疾病：头孢特仑新戊酯片
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六类抗生素在治疗CAP上的优势
　　有对重度，联合用药才可降低治疗失败率和死亡率。我国社区获得性指南也建议，对青壮年基础疾病的轻度肺炎采用单药治疗，如青霉素类（青霉素、阿莫西林等）、多西环素（强力霉素）、大环内酯类、第一代或第二代头孢菌素、喹诺酮类（如沙星、、莫西沙星等）。
　　1、β-内酰胺类
　　β-内酰胺类副反应少、安全性高，大多数品种对肺炎链球菌有高度活性，对流感嗜血杆菌也大多能覆盖，是治疗CAP的主要药物之一。但β-内酰胺类不覆盖不典型病原体，如果考虑不典型病原体，则不能单用β-内酰胺类，由于北美的专家认为CAP治疗必须覆盖不典型病原体，因此一般不推荐单用β-内酰胺类。
　　（1)青霉素类
　　半个世纪以来，青霉素一直作为治疗肺炎链球菌的首选药物被推荐，但自上个世纪九十年代以来，一是出现肺炎链球菌对青霉素的耐药，二是不典型病原体在CAP的重要性被强调，目前各国的指南已经基本不推荐青霉素作为CAP的首选治疗，仅限于血培养肺炎链球菌阳性的病人，如果青霉素敏感，可以推荐青霉素治疗。但在我们国家，考虑到经济发展的不平衡，在没有青霉素耐药危险，不典型病原体可能性不大的情况下，青霉素还有其一定的地位。而半合成青霉素氨苄西林和阿莫西林，由于加强了对流感嗜血杆菌的活性，特别是阿莫西林良好的生物利用药动学参数，高剂量的阿莫西林在欧洲和北美的指南中被推荐，阿莫西林加的制剂在考虑有流感嗜血杆菌耐药时替代阿莫西林的方案。而、阿洛西林等脲基类半合成青霉素一般仅用于考虑假单胞菌感染危险的联合治疗中。
　　（2）头孢菌素
　　一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定其抗菌谱相当于阿莫西林，但对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌的活性不如阿莫西林，因此只能作为替代阿莫西林的次选方案被推荐，事实上这样的机会并不多见。而二代头孢菌素头孢呋辛其对肺炎链球菌和阿莫西林的抗菌谱和抗菌活性基本和阿莫西林相当，而且对于低耐的青霉素的肺炎链球菌头孢呋辛有较好的活性，因此尽管口服制剂头孢呋辛脂其生物利用度不如阿莫西林，但由于阿莫西林没有静脉制剂，因此静脉用在CAP的治疗上有一定的地位，口服二代头孢头孢丙烯由于生物利用度高，其抗菌谱和阿莫西林相当，对低耐的肺炎链球菌有活性，可作为轻症或序贯的CAP治疗。三代头孢菌素中的头孢噻肟、头孢曲松对于头孢呋辛，对肺炎链球菌的活性更强，对PRSP的活性超过头孢呋辛，对流感嗜血杆菌包括产酶的菌株有高度的活性，对肠杆菌科的活性远远超过头孢呋辛，其中头孢曲松相比于具有半衰期长的优点，可以在门诊一天一次用药，因此对于有肺炎链球菌耐药危险，或者有基础心肺疾病肠杆菌细菌感染的危险性增加的CAP，头孢曲松和头孢噻肟是很好的适应证。口服的三代头孢菌素如头孢泊肟酯、头孢地尼、头孢托仑酯、头孢特仑匹酯其抗菌谱和抗菌活性和头孢曲松、头孢噻肟相当，可以作为轻症病人的用药或静脉用药后的序贯治疗。其它的三代头孢菌素如头孢哌酮、头孢他啶由于对肺炎链球菌的活性不如头孢噻肟、头孢曲松，而头孢他啶因为其突出的抗假单胞菌活性而推荐用于有假单胞菌感染可能的重症CAP患者。四代头孢菌素头孢吡肟，其对肺炎链球菌的活性和头孢噻肟相当，兼有和头孢他啶相当的抗假单胞菌活性，因此在需兼顾两者而其它的联合用药不能加强抗肺炎链球菌作用时，可替代头孢他啶的地位。
　　（3）其它头孢菌素
　　头霉素类的头孢西丁其抗菌活性基本和头孢呋辛相当，兼有对厌氧菌的活性，因此可以用于考虑厌氧菌感染的CAP；碳青烯酶类的厄它培南其抗菌谱相当于头孢曲松和头孢噻肟，但其对肺炎链球菌和肠杆菌科的活性更强，可作为头孢曲松和头孢噻肟的次选治疗。其它的碳青烯酶类如亚胺培南、美罗培南由于对假单胞菌、其它耐药肠杆菌科细菌、厌氧菌有很强的活性，一般均用于重症CAP的治疗。
　　2、大环内酯类
　　早期的大内脂类抗生素红霉素其抗菌活性较弱，加上严重的胃肠道反应和静脉炎，限制了其临床应用，一般仅用于青霉素过敏的替代治疗被推荐。新一代大环内酯类罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素的出现大大改善了其药动学的特性，包括半衰期延长、口服生物利用度提高、胃肠道反应大大减少，加上大环内酯类抗生素在肺组织浓度高的固有优势和不典型病原体CAP地位的提高，新大环内酯类在CAP治疗中的地位大大提高，特别是北美的指南中阿奇霉素和克拉霉素作为一线的治疗而被推荐。但大环内酯类抗生素其抗菌谱主要覆盖的是肺炎链球菌和不典型病原体，对流感嗜血杆菌的活性以阿奇霉素最好，但远不如阿莫西林，而对革兰阴性杆菌没有抗菌活性，因此北美的推荐单用治疗没有基础疾病青壮年的CAP。但肺炎链球菌同样对大环内酯类产生耐药，在以泵出机制为主的地区，考虑到阿奇霉素和克拉霉素在肺组织浓度较高的情况下可以单用，但在我国和欧洲等耐药以核糖体靶位改变为主的地区，单用大环内酯类不能覆盖肺炎链球菌的治疗，其失败的风险较大，需谨慎应用，保险的治疗是联合β内酰胺类。因此在肺炎链球菌耐药以核糖体靶位改变为主的地区，大环内酯类的作用主要覆盖不典型病原体。
　　3、酮内酯类
