凝高黏血症，防治血流动力学障碍(如血流淤滞和心房纤颤等)是预防肺栓塞的关键。具体预防措施：①避免输入对静脉壁有刺激的药物早期拔除静脉插管，积极治疗静脉曲张；②长期卧床者应避免腘窝下垫枕鼓励床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，穿长筒弹力袜或采用充气长筒靴来间歇压迫下肢，鼓励早期下床活动；③积极治疗高凝、高黏血症；④积极治疗下肢深静脉的血栓形成，包括溶栓抗凝甚至手术治疗；⑤有外周血栓形成的患者尤要保持排便顺畅；⑥纠正心房纤颤等。
参考资料/老年人肺栓塞
[1]& 火罐网
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（肺动脉栓塞）
肺栓塞(pulmonaryembolism)是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。由于肺组织受支气管动脉和肺动脉双重血供，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数肺栓塞不一定引起肺梗塞。
多发人群：所有人群
典型症状：&&&&&&&&&&
临床检查：&&&&&&&&&&&&
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凶险的深水炸弹——深静脉血栓
案例一：网虫小王小王，20岁，大学生，暑假期间无所事事，长期泡网吧，通宵打游戏。一天晚上，正在网上激战的小王突然感觉右小腿发胀，但以为是久坐导致，并未在意。到了第二天早上，小王的整条右腿都肿了起来，像个紫色的大茄子。案例二：赌侠李阿姨李阿姨酷爱打麻将，一天不摸牌就手痒。这天晚上，李阿姨又打牌到深夜，上床睡觉时发现左腿沉重肿胀，屈伸不利，以为是关节炎犯了。次日早上，她发现左腿肿得比右腿粗了好多，颜色发紫，路都走不成了。经微创医学科贺主任检查，两人得的均是下肢深。贺主任介绍：就像潜藏在血管里的深水炸弹，它在生活中很常见，而实际诊断出来的却很少。形成中70%-80%没有明显的临床症状，即便有症状也经常被忽略。贺主任分析：上述案例的发病都与其所处环境有着直接关系，久坐不动，长期呆在密闭二手烟空间，都为栓塞提供了生长温床。久坐不动,最易导致“下肢深”,血栓脱落，并随血流经到达肺动脉,阻塞肺动脉，跑到肺部后,就被称为“”。而也是无症状的远远多于有症状的。肺栓塞一旦发生，后果可能很严重，有百分之十几的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。特别外科手术后的死亡，往往不是由于手术没做好或者心脏出了什么问题，而是死于不可拯救的肺栓塞。在西方国家，肺栓塞是排在、恶性肿瘤之后第3位致死原因。贺主任提醒五类人群要高度警惕：血液瘀滞者：长期卧床、下肢有创伤、术后的病人以及长时间坐飞机或乘车旅行者，都是。其静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤，血液处于高凝状态，最容易发生。这样的患者一旦出现胸闷、、、咯血、等症状，应高度警惕的可能。老年人：随着年龄增长血管内皮细胞产生的促凝物质增加，抗栓物质减少，还多伴有动脉硬化、糖尿病等，其体力弱、好静，尤其是秋冬季户外活动减少，这些因素是老年人有血栓倾向的重要原因。孕产期妇女：妊娠后期孕妇血容量生理性增加，静脉血管扩张，血流速度下降，增大的压迫髂静脉和下腔静脉可造成下肢静脉血流淤滞。从妊娠中期开始，凝血因子均有不同程度增加，至分娩时达到高峰。虽然这种生理性有利于分娩后快速止血，但也使下肢深的发病率升高。肿瘤患者：研究表明，下肢深患者可能有潜在的肿瘤，可能是恶性肿瘤的一个早期症状。因为许多肿瘤细胞可以分泌促凝活性物质，这类促凝物质可以启动患者体内的凝血“瀑布”。当然手术及术后的卧床也是肿瘤患者易发的原因。血液粘稠者：冠心病、高血压、糖尿病患者因血小板或凝血因子增高、纤溶活性降低、血液凝固性增高而易导致；长期卧床、心力衰竭、肿瘤压迫、静脉曲张及静脉瘤患者的血液流速均缓慢，血小板聚集在血管壁上易形成血栓。如此凶险，那么，我们该怎样防范栓塞呢？不要久坐，多起来活动行走，不饮酒或长睡，多喝水，多做小腿和足部的伸展运动，最好穿弹力袜。多做肢体活动，贺主任推举大家多骑自行车，骑车时脚一蹬一伸，会压迫身体最远端的血管，促进血液回流，可有效防范血栓。对于特殊行业要久坐的人，比如营业员、的哥、电脑族，最好改穿医用弹力袜。弹力袜是一种梯度减压袜，有一个压力梯度，脚踝位置最紧，其次是小腿、大腿，这样有助于远端的血液快速地往心脏回流。患者千万不要为了缓解腿脚的肿胀不适，去做足浴。一旦出现下肢肿胀，尤其发生在一侧下肢者，应该尽快到医院就诊。延误就诊和治疗有可能导致死亡率非常高的。
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