苗彦军(山西省临县刘家会镇中心卫生院外科& 山西临县& 033212)
　　【摘要】目的：探讨临床上对于小儿肾积水的正确手术方法，总结患儿术后的康复状况以及生活状况等，为探寻更好的临床解决方法提供坚实的理论基础。方法：回顾性分析于2010年12月至2013年10月之间的因肾积水而 住院治疗的小儿患者66例，根据患儿不同的肾积水病因，而采取不同的手术方式，主要包括的致病原因有：肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管膀胱连接处狭窄以及膀胱输尿管反流。观察这66例患儿在接受不同手术后的治疗效果，分析讨论。结果：这66例患者在接受不同的手术治疗后，3个月恢复期后，明显可以发现肾实质厚度增加，GFR提高等现象。且患儿的身体状况有明显提高，生活质量得到了提高。结论：根据患儿不同的发病原因，而采取与之相应的手术手段，能够很好的帮助患儿解决病痛问题，得到令人满意的疗效。后期的临床检测中也能够发现肾的恢复较优。
　　【关键词】小儿肾积水&& 手术治疗&& 疗效观察
　　【中图分类号】R720.5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-02
　　小儿肾积水在小儿泌尿外科中属于较为常见的一种疾病[1]。具体的病因可以分为肾盂输尿管连接部狭窄；输尿管膀胱连接处狭窄；膀胱输尿管反流，其中最为常见的是肾盂输尿管连接部狭窄[2]。虽然目前医学界对于小儿肾积水的有效治疗方法仍存在一定的争议，但是伴随着时代的进步，愈来愈多的患儿接受了手术的治疗。主要原因是希望患儿的远期肾功能得到恢复，其次也是希望能够使患儿尽早有效的将梗阻解除，术后尽快恢复健康，减小对患儿后期生长发育的影响。本次研究着重在探讨分析不同的手术方式能够帮助不同病因的小儿肾积水早日得到健康，恢复基本生活质量。现将本次研究报道如下：
　　1& 资料与方法
　　1.1资料对象
　　2010年12月至2013年10月之间的因肾积水而住院治疗的患儿66例，其中男40例，女26例，年龄在5个月-11岁之间，平均（6.89&3.92）岁。本次研究中诊断的肾积水患儿均根据标准判定。患儿均出现发热，腹部包块，尿液混浊等现象。患儿在进行检查时，发现包括位置处于上腹部或者类腹部，囊性肿块，边缘清晰，光滑。触诊时无疼痛现象。患儿肾积水左侧33例，患儿肾积水右侧33例，本次研究中未出现双侧肾积水患儿。根据出现的不同的病因肾盂输尿管连接部狭窄30例；输尿管膀胱连接处狭窄16例，；膀胱输尿管反流17例，其中有1例患儿合并出现输尿管口囊肿。
　　1.2手术方法
　　首先根据影像学检查判断患儿出现肾积水的病因。66例患儿在经过CT，腹部B超等检查发现肾盂输尿管连接部狭窄30例，无双侧狭窄；输尿管膀胱连接处狭窄16例，；膀胱输尿管反流17例。对于不同的病因采取不同手术治疗方法。（1）肾盂输尿管连接部狭窄导致的肾积水治疗。对这30例患儿，在患儿的腰部行小切口，5cm，按生理性进行肌肉的钝性分离，暴露患儿肾下缘以及肾盂输尿管连接处，将其肾盂切开，注意行纵行切口，如果患儿有肾盂结实，可取石。将狭窄部位切除，裁剪肾盂，将其两部分再次缝合，间断缝合，形成漏斗形。患儿在术后需要放置引流管和导尿管。（2）输尿管膀胱连接处狭窄16例肾积水患儿和17例膀胱输尿管反流肾积水患儿采取相同的手术方式，称为输尿管膀胱再植术。此法能够解决输尿管和膀胱两者的问题，不管是狭窄还是反流现象。术后的患者同样需要采取引流管和导尿管帮助治疗。导尿管和引流管的拔除需要具体根据患儿的状况再定。对于其中出现的1例输尿管口囊肿患者，术中将囊肿切除。
　　1.3疗效评判准则
　　本次研究手术疗效的判定主要根据患儿在治疗后3个月后，进行B超，CT，等检查，观察比较其治疗前后肾实质厚度变化，肾盂平均前后径的对比以及GFR的检测，分析得出结论。
　　1.4统计学处理
　　将本次研究的所有临床研究数据录入SPSS3.0软件包中，进行统计学分析。t检验，认为只有在在 P＜0.05时，数据才存在统计学差异，具有统计学上的意义。
　　2& 结果
　　66例患儿在接受手术治疗后，可见患儿的肾实质的厚度明显增加，肾盂前后径的明显减小，GFR也明显有升高，差异有统计学意义（P&0.05）。且患儿的术后康复状况良好，且生活质量得到了提高。具体情况详见表一。
　　表一& 手术后患者各项临床数据对比
　　治疗状况& 肾盂平均前后径值（cm）& 肾实质平均厚度(mm)& GFR(mL/min)
　　治疗前&&&& &4.01&1.39&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &4.20&1.32&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 21.71&3.29
