腰椎间盘突出，第五节腰锥压迫神经，右腿脚都胀冷，疼...
腰椎间盘突出，第五节腰锥压迫神经，右腿脚...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：腰椎间盘突出，第五节腰锥压迫神经，右腿脚都胀冷，疼，发现一年了曾经治疗情况和效果：中药治疗效果也不好想得到怎样的帮助：我该怎么办，我才34啥也不能干了，求助
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擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
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问题分析：你好， 腰椎间盘突出的发生与年龄（椎间盘退行性改变）、长期劳损、外伤、旧伤、不良的生活习惯、姿势等原因有着很大的关系， 会导致出现腰腿疼痛、腰部僵硬、活动受限、下肢放射痛、下肢麻木、间歇性跛行、坐骨神经疼等一系列症状，严重影响患者的正常生活和健康。意见建议：建议到正规的医院：针灸、火罐、牵引、推拿、穴位注射、理疗等，配合活血化瘀、消炎止痛、脱水的药物，必要时可行小针刀、神经阻滞治疗；休息洗漱，经过睡眠后，肌肉、韧带、关节囊等软组织都会变得僵硬。此时，如果马上坐起，就会对腰椎间盘产生较大的压力，成为腰椎间盘突出症发作的诱发因素。为了避免在刷牙、洗脸时诱发腰椎间盘突出症，首先，需要在起床后稍微活动下腰部，做做后伸、左右旋转、“伸懒腰”等动作。洗漱时正确的姿势应是膝部微屈下蹲，然后，再向前弯腰，这样可以在较大程度上减低腰椎间盘所承受的压力。因此，洗脸盆位置不要放置太低，避免由于腰椎过度向前弯曲而加重腰部的负荷
职称：主治医师
专长：治疗颈肩痛，腰腿痛；颈椎间盘突出，腰椎间盘突出，椎...
病例分析:您好，腰椎间盘突出压迫神经可导坐骨神经痛及下肢的放射痛和麻木感意见建议:腰椎间盘突出可服用金乌骨痛胶囊+虎力散2周，这两种是国药准字的中成药，也可局部做做理疗和牵引，平时避免久坐和弯腰干重活
专长：骨折,骨关节炎,缺血性坏死,关节脱位,骨膜炎,肋骨...
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问题分析：那你现在这个情况，既然有一年了，那你目前是不是感觉临床症状在逐渐加重了要是这样的话你应该重新去医院做一个腰椎的核磁的检查，看看你现在腰间盘突出具体严重到什么程度意见建议：因为临床上腰间盘突出经过保守治疗没有特别好的效果，并且症状在逐渐加重的话，那已经是达到手术治疗的标准了。
职称：主治医师
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问题分析：考虑第五腰椎间盘突出引起神经压迫，腿部冷痛不适，可以骨外科腰椎核磁共振检查 ，局部理疗应用药物观察，必要时微创治疗意见建议：建议饮食清淡注意休息，避免腰部负重劳累，可以局部按摩理疗牵引等物理治疗，可以应用根痛平，甲钴胺等药物，必要时骨外科进一步微创等治疗
问高位腰椎间盘突出症怎么办？
专长：中医儿科，中医内科
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病情分析：腰椎间盘突出，多数是由于长期的不合理姿势所导致。最初的表现只是姿势不正弯腰驼背，局部的过度受力，时间久了会造成软组织的慢性损伤，形成腰肌劳损等慢性腰痛，所以也称姿势性腰痛，而腰椎间盘突出则是在此基础之上进一步积累的结果。意见建议：腰椎间盘突出的保守治疗方法，目前公认效果最好的是倒走。其根本，就是作为反向运动，能有效强制人体重心后移，减小腰椎前凸，从而矫正姿势。倒走时能强制人体重心后移，矫正脊柱的过度弯曲，只是倒走不容易坚持，也不太安全。
问腰椎间盘突出症的主要症状
职称：医生会员
专长：不孕不育，人流，
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一般表现为；腰背部疼痛；下肢放射性疼痛，感 觉及麻木异常等。治疗上可以分手术治疗和非手术治疗方法，卧床休息 2、药物治疗 3、牵引疗法 4、物理治疗 5、推拿治疗 6、针灸治疗 7、封闭疗法 8、小针刀疗法等。腰间盘突出的患者一般生活上要注意；睡硬板床。睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力 ，保持良好的生活习惯，注意腰间保暖，尽量不要受寒。避免着凉和贪食生冷之物， 不要长时间在空调下,这样对腰部不太好! 加强腰背部的保护 。不要做弯腰又用力的动作
问腰椎间盘突出症.右腿脚麻.走路疼.怎么办.
职称：医生会员
专长：小儿感冒 手足口病 厌食症
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病情分析： 你好，患了腰椎间盘突出一般是注意理疗的方法，可牵引、按摩、拔罐、针灸等治疗，意见建议：吃些壮骨关节丸也有帮助，应该注意睡硬板床。
问我妈妈腰椎间盘突出症引起右腿疼痛？
职称：医师
专长：胃溃疡出血,疝气,急性阑尾炎,肠穿孔,甲状腺次全切除术,甲状腺肿瘤
&&已帮助用户：9110
问题分析：根据以上所述可知可能是由于腰椎间盘突出压迫坐骨神经所致！需要通过手术治疗！意见建议：建议你到当地三甲医院骨外科就诊行腰椎核磁检查确诊！必要时行腰椎髓核摘除手术治疗！
问腰椎间盘突出压制右腿的神经该怎么办
职称：医师
专长：真菌性外阴炎,滴虫阴道炎,宫颈糜烂
&&已帮助用户：21716
问题分析：您好，根据您描述的情况，您腰间盘突出诊断明确，您现在需要去医院的康复科进行理疗，观察治疗效果。意见建议：根据您描述的情况，腰间盘突出诊断明确，建议您及早去医院的康复科进行推拿、按摩等理疗，一般还是有效果。
问腰椎间盘突出引起的右腿不适怎么办？
职称：医师
专长：肝病,结核
&&已帮助用户：134011
你好 这个要考虑为压迫了神经的原因导致的。积极进行CT检查确定情况为好。
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由于每个支气管扩张患者的特点不同，在饮食上也是有不同之处的
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腰椎间盘突出系指由于腰椎间盘髓核突出压迫其周围神经组织而引起的一系列症状。
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评价成功！我腰间盘突出第五节，压迫神经腿疼，直立腰，自前弯曲
我腰间盘突出第五节，压迫神经腿疼，直立腰...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：我腰间盘突出第五节，压迫神经腿疼，直立腰，自前弯曲
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病情分析：你好：腰椎间盘突出症，主要是椎间盘的纤维环蜕变导致髓核突出压迫神经根导致腰肌酸、胀、痛等症状。意见建议：治疗一般是腰椎牵引，局部推拿、按摩理疗等，结合内服、外用药物治疗。避免受寒受凉，注意保暖，平时可以系一个护腰带，一方面可以保暖，另外也可以起固定腰椎的作用，适当的锻炼。
问我腰间盘第五节向外突出，压迫膜襄，腿疼。腰直立不起...
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病情分析： 你好，这种情况应该是腰椎压迫神经引起的症状。意见建议：建议你可以针灸理疗一下，针灸、按摩、刮痧、拔罐，刺激穴位，促进血液循环，效果不错。平时注意活动局部，不要长时间弯腰或坐立工作，注意保暖。
问腰间盘突出压迫神经
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专长：高血压、心血管疾病
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病情分析： 您好！腰椎间盘突出是纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。患有腰椎间盘突出症首先要注意改变生活方式，不适宜穿带跟的鞋，有条件的可以选择负跟鞋。日常生活中应多睡硬板床，意见建议：睡硬板床可以减少椎间盘承受的压力。药物治疗主要是起到镇痛的效果，可考虑中医针灸，理疗，牵引等效果较好，如保守治疗效果不好的话可考虑手术治疗。
问腰间盘突出第四接第五节压迫神经，右腿发麻，发酸，请...
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病情分析： 你好，这个要是腰椎间盘的突出的话，压迫到了坐骨神经的话，能够引起这个疼痛以及麻木不适，还是对症积极治疗，用些药物吃上意见建议：还是可以活血药物吃上，吃些筋骨痛消丸或者是独一味试试，以及硬板床上休息，外抹一些扶他林
问腰椎盘突出
职称：医师
专长：中医科各类疾病
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注意不要干重体力劳动和剧烈运动。不要睡弹簧床垫，一定要避免长期保持一个姿势工作和学习，尤其是长期弯腰工作学习，每1小时左右要休息10分钟左右。 可以牵引，理疗，红外线,推拿 按摩治疗。 严重的可能需要手术治疗。建议飞燕式锻炼：俯卧于床，先后做双下肢交替抬举、双下肢同时抬举、上半身后伸抬起、身体两端同时抬离于床等动作，上述动作各十余次，每日坚持30分钟锻炼
问腰间盘突出第四节第五节引起左小腿麻木，沉！
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除一些特殊情况外，均可采取保守治疗，包括腰部理疗、牵引、口服消炎止痛药物、推拿等；保守治疗3-6个月以上，症状无缓解或又复发者，可考虑手术治疗，包括髓核摘除术和髓核成形术(视情况而定)，平时应注意尽量少做弯腰动作，并注意上下床动作，配合腰背肌锻炼，这样对一些病人是有效的，可以防止症状的复发。
问骨节灵针对腰间盘突出和骨质增生有用吗？腰间盘第五节...
职称：医师
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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病情分析： 骨质增生患者应多吃一些含钙量高的食物,如牛奶,奶制品,虾皮,海带,芝麻酱,豆制品也含有丰富的钙,经常吃,也有利于钙的补充,,注意营养结构.意见建议：如果疼痛的比较厉害,可用亚麻仁敷袋热敷. 泡脚 轮流用热水及冷水泡脚,对减轻症状大有好处,用冰按摩脚底也有帮助.
