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甲氨蝶呤片和来氟米特片可以同时服用吗
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甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎疗效及安全性研究
　　[摘要] 目的 探讨甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎的临床效果。 方法 将我院2013年1月～2014年12月期间收治的77例类风湿性关节炎患者分为两组，对照组38例单独给予甲氨蝶呤治疗，观察组39例采用甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗，比较两组患者的病情改善情况、晨僵、关节肿痛数、关节压痛数、患者对疾病活动性的总体评价、医生对疾病活动性的总体评价、ESR、CRP等临床指标差异。 结果 治疗后观察组和对照组晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及疼痛程度评分、ESR、CRP水平、患者总体评价、医生总体评价得分均低于治疗前，观察组治疗后低于对照组治疗后，有统计学差异（P0.05）。 结论 甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎疗效确切，明显比单独应用甲氨蝶呤治疗有效更显著，安全性高，可在临床推广应用。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-6775028.htm　　[关键词] 类风湿性关节炎；甲氨蝶呤；雷公藤多甙片 　　[中图分类号] R593.22 [文献标识码] B [文章编号] （0-03 　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of rheumatoid arthritis treated with MTX and tripterygium. Methods A total of 77 cases of rheumatoid arthritis patients admitted to our hospital from January 2013 to December 2014 were divided into two groups，there were 38 cases in the control group， they were given methotrexate alone， 39 cases in the observation group， they used methotrexate combined with tripterygium. The patients' condition of improvement， morning stiffness， joint swelling number of joint tenderness， patient overall assessment of disease activity， physician's overall assessment of disease activity， ESR， CRP of two groups were compared. Results The duration of morning stiffness， joint swelling number of joint tenderness and pain severity score surgery， ESR， CRP levels， the overall evaluation of the patient， the doctor treating the overall evaluation scores of the observation group and the control group after treatment were lower than before treatment， the observation group was lower than the control group after treatment， there was a significant difference（P0.05）. Conclusion Tripterygium methotrexate treatment of rheumatoid arthritis is effective， clear and effective than methotrexate alone more significant safe， can be applied in clinical practice. 　　[Key words] Rheumatoid arthritis； Methotrexate； Tripterygium 　　类风湿关节炎（RA）是一种原因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，以多关节受累为主要临床表现，尤其好发于小关节，对称分布，病程长，反复发作，进行性发展，严重的可导致关节畸形及功能丧失[1]；RA有关节肿胀伴疼痛或晨僵等症状，晚期可导致多系统、多器官病变，严重影响患者正常工作和生活，降低生活质量[2]，如不及时治疗，2年致残率高达50%，可导致患者生存期缩短10%左右[3]。本研究对我院2013年1月～2014年12月期间收治的39例类风湿性关节炎患者用甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗，效果较好，现报道如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料 　　将我院2013年1月～2014年12月期间收治的77例类风湿性关节炎患者分为两组，所有患者均符合美国风湿病协会的诊断标准[4]。且经类风湿因子测定、X线检查结合临床症状确诊。患者症状大多表现为关节疼痛、关节肿胀、晨僵等。对照组38例，男9例，女29例，年龄41～73岁，平均（52.8±7.9）岁，病程10个月～12年，平均（3.6±0.5）年，发病部位肩关节5例，肘关节3例，腕关节10例，膝关节14例，其他部位6例。观察组39例，男11例，女28例，年龄42～70岁，平均（53.6±8.2）岁，病程9个月～14年，平均（3.1±0.6）年。发病部位肩关节6例，肘关节4例，腕关节11例，膝关节13例，其他部位5例。排除有慢性躯体及精神疾病患者；2周内服用过抗RA药物的患者；妊娠期、哺乳期患者；对研究药物过敏的患者。