手术技巧：肱骨近端骨折锁定钢板内固定
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手术技巧：肱骨近端骨折锁定钢板内固定
肱骨近端骨折是非常常见的损伤，在所有骨折中大约占 4%-5%。稳定型骨折通常可以通过保守治疗获得成功，而对大多数不稳定并且移位的骨折而言，选择手术治疗更为可取。切开复位内固定目前仍是肱骨近端骨折应用非常广泛的治疗方式，尤其是近来固定角度的内固定物应用于临床，并且与之相对应的复位技术可很好地保护软组织，人们对切开复位内固定的临床价值也更加重视。肱骨近端锁定钢板（LPHP）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形与肱骨近端外侧面的解剖形态相吻合，即使骨质疏松症的患者，也可以可靠地固定肱骨头及相关的骨碎块。这主要因为螺钉与钢板锁定以后形成角稳定装置，并且螺钉在肱骨头内呈三维分布（图 1）。图 1. 肱骨近端锁定钢板与肱骨近端外侧面的解剖形态相匹配，作为一种内固定支架，通过角稳定装置可维持骨折的解剖复位。肱骨头内四枚锁定螺钉的分布方向各异，构成一个三维立体结构。钢板上另设计有小孔，通过这些小孔可用缝线或钢丝进行固定。对于粉碎性骨折，这一方法可将大结节和小结节骨折块聚拢，重新固定，并可对抗肩袖各肌肉对骨折块的牵拉手术方法患者卧于可透 X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位（图 2）；经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支（图 3）。图 2. 患者卧于可透 X 线的手术床上，取沙滩椅位或仰卧位；图 3. 经胸大肌三角肌入路，显露头静脉，牵向外侧，并妥善保护其数个三角肌支钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用 Roux 或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头（图 4）。图 4. 钝性分离胸大肌三角肌间沟，并将三角肌钝性牵开，插入肌肉拉钩，推荐应用 Roux 或三角肌拉钩。将上臂轻度外展可使三角肌松弛，便于显露肱骨头在胸大肌上缘找到由头侧延续而来的肱二头肌长头腱。在结节间沟处通常存在骨折线，将大结节和小结节分割为各自独立的骨折块。如果结节间沟无法重建，或者肱二头肌长头腱已经破损，可在骨折复位固定结束后进行肌腱的原位固定。复位骨折时，肩袖的各个肌腱，无论是结节骨块的一部分还是与肱骨头骨折块相连，都用不可吸收线进行标记。通过这些标记的缝线，牵拉结节骨折块，可使其与肱骨干骨折块的外侧皮质向连续。值得注意的是，必须确认缝线应位于肌腱与骨质的结合部，以防切割肌腱组织，这一点对老年患者尤其重要。应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位，这些手法包括纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线等（图 5）。图 5. 应用间接复位手法，无需暴力通常可达成复位。纵向牵引上臂，外展或内收，旋转，侧向推移肱骨干，同时牵拉缝线由于胸大肌的牵拉，颈部骨折的病例肱骨干通常都向内移位。通过纵向牵引并向外侧牵拉常可部分复位，如同时将肱骨干骨折块逐渐向钢板靠拢便可获得满意的复位。为了达到这一目的，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然存在向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5 mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位（图 6-A 至 6-F）。图 6. 