　　治疗后&&&&& 1.81&0.81&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &6.02&1.52&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 38.21&3.52
　　P&&&&&&&&&&&&&&& ＜0.05&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ＜0.05&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& ＜0.05
　　3& 讨论
　　大量临床调查显示，小儿先天肾盂输尿管连接处狭窄是导致小儿出现肾积水的最常见原因，具体的致病机制：由于患儿在该处出现了狭窄，使小儿出现长期的排尿不畅，造成肾内尿量积聚，进而导致肾盂的压力慢慢增高，使患儿狭窄侧的肾盂肾盏的体积明显扩增[3]，压缩肾实质，肾实质变薄，严重时甚至出现萎缩，形成小儿肾积水。若患儿未能得到及时的治疗，使肾盂肾盏中积水越来越多，肾实质的也越来越薄，严重损伤患儿的患侧肾脏的功能，严重者，甚至会导致患侧肾功能完全失去，最后只能依靠切除患侧肾脏才能根治[4]，这将会严重影响患儿后期的正常生长发育，降低患儿以后的生活质量。所以，尽早解除触患儿的梗阻处，能有效阻止患儿病情的发展，改善患儿患侧肾功能，提高患儿的生活质量。目前，临床小儿泌尿外科常见的接触梗阻，治疗肾积水的方法是手术治疗，并且不同的致病原因或者不同的病情的手术方式也不一致，对于狭窄在肾盂输尿管连接处的患儿，可采用肾盂成形术进行治疗。对于病情较重的重度肾盂积水小儿，一般检查显示肾实质厚度低于3mm时，应行肾脏切除术予以治疗。同时由于小儿肾积水的早期症状不显著，几乎可以是无症状出现，所以在小儿健康教育宣传中，指导父母注意患儿的一些细微改变，比如，尿量的改变、触碰小儿腰部时是否出现哭闹或者是否在腰部摸到小包块等，尽量及时的上医院确诊，临床上常用的、方便的、较为精准的检查方法是B超[5]。
　　此次研究显示针对不同病因的患儿实施不同的手术方式予以治疗，取得了较好的效果，术后患儿的肾实质厚度增加，GFR也提高了。根据此次研究结果以及以往研究经验，我们认为针对小儿出现的肾积水，我们提倡早发现、早诊断、早治疗，能有效防止患儿的病情的进展，提高手术治疗的效果，显著改善患儿的后期生活质量。
　　参考文献
　　[1] 陈毅夫.小儿肾积水手术治疗及临床效果观察[J].中国卫生产业. -33
　　[2] 李旭良，龚以榜，林涛，等．离断性肾盂成形术治疗先天性肾积水[J]．中华小儿外科杂志，）：350
　　[3] Eskild-Jensen A, Munch Jorgensen T, Olsen LH，et& a1.Renal function may not be restored when using decreasing differential function as the criterion for& Surgery& in& unilateral hydronephrosis[J].BJU Int，)：779-782.
　　[4] 谢向辉，黄澄如，孙宁．等．SJL先天性肾盂输尿管连接部梗阻的临床和病理特点[J]．首都医科大学学报，）：121-123．
　　[5] 时博，李士星，张尧，等.应用段动脉阻力指数早期评价小儿肾积水手术后疗效[J].中国医学影像技术.）：
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输尿管反流轻微肾积水 输尿管反流5度急需手术
状态：就诊前
希望提供的帮助：
预约您的号并住院进行手术治疗。手术前需要注意事项和大概治疗费用。
所就诊医院科室：
上海市儿童医院 肾脏科
&副主任医师
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状态：就诊前
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&副主任医师
好的，稍微早点来人少。
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好的，我尽可能早到。万分感谢
状态：就诊后
门诊/住院患者报到
找黄轶晨大夫就诊的h***患者，成功报到医生诊断疾病：输尿管反流门诊或住院患者：门诊最近一次就诊时大夫给的处置方案：检查及事项：同位素等
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&副主任医师
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状态：就诊后
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&副主任医师
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状态：就诊后
&副主任医师
约好了。明天早上来做检查。血常规，尿常规
状态：就诊后
好的，谢谢!