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第三篇 软组织性腰背痛
第三篇软组织性腰背痛
第十三章软组织损伤性腰背痛
第一节急性腰扭伤
急性腰扭伤俗称闪腰，是一个笼统的损伤性疼痛综合征，泛指劳功或运动时腰部的肌肉、筋膜、韧带、关竹囊等突然承受超负荷牵拉或嵌压，引起腰部急性疼痛的总称。
本症多见于青壮年体力分动者，也见于平日运动量较少，而突然活动者。常因无准备或动作不协调而摧患。发病率约占什科一门诊址的10%左右。工厂、矿山劳动行龙为多见，占 9.5%一14%。严重影响患者的正常生活和劳动，急性期常需休息7一21天，严重者常遗留慢性腰背痛。
1.损伤机制造成急性腰扭伤的因素不一，常与劳动强度、操作技巧、月婪背部健康状况、疲劳甚至〔候、季、丁有关。大部分病人能清楚讲述受伤时的体态，于一锹比疼痛部位下列因素易造成腰部损伤。
（1)劳动姿势失当：腰前屈超过90°时，背部长肌不能再起维持脊柱位置并保护韧带的作川，牵张应力集中于韧带及短肌持续弯腰或突然直腰时，或突然扭转应力加大，都可造成韧带或肌筋膜起止处的撕裂。
弯腰负重是体位的不良姿势。弯腰搬物时，上身体币和物体重量的综合重力中心远在脊柱前方，力臂加长，弯矩增大，使脊柱后方韧带、肌肉等组织承受着几倍于物体重量的应力，极易造成损伤（图13-1-1)转身泼水也是一种典型的小良姿势
(2）然的急性应力：突然沿倒、踩空，部分肌肉、网带瞬间受到强大的应力，异致韧带、讥纤维撕裂有时甚至可造成脊柱附件的撕脱骨折。咳嗽、打喷嚏等 ,对腹肌及脊旁肌也是急性应力。
(3)脊柱结构上的缺陷：炎症、外伤后，脊柱及其周围的软组织虽然在结构上得到修复，但瘢痕、粘连，和新增生的组织对抗应力的能力显著削弱，即使正常外力亦可造成损伤。
其他结构上的缺陷如隐裂、移行椎、横突过长等，使力学改变，亦易引起损伤。
2.病理急性腰扭伤后，受损组织立即产生出血、水肿，产生疼痛。有的损伤当时并未感到疼痛，或疼痛不重，而下午或次晨则痛重，是继发充血炎症所致。此种过程可视损伤大小而持续几天，甚至几周。以后渗出及水肿逐渐吸收，撕裂组织瘢痕形成，导致日后局部不适，及再次容易损伤的基础。
图13-1-1 弯腰搬物时重心前移
3.临床表现多见于青壮年体力劳动及体育运动者，男性发病率较高，主诉多发生于抬重物、弯腰拾物、转身泼水、失足踩空或滑跌过程中。扭伤时突然感到腰部断裂，有的感到撕裂声，重者即刻腰部疼痛、痉挛不能活动；有的虽感到腰部有扭伤，但当时并不太痛，次晨却因疼痛不能起床。咳嗽、喷嚏甚至笑都使疼痛加重，卧床亦不能缓解。
检查时可因损伤轻重及部位而表现不一，下列体征可出现：
(1)局部疼痛及压痛：大部分患者伤后有局限性痛点，可用手指出疼痛部位或准确的痛点。常见部位为脊旁肌、髂后上棘、腰骶关节或骶髂关节。病人两手扶腰的强迫姿势，行动困难，卧床翻身亦感不便。重者可影响下肢不能屈伸。压痛点多为一处。常见的压痛点为：第三腰椎横突尖、腰骶棘突间韧带或棘突旁深处、髂后上棘等处。损伤深在者有时不能确定压痛点。
(2)腰肌痉挛并脊柱侧凸：腰肌呈保护性痉挛致腰椎强直，脊柱向患侧倾斜，此点与椎间盘突出症不同，后者多向健侧倾斜。弯腰或向健侧倾时引起疼痛加重，静卧时可稍减轻。
图13-1-2急性腰扭伤常见压痛点
(3)神经系检查：急性期病人直腿抬高试验时，引起腰部疼痛，且可向臀部及大腿后扩散，勿误为直腿抬高试验阳性，后者应有沿神经到小腿及足的放射痛。但有的急性腰扭伤就是椎间盘突出症，应留意观察。小关节损伤者腰部扭转亦痛。
4.诊断 本症的诊断靠扭伤病史、局限性疼痛及压痛。影像学的发现只能供参考。痛点局封，既可提供诊断，又可同时作为治疗。
影像学检查：x线片可见脊柱变直或侧凸，表示脊柱的保护性状态。椎体缘增生无诊断意义，先天性异常也只能作参考。但可排除骨的其他器质性病变，如肿瘤、结核等。
诊断性局封：利用0.25％～0.5％的普鲁卡因或利多卡因作诊断性痛点局封，如立即止痛，有助于确定诊断。局封的要点在于仔细按压触痛点，并根据按压力量判断痛点的深度，从而估计疼痛的组织。取适当长的穿刺针，一般用5号注射针，较深者用26号腰穿针。在刺人皮肤后注入少量药液止痛，然后渐渐将针深入，感到较韧组织或病人述酸胀感重时，回吸无血液、无脑脊液，即可缓缓注人适当量的麻醉药液，此时感到局部肌肉痉挛缓解，按压原痛点已不痛，即可作出损伤组织的诊断。拔除注射针，轻轻按揉局部使药液扩散，让病人坐观察椅上休息5分钟，无不良反应后方可离去。
5.治疗治疗的目的在于缓解疼痛，有利于组织的修复和不遗留慢性疼痛。急性腰扭伤是个轮廓模糊的名称，由于各人对其含义的认识不同，治疗方法也各异。文献上常用的方法有按摩、针刺、中药外敷等，各种方法都报告有良好的效果，但都缺乏严谨的对照研究。一般推荐综合疗法，即急性期卧床休息，药物止痛；缓解期按摩、理疗，促进康复；恢复后增加腰背肌锻炼，避免日后复发。下列疗法可根据病情选用。
(1)休息：是最基本和最有效的治疗。硬板床铺垫以1Ocm厚棉垫，卧位采用不痛或疼痛最轻的自由体位。肌肉痉挛者，也可采用骨盆带牵引。卧床时间视损伤轻重而定，应以不痛或疼痛明显减轻，起床后不增加疼痛为准，以保证损伤组织的充分修复，以免遗留慢性腰痛。
(2)药物：选用解痉止痛药物，常用的非甾体类药物有对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、美罗昔康等，肌肉痉挛重者服强筋松、美索巴莫、氯唑沙宗，或给以地西泮2.5mg，每日3次，有助于缓解痉挛。吗啡制剂仅限于疼痛严重者短期使用，以免成瘾。中成药有七厘散、云南白药、跌打丸、百保丹、伤痛宁、舒筋活血片等，皆可选用。
(3)局封：诊断性局封已如前述，同时用于治疗，可加泼尼松龙或醋酸曲安奈德(曲安缩松、康宁克通有利于消除炎性肿胀，防止粘连。勿过多依靠激素，以免引起不良反应。用泼尼松龙可每周1次，需要时连用3-4次。曲安奈德只用1次，需要时应在1个月后再用。
(4)外敷药物：较表浅的损伤，用消炎止痛的中药膏外敷，有利于消肿止痛。伤湿止痛膏类外敷，亦可止痛，但有的可刺激皮肤引起炎症。风湿油、骨友灵、扶他林乳胶剂等在恢复期或慢性期者止痛较好。
(5)推拿、按摩：是最常用的治疗方法，缓缓按压痛点可缓解肌肉痉挛，许多患者扭伤后想按摩止痛，这对小关节紊乱或脊旁短肌的"错位"，手法有时可立即止痛，但多数损伤急性期，特别是诊断不明者不宜按摩，以免加重损伤。恢复期按摩有利于肌肉改善血运，防止粘连，促进康复。
按摩、推拿的手法随医者习惯而异，有点穴、按揉、牵抖、斜搬、坐位旋转等。孙乃荣报告对200例急性腰扭伤病人，伤后腰部持续性剧烈疼痛，休息后减轻，但不会消除；腰部不能挺直，双手撑腰；严重者卧床难起，辗转困难，腰部活动明显受限，但均无下肢放射痛。病变部位棘突偏歪，腰部僵直，局限性压痛者，行坐位旋转手法。1次手法痊愈者107人，显效58人，效果满意。
(6)针灸：急性腰扭伤时，针灸可以缓解疼痛，相关文献很多，报道治愈率为84％～95％不等。
(7)理疗：损伤初期，可用冷敷，或氯乙烷等寒冷喷雾剂局部喷涂，有利于止痛和防止局部肿胀。急性期切勿热敷，以免促进出血、肿胀。伤后2天至1周起可用热敷或其他透热疗法，改善血运，促进炎性组织吸收。经皮神经电刺激可止痛。
(8)手术：一般软组织损伤不需手术治疗，仅对合并骨折、韧带损伤重者应用。小针刀适于慢性粘连、神经卡压性疼痛，不宜用于急性期。
(9)医疗体操：康复期应逐步训练伤处活动，锻炼肌肉力量和关节灵活性，稳定脊柱，防止重复损伤。
6.预防：预防的含意为防止急性腰扭伤的重复发作，和避免由急性逐渐迁延成慢性腰背痛。
(1)平日加强体育锻炼，增强关节肌肉灵活性。较强的劳动，应学会做适当的准备活动。
(2)遵守操作规程，熟悉生产技术，改善劳动姿势，学会利用防护工具。
(3)增加机械操作以代替过强的体力劳动。
(4)彻底治疗急性损伤，保证损伤的完全康复，逐步锻炼体能，防止重复损伤和变成慢性。
第二节慢性腰骶部劳损
腰骶部结构缺陷、长期姿势不良以及急性腰扭伤后治疗不当或未获彻底治愈，均会导致腰骶部持续性疼痛，弯腰时更重。因多为长期痛，故称慢性腰骶部劳损，常称为慢性腰肌劳损，简称腰肌劳损。
1.发病机制
(1)局部结构缺陷：腰骶部处于活动度较大的腰椎和相对不动的骨盆(骶椎)间，受应力较其他部位大。人类直立后，腰骶椎间形成约143。夹角，称腰骶角。腰骶角过小(&#)，将使腰骶椎的小关节互相卡压，承受较多的应力。有时相邻两棘突撞击形成吻棘，棘突间韧带被挤压，形成慢性炎症。侧位片上，如果第三腰椎的中心线经过骶椎的前方，示腰椎过度前凸，小关节亦受较大的应力。
骶骨角(骶骨上面与水平相交形成的角)，正常人体直立位约34°，侧卧位x线片测量为26°。腰1椎体在骶骨面上向前下形成剪应力，此力由椎间盘、韧带及小关节抵消，此角过大，剪应力即大，相应组织受力亦大，容易损伤(参见第一章腰骶角)。
(2)劳动姿势不当：弯腰劳动时，除物体重力中心远离脊柱前方外，身体本身的重力中心亦相对前移，使共同弯矩加大，脊柱特别是其韧带、关节囊受到较大的牵拉；弯腰超过90°则脊旁长肌群(骶棘肌、髂腰肋肌)已不能发挥作用，全靠韧带、关节囊及短肌维持。此外腰椎的扭曲、旋转位等不良体位，均使局部结构处于不利位置。
(3)急性腰扭伤后，局部肌肉、筋膜、关节囊等出血、渗出肿胀，炎性细胞浸润，如未休息治疗，将影响其修复过程，致使较多的瘢痕组织形成，或粘连遗留有应激性疼痛灶，腰部功能降低，劳动时更易损伤和疼痛。
(4)其他：下肢缺陷、身体虚弱、缺乏锻炼，均易导致腰骶部劳损。
2.临床表现