为了良好的复位，先将钢板固定在肱骨头外侧面，而此时骨干可能仍然向内移位，在骨折线远端的第一个螺钉孔置入一枚 3.5 mm 皮质骨螺钉将肱骨干向外提拉复位如果肱骨头骨折块存在内翻移位，可同时牵拉头部的缝线使其复位。应用上述方法时，将钢板放置在适当的位置非常重要。拧紧 3.5 mm 皮质骨螺钉将内移的骨干复位后，可能会使钢板在大结节上轻度上移。因此，预计到这一偏移，一开始将钢板放置在大结节上时就应该稍往远端一些。如果钢板放置的位置太偏上，则必须重新调整。如果骨干向肱骨头内嵌插移位，可将骨膜剥离子插入骨折端撬拨复位，恢复内侧的肱骨距（图 7-A）。肱骨头骨折块复位后，便可通过缝合线牵拉结节骨折块，通过手法将其复位固定（图 7-B）。图 7. 对于存在多个骨折块的骨折，肩袖止点上穿入缝线后，可在直视下将骨膜剥离子插入骨折端轻轻地撬拨复位肱骨头骨折块这一间接复位技术非常重要，因为如果应用大的持股钳或者广泛剥离软组织，对于已经受累的肱骨头而言，都可能进一步破坏其血供。对于粉碎性骨折，复位达成后可用多枚克氏针临时固定，但必须注意的是，这些克氏针的位置不能妨碍钢板的位置。放置肱骨近端锁定钢板时，可借助瞄准装置确定理想的位置：距离肱骨大结节上缘 5-8 mm 并位于结节间沟外侧 2-4 mm，确保钢板与肱二头肌长头腱之间有足够的缓冲区。置入钢板时如果必要的话可在三角肌止点处做适当的剥离。应用影像增强器确认钢板位置和骨折的复位是否满意。为了避免撞击，必须注意不要将钢板放置得太靠近段。第一枚螺钉通常为 3.5 mm 皮质骨螺钉，应用标准操作规程置入靠近骨折端的螺孔内。这一螺钉可对抗胸大肌对肱骨干骨折块的牵拉。拧紧螺钉时，必须留心，确保钢板的远端部分位于肱骨干的正中。接下来，应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）（图 8）。用 2.8 mm 钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉。为了获得良好的把持力，螺钉头必须拧入对侧皮质数毫米。在肱骨头内，只能应用自攻锁定螺钉，以减少螺钉穿出的风险，对于嵌插骨折尤其如此。图 8. 应用钻头导向器，在肱骨头内置入角稳定螺钉（锁定螺钉）。用 2.8 mm 钻头钻孔后，测深，确定螺钉的长度，置入锁定螺钉用 5 枚固定角度的螺钉在不同的平面上固定肱骨头骨折块（图 9）。图 9. 用 5 枚固定角度的螺钉在不同平面上固定肱骨头骨折块。注意先前穿入的缝线在骨干上最少要有 2 枚双皮质锁定螺钉，对于骨质疏松性骨折则至少要用 3 枚，以免螺钉松动拔出。根据不同的骨折类型，将先前置入的缝合线通过钢板上的小孔打结固定（图 10）。将这些缝线固定到钢板上可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性。图 10. 肱骨近端锁定钢板应放置在肱骨大结节顶端以远 5-8 mm 处。缝线穿过钢板上的小孔打结固定，这样可以对抗肩袖的张力，进一步增加骨折固定的稳定性在直视下进行被动活动，检查固定的稳定性，然后在拍摄 X 线影像，特别需要注意的是复位的结果、钢板的位置、固定的稳定性以及螺钉的长度等。由于肱骨头内的螺钉方向各异，因此必须在影像增强器监视下旋转上臂确定每一枚螺钉的位置都准确无误，最后拍摄腋位 X 线影像。最后冲洗创口，逐层缝合。术后拍摄 X 线片记录骨折复位和内置物的位置（图 11-A 至 11-B）。图 11 肱骨近端骨折切开复位应用肱骨近端锁定钢板固定以后拍摄的正位（A）和侧位（B）X 线片重要的概念1. 适应证不稳定的二、三、四部分肱骨近端骨折，关节面成角大于 45 度，主要骨折块之间的移位大于 1cm，或者在影像增强器监视下做被动运动试验时确定骨折不稳定。肱骨近端骨折按照 AO 分型为 11-A2、A3、B1、B2、B3、C1 型的骨折。年轻患者肱骨近端骨折按照 AO 分型为 C2 和 C3 型。