两组患者在性别、年龄、病程、发病部位等一般资料方面比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法 　　所有患者均给予一般治疗，包括休息、关节制动、功能锻炼等。对照组单独给予甲氨蝶呤治疗，甲氨蝶呤10 mg口服，每周1次，叶酸10 mg口服，每周1次。观察组采用甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗，雷公藤多甙片每次20 mg，口服，每天3次，甲氨蝶呤及叶酸的服用剂量及方法同对照组，连续治疗3个月。 　　1.3观察指标 　　①临床症状改善情况：晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及疼痛程度评分。②实验室指标：红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）水平，采用魏氏法测定ESR，采用免疫散射比浊法测定CRP。③患者及医生的总体评价比较：患者、医生采用视力对照表（VAS评分）对疾病活动性进行总体评价，效果最好为0分，最差为10分，评分越低，效果越好。④不良反应发生情况。 　　1.4统计学方法 　　采用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果 　　2.1 两组治疗前后临床症状改善情况比较 　　对照组及观察组治疗前晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及疼痛程度评分比较无统计学差异（P>0.05），治疗后两组晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及疼痛程度评分均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组（P<0.05）。见表1。 　　2.2两组治疗前后实验室指标比较 　　对照组及观察组治疗前ESR、CRP水平比较无统计学差异（P>0.05），治疗后两组红细胞沉降率、CRP水平均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组（P<0.05）。 　　2.3两组治疗前后患者及医生的总体评价比较 　　对照组及观察组治疗前患者总体评价、医生总体评价得分比较无统计学差异（P>0.05），治疗后两组患者总体评价、医生总体评价得分均低于治疗前，且观察组治疗后低于对照组，有统计学差异（P<0.05）。 　　2.4 两组不良反应比较 　　观察组不良反应发生率为12.82%（5/39），其中胃肠道反应2例，白细胞减少1例，转氨酶升高2例，对照组不良反应发生率为 7.89%（3/38），胃肠道反应3例，两组不良反应给予对症处理后均好转。观察组不良反应发生率与对照组比较，无统计学差异（P>0.05）。 　　3 讨论 　　类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性自身免疫性疾病，以手、腕、足关节等小关节肿痛和功能障碍为早期主要表现，继而关节间隙变窄，进展至晚期因骨质破坏可出现关节严重僵直、畸形，并可伴有骨骼肌的萎缩[5]。女性类风湿性关节炎的发生率明显高于男性，男女比例约为1∶3，30～50岁为好发年龄段，该病有较高的致残率，预后较差，严重影响患者的生活及工作[6]。风湿性关节炎治疗的关键是控制关节及其他组织的炎症，使临床症状缓解，保持关节功能和防止畸形，对受损关节进行修复使疼痛程度减轻和功能恢复[7]。2013年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）类风湿关节炎治疗指南中提到，类风湿性关节炎一旦确诊，应早期用药、联合使用抗风湿药物治疗，非甾体抗炎药物、糖皮质激素等均为临床常用于治疗类风湿性关节炎的药物，虽可在一定程度上缓解患者病情，但不足以有效阻止关节破坏的进程，仍然有部分患者最终进展为功能残疾。因此，寻找更有效的药物治疗类风湿性关节炎具有重要的临床意义。 　　甲氨蝶呤属于二氢叶酸还原酶抑制剂，具有免疫抑制及抗炎作用，可降血沉，使骨侵蚀得到改善[8]。甲氨蝶呤可与双氢叶酸还原酶形成假性不可逆的持久结合，发挥竞争性抑制作用，使叶酸还原为双氢叶酸和四氢叶酸受阻，对辅酶F的形成也有抑制作用，而抑制嘌呤及嘧啶核苷酸的生物合成[9]，抑制细胞迟发超敏反应和体液抗体的产生，从而使炎性细胞增殖的过程受到破坏，小剂量的甲氨蝶呤即可使类风湿性关节炎患者的临床症状及临床指标得到显著改善，炎性渗出减少[10]。雷公藤是卫茅科植雷公藤属植物，又名黄藤、黄腊藤等，全植物均有毒性，根皮部尤大，味苦、辛，性凉，具有清热解毒、祛风通络、舒筋活血、除湿消肿止痛的功效。张前德等[11]认为雷公藤的主要活性成分能使血管内皮生长因子（VEGF）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）的分泌受到抑制，抑制血管新生，减缓滑膜血管翳形成与增殖，使其对关节软骨及骨的侵蚀破坏作用减轻，从而对类风湿关节炎起到治疗作用。雷公藤多甙片是由雷公藤中提取的多甙类药物，不仅能拮抗和抑制炎症介质的释放及实验性炎症和关节炎的反应程度，还能对分裂原及抗原刺激的T细胞分裂及繁殖起到抑制作用[12，13]。雷公藤多甙片将雷公藤中的甲素和毒酮等部分毒性成份去掉，因而毒副作用较小[14，15]。甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎后观察组和对照组晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及疼痛程度评分、ESR、CRP水平、患者总体评价、医生总体评价得分均低于治疗前，观察组降低程度高于对照组（P<0.05），两组不良反应发生率无统计学差异。结果提示甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片可使类风湿性关节炎患者的临床症状显著缓解、改善CRP等实验室指标的水平，提高患者及医生的总体评价，两种药物联合治疗未使不良反应增加，具有较高的安全性。 　　综上所述，甲氨蝶呤联合雷公藤多甙片治疗类风湿性关节炎疗效确切，两种药物发挥协同效应，明显比单独应用甲氨蝶呤治疗有效性更显著，能有效减轻患者的临床症状，安全性高，提高了患者的治疗顺应性，可在临床推广应用。 　　[参考文献] 　　[1] 车洪勇，车晓青. 通痹胶囊治疗类风湿关节炎临床研究[J].药学研究，）：485-487. 　　[2] 阮志华，刘阳. 当归饮子配合程氏萆?Z分清饮加减治疗类风湿性关节炎临床观察[J]. 中医临床研究，）：55-56.