(1)疼痛及压痛：中老年女性发病较多，主诉腰骶部酸痛、钝痛，有的诉刺痛或烧灼痛。休息时减轻，劳累后加重。重者不能弯腰工作，连洗头、刷牙都很困难，常被迫扶桌伸腰或以手捶背缓解疼痛。有的咳嗽或增加腹压时，可诱发臀部或大腿后痛，但无真正的放射痛，推拿、按摩时腰部舒适，仰卧之初痛，腰部垫小枕使肌肉放松则轻。久坐亦会疼痛难忍。
压痛部位常在腰骶部中线、两侧骶棘肌、髂后上棘甚至臀肌。有时压痛深在，似在小关节部位。
(2)神经系检查：为排除或鉴别椎间盘突出症，对诉合并腿痛者，需常规作神经系检查。直腿抬高试验虽有腰骶部痛，但无小腿痛，不是真正的放射痛。肌力及反射亦无改变，无肌肉萎缩。
(3)化验：化验检查多无异常，血沉、抗"o"、类风湿因子皆在正常范围。
(4)影像学检查：x线片分析常感困难，所见结构异常，如隐裂、腰椎骶化，小关节不对称等可能容易产生劳损，但不一定与症状有直接关系。具有腰椎前凸、水平骶椎、腰骶角偏小等表现者，易产生劳损。应注意有无椎弓崩裂，后者可产生腰骶部失稳性疼痛。
CT检查：x线片及CT可排除其他腰骶椎的器质性病变，如骨质疏松症、转移灶等。有时为排除椎间盘膨出，或中央型小的突出产生的骶后痛，不得不作CT来鉴别。但即使影像学有椎间盘膨出或小的突出，临床也应鉴别其真正疼痛的原因，且无满足于影像学报告，而遗漏真正的病痛。
久治不愈、疼痛严重者，应进一步检查是否为椎间盘源性痛(参考第十七章)。
3.预防及治疗慢性腰骶部劳损治疗困难，所谓"病人腰痛，医生头痛"，指的多是这一类。既有器质性病变，也有心理因素。治疗方法：除通常应用的按摩外，有针灸、水针、拔罐、离子导人、激光等，文章报告治愈率均在80％以上，但不能满足荟萃分析，故本症重在预防。改善劳动姿势，增多机械操作，对单一重复的操作应提倡工间操。必需的弯腰劳动，应加强腰部肌肉的锻炼，有针对性保健操，或用宽腰带保护，以减少本症的发生。
对已有慢性劳损性疼痛者，应采取改变劳动条件、改善劳动姿势等综合治疗。下列措施可供参考：
(1)劳动间隙作有针对性的自我按摩、简易体操锻炼；有条件者定期进行透热疗法、超短波、离子导人等治疗。
(2)工作时应采取正确的姿势，并采取适当的劳动保护，后者如宽腰带可转移应力至髋关节，但平时须解除，以锻炼腰部肌肉(参见第十二章医疗体育、康复)。
(3)必要的药物治疗：如对乙酰氨基酚、甲氧萘丙酸(萘普生)、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、美索巴莫、氯唑沙宗等具有抗炎止痛、缓解肌肉痉挛的药物。但必须强调，不能只靠药物止痛，长期服药会减低自身抵御能力，增加合并症。益肾壮腰、舒筋活血、抗炎止痛中成药，可选择辅助应用。
(4)痛点局限者，可作局部封闭，药液中加入泼尼松龙25mg，每周1次，3～4次为1疗程；如加入曲安奈德40mg，则只用1次，必要时再用，需在1个月后。
(5)康复锻炼：采取"飞燕式"背肌锻炼，及"仰卧起坐"的腹肌锻炼，以增加腰部肌肉肌力，保护关节韧带。循证医学文献系统复习证明，主动锻炼是有效的和最好的康复训练。
(6)心理因素的治疗：慢性腰痛者多伴有心理障碍，如顾虑不能治愈，今后需人照顾；或对工作不满意；工伤或交通伤等。解除顾虑是慢性腰肌劳损治疗的重要部分。
第三节棘上韧带损伤
棘上韧带起于枕外隆突，向下止于腰。棘突(73％)，或腰，棘突(22％)，只有少数止于腰，棘突(5％)。棘上韧带的表层纤维跨越3～4个棘突，中层纤维跨越3个棘突，最深层只连结两个棘突。韧带构造坚韧，与棘间韧带共同抵抗弯腰时的张应力。但棘上韧带位于腰背弧的最外层，受牵拉的张应力最大，更容易损伤。
1.损伤机制棘上韧带损伤可分为急性损伤和慢性劳损两类，从力学上可分为直接暴力、间接暴力和慢性劳损三种。
(1)直接暴力：棘上韧带位于棘突的最表层，腰背部受到直接打击，如石块、木棍、铁棒等击伤时，棘上韧带首先断裂。伤处多为开放性，亦可因钝性打击而为闭合性，可合并其他组织损伤，如棘突及棘间韧带等。这种损伤虽较重，但比较少见及损伤局限。
(2)间接暴力：间接暴力损伤机会远较直接暴力多，如高处坠落时足臀部着地，胸腰段脊柱突然过度前屈；或弯腰用力搬物时下位椎骨突然后伸，都可造成棘上韧带超限牵拉而断裂。也可伴有相邻组织损伤，如椎体压缩骨折、棘间韧带断裂或棘突骨折，损伤多较直接暴力广泛。
(3)慢性劳损：长期弯腰工作者(如坑道工人)，弯腰背物，棘上韧带牵拉或磨损，致局部出血、渗液，修复后瘢痕组织形成，有的可形成滑囊炎。胶原纤维可见淋巴细胞浸润，小血管壁增厚，软组织内神经变性及钙盐沉着。
2.临床表现及诊断 患者多为20一50岁的体力劳动者，有弯腰劳动或腰背部外伤史，急性间接暴力损伤者，常诉背部撕裂感或闻及背部撕裂声。伤后腰背部疼痛，可向棘突旁甚至腰臀部扩散。轻者背部酸痛，重者不敢仰卧。腰部保护性僵硬，肌肉痉挛。局部可肿胀较相邻棘突高起，压痛在棘突或棘突间，位置较表浅。
损伤重者应摄脊柱正、侧位x线片，观察有无骨折。对椎体有压缩疑问者，CT可进一步明确诊断。MRI虽有显示软组织损伤的优点，但费用昂贵，一般损伤无必要。
3.治疗急性期卧床休息，减少弯腰活动，口服解痉止痛药物，如舒筋灵、强筋松、氯唑沙宗，或芬必得、扶他林等非甾体类药物。中药跌打丸、百保丹等，亦可服用。局部皮肤完好者，可外敷消炎止痛药膏。一般不主张推拿。
慢性疼痛者，可采用理疗、按摩、针灸等疗法。痛点封闭既可用于诊断，主要用于治疗局限性疼痛较重者，如用0.5％普鲁卡因液，或0.25％利多卡因液局部浸润。慢性痛可加泼尼松龙1ml，或曲安奈德20mg，可促进炎症消散。宋金欣等将局封与针刺对比，局封效果明显优于单纯针刺。
慢性顽固性疼痛者，可行小针刀治疗，沿棘突上及下缘顺棘突方向疏导。体虚弱者应用补肝益气的独活寄生汤。未合并其他损伤者，不需手术治疗。
第四节棘间韧带损伤
棘间韧带损伤相当多见，有人统计占慢性腰痛的10％，在腰椎间盘突出的同一间隙，合并棘间韧带损伤者占40％。与棘上韧带损伤共占青岛医学院附属医院门诊软组织腰背痛患者的18％，其急性发病者常诊为急性腰扭伤，慢性发病者常称为棘间韧带劳损，是导致腰背痛的常见病因之一。
1.损伤机制
棘间韧带由三层纤维组成，中间层纤维方向由后上斜向前下，在此层的左右面各有一层纤维由前上走向后下，这种交叉排列增强了棘问韧带的力量。中间层又分三部分，腹侧部起于上位棘突下缘的前1／2，与黄韧带相接；中间部起于上位棘突下缘的后1／2，止于下位棘突上缘的后1／2；背侧部上起于背长肌筋膜及棘上韧带，向下亦止于下位棘突上缘的后1／2。以上三部分中以背侧部最强。MeCulloeh则只强调中间部纤维，认为棘间韧带纤维与棘上韧带深层相连续，自上位棘突向下、向前止于下位棘突上缘(图13.4.1)，伸腰时此韧带松弛，弯腰时连同棘上韧带一起拉紧，与棘上韧带共同防止脊柱过屈，称之为棘间／棘上复合韧带。
A.中立位 8.前屈位韧带拉紧图13-4-1棘间韧带纤维走行方向
解剖上2／3的腰3.4及腰，骶2间无棘上韧带，腰4.5间亦发育不全，致使棘间韧带失去棘上韧带的保护和协同作用，容易损伤。Rissanen(1961)曾统计306个棘间韧带标本，20岁以上即有不同程度的退行性变者占21％，退变发生的最高峰在30～40岁，高达75％。退变纤维呈玻璃样变、肿胀、萎缩或断裂，成为棘间韧带损伤的基础。
棘间韧带在有棘上韧带的节段，常与棘上韧带同时损伤。当腰椎前屈超过90°时，维持脊柱姿势的骶棘肌及多裂肌失去作用，此时棘上及棘间韧带受张，以维持脊柱屈曲位姿势。突然过度牵张或积累性劳损，会同时造成两者的同时损伤。
腰1骶1及2／3的腰3.4棘突间无棘上韧带，棘问韧带亦常因腰，棘突发育不全、腰骶角偏小或有骶部隐裂，致使局部构造弱。此部位又处于活动的腰椎和不动的骨盆交界处，牵拉应力大，因而成为棘间韧带损伤的好发部位。有人统计，腰1骶1棘间韧带损伤率3.2％，而腰12间占39.9％。也有人统计，腰，骶，棘间韧带损伤占全部棘间韧带损伤的92.6％。
2.病因及病理棘问韧带损伤也分为急性及慢性。急性者多为突然暴力所致，可单独发生，亦可伴有脊柱屈曲型骨折或棘突骨折。脊柱扭转时，棘间韧带离旋转中心轴最远，受到的扭力最大，容易损伤。受损韧带可完全或部分断裂，受损处可有出血、渗出、白细胞及巨噬细胞浸润。慢性损伤主要为长期牵拉、劳损，或相邻棘突间互相扭搓所致。椎间盘退变后，椎体间失稳，可促成或加重棘间韧带损伤。受损韧带主要表现为退变及小的纤维断裂，成慢性炎症改变。
3.临床表现患者多在中年以上，女性较多，可能因女性腰椎前凸、两髂骨后翼间距大，对腰骶部保护差的关系。主诉腰痛乏力，急性发病者常有搬物扭伤史，以后遗有腰骶部痛，反复发作。慢性发病者多有频繁或长期弯腰工作的历史，开始发病时出现局部的酸痛不适，逐渐发展到腰骶部疼痛。疼痛向骶后、臀部或沿腰带扩散。酸痛、钝痛，有时剧痛，因疼痛不能弯腰，洗头困难，甚至连洗脸、刷牙都不能弯腰。坐久后立起时痛重，腰椎扭转时痛。
坐位检查时腰椎屈伸尚可，压痛点较棘上韧带损伤者深在，多位于腰，骶12及腰12棘突间。有的可触及棘突间距增宽，或在棘突之间的偏旁可以触摸到较软的肿物，有触压痛，必要时做x线造影(下段)，或局封鉴别。以0.5％普鲁卡因2～5ml局部浸润，可立即止痛。此法既可用于诊断，又可同时作为治疗手段。少数有急性损伤史者，局部可有肿胀甚至淤血，可摄x线片与骨折区别。
4.诊断本症的诊断主要靠症状及体征，为进一步确诊，除局部封闭外，尚可做下列检查：
(1)X线平片：腰椎平片无特异表现，棘突发育不良仅供参考。棘突间普鲁卡因局封后，摄腰椎最大屈、伸侧位片，有时可见该棘突间隙增宽。