老年患者肱骨近端骨折按照 AO 分型为 C2 和 C3 型，如果预计能够获得满意的复位固定，并且患者对关节活动要求较高。肱骨头下性骨折不愈合。病理性骨折。2. 禁忌证无移位的稳定性骨折，以及移位很小稳定性良好的骨折。儿童肱骨近端骨折。老年患者肱骨近端骨折按照 AO 分型为 11-C2 和 C3 型，肱骨头骨折块血供较差，重建困难，以及对关节活动要求不高的患者。局部存在急性的感染。3. 容易犯的错误破坏骨折块的血供。由于过分显露骨折端，在肱骨颈内侧插入骨膜剥离器、复位钳或 Hohmann 拉钩，损伤了供应肱骨头骨折块细小的血管分支。肱骨头骨折块复位不佳，尤其是存在内翻移位的情况，复位丢失的风险较大，从而导致运动受限。由于钢板位置太靠近端，上臂外展时导致肩峰下撞击。钢板勺状部分的位置太靠后，使得后上部的钢板与肱骨头曲线无法获得良好的贴合。钢板太偏前侧，累及旋肱前动脉的升支，激惹肱二头肌长头腱。结节骨折块复位不佳，被肱骨头螺钉或强韧的缝线固定在不恰当的位置。这可能导致继发性移位或肩峰下撞击，移位大于 5 mm 时尤其如此。最初选择的锁定螺钉太长，或由于骨折块下沉导致穿出。穿透关节面后由于疼痛而是运动受限，并损伤关节盂的关节面。此时必须更换穿出的螺钉。锁定螺钉太短，对肱骨头骨折块没有足够的把持力，骨折块继发移位的风险较大。必须将螺钉更换，或者调整术后的康复计划。在肱骨头内应用自攻自钻螺钉，在骨折愈合的过程中，螺钉尖端可能穿破肱骨头的骨皮质。锁定螺钉的位置不佳，导致钢板与螺钉头的锁定失效。如螺纹破损、冷焊接以及螺钉松动等。没有很好地重建内侧的支撑，导致继发性的复位丢失或内固定断裂。骨干部分应用的双皮质锁定螺钉太少（仅用 3.5 mm 标准皮质骨螺钉或单皮质锁定螺钉），导致钢板与肱骨干分离，内固定失效。注：点击左下角阅读原文，即可查看本文手术视频（文章第 2 页末尾）。骨哥提问：滑膜关节持续活动理论（CPM）的作用机制是什么？欢迎关注「骨科时间」，回复口令「0817」，即可获取答案。可搜索骨哥个人微信号 brotherbone 加为好友。另外，丁香园站友回复口令「绑定」还可获取 5 个丁当哦。
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桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术
核心提示：桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术
　　[适应证]
　　尺、桡骨除提供前臂长度外，还构成肱桡关节、肱尺关节、腕关节及上、下尺、桡关节。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌外，旋后肌群的肱二头肌及旋后肌止于桡骨上1/3;旋前肌群的旋前圆肌和旋前方肌分别止于桡骨中1/3和桡骨的下1/4。以上的肌肉和关节除使尺、桡骨能伸屈外，还使桡骨能环绕尺骨进行旋转。由于尺、桡骨的功能复杂而重要，骨折的治疗方针应当是解剖复位、坚强固定，防止并发症，尽早恢复功能，因此，尺、桡骨干骨折切开复位的适应证是：
　　1.闭合复位失败或手法复位外固定后再移位者。
　　2.骨折已1～2周，仍有严重移位者。
　　[术前准备]
　　同骨折切开复位术和内固定术。如需植骨，应准备髂部皮肤。
　　[麻醉]
　　臂丛麻醉或全麻。
　　[手术步骤]
　　1.　仰卧位，上肢外展或置于胸前。
　　2.切口、显露　采用两个切口，分别显露桡、尺骨。桡骨上段的显露要注意保护桡神经。一般先显露和处理尺骨后再处理桡骨。
　　图1、克氏针髓内固定