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对甲氨蝶呤，你不可不知道的几个常识
对“甲氨蝶呤”，本大爷已在《治疗类风湿的个性化套餐，对症下药、丰俭由人！》一文中简单介绍过，由于国内病患普遍收入不高，甲氨蝶呤被大量在中国临床上使用。一个共识不同于激素，甲氨蝶呤是一种又便宜又好的合成类抗类风湿药，对大部分病人而言，能很好地改善类风湿关节炎病情。甲氨蝶呤是上世纪五十年代上市的一种古老的抗癌药，于1988年开始用于治疗类风湿关节炎。目前已是国际上公认的安全性较高、效果较好、适合多数患者的类风湿关节炎药物。一处误区医生给患者开了“甲氨蝶呤”后，不少人看到说明书写着是抗肿瘤药物，不敢服用。其实“甲氨蝶呤”是最基本的抗风湿药物，其用法与剂量与肿瘤治疗完全不同。因此患者有任何疑惑，要及时与医生沟通，不要擅自作决定。一段历史20世纪三十年代，儿童急性白血病是百分之百的不治之症，患者在确诊后通常都活不了几个星期。而当时在波士顿儿童医院工作的西德尼·法布（Sidney Farber）医生是一位病理学家，他下定决心一定要找到治疗的办法。当时治疗的线索是发现叶酸可以治疗贫血，法布医生在一次肝脏提取物的分析中发现了一种“叶酸衍生物”，本以为这就是“叶酸”，却意外的发现，该衍生物可以抑制肿瘤的生长，后来法布医生将其命名为“氨蝶呤”——甲氨蝶呤的前体，研究人员开始庆幸，甲氨蝶呤的诞生使得人类终于有有效治疗急性白血病的抗肿瘤药了。早在1951年，就有用甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的报道。在随后的数年里，研究证实了甲氨喋呤治疗类风湿关节炎的安全性和有效性。从20世纪70年代开始，甲氨蝶呤日益成为类风湿关节炎治疗的主流药物之一。六大注意事项：1. 类风湿性关节炎是终身性疾病，强调早期治疗。治疗的主要目标是控制炎症、减缓或阻止病情的发展。提示：患者要乐观对待，不要做无谓的挣扎例如去相信老军医、祖传秘方乃至电线杆上的骗人小广告……2. 用甲氨蝶呤前应做如下准备：评估甲氨蝶呤不良反应的危险因素（如饮酒等）；患者教育；检测血常规、肝肾功能、白蛋白、艾滋病抗体、乙肝标志物、丙肝抗体、血糖、血脂及妊娠试验；胸片（用药前和用药后数年内）等。注意：甲氨喋呤会引起肝功能异常。服药期间饮酒会增加肝脏损伤，所以吃药不喝酒，喝酒不吃药。开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1～3月查1次。定期抽血检查全套肝功能，能让医生能实时掌控肝损情况。3. 甲氨蝶呤首次口服剂量常为5mg-7.5mg，每周1次，如疗效好且可耐受，可每2-4周增加2.5mg，最大剂量15-20mg，每周1次。如疗效较差或不能耐受，可考虑静脉用药。提醒：一般用药6周后起效，12周至6个月后充分显效。如使用甲氨蝶呤未出现任何不良反应，则可长期使用。4，女性病人应停用甲氨蝶呤半年至1年再怀孕，以防发生畸胎。据报道，甲氨蝶呤的畸胎发生率为30%。补充：甲氨喋呤会导致严重的妊娠并发症和胎儿先天畸型，所以建妊娠前3个月，男女双方均需停用甲氨蝶呤，妊娠期和哺乳期禁用甲氨蝶呤。5，对于甲氨蝶呤过量中毒时，可应用甲酰四氢叶酸6～12毫克肌肉注射，6小时1次，共4次，必要时进行血液透析。6，使用甲氨蝶呤时必须确定患者是否在服用其他药物，从而避免出现药物相互作用。医嘱：单用甲氨蝶呤具有更好的疗效。当甲氨蝶呤单一治疗难以控制病情时，再考虑与其他药物联合治疗。国际上，许多权威机构均首先提倡将甲氨蝶呤单药使用。其他抗风湿药除了甲氨蝶呤，还有抗疟药（主要是氯喹和羟氯喹），来氟米特，金制剂，青霉胺，柳氮磺吡啶，硫唑嘌呤，环磷酰胺，环孢菌素A，艾拉英德等，还要中药类的慢作用药，如雷公藤，白芍总苷。相对而言，对具有一定经济收入的类风关、强直等病患，可使用国内外的生物制剂。目前生物制剂技术成熟，并且一些有条件的地方已纳入医保报销。
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