(2)棘间韧带造影术：在预定损伤间隙的上、下棘突两旁用针刺到棘突，每侧注入水溶性碘造影剂2.5ml，15min后仰卧位照片，正常棘间韧带两旁有一光滑梭形透光区，厚约1Omm。棘间韧带损伤者可出现下列改变：①造影剂侵人中线一侧韧带有裂隙，表示部分断裂，最常见；②两侧造影剂穿过棘间韧带桥状相连，表示韧带全断裂；③在韧带区内有造影剂的圆形或椭圆形阴影，使韧带有囊腔化，亦较常见；④韧带的正常梭形透光区消失或轮廓不清，近似渗水样或冰溶化状，使棘间韧带松弛，较少见。造影比临床症状的出现率高，说明有的虽已破裂，但无症状。
5.治疗分非手术疗法和手术疗法。
(1)非手术疗法：
1)急性损伤者应卧床休息，减少弯腰运动，以确保损伤组织的正常修复。治疗方法同急性腰扭伤。
2)慢性损伤性疼痛者可采取综合疗法：①局部封闭：0.5％普鲁卡因或利多卡因5ml，加泼尼松龙25mg，在压痛的棘突问由浅及深局封，可止痛、抗炎，缓解症状。需要时隔5～7天再注射1次。如用曲安奈德20mg局封后，1个月内避免再次封闭。注射时应回抽无血，切勿过深，以免进入硬膜内。②针灸、理疗、推拿等；③弯腰工作时用宽腰带保护腰部。
(2)手术疗法：李正祥报告用小针刀松解，顺韧带纵轴疏导，81％症状消失其机制尚待研究。对疼痛严重，保守治疗不愈，影响工作、生活者，赵德田曾报告行棘问韧带切除，"H"植骨融合。刘润珊报告切除炎症破碎的棘间韧带，取筋膜修补，两侧骶棘肌棘突问相互缝合，重建及间韧带，以后偶遇到在此处手术时发现，已形成坚韧的弹性组织。董清平等在椎间盘突出症术中发现韧带损伤松弛者，术毕前切除松弛韧带，将两侧骶棘肌在棘突间相互缝合，重建棘间韧带。可局麻下做韧带及部分棘突切除，17例重建者，16例获得无症状结果。
第五节其他腰部常见软组织损伤
腰部软组织损伤常见的尚有：第三腰椎横突处肌肉筋膜拉伤，称第三腰椎横突综合征；髂后上棘处肌肉止点的撕裂伤，常称髂嵴综合征；腰椎小关节紊乱症等(均见第十四章有关节)。
腰骶关节损伤：腰骶关节由于关节活动多，负荷大，加之有生理性的前突等特点，所以容易发生损伤性疾病，以慢性劳损性伤病更多见，而急性损伤者却比较少见。患者以腰疼和腰部的活动障碍为主诉前来就医。检查时腰骶部发板和伸屈受限。作双膝髋屈曲扭转试验时，出现腰骶部疼痛。
骶髂关节韧带损伤：患者常常以腰骶部的疼痛为主诉前来就医。骶髂关节持续性钝痛，活动或负担量增大时则加重。部分患者有躯干侧歪的强迫体位，或有行走、跑步跛行的特殊姿势，检查骶骨两侧骶髂关节深压痛，髋"4"字试验阳性，骨盆积压、分离试验阳性。
治疗：急性疼痛者卧床休息，服止痛药物；慢性者推拿，局部封闭及理疗。
(周秉文张强)
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第十四章腰背部软组织疼痛综合征
第一节肌筋膜痛综合征
肌筋膜痛综合征指原发于肌肉、肌腱、筋膜、关节囊等纤维结缔组织以疼痛为特征的症候群。病因多，范围广，是腰背痛诊治中最常见的一组疼痛病征。
早在1904年Gowvers认为坐骨神经痛及肩周炎是纤维组织炎所致，1912年Grauban将纤维组织炎分为：①腱周组织炎；②关节周围纤维组织炎；③神经周围纤维组织炎；④肌纤维组织炎，表现为急性或慢性痛，有痛性硬结。1915年Llewrllyn和Jomes合著《纤维组织炎》一书中将类风湿性关节炎、痛风都包括在内，从此将概念弄混。1947年 Valentine复习纤维组织炎概念的变迁为：早期作者们常用以指肌肉风湿痛，以后有的作者将其局限为疼痛，无固定体征，化验正常，x线检查风湿痛阴性；再后有人将肩及臀部凡有皮下硬结的疼痛定为纤维组织炎；近年又泛指所有结缔组织痛，并且规定为：疼痛超过3个月，局限性压痛点超过12-14处，疼痛范围超过肩胛上区，影响睡眠，晨起疲劳发僵者，称纤维组织炎。
由于概念上的不统一和强调某一特定现象，此类结缔组织痛的命名已达数十种之多。在我国对此类疾病的命名常见的有：①肌筋膜炎，此为1927年Albee首先应用；②纤维组织炎，Gowers 1904年用，有的写作纤维织炎，有的名为纤维肌炎；③肌肉风湿症；④风湿性肌炎，以及一些特殊的命名，如网球肘、肩肘综合征等。由于临床上对此症理解不一，故临诊时常随意取其中之一作为诊断。病人找不同的几个医生，可得出几种不同的诊断；且常因难以短期治愈，造成病人心理上的困惑。
Travel1将其命名为肌筋膜痛。笔者认为此症的炎症概念尚未得到认可，风湿的含意又太广泛，以"肌筋膜痛"更明了一些。为区别组织及部位，建议冠以受侵组织或部位，如臀中肌肌筋膜痛综合征。对一些已有通用名称的，如第三腰椎横突综合征、髂嵴综合征等，可简化省略"肌筋膜痛"。本章即以此原则命名讨论。
1.病因最常见的病因是损伤，特别是慢性损伤；其次是风、寒、湿引起的肌肉代谢障碍。
(1)损伤：软组织急性拉伤或挫伤后，修复期残留了粘连或瘢痕，成为引起疼痛的激痛点；或因为长期慢性劳损，此组肌肉或肌腱处于长期紧张状态而营养障碍，如长期弯腰工作者的腰背痛或臀部痛。肌肉肌腱的附着点是应力集中处，易受损伤。不良姿势，会使应力集中于某一处，久之亦会造成局部组织水肿、渗出、粘连，产生与急性损伤后相似的病变。
(2)风湿：传统的中国医学理论认为：人体受风邪、湿邪人侵，可以产生疼痛，《金匮要略》中有"风湿相搏，骨节烦痛"。在古希腊文"rheuma"含有流动的意思，某种体液流动失常，即是病态。颇似中医理论的"不通则痛"。中世纪时Baillou将其与关节痛联系起来，称rheumatism。19世纪Heberden定义"风湿是各种酸痛和疼痛的总称，可由各种不同原因所引起"。以后虽有些改变，但此概念一直沿用至今。
风湿能否致痛，如能致痛，其机制为何，有待进一步探讨。经验上寒冷、潮湿可使身体不适，可诱发或加重原有疼痛，腰背痛的"阴雨早知道"，等现象，都说明寒冷、潮湿与诱发和加重疼痛有关，其机制是因风湿导致肌肉痉挛，还是气压改变所致，也有待研究。
(3)免疫学说：免疫是指组织对异种物质的反应，这种反应既是生理性的，也可成为病理性的。免疫学是研究免疫的科学，近年的研究证明免疫学的理论是风湿病学的基础，许多疼痛的发病可能与免疫有关。或由免疫过程所引起。如体内存在感染灶，常常容易并发关节或肌筋膜痛。此种较新的科学与肌筋膜痛的真正关系，尚待阐明。
(4)其他：如肌肉痉挛不仅可造成肌肉、肌腱拉伤，还使局部缺血，致使肌肉代隽物质不能排出，这些物质刺激局部疼痛感觉器，产生疼痛。疼痛的刺激本身又常引起或加重肌肉痉挛，致形成恶性循环，最终在受损部位形成固定性病灶，长期不愈。改变这种状态，肌肉放松，可改善局部血循环，使之向缓解方向转变，如温热、按摩可改善局部血循环而止痛。然而肌肉痉挛是原发于损伤还是继发于疼痛，各病例并不一致。
感染与肌筋膜痛的关系尚无定论。已知G.溶血性链球菌所产生的中毒或过敏可导致关节痛，从而推论非关节痛也可能与身体某处存在感染灶有关。如龋齿、牙龈炎、扁桃体炎等。也有人认为与病毒感染有关，病毒性感冒可引起全身疼痛，但其与局部疼痛的关系尚待研究。
精神因素、代谢紊乱产生的毒性物质、内分泌失调、维生素缺乏等，都可使神经兴奋性增高，痛阈降低。遗传因素可能也在起作用。
2.病理按照风湿学的病理，产生肌筋膜痛的局部组织学改变，主要是结缔组织的变性和炎性细胞的浸润。这些变性组织在局部形成非常敏感的痛点，称激痛点。
(1)激痛点的命名：国内曾昭荣(1985)发现疼痛组织局部有明显的局限性压痛点，按压此点可出现病人诉说的疼痛，并诱发感应痛或放射痛、肌肉痉挛等原有症状，不同于一般的压痛，特称之为激痛点。国外Travell等(1983)称此为Trigger point，有人译为引发点(区)或扳机点，作者认为激痛点的命名较符合原意。此点指存在于肌肉、肌腱、韧带、骨膜、筋膜、皮下组织等处的极易受刺激的敏感点，局部压痛，重者可有感应痛及放射痛，甚至自主神经反应。
(2)激痛点的形成：激痛点是肌筋膜痛的核心，存在于肌肉、筋膜等结缔组织，平时可处于潜伏状态，当受到某种直接或间接刺激时，可被激活而出现症状。Travell所列的直接刺激因素有急性超负荷、过度疲劳、寒冷、损伤；间接因素有其他激痛点引发，心、胆、及其他内脏疾病，关节炎，悲伤情感等(图14-1-1)。这些刺激传到脊髓中枢，又返回加重激痛点或引起感应痛。
宣蛰人认为损伤组织内的血肿和坏死组织的分解，使附着处的神经末梢受到创伤性和无菌性炎症的化学刺激而引起疼痛，在局部形成具有无菌性炎症病理改变的压痛点，即中医所称的阿是穴。
图14-1-1 激痛点及其激发因素(仿Travell)
Popelianskii(1976)则认为：肌筋膜中激痛点的形成，先是神经肌肉的功能失常，继之是组织出现营养不良所致。
目前比较公认的解释是局部代谢增加而血流却相对减低所致。肌肉受牵拉或慢性劳损，使肌质的网状结构受损，释出所存的Ca2+，但血流却未能相应地增加，以致未能及时清除多余的Ca2+，正常的ATP供给和过量的Ca2+释出，致使此处的肌纤维收缩，结果在肌肉中产生不能控制的代谢区(图14-1-2)，代谢产物中的神经激活物质(组胺、5.羟色胺、激肽、前列腺素等)，使血管严重收缩，这些局部反应，通过中枢或交感神经的反射作用，使肌束紧张，并出现感应区痛。
Travell用小的测温计侧得局部温度升高，同位素检查证实局部血运不足，脂肪沉积，电镜观察线粒体不正常，说明局部有代谢紊乱。但变化的真正本质尚不很清楚。
(3)激痛点的结构：早在1919年，德人Shade发现在深麻醉中仍可触到肌肉中持续存在的小硬结，称之为肌硬结。到1957年Gutsteln认为此小结是血管壁的交感纤维过度活动所致；Awad(1973)通过超微观察，认为肌硬结是肌束的不正常收缩所致。
组织切片发现激痛点的硬结是由波浪形结缔组织构成的，其中有少数肌纤维，间质中有充血或出血，有浆液性渗出，成纤维及淋巴细胞浸润，有的可见肌原纤维的横纹消失，肌浆均匀变性，或有脂滴沿肌原纤维成行排列。