　　酮内酯类是一类全新的药物，其结构属大环内酯类抗生素衍生而来。第一个酮内酯类药物替利霉素（Telithromycin）已经在欧洲和美国上市，其作用机制、抗菌谱、药动学特性和大环内酯类相似，替利霉素也是通过抑制肽酰基转移酶的活性，影响核糖体易位而抑制细菌蛋白质的合成，不同之处在于红霉素仅与抑制肽酰基转移酶Ⅴ区的2058一个位点结合，而替利霉素则除了与上述位点结合外，尚与Ⅱ区的752位点结合，解决了肺炎链球菌核糖体突变对大环内酯类的耐药问题，对红霉素和青霉素高耐药的肺炎链球菌有很好的抗菌活性，同时替利霉素仍保留有大环内酯类对支原体、衣原体和军团菌的抗菌活性，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有较好的抗菌活性，加上其体内分布广，组织浓度高，有口服和静脉剂型，可以一天一次用药，是一个理想的社区获得性肺炎的治疗药物，但其临床疗效尚有待于更广泛应用的经验。不良反应以消化道反应为主，具潜在的肝脏毒性。
　　4、四环素类
　　包括四环素、土霉素、金霉素及半合成多西环素、米诺霉素和甲烯土霉素，其中以米诺霉素抗菌作用最强、多西环素次之。目前临床应用的四环素类抗生素主要为以上二药。四环素类的抗菌谱极广，除常见的革兰阳性菌、阴性需氧菌和厌氧菌外，许多立克次体、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌、螺旋体、阿米巴原虫和恶性疟原虫对四环素类也敏感，但目前肺炎链球菌对四环素存在较高的耐药率，其在CAP的地位相当于红霉素，主要用于覆盖不典型病原体。值得一提的是四环素类对社区获得性嗜麦芽窄食单胞菌、类鼻疽假单胞作用良好。相比于红霉素，四环素类毒性反应较为多见，可引起脂肪肝、幼儿牙齿黄染和龋齿，故儿童和孕妇忌用本品，也是其临床应用受限的主要原因。
　　5、呼吸氟喹诺酮类
　　早期的喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星对各种肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌、不动杆菌等均具较强抗菌作用，但由于对肺炎链球菌活性差不推荐用于CAP的治疗。左氟沙星、加替沙星、吉米沙星、莫西沙星因为对肺炎链球菌的抗菌活性大大提高，同时又对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌有很好的抗菌作用，因而称之为呼吸氟喹诺酮类，推荐于CAP的治疗，其中以吉米沙星、莫西沙星对以上病原体的作用为强。氟喹诺酮类在药动学上有很好的特点，如大多数品种有口服制剂，生物利用度高，在体内分布广，蛋白结合率低，在组织中药物浓度高，半减期长，许多品种可以一天一次用药。从抗菌谱和药动学药效学特性上来说，是治疗CAP的理想药物。
　　氟喹诺酮类药物与β-内酰胺类相比，毒副作用要大得多，由于潜在的骨骼影响而不推荐儿童使用，此外尚有中枢神经系统损害、肝脏功能损害、心脏毒性、低血糖、皮肤反应等，重者均有致死的报道，在CAP的治疗中受到限制。尽管目前肺炎链球菌对呼吸氟喹诺酮类的耐药率较低，但由于其潜在的高耐药风险和交叉耐药，呼吸氟喹诺酮类作为CAP的一线治疗受到争议，美国CDC特别强调不能作为一线治疗，美国感染病学会推荐用于近三个月用过β内酰胺类加大环内酯类治疗病人的选择。
　　6、林可霉素和克林霉素
　　林可霉素和克林霉素抗菌谱完全相同，细菌对二药呈完全交叉耐药，但克林霉素的抗菌作用较林可霉素强4～8倍，对肺炎链球菌（包括PISP）、溶血性链球菌、草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌、表葡菌具有良好的抗菌活性；特出的特点是对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌、双歧杆菌、脆弱类杆菌和其它类杆菌、梭杆菌以及对大多数放线菌属有良好的抗菌作用，但同β内酰胺类一样不能覆盖不典型病原体。主要推荐于有吸入风险的病人如长期卧床病人CAP的治疗。
（责任编辑：郭睿璇 ）
文章关键词：
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义的肺间质）炎症，具有明确潜伏期，也可在入院后发病的肺炎。
呼吸氟喹诺酮类药物对耐药的肺炎链球菌推荐作为首选药物，从目前监测数据看来其耐药率还很低，但也有增加趋势，新出现的耐氟喹诺酮类药物的肺炎链……
中华医学会呼吸病学会1998年制订的《成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》将青霉素保留作为年龄<65岁并无基础疾病门诊治疗组患者的……
“呼吸”喹诺酮治疗主要适用于AECB和CAP。社区获得性下呼吸道感染目前面临的问题是细菌耐药率上升和非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体……
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肺炎概述|常见的肺炎
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1.解剖分类：
（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。
（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2.按病因分类（6类）：
1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。医学|教育网搜索整理
2）非典型肺炎：是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。
3.患病环境分类：
（1）院外获得性肺炎（社区获得性肺炎）：致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；