　　3.尺骨干骨折的复位与内固定　显露尺骨折端后，在助手对抗牵引下，术者用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位。然后，按髓内针逆行穿针法，用手摇钻将克氏针钻入尺骨髓腔，进行固定(图1)。如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定(图2)。如尺骨为斜折，或螺旋骨折，骨折端不稳定，易再移位时，亦可用钢板固定(图3)。一般，尺骨中、上1/3骨折，钢板最好置于尺骨后侧，下1/3骨折最好置于尺骨前侧，使钢板有软组织覆盖。尺骨骨折固定牢靠后，用纱布覆盖伤口，再进行桡骨骨折的内固定手术。
　　图2、尺骨中、上1/3横折，应用髓内针固定
　　图3、尺骨不稳定骨折，应用加压钢板固定
　　4.桡骨干骨折的复位和内固定　桡骨在前臂的旋转活动中至关重要。因此，桡骨干骨折的复位不但要求解剖复位，而且要求恢复凸向桡侧的弧形。复位时，不但需要牵引和撬拨，还要根据骨折不同的部位，将前臂置于不同的位置。首先将肘关节屈曲，以松弛肌肉。桡骨干上1/3骨折时，近折段因肱二头肌和旋后肌的牵拉而旋后，远折段应置于旋后位，便于复位。如为桡骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圆肌与旋后肌的牵拉，处于旋转中立位，远折段也应置于中立体，有利于复位。如按上述方法操作，复位仍有困难时，应尺骨骨折端有无因桡骨骨折的复位，而发生移位。如有移位，应重新复位后用持骨器固定，再进行桡骨骨折的复位。桡骨正确对位后，用准备好的自动加压钢板或普通钢板弯成一定的弧度，使之符合桡骨的外形，用螺钉固定。解剖上桡骨上1/3向外弯曲，下1/2向内弯曲，形成凸向桡侧的弧形，此弧度如被破坏，将影响前臂旋转功能，因此，钢板应置于桡骨的前面(图4)。
　　图4桡骨应保持外凸弧形，宜用加压钢板固定
　　5.植骨　骨折迟愈合或不愈合，或陈旧性骨折，或尺骨上1/3骨折或桡骨中、下1/3骨折，应予植骨，移植骨块取自髂骨。最好行髓腔内植骨。如用碎骨折移植，可将碎骨片置于骨折部位的前面、后面及侧面，避免在尺、桡骨之间置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐层缝合。
　　[术中注意事项]
　　1.术中注意勿损伤骨间膜，以免将尺、桡骨各自分开的切口直接相通;并在内固定完成后，清除两骨之间的碎骨片或骨屑，以防交叉愈合。如果尺、桡骨折相通，应将软组织缝合或修复隔开。
　　2.想尽一切办法，使尺、桡骨达到解剖复位，并恢复桡骨向外侧凸出的弧形，以恢复前臂旋转功能。骨折复位是否正确，可根据骨折齿状面的对合判定。如为陈旧性骨折，齿状面消失或不清晰时，可利用骨表面的解剖标志(如骨嵴等)进行对位。
　　[术后处理]
　　1.用普通钢板作内固定者，术后用管形石膏将伤肢固定于屈肘90°，前臂旋转中立位，腕关节背屈25°，直至骨折愈合，一般需时3～4月。固定期间应作功能锻炼。
　　2.用加压钢板作内固定者，可以不用外固定。如为粉碎骨折或病人不能很好配合者，可用石膏托固定6～8周，同时进行功能锻炼，一般于术后12～16月取出加压钢板，取出后仍须用石膏托保护4～6周。
（责任编辑：刘振龙）
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肱骨骨折切开复位钢板内固定术
肱骨骨折切开复位钢板内固定术步骤
1.体位　仰卧位，伤侧肩部垫高30°。
2.切口、显露　用肩关节前侧显露途径，弧形切开皮肤。从三角肌、胸大肌间隙分开，将三角肌向外侧拉开，即可显露肩关节前侧。然后，循肱二头肌腱长头向上分离，即可显露骨折端。
骨折复位　骨折近段多呈外旋、外展移位，骨折远段呈内收、向上移位。故助手应握伤肢向下牵引，并旋转上臂，对准结节间沟后，术者用骨膜剥离器插入骨折端间
撬开，利用杠杆作用使骨折端复位[图1
⑴]。如复位有困难，特别是就医晚的伤员，应适当分离周围组织，清除两折端间的瘢痕和骨痂后，再进行复位。复位后助手继续牵引，或用巾钳夹住骨折端，维持
4.内固定　复位后可用1～2枚螺钉或钢针，自骨折线下2～3cm的肱骨外侧，