电镜观察可见硬结中有巨大纤维跨过X线，占据两个肌小节，其周围有糖原及线粒体包围。肥大细胞线粒体释放，肌原纤维中可见脂肪滴及肌膜下溶酶体。
笔者曾对臀肌筋膜一激痛点作切片，发现在血管周围有圆细胞浸润，切除后疼痛消失。
Dervet(1984)介绍此种硬结用超声显像检查为低回声，其主要病理为肌肉内局限性脂肪蓄积。
Asch(1985)报告1例伤后由萎缩纤维代替之胶原纤维组织，并与成熟的脂肪细胞小泡所形成的脂肪组织相连，包含一些血管，中心有一条栓塞静脉，认为是创伤改变，切除后疼痛消失。
激痛点的实质尚需进一步研究。
(4)激痛点与疼痛：激痛点是肌肉筋膜中的高度敏感灶，有明显压痛并可诱发感应痛及一些自主神经现象。按压激痛点，可诱发整个肌肉痛，与原疼痛的性质、范围相似。1938年，Kellgren发现按压激痛点可出现远隔区感应痛，认为是神经传导间的衔接或几个节段在中枢有共同通路所致。麻醉激痛点可暂时消除局部痛及感应痛，但麻醉感应痛区则不能消除原发激痛点之疼痛。
图14-1-2正常骨骼肌收缩机制(仿Travell)
激痛点可分为活动及潜在两类。活动者常存在于维持体位的主要肌肉内，如斜方肌、肩胛提肌、菱形肌、臀中肌等。轻微刺激可诱发痛。而潜在者暂时不出现痛，但可在某种因素刺激下，如外伤、劳损、牵拉、寒冷等诱发痛。相邻病灶如内脏痛、关节痛，甚至情绪波动也可诱发疼痛。
一般认为激痛点存在于肌肉、筋膜中。对肌肉、筋膜附着点处的痛点，是否与上述激痛点为同一属性，尚未阐明。或认为两者相似，都是组织无菌性炎症的表现。
对于触诊中的硬结(或称筋结)，以及像在臀中肌、臀大肌中出现的疼痛束条(筋束)，病理检查为变性的肌肉纤维和炎细胞浸润。有时和激痛点～致，有的并不太痛，属潜伏状态。
本章所指肌筋膜痛及激痛点，对此未加区别。
(5)激痛点的分布：多数肌肉内的激痛点只有一处，或以一处为主；但也可有两处或多处。有的初发时有一个激痛点，但日久可出现两个或多个点，这可能是活动的激痛点激活了潜在的激痛点的缘故；或因长期肌痉挛，形成了新的激痛点。新的激痛点一般摸不到硬结或痛性筋束。旧的激痛点治愈或消失后，硬结或肌束仍可存在，遇有刺激还可激发再次疼痛。
激痛点的位置多在肌肉肌腱交界处，肌筋膜边缘易拉伤处，骨突的附着处。
在背部常见的部位有：①上背部的斜方肌、大小菱形肌、冈上肌、冈下肌；②胸腰段的后下锯肌、腰方肌、骶棘肌；③臀部常见的髂嵴、臀中肌、臀大肌后部等(图14-1-3)。
3.临床表现 肌筋膜痛可发
生于任何年龄，但以中年居多，参与劳动者多，女性较多，腰背部或颈肩部都是好发部位。
(1)病人常有劳累史，特别是单一姿势的过劳史，或疲劳后受风寒史，以及过去局部拉伤史等。
(2)疼痛是主要症状，可为隐痛、胀痛、酸痛。可为急性发作，伴肌肉痉挛和腰背部保护性僵直，咳嗽可加重。慢性者常经月经年，起伏不定。多数病人可指出疼痛部位，痛可向远处扩散，如臀
图14-1-3腰背部常见激痛点
部、大腿后。还可伴有交感神经症状如一侧下肢惧冷，自感发凉。痛常因气候改变、劳累而加重，遇暖、休息而减轻。慢性者晨起腰背部发僵，待稍活动后渐好。
(3)检查时可发现局部肌肉痉挛，急性者有较局限的压痛点，触压此点，可立即引起剧烈疼痛，并可向一定部位扩散，此即"激痛点"。位于肌肉的激痛点，痛可布及全肌；位于肌腱附着处者，常有局限性痛；慢性病程者，在痛的部位可触到较硬的肌硬结或痛性筋束，压迫此点可引起患者疼痛症状再现。重复检查，部位不变，说明此检查正确。
(4)常规化验基本正常。
(5)X线检查对此症无特殊意义。
4.诊断及鉴别诊断本症特点在于经常反复发作，间歇期不留症状，无固定神经节段的运动感觉障碍，损伤、劳累、受风寒等因素可诱发。检查时可触出局限性压痛点、痛性硬结或痛性筋束。化验及x线检查无特定表现。用0.5％普鲁卡因作激痛点浸润，疼痛可完全消失或明显缓解。
由于此症相当多见，且都以局部疼痛为主诉就诊，因而日常诊疗中必须警惕其他器质性病变，在确诊为肌筋膜痛前，应注意排除下列疾病：腰椎结核、脊柱及椎管内肿瘤、椎弓崩裂、强直性脊柱炎、椎间盘突出症、慢性软组织损伤等。还应注意与下列疾病鉴别：
(1)小关节疾病：泛指小关节滑膜嵌顿、小关节退变增生、退变性滑脱等，涉及腰椎小关节病变引起的疼痛不适。此种疼痛重点在棘突旁，可在臀部、大腿后等处产生感应痛区，臀部的感应区有时也有压痛，但比脊柱旁轻。如果引发臀肌激痛点进入活跃状态，则与原发臀肌肌筋膜痛相同。照片可了解小关节状态，只封闭肌肉中的激痛点，
疼痛不能完全缓解，必须同时封闭小关节，此点有助于鉴别。
(2)腰椎失稳(症)：失稳是脊柱退变的中间过程，有理由相信失稳是导致腰部疼痛的病因之一，而且远较椎体增生为显著。腰椎失稳可牵拉韧带、关节囊，反射性的引起相应肌肉的紧张，产生酸痛；也可导致肌肉劳损而引发其激痛点。失稳期多发生于中年，到脊柱增生进入重稳定期，此时多已接近老年。这与腰痛患者以中年为多而老年反而少是相吻合的。不过习惯上一般只照静止的正、侧位x线片，而不照过屈、过伸的功能位片，因而常常忽略失稳的诊断，而由放射科医生诊为腰椎增生。为区别单纯肌筋膜痛与失稳的关系，应照过屈、过伸侧位x线片，结合压痛点进行分析鉴别。
需与肌筋膜痛综合征鉴别的疼痛疾病尚有许多，在此不能一一详述。诊疗中遇有以腰背痛为主诉就诊的病人，在排除常见的器质性病变，然后确定疼痛部位及激痛点，必要时以局封作诊断和治疗的双重验证。
5.预防及治疗：本症的预防，在于去除可能导致本症发生与复发的因素，如慢性损伤、过劳、单一而不正确的劳动姿势，以及治疗口腔及上呼吸道感染病灶，避免受风寒等。积极参加体育锻炼，有针对性地进行腰背部肌肉锻炼，增强肌肉的抗损伤、抗炎能力。
本症治疗主要采取综合性的保守疗法。
(1)一般治疗：
1)休息：本症的急性期应注意休息，急性期过后应做些轻柔活动，使肌肉得到舒展，改善肌肉代谢；慢性期宜经常改善体位，使受累肌肉得到放松。
2)按摩：应训练自我按摩，既省时方便又可多次按摩，主要以手按揉或叩击局部肌肉，使之放松并促进血液循环。
3)理疗：适于慢性期疼痛者，受凉痛重者，可用热敷或红外线，深部者宜用短波或超短波理疗。周凤仪等用脉冲按摩治疗仪治疗120例纤维织炎，优良率80％。
4)一些民间疗法，如熨法、磁疗、拔罐、针灸、温针、电针等，孙功海等报告用刺络拔罐法治疗背肌纤维织炎痊愈率达92.2％。
5)外敷药物：伤湿止痛膏、麝香虎骨膏以及类似外敷膏药，适于浅的痛点。活络油、风湿油、骨友灵、扶他林、法斯通等涂擦剂，亦用于较表浅的痛点的治疗。
(2)药物：内服抗炎、镇痛及抗风
湿药物。常用吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸、昔康类等非甾体类抗炎止痛药物。合并肌肉痉挛者，可选用强筋松、舒筋灵、氯唑沙宗等。(其性能参考第九章药物)，地西泮药物可在睡前用。
(3)牵伸与喷雾：在缓慢牵引下，可用氯乙烷等气雾剂喷涂。喷雾时顺肌纤维方向，喷射角度与皮肤呈30°，连续移动数次；继之按摩皮肤牵拉肌肉使之舒展(图14-1-4)。此法为Hans Kraus所创用，其机制为借助寒冷刺激抑制激痛点的向心传人，从而抑制了传出纤维产生的痉挛作用。第一次喷雾抑制疼痛不明显时，可在皮肤升温后作第二次喷雾。常用于急性损伤后的肌筋膜痛.治疗后府自己重复活动.以巩固疗效。
图14.1-4喷雾角度及距离
(4)激痛点封闭：利用普鲁卡因或利多卡因浸润激痛点，以阻断痛的刺激，缓解肌肉痉挛，扩张末梢血管，冲洗和带走炎性代谢产物，是常用而且行之有效的治疗方法。(参见第八章局封一节)。
1)药液：常用为0.5％普鲁卡因或0.25％利多卡因，按病变范围抽5～lOml，可加入泼尼松龙25mg，或曲安奈德一A 3040mg，以促进炎症消散。透明质酸酶可帮助缓解粘连，但作者不同意利用维生素B、B㈨中药等多位药液组成的混悬液注射，因其对局部无益；也不宜只用泼尼松龙，因可引起局部更重的疼痛。
2)方法：先选定注射点，并估计痛点深度。在选定激痛点时，应一点一点地由远及近，仔细按压，找到压痛点后在局部作x记号，再重复找一遍，直到选点准确无误。然后严格消毒，向预计激痛点处直接进针，刺中时病人会有特殊感觉，即出现与平常一样的痛和放射痛，回吸无血或脑脊液，即可缓缓注入，边注射边向后退针。然后同法再在其周围浸润，最后边浸润边退出(图8-5-1)。以无菌纱布遮覆按摩注射点，使药物散开。术后再如术前同样按压原激痛点，以不出现痛为局封有效。单纯用普鲁卡因者，每3天1次；加用泼尼松龙者，每7天1次，共2～3次；应用曲安萘德(确炎舒松)者，一般只1次，如实属必要，应在1个月后再注射。如上述处理无效，应停止局封，做进一步检查，重新考虑诊断。
注意：任何注射均应严格消毒，感染区不能注射，不能误人血管或其他腔隙。用泼尼松龙者，术后次日有时痛重，但隔日即明显减轻，术前应向病人说清楚。
(5)指压与针刺：将肌肉牵张至略感不适强度，找到激痛点，以指腹缓缓加压1min，力量10～15kg。此法与针刺起相同作用，用力勿太重太速，以免引起肌痉挛。针刺可用阿是穴或相关穴位。
(6)小针刀松解：对肌腱附着点或筋膜的痛点，疼痛系因筋膜处小血管或皮神经受筋膜肥厚处卡压所致者，可用小针刀划开松解治疗。应严格病例选择，切勿滥用。特别对脊髓旁、重要神经血管旁的痛点，更应慎重。
(7)痛性硬结或痛性筋束切除：当注射仍无效而痛性硬结明显者，可手术切除。局麻前应确定硬结位置，以免麻醉后找不到。皮肤局麻浸润后，切开并仔细触摸找到硬结后，分离切除。出血点钳夹止血，待不出血后缝合。切下之硬结应作病理切片，如诊断及切除准确，术后短期将不再疼痛。
第二节第三腰椎横突综合征