口诀：在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）其次为支原体、流感嗜血杆菌、
（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等
口诀：一个老伯（克雷白杆菌），在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜，老伯的工作是搬砖（砖红色胶冻样痰）的。
A.无感染因素：无感球流感（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）
B.有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）
二、几种常见的肺炎
肺炎球菌肺炎
（大叶性肺炎）
葡萄球菌肺炎
（小叶性肺炎）
肺炎克雷白杆菌肺炎
肺炎支原体肺炎
小孩或年老体弱者
老年，营养不良，COPD及全身衰竭者
儿童，肺间质性肺炎
肺炎链球菌（G+球菌）；
其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。不会引起支气管炎。（感染的只是肺泡）
金葡菌（G+球菌）；
感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种，可引起坏死、空洞
只要提到&脓&字，就要想到金葡菌感染
肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）
肺炎支原体
诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；
并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变
多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰）
并发症：可引起肺脓肿
急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克
起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳，又是儿童者
如果是老人就是肺癌
实验室检查
血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒
白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒
痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现
凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。只要出现凝集试验就要选支原体肺炎
大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征（典型表现）
肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）&&典型表现
肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见典型表现叶间裂下垂（弧形下坠）是由于炎性渗出物的重力作用
早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影（典型表现），呈支气管肺炎征象
1、首选青霉素G。
2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。
2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。头孢唑林是二代的不能用。
用头孢二代、三代，如果耐药则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。
首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素
首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素
1.进行性呼吸困难就是ARDS（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用PEEP（呼吸末正压通气）
2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。
3.三代头孢：曲松，噻肟。
4.空洞-小叶。有&脓&字&金葡菌，可忽略年龄。有&臭&字&厌氧菌。
5.头孢分代：
第一代：头孢噻吩钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒、头孢克罗、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑
第二代：头孢呋辛钠头孢呋辛酯头孢孟多头孢呋辛钠头孢克洛头孢替安头孢美唑头孢西丁头孢丙烯头孢尼西
第三代：头孢噻肟头孢哌酮头孢他啶头孢曲松头孢唑肟头孢甲肟头孢匹胺头孢替坦头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地秦头孢噻腾头孢地尼头孢特仑头孢拉奈拉氧头孢头孢布烯头孢米诺头孢罗齐
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