斜向肱骨头钉入。如骨折不稳定，稍一活动即可发生移位者，应切断部分三角肌，显露肱骨大结节，选长度合适的髓内钉固定[图1
⑵]。如有肱骨头骨骺分离，应改用1～2支克氏针固定，以减少对骨骺的损伤。
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这是一个重定向条目，共享了的内容。为方便阅读，下文中的肱骨髁上骨折切开复位内固定术已经自动替换为肱骨踝上骨折切开复位内固定术，可点此恢复原貌，或使用备注方式展现目录1 手术名称2 肱骨踝上骨折切开复位内固定术的别名肱骨髁上骨折切开复位内固定术；open reduction and internal fixation of humeral supracondylar fracture3 分类骨科/上肢的手术/肱骨远端骨折的手术治疗
4 ICD编码79.31085 概述肱骨下端骨折按其部位不同计有：，，，，以及等。每种骨折又分若干型或度。据报道，肱骨髁上骨折占全身骨折的5.24%，为第4位。内上髁骨折占0.94%，为第29位。外髁骨折占0.83%，为第32位。髁间骨折占0.38%，为第48位。在上述骨折可以是骨骺。肱骨髁上骨折多见于儿童，绝大多数可用复位外固定治疗，疗效多满意。无移位的其他髁部骨折或骨骺分离，亦无手术指征。有移位的髁部骨折，特别是经骨折或骨骺分离，需手术复位和内固定（图3.4.4.1-0-1～3.4.4.1-0-4）。
手术见下图（图3.4.4.1-1～3.4.4.1-4）。
肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，绝大多数用手法复位小固定治疗，疗效满意。部分病人肿胀严重，不宜手法复位者，亦可用尺骨鹰嘴骨牵引来解决。此外，儿童（特别是9岁以下）的塑造很强，即使手法复位不满意，愈合，也不必急于手术。凡与肘关节方向一致的畸形，可在过程中，逐渐自行；而与肘关节活动垂直的畸形，如肘内、外翻，则可永久畸形，亦可待以后截骨矫形。因此，新鲜的肱骨髁上骨折，极少需作。只有出现下列情况时，才需手术。6 肱骨踝上骨折切开复位内固定术的适应证1.肱骨髁上骨折并发肱或者。
2.肱骨髁上骨折手法复位失败，特别是远折段有尺位者。
3.肱骨髁上骨折已2周，有畸形，不能用手法复位或鹰嘴牵引复位者。7 术前准备同和。8 麻醉臂丛或全麻。9 手术步骤9.1 1.体位新鲜骨折合并者，因取前侧，故取，伤侧上肢外展，前臂旋后，置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤，仅有内翻畸形者，或骨折已有愈合者，应取后侧切口，病人取仰卧位，伤肘置胸前。
9.2 2.肱骨髁上骨折前路血管神经探查与骨折内固定术（Anterior Exposure of Vessels and Nerves and Internal Fixation for Supracondylar Fracture of Humerus）9.2.1 切口s形前切口，起自肘上内侧8cm，沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行，至肘横切达肘关节外侧，再沿肱桡肌内缘下行4cm[图1 ⑴]。
⑴切口和浅层显露9.2.2 显露肱动、静脉切开，将皮瓣向两侧翻开，结扎、切断影响显露的正中、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深（切开时勿损伤其下的肱动、静脉），清除深筋膜下的，向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中。在肘窝中心，动脉前方有肱二头膜覆盖[图1 ⑴]。切断腱膜，即可完全显露肱动、静脉，并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱，即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时，肱肌多有断裂，骨折端可以突出肌外[图1 ⑵]。