第三腰椎横突综合征是常见的腰背痛病因之一，对其发病机制尚有不同意见，但其临床表现与肌筋膜痛近似。
1.发病机制腰椎横突是腰背筋膜前层的附着处，相邻横突问有横突问肌及横突间韧带。是腰方肌和横突棘肌的起止点，腹内斜肌和腹横肌通过腱膜也起于此，对腰部运动和稳定起着重要作用。第一、二腰椎横突有肋缘保护，第四、五腰椎横突有髂骨保护，惟第三腰椎横突位于腰椎的中段，且横突最长，因此受力最大，较其他横突更易产
生劳损。有84％的横突骨折侵及第三腰椎横突，即可证明其受力情况。
第1～3腰神经的后支穿过起于横突的肌筋膜行于横突背侧，当附着于横突的肌纤维组织产生粘连及瘢痕时，神经即可受到嵌压产生疼痛。
2.临床表现本病好发于青壮年，男性多发，半数以上有外伤或劳损史。主诉为腰及臀部疼痛，活动时重，可扩散到臀部、大腿后及内收肌区，仅少数涉及小腿。扪诊可触及较长的第三腰椎横突，有的可伸到骶棘肌外缘处，第三横突尖部有明显的压痛，称为本征腰背部或臀部疼痛的激痛点。臀部亦可有压痛，内收肌可发现肌痉挛紧张。直腿抬高试验无放射痛，无神经根受累征。化验检查及x线片无特殊。
3.治疗本症多数可通过非手术疗法而得到缓解或治愈，仅极少数顽固性疼痛者需手术剥离或切除横突尖部。
(1)非手术疗法：包括药物止痛、按摩、理疗、局部封闭等。
1)药物止痛：常用非甾体类抗炎止痛药物，如常用的布洛芬、萘普生、双氯芬酸等。有肌肉痉挛者，可加用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗等。中成药如新癀片、舒筋灵等。
2)理疗、按摩、针灸、外敷消炎止痛药物等：可止痛并可缓解肌肉痉挛。第一军医大学采用电针针刺L112华佗夹脊穴与普通针刺L，横突对照，前者效果明显优于后者，因其更接近此处的腰神经后支。
3)封闭疗法：可确定诊断，并且是最有效的治疗方法。用0.5％一1.0％普鲁卡因或利多卡因5～10ml，加泼尼松龙25mg，或曲安萘德20mg，作第三横突尖端及其周围浸润，每周1次，可连续2～3次。如用曲安萘德等长效激素，只注1次，如有必须，应在1个月后作第二次局封。
封闭疗法是治疗第三腰椎横突综合征最常用有效的方法，成功的报告很多。程振伦治疗32例，封闭1～4次，治愈23例，治愈率72％。范明军等封闭后加拇指松解及服中药的综合疗法，治疗120例，治愈102例，治愈率85％。
(2)手术疗法：包括小针刀松解及常规手术松解。
1)小针刀经皮松解：先作横突及周围局麻浸润，以小针刀经皮刺到横突尖，绕横突尖并紧贴骨边逐步切割软组织后，以无菌纱布覆盖，并按压片刻，以阻止出血，最后以至胶布固定。小针刀松解是常用治疗方法，赵友仁等随访术后68例，随访时间半年至1年，治愈52例，治愈率76.5％。陈兵治疗78例，1～2次治疗痊愈45例，其余显效，仅1例无效而后常规手术。朱恪材等治疗1100例，1次治愈626例(56.9％)，2次治愈287例(26.09％)，3次48例(4.36％)，总治愈率87.36％。
2)常规手术：对症状严重、频繁发作、保守治疗不愈、影响工作生活者，可手术做第三横突周缘软组织剥离松解，或做横突尖端切除术。手术于硬膜外麻醉下进行，无菌条件下，沿骶棘肌外缘作纵切口，切开肌筋膜鞘沿肌外缘找到横突尖部，沿其周围切断紧张的肌肉及筋膜起止点，分离并切除横突尖部1-2em，严密止血，缝合皮下及皮肤。
第三节髂嵴综合征
髂嵴综合征指髂后上棘及其周围的肌筋膜局限性疼痛。本征命名由英Fairbank和0'Brien提出，Bauwens及Coyer称为多裂肌三角综合征，Martin曾称之为骶棘肌止点综合征。
1.发病机制髂嵴及髂后上棘处有腰背筋膜附着，向上有骶棘肌(髂腰肋肌)、腰方肌、腹内斜肌起点，向下有臀大肌、臀中肌及其肌膜附着。在腰臀部躯干活动中，受力大，易劳损。第三腰神经后外支(偶尔第四支)分支供应此区皮肤及皮下组织，在穿出筋膜处易受卡压，Maigne(1980)认为疼痛系脊神经后支在髂嵴附近穿出处卡压所致。
2.临床表现多发生于中年，突发或渐发，患者诉髂后上棘处疼痛，钝痛，劳累、寒湿后重，休息及温热时轻，压痛在髂后上棘及其周围的肌起止点处，以臀肌后缘及骶棘肌及其筋膜附着处多见。压痛点局限，贴近骨膜，一般不向远处放射。本征应与臀上皮神经卡压综合征区别。
X线片骨结构无特殊，压痛点或激痛点针刺标记照片，示痛点多在臀大肌及骶棘肌在髂后上棘的附着处。
常规化验及抗0、血沉等皆正常。
3.治疗 除一般抗炎止痛药物及温热理疗及推拿外，主要的治疗方法为局部封闭。常用0.5％普鲁卡因或利多卡因5ml作压痛点注射，注射后立即止痛。可作为诊断同时作为治疗。加用长效类固醇注射液，如曲安奈德20mg，可提高疗效，并可缓解较长时间或治愈。
第四节臀中肌综合征
臀中肌综合征为发生于臀中肌的肌筋膜痛。臀中肌位于髂骨翼的外面，其前2／3肌束呈三角形，后1／3为羽翼状，向外下走行，至大转子上形成短腱止于大转子的外面及其后上角，为主要的髋关节外展肌，并参与外旋及后伸髋关节。该肌在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干，特别在步行中的单足着地期尤为重要。日常生活中的躯干活动，如弯腰、直立、行走、下蹲等，臀中肌都起很重要的作用，因而易产生劳损，尤其当突然改变体位时，更易损伤。
1.临床表现臀中肌综合征主要表现为臀部酸痛，深夜、晨起、活动之初皆感疼痛。劳累、冷、湿时重。疼痛半数可扩散至大腿外侧，少数可感小腿外侧不适，但无明确节段分布。有时可有同侧下肢惧冷、发凉、麻木或蚁走感。多数为慢性发病，约1／5可为急性发病。
体检时直腿抬高可有臀部疼痛，多无典型放射痛，加强试验阴性。扪诊可发现臀中肌中的激痛点，或有痛性筋束。激痛点可一个或多个，可出现在臀中肌前、中、后部。按压激痛点或痛性筋束可复制与平时相似的局部疼痛及下肢的扩散痛。
臀中肌综合征可同时合并其他部位的肌筋膜痛，贵阳报道的399例臀中肌综合征中，合并其他部位肌筋膜痛或慢性劳损者178例，常见为骶棘肌、腰方肌等，使症状、体征趋向复杂化。
2.诊断本症的诊断依靠局限于臀中肌内的压痛点或激痛点，无神经根性刺激症状，无真正的放射痛，直腿抬高试验局限于臀部痛，小腿的神经系检查阴性。
本症应与腰椎间盘突出症、梨状肌综合征区别。前者已在诊断中提及；梨状肌综合征的压痛点较低，梨状肌牵拉试验阳性。
至于臀上皮神经卡压综合征，两者不易区别，有人认为是一个病征。但严格说来应是两种俱存。臀上皮神经的末梢常自臀中肌表面的臀筋膜穿出至皮下脂肪中，穿出点易受卡压，虽产生相似的疼痛，但后者较浅在。
3.治疗本症属肌筋膜痛的一种，其治疗方法亦相同。除止痛抗炎药物及理疗、按摩等措施外，局部封闭有极好的疗效。用0.5％的普鲁卡因或利多卡因5。1Oml，加泼尼松龙25mg，局部浸润，每周1次，可连用3次。长效的曲安奈德类只用1次，如属必须，应在1个月后重复1次。
第五节脊神经后支嵌压综合征
脊神经后支被嵌压导致腰背痛的问题，解剖及临床不乏文献探讨，被认为是腰背痛的主要原因之一。陈冲等经过解剖及临床研究认为，87％的非特异性腰背痛与脊神经后支主干的直接受刺激有关，并建议用"脊神经后支综合征"来命名这类腰背痛。
1脊神经在出椎间孔后分为前支及后支，后支经下位椎骨横突上缘、上关节突外侧穿横突间韧带后行，在此以60。角分为内侧支及外侧支，内侧支绕关节突向下内，在关节突与副突的问沟中，通过骨纤维管向内下行3个椎体，在中线附近穿深筋膜到皮下，沿途分支到韧带、关节突和筋膜。外侧支则穿过脊旁肌及腰背筋膜到达背部及臀部，沿途分支供应脊旁肌。陈志伸等在新鲜标本上测定腰椎做三维运动时脊神经后支可受牵拉，而以主干处应力最大。Howe等及Calvin等提出，神经干在受机械性刺激部位可发生脱髓鞘改变，产生自发的传人放电活动，引起腰部肌痉挛和背部疼痛。
1.临床表现本症可产生急、慢性腰背痛，伴臀部痛及大腿后痛，但不过膝关节。在主诉痛区上方2～3个节段有深压痛点。无下肢感觉、运动、反射障碍。x线、CT、 MRI检查正常，实验室检查无特异性。
2.诊断及鉴别诊断本症无特异性，在具备上述条件时，如局部封闭压痛点可止痛，则诊断可成立。应排除内脏感应痛。本症与小关节综合征、腰肌劳损、肌筋膜痛等在概念上互相重叠，应与腰背痛中最多见的腰椎间盘突出症鉴别，并主要排除器质性病变。
3.治疗急性期应卧休息，口服非甾体类药物，以解痉止痛。压痛点明确者可局封。有人用乙醇及电灼企图破坏神经以止痛。周林球等用液氮冷冻脊神经后支，取得良好IE痛疗效。
第六节臀上皮神经嵌压综合征
脊神经后支被嵌压导致腰背痛的问题已有详细叙述，其中臀上皮神经嵌压尤其被关注。当臀上皮神经在其越过髂嵴及穿出臀部深筋膜处受嵌压产生的疼痛，曾称臀上皮神经炎或臀上皮神经损伤，现称臀上皮神经嵌压综合征。
1.发病机制 陶甫等曾对60例腰神经后支作了解剖观察，发现臀上皮神经可来自胸¨至腰。的脊神经后支的外侧支，其中以来自胸12至腰1者最恒定。50％为4支，30％为5支。上述脊神经的后外侧支在髂嵴上方骶棘肌外缘处穿出腰背筋膜后层到皮下，然后跨越髂嵴到臀部，在跨越髂嵴处有骨纤维管道固定，并保护神经不受压迫或损伤。在臀部亦可在穿出筋膜到皮肤时受嵌压。作者曾对痛点组织切除活检，证明系小血管周围圆细胞浸润。有人认为在髂嵴或臀部摸到痛性索条系臀上皮神经离位变粗所致，称筋出槽。曾昭荣等经手术及活检证明，此索条系纤维组织或肌束，称为痛性筋束。刘广杰等也手术证明为肌纤维变性，均非臀上皮神经变粗。
2.临床表现本症亦为典型的肌筋膜痛综合征，患者多为中年，多数有臀部损伤或劳损史，诉腰臀部剧痛或酸胀痛，重者不敢翻身，弯腰时加重，可放射至臀部及大腿外侧。在髂嵴及其下方可找到压痛点，较臀中肌综合征者高而表浅。在有下肢感应痛时，应与椎间盘突出症的坐骨神经痛区别。
3.治疗局部封闭为首选治疗方法，局封后多可治愈。可配合抗炎镇痛药物口服。按摩、理疗、TENS，皆可缓解疼痛及肌肉痉挛不适。对顽固性疼痛保守不愈，及经局封痛性筋束不消失者，可局麻下小针刀松解，或手术切开神经周围筋膜松解，但一般不宜做神经切除。
第七节臀筋膜脂肪疝
在髂嵴以下臀肌表面的深筋膜称为臀筋膜，沿髂嵴后部外缘处，有腰神经后外侧支的皮神经支及小血管穿出，脂肪丰富的人，特别是女性，常有脂肪球经此裂孔疝出至皮下，如果发生嵌顿，则形成痛性球形的包块，称臀筋膜脂肪疝嵌顿，简称臀筋膜脂肪疝或皮下脂肪疝。
早在1944年Copeman及Ackeyman报告腰背部筋膜疝出之脂肪可以导致腰臀部痛。 Cyriax报告骶棘肌表面腰背筋膜处的疝出的脂肪球可出现症状，称为筋膜炎，或肌硬结。1987年李兆顺报告骶髂筋膜脂肪疝所致腰背痛，以后报告渐多，称骶髂筋膜或腰骶筋膜脂肪疝。常见的脂肪疝主要位于臀肌表面，此处深筋膜解剖命名为臀筋膜，故应称为臀筋膜脂肪疝。
臀部皮下脂肪球在女性臀部检查时常见，正常不痛。当受到嵌压时，可因伴随的血管或神经组织受卡压缺血、炎症，而产生疼痛。疼痛限于骶外侧及臀部酸痛、钝痛或锐痛，可涉及大腿后，弯腰劳累时易发作。扪诊可发现疼痛的球形肿块，多不能还纳。推拉或按压肿块，疼痛加剧，直腿抬高及"4"字试验阴性。普鲁卡因肿块根部封闭，可立即止痛。
本症应与椎间盘突出症中央型的骶后疼痛区别。主要鉴别是局部球形肿块，及推挤肿块引起疼痛。
治疗：多数较轻病例经休息或局封后即可治愈或缓解，崔建国局封治疗120例，优良率81％。无效者可用小针刀经皮刺人脂肪球根部，划开臀筋膜的疝环，松解卡压的血管神经束。方西平等用针刀治疗23例，经1-3次切割，21例痊愈。顽固者亦可常规手术切开或切除。
手术切除术：局麻或硬膜外麻醉，俯卧骨盆垫高，于球形处纵切口，切开皮肤及部分正常皮下组织，即可见球形的纤维脂肪团，其下有蒂与深筋膜相连，分离粘连，切除脂肪球，可见其下的筋膜缺ISl(即疝环)，缝合疝环，缝合浅筋膜及皮肤，橡皮片引流。
第八节梨状肌综合征
梨状肌综合征指由梨状肌挤压坐骨神经或其属支导致功能障碍的临床病征。早在1928年Yoeman就认为坐骨神经与梨状肌的关系异常，可导致坐骨神经痛，称梨状肌综合征。1937年Frelber9用切断梨状肌治疗原因不明的坐骨神经痛，12例中竞有10例见效。椎间盘突出症被认识后，此征一度被忽略。国内马景昆于1958年首先报告，70年代又有人提出，以后被广泛用于臀部疼痛的诊治。但其发病率及症状实质，至今仍是具有争论的课题。
1.解剖生理梨状肌起于第2～4骶椎前面骶前孔的外侧，外行出坐骨大孔形成肌腱止于股骨大粗隆后上缘。梨状肌为股骨的外旋肌，髋关节屈曲位时梨状肌则为外展肌。梨状肌肌腹大小不一，几乎填满坐
骨大孔，约50％的梨状肌与坐骨间具有滑膜囊。梨状肌将坐骨大孔分为上下两个骨纤维孔，上孔有臀上神经及血管束通过，下孔呈三角形，上界为梨状肌下缘，内下方为骶棘韧带，外侧为坐骨切迹。有两组血管神经束通过，内侧为阴神经血管束，外侧正常为坐骨神经或其两大分支--腓总神经及胫神经。
梨状肌的体表投影：各家测定的方法不同。Grant认为髂后上棘与尾骨尖连线中点，至大转子顶点连线即为梨状肌下缘。我国李品良经测定认为：以大转子顶点为A点，髂后上棘与尾骨尖连线中点上方1.8cm处为8点，中点下方1.5cm处为C点，梨状肌即位于此三角形深处。
图14-8-1 坐骨神经与梨状肌的关系
坐骨神经与梨状肌的关系存在着变异，各家对变异的统计数字不一，据Beaton和 Ansan调查：①坐骨神经两支皆自梨状肌下缘穿出者，占84.2％；②胫神经自梨状肌之下、腓总神经自梨状肌两肌腹之间穿出者，占11.7％；③腓总神经自梨状肌上缘、胫神经穿梨状肌者，为3.3％；④胫腓神经皆自梨状肌穿出者为0.8％(图14-8-1)。我国潘铭紫调查则分别为：61.6％、34.9％、0.1％、1.0％。国内外大宗标本统计：①坐骨神经自梨状肌之下出骨盆者，约60％～89％；②胫神经出梨状肌下缘，腓总神经经梨状肌两束间者，约10％～25％；③胫神经梨状肌下缘，腓总神经经梨状肌上缘者，约1％一7％；④其余形1℃约1％。
当下肢主动外旋或被动内旋时梨状肌紧张，直腿抬高达20。时梨状肌亦紧张。由骶丛形成的坐骨神经其张力也不一，在腰椎前凸者神经松弛，前凸减少时紧张。梨状肌肥大时，通过其下的坐骨神经也将受压。
2.致痛机制坐骨神经在梨状肌、韧带、坐骨三者形成的管道中受挤压的机制，至今不甚清楚。骨盆固定需臀部肌肉，包括梨状肌的肌力增加、肌肉肥大，梨状肌增大时，可挤压经过其纤维束间或其下的坐骨神经。
梨状肌综合征的发生机制可能为：①骶髂部病变导致臀部肌肉(包括梨状肌)紧张痉挛；②梨状肌及其肌腱筋膜的炎症病变；③坐骨切迹的退变畸形；④坐骨神经行程变异，如上所述的各种少见行程；⑤屈髋久坐压迫及臀部的直接损伤。苗华等则认为变异的梨状肌与坐骨神经的关系，再加上创伤和炎症，是导致疼痛的原因。
3.临床表现常表现为一侧臀部痛及坐骨神经痛，伴同侧下肢麻木，因臀大肌无力而跛行，腓总神经供应肌肉及胭绳肌也常受累。常为慢性，但可有急性发作，出现烧灼样痛或麻木，坐位、走路或弯腰活动时加重，卧床休息后轻。病人感下肢无力，指压环跳穴有臀部痛及下肢放射痛。
体检臀肌可有不同程度的萎缩。梨状肌表面有深压痛。直腿抬高试验可为阳性，但与椎间盘突出症的检查不同：梨状肌综合征在下肢内旋位抬高时出现疼痛，因此部位梨状肌紧张。坐位内旋或主动外旋髋关节，可加重其对坐骨神经的嵌压，诱发或加重疼痛，称Cower.Bonnet试验。梨状肌综合征导致的坐骨神经痛症状较轻，范围亦广。麻木多涉及整个腓总神经支配区，不出现单条神经根症状体征。屈髋位抗阻力主动外旋(梨状肌收缩)，可诱发疼痛(Pace试验)；或被动内旋髋关节牵拉梨状肌，可诱发或加重疼痛(Thiele试验)。
肛诊可触及紧张的梨状肌，触痛、肿胀。肛诊并可排除骨盆内疾病导致的梨状肌部位疼痛。
4.诊断：依靠典型的临床表现，肌电图检查，腰椎x线检查可排除局部畸形，骶髂关节及髋关节病变。方才华等利用超声检查23例，发现8例坐骨神经走向变异，另15例梨状肌肿大。CT及MRI检查未见报告。
应当指出，梨状肌综合征并不像目前有些人说的那样多见。许多臀部疼痛伴有大腿后感应痛者，系臀肌肌筋膜痛所致；腰，骶。椎间盘突出时，因骶.神经的臀上神经支配臀肌，受损后可出现感应痛、臀肌萎缩及臀部轻压痛，勿误为梨状肌综合征。
(1)一般治疗：多数病例可经保守治疗而愈，包括：①休息；②口服非甾体类抗炎药物；③梨状肌牵拉：病人半坐位，患侧手扶床，患侧足部置于健膝外侧，健侧手搬患侧膝关节内收、内旋，与上身呈相反方向牵拉臀部肌肉；④针灸；⑤手法治疗。
(2)梨状肌封闭：疼痛局限者可作梨状肌封闭。方法在梨状肌表面压痛点处进针，穿过具有阻力的臀大肌后，感到阻力突然减低，即到达梨状肌问隙，回抽无血，在肌内注射利多卡因1omg，曲安奈德(确炎舒松)20mg及生理盐水20ml混合液10ml，其余可在梨状肌行程中作扇形封闭。为封闭梨状肌与坐骨之间的滑囊，经皮直接进针至紧张的梨状肌后，可用左手示指肛诊作指引，以使注射点准确。
Fanucci等对利多卡因注射试验阳性的梨状肌综合征病例，在cT导引下梨状肌内扫射肉毒杆菌毒素A治疗30例。结果：术后5～7天30例症状缓解，4例缓解不足者箜第2次治疗获得成功。注射无合并症及不良反应。有9例经MRI术前及术后3个月观察梨状肌萎缩范围，显示有7例肌肉信号因去神经而改变，另2例仅有萎缩。
对一般治疗无效，且症状持续不愈达半年以上者，可手术行梨状肌切断。取后外侧切口，在臀中肌下缘找到梨状肌，在腱性部分切断，并沿坐骨神经松解其粘连，直到坐骨大孔。Mizuguchi(1976)手术16次，85％取得良好效果。卢美源等手术治疗60例，优良率95％。最近张海波报告手术治疗29例，其坐骨神经与梨状肌关系皆非I型(坐骨神经总于自梨状肌下穿出)，手术切断梨状肌腱松解后症状立即缓解。梨状肌切断，不影响髋关节功能。
第九节坐骨神经盆腔出口综合征
坐骨神经盆腔出口处受嵌压产生临床症状，称坐骨神经出口综合征。其与梨状肌综合征相似而又不全同，前者重点是出口处的狭窄粘连等使通道缩窄，压迫神经；后者则强调坐骨神经与梨状肌的关系异常。近年来盆腔出口综合征受到临床重视。赵定麟曾报告42例坐骨神经盆腔出口处受嵌压病例，经扩大出口而痊愈。
1.解剖生理坐骨神经由腰12及骶1神经组成，在出骨盆处位于：前为闭孔内肌及上下子肌，后为梨状肌及臀大肌；至大粗隆水平，则前为股方肌，后为臀大肌，内侧为股二头肌的三角间隙，有血管束与之伴行。任何管内外的压迫均可导致坐骨神经受压。
2.临床表现病人诉大腿后、小腿外侧、足底痛麻感，走路跛行，肌力下降。检查直腿抬高试验阳性，足背伸肌力减弱，跟腱反射减弱或消失。压迫出口处或患肢内旋时可诱发或加重疼痛。肌电图示神经传导潜伏期延长，速度下降。
本症应与椎间盘突出症、椎管狭窄症等鉴别。
3.治疗早期或症状轻者，经休息、口服非甾体类抗炎药物、理疗等可使症状缓解；必要时可局部封闭。
严重持续不愈者，可手术松解。臀下斜切口，将臀大肌向内上翻开，显露坐骨神经，松解神经周围粘连，注意保护神经周围血管，并可以手指沿神经向骨盆内松解。
扬子函等报道一组54例66侧盆腔出口综合征，40例49侧经按摩封闭治愈，14例19侧保守不愈者行手术治疗。
第十节股外侧皮神经嵌压综合征
股外侧皮神经受嵌压产生大腿外侧疼痛、麻木等症状，称股外侧皮神经嵌压综合征。本症又名Bernhardt-Both综合征或感觉异常性股痛是非常多见的股部病征。