⑵显露肱肌及骨折端9.2.3 处理血管如血管受压或损伤，应优先处理，尽早恢复前臂。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二头肌腱膜紧张，常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般，切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫，应在直视下细心施行手法牵引，将骨折端分开，把动、静脉分离出来，解除压迫。如有血管痉挛，用温盐水纱布热敷，臂丛麻醉，25mg肌注或的2%温敷等，常可解除。如有血管破裂，应予。9.2.4 骨折复位纵行分离肱肌，向两侧拉开，即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引，克服重叠移位；术者用剥离器撬开骨折端，手法复位，并用骨膜剥离器向住骨折近端，暂时复位。注意骨折端间不要夹入软[图1 ⑶]。
⑶分开肱肌，显露折端，撬拨复位9.2.5 内固定肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口，显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨。在外髁另作一小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定[图1 ⑷]。如骨折对合良好，即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针，使外露长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口，只缝合皮肤，不缝深筋膜。
⑷钢针内固定
图1　右肱骨踝上骨折切开复位内固定术
9.3 3.肱骨髁上骨折后路切开复位内固定术（Posterior Approach for Open Reduction and Internal Fixation of Supracondylar Fracture of Humerus）（1）手术在气囊进行，取正中切口，切开深筋膜后做锐性分离至上髁，翻开两侧皮瓣。在肱骨内髁后面，切开肘管后壁显露并游离尺神经约5～6cm，用橡皮片牵开保护。
（2）∧形切开肱三头肌腱膜及其下，两斜臂应分别抵于内外上髁。将远侧三角形肌瓣翻向下。
近侧做骨膜下剥离，显露骨折断端，清除积血。直视下复位后，分别从肱骨内外上髁各穿入1枚2.5mm克氏针，做骨折交叉固定，针尾折弯后置于深筋膜下或3mm加压螺丝钉行交叉固定（图3.4.4.1-6）。
（3）缝合肘管后壁，将尺神经移位至皮下组织内。助手屈曲肘关节至90°，倒Y形缝合肱三头肌腱膜。再按层缝合切口。10 术中注意事项如肱动脉受压时间较长，或前臂肿胀严重，疑有筋膜室时，应同筋膜切开减压术，即于肱骨内髁与尺骨茎突连线的上1/3，切开皮肤及筋膜，分离屈腕肌和屈指浅肌后，只缝合皮肤或作二期缝合或植皮。11 术后处理1.术后用托固定伤肢于屈时90°，并作紧握拳头等锻炼。
2.儿童于3～4周后（成人于6～8周后）去石膏固定，并开始肘关节伸屈功能锻炼。
3.骨折愈合后，拔除克氏针。12 并发症12.1 1.肘内、外翻畸形因而在骨折复位内固定时应尽量使骨折准确对位，并注意恢复肘关节的提携角。12.2 2.肘关节功能障碍常见原因有：①骨折复位不良，有大量的骨痂或纤维组织形成；②肘关节周围组织严重损伤或不良的技术，如骨折内固定时使用过多的螺丝钉、克氏针内固定等而致关节周围纤维化；③伤口，关节周围组织广泛性粘连；④外固定时间过长，取除外固定后又缺乏及时有效的功能锻炼。
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