1.解剖股外侧皮神经发自腰丛的腰㈦神经前根，自腰大肌外缘穿出后，斜向外下，经髂肌表面斜行至髂前上棘内下方1 cm处，穿腹股沟韧带纤维管道，或经腹股沟韧带外端之下，在缝匠肌起点之前或穿缝匠肌纤维至股部分为前、后两支，后支在髂前上棘下5cm处穿出深筋膜，供应大腿外侧及臀部皮肤；前支下行5cm后穿出深筋膜后分布于大腿前外侧皮肤，直至膝关节(图14-10-1)。
2.发病机制 股外侧皮神经在穿过腹股沟韧带时成陡角下行，并可受纤维的挤压；行程中穿过肌纤维管道及筋膜裂口时也可受挤压；此外，髂腰肌血肿、局部外伤骨折、手术损伤及瘢痕、过紧的束带等，均可导致神经受压。张天宏等报告19例，其中髋关节手术后瘢痕12例，髂骨取骨后瘢痕3例，骨折1例，无诱因3例。
诊疗中有的病例在劳损及受风寒后亦可发生。
3.临床表现 大腿相应区皮肤疼痛、过敏或麻木，走路时重，卧床休息时轻。后伸大腿可诱发或加重疼痛。指压髂前上棘处，可诱发大腿外侧痛。但无肌肉萎缩。诱发电位仪测感觉传导，均有P1、N1波潜伏期延长。
(1)屈髋休息，口服非甾体类药物，理疗，多可缓解症状。
图14-10-1股外侧皮神经
(2)局部封闭：病人仰卧位，于髂前上棘下1～3cm处叩击试验，寻找神经麻痛或异样感觉点，即神经嵌压处，选作局封点。消毒后，用穿刺针直接刺入达深筋膜处，可遇到痛点(亦可无痛点)，回吸无血液，缓缓注入麻药及曲安奈德的混悬液8～15ml。 (3)小针刀治疗：痛点局限者，局麻下在髂前上棘内下方痛点处垂直进针，至病人有酸胀、术者手下有阻挡感时，先纵行疏通剥离，然后纵行切开3～5刀至枕下摆动无阻挡感时，触针。若皮神经后支出口处有压痛者，亦可纵行疏通松解。王基萍等用上法治疗69例，痊愈51例，好转17例。
(4)手术：顽固不愈者，可手术切开筋膜松解。方法：局麻下绕髂前上棘向下作切口，在其下约5cm处找到后支，并沿神经向近端松解，直至髂前上棘近侧，彻底松解其在穿出或穿过韧带处的卡压。神经外膜肥厚者，可切开外膜松解。戴彬等报告手术松解7例，病程短者恢复快。
(周秉文于藤波)
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第十五章腰椎间盘突出症的发病与病理改变
腰痛、腰痛伴下肢痛，是临床常见的病征，主要病因是椎间盘突出。1934年Mixter和Barr首先描述19例椎间盘突出症，并认为是导致坐骨神经痛的病因，且立即为学者所证实和肯定，并成为腰腿痛最常见的病因。至今腰背痛特别是牵涉到腿痛的常见病因，仍然是腰椎间盘突出症。文献表明在瑞典，轻劳动者腰痛占53％，重劳动者占64％。腰痛患者中35％发生坐骨神经痛。许多腰痛伴腿痛的病人，经检查证实为腰椎间盘突出症，而有些最初只有腰痛的病例，后来发展为典型的腰椎间盘突出症表现，甚至有些只有腰痛的病例，最后经影像学证实为特殊类型的椎间盘突出症。
对此症的认识是经历了近百年的探索而获得的。早在1857年Virchow用自己的名字命名突出到椎管内的椎间盘软骨组织为Virchow肿瘤，1896年Koeher首次报道一工人自30m高处直立坠地出现腰12椎间盘后凸，1911年Middletom及Teacher报道一名38岁男性在搬物时突然腰痛截瘫患者，死后解剖证实为胸12腰2椎间盘后凸。Sehmod、An- dral等()指出椎间盘退变可向后突出。同年Dandy报道了两例椎管内有游离的软骨片，认为是来自破裂的椎间盘。直到1933年10月底Mixter及Barr在新英格兰外科学会年会的论文中阐明椎管内突出物是椎间盘组织，坐骨神经痛是椎间盘突出所致，可用外科手术治疗，此病才真正明确。
70余年过去了，对椎间盘突出症的认识已有了很大的提高，也创造了许多治疗方法，但对其病理机制的探讨还远远不足，治疗方法特别是保守疗法的机制也还未弄清。还有许多问题等待解决，因而至今仍是腰背痛的热门课题。
由于椎间盘突出的复杂病理形态，已往曾有许多命名，如椎间盘滑脱、髓核疝出、椎间盘破裂、椎间盘纤维环破裂症、椎间盘突出、椎间盘脱出、椎间盘突出综合征等。由于其主要病变是椎间盘组织向后突人椎管内，压迫、刺激或牵张神经根产生症状，因而统称为椎间盘突出症较为合适。
椎间盘突出可发生于脊柱各段，Haley及Perry(1950)曾解剖过99个脊柱，发现63例有突出，36％多发。其中颈部53例次，胸部7例次，腰部27例次。但临床以腰部多见，其次为颈部，胸椎较少。本章主要讨论腰椎间盘突出症。
第一节发病率
腰椎间盘突出症的发病率各家统计不一，从尸检以及手术统计等方法，也反映腰椎间盘突出症的发病情况。HMey和Perry(1950)尸检99例，发现腰椎间盘突出27例。An. drae在368例尸检中，发现15.2％有椎间盘突出。在40岁以上的尸检中，发现约1／3有椎间盘突出。尸检中发现椎间盘突出率较高，而生前产生临床椎间盘突出症症状的人却很少。
美国80％的人一生中有过背痛。每年有700万新患者，200万人不能正常工作，损失有9300万个工作日，有20万人作手术。手术率约3％。Levay(1967)统计英国及爱尔兰神经外科和骨科5800万人中，一年内因腰椎间盘突出症手术者有6917人次。平均每1060人中约行椎间盘手术0.1人次。此外，7％的体力劳动工人，其中22％因腰背痛到医院就诊，2％需要住院治疗，其中大部分是椎间盘突出症病人。Anderson(1971)对有腰腿痛或其他风湿痛的2684名工作人员进行调查，其中椎间盘病变的占12.2％。陈伯华等统计美国芝加哥Rush医院200例腰背痛门诊病人中，有椎间盘突出病变者占26％。青岛大学医学院附属医院骨科年住院病人共12420人，其中因腰椎间盘突出症住院281例，占住院总数的2.2％。门诊中骨科病人占外科门诊总量的1／3左右，而腰腿痛占骨科病人的2／5～3／10，统计500例腰腿痛病人，腰椎间盘突出症占18.O％。中华骨科学会脊柱外科学组于1996年统计年10年中14个省市608所医院手术为48.5万例次。以此推断，全国每年约有100万例次手术，即每100万人约有120人手术治疗。
无症状的椎间盘突出在正常人群中可高达30％。
调查中如此多的突出与临床就诊的病例数差异很大，原因在于许多椎间盘突出较小，不出现症状，或有的症状轻微而未被注意。临床重视的是出现症状的椎间盘突出，称为椎间盘突出症。Levay(1967)统计英国5800万人中，一年内因椎间盘突出症而手术者6917人次，每万人中约1人次。张文成(1964)曾调查10411人，其中患椎间盘突出症者0.16％；青岛大学医学院在1341例门诊就诊人次中，有220人次为腰椎间盘突出症患者，占16.4％。
第二节发病因素
椎间盘突出主要是在退变的基础上，受到相应的损伤所致，其诱发因素则较多。
1.椎间盘退变椎间盘退变是学者们向来重视的问题。已知成人椎间盘纤维环内层及髓核组织无血液供应，靠淋巴的渗透维持营养，纤维环表层有纤细血管分布。椎间盘作为一种特殊的关节形式，劳损多退变早，特别是下位腰椎的椎间盘，早在20岁时就已经产生退变，20～30岁间就可见裂隙。
出生时纤维环含水80％，而髓核含水90％。到18岁时分别下降到78％和86％，35岁时下降到65％和78％。髓核中的蛋白多糖含量下降，胶原纤维增多，髓核失去弹性。同时椎间盘变薄，纤维环松弛，各层软骨板互相摩擦产生玻璃样变，失去韧性。纤维环与软骨板附着处松弛，软骨板发生囊样变。
上述退变在纤维环的后外侧较明显，可出现向心性裂隙，成为椎间盘突出的好发部位。
2.脊柱结构因素脊柱生理曲度的改变易诱发椎间盘退变。在脊柱侧弯症，原发性侧弯与继发性侧弯处，椎间隙不仅是不等宽并且常扭转，这使纤维环承受的压力不一，致使纤维环在脊柱的凸侧承受更大的应力加速退变。此外，有腰椎单侧骶化时，常多发生椎间盘突出。Farfan和Sullivan发现腰椎间盘突出症病人中有97％的关节突关节不对称。症状侧的关节突关节在冠状位角度更大，易受到更多的旋转劳损。亦有观察中央性突出多为对称性关节突关节。Noren分析了脊柱关节突关节几何形态与椎间盘退变的关系。用磁共振确定椎间盘变性，用CT确定关节突关节面的角度和方向不对称。在检查腰，至骶。椎间盘，方向不对称与椎间盘变性有明显关系。关节突关节面的平均角度从腰，至骶。都增加。从而得出关节突关节方向不对称存在，就有椎间盘退变的危险的结论。
3.生理因素
(1)年龄：腰椎间盘突出的发病率在中年(30～50岁)最高。青岛大学医学院附属医院209例腰椎间盘突出症病人中20～40岁占64.46％，40岁以上占34.92％。 Spangfort(1972)分析腰椎间盘突出2504次手术统计中，平均年龄为40.8岁。手术年龄在38～44岁，说明椎间盘退变是一个重要因素。
(2)身高：患者超过正常男、女的平均高度，特别是男性超过1.8m，女性超过1.7m及较大的腰椎指数和肥胖时，腰椎间盘突出症的发病率高。但亦有人认为与这些因素无关。
(3)性别：腰椎间盘突出的发病率男性较女性高，约为2-1。美国男性发病率为3.1％，女性为1.3％。芬兰为男1.9％，女1.3％。
4.种族和遗传
(1)种族：有研究证明，印第安人、因纽特人和非洲黑人发病率较其他民族的发病率明显为低。
(2)遗传因素：遗传因素也可能是病因学中要加以考虑的方面。武汉医学院第二附属医院(1979)曾有这方面的报告。15年内发现同一家族中有血缘关系的亲属有2人或更多人患腰椎间盘突出症者，计有20户41例，占同期病例总数的1.1％。其中女25例，男16例，男女之比为1：1.6，同一家庭中以姐妹同患此病者多(表15-2-1)。
表15-2-1 腰椎间盘突出症亲属关系发病情况
Varlotta(1991)等发现，有阳性家族史的病人中，21岁以前发生腰椎间盘突出的相对危险性估计大约高出5倍。
5.职业因素在一组职