状态：就诊后
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&副主任医师
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状态：就诊后
好的，麻烦你了!
&副主任医师
在和长海积极沟通，希望早日排上手术
状态：就诊后
是啊!早日手术就早点缓解病情。麻烦你们了!拜托了!
&副主任医师
基本约在周五手术，确切的请等杨刚刚医生电话
状态：就诊后
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希望得到的帮助：您好医生，我女儿这个情况适合注射吗
病情描述：您好医生，这是肾静态报告，，，麻烦您看下
疾病名称：肾积水
右侧输尿管反流4级&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,麻烦医生了
病情描述：尊敬的医生，您好，宝宝一岁四个月，宝宝6个月的时候检查出输尿管反流，最近b超看输尿管右边全程扩张，肾积水18 mm
左边输尿管下端轻微扩张，肾积水10mm，比去年7月份的积水严重了，那时候检查...
疾病名称：输尿管反流
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病情描述：麻烦主任医生帮忙看下，宝宝在半岁的时候因为尿路感染，检查出输尿管返流，因为年龄太小，一直b超随访，这是前几天复查的b超单，左肾上盏可见范围约14*10mmd额液性暗区，这是什么意思？这次b超单...
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病情描述：尊敬的医生，您好，宝宝现在一岁四个月，宝宝半岁前尿路感染反反复复发烧，6个月的时候在贵院检查出输尿管反流，当时孩子很小，不知道您还记得我家宝贝吗？那时候给您出了宝贵的意见，等他大一点...
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尿道下裂 尿道上裂 肾积水 膀胱外翻
2007年，上海交通大学医学院博士毕业，年，哈佛医学院波士顿儿童医院泌尿外科博士后。2011年-2017...
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膀胱输尿管反流和肾盂输尿管连接部梗阻两个病理状况同时存在的诊治
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肾积水是什么，怎么处理？
　　肾积水是泌尿外科医生非常关注的称谓，所谓肾积水就是肾脏因尿液滞留而导致形态撑开扩大的一种表现，由于梗阻或阻塞导致尿液不能顺利从肾脏引流到膀胱。肾积水多数发生在单侧，但也可双侧同时出现，见于任何年龄的人群，由于技术进步，甚至一些胎儿期的孩子就会发现。　　左图：正常肾脏，右图：积水肾脏　　尿路系统包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道，主要功能就是将多余液体和代谢废物排出体外。肾脏好比一个血液过滤器将废物和体液滤出后形成尿液，通过细小尿管逐步汇集扩大进入肾盏和肾盂，接着离开途径输尿管来到膀胱。在这里逐步积累到达一定程度后通过排尿反射从尿道排出体外。　　尿流的任何部位出现阻塞或尿流反流都可以使肾内结构(肾盂、肾盏等)扩大，形成肾积水。尽管如此，肾积水并不一定总是造成临床症状。肾积水常见表现为患侧腰背部、腹部或腹股沟部疼痛，当然其他排尿症状(尿频、尿急、尿费力)、恶心和发热都可以出现。症状往往和阻塞的原因和严重程度相关。　　什么导致肾积水?　　肾积水本身是一种表现，并不是疾病名称。积水的出现往往是另一种潜在疾病的表面现象，如肾结石、先天发育畸形、狭窄(以前手术、感染或创伤所致)、肿瘤或癌症(尿路内部的肾盂输尿管癌、膀胱癌、前列腺癌等；或尿路外的宫颈癌、直肠癌等)、血块、前列腺肥大、怀孕、尿路感染、其他病变引发的尿路炎性反应等。　　左图：肿瘤压迫(箭头)，右图：重度肾积水(箭头)　　肾积水怎么诊断?　　严重的肾积水有时通过医生的体格检查被发现，但是由于肾脏位置深在，多数情况下需要借助其他方法确诊。　　一次B超检查可能就足以做出诊断，B超是采取超声波对肾脏扫面而获取的，对身体无害而且简单。多数情况下确认积水和程度较好，但对发生积水的原因的能力较差，而且有时在轻度肾盂轻度扩张还是积水、以及肾盂旁囊肿时不容易分别。　　肾脏不同积水表现，中间暗色为积水，积水周围是肾脏实质。因此，医生还会开具其他检查，如X线片、造影、CT或核磁等进一步判断和确认。　　造影、CT、核磁(左、中、右)　　在得到了积水和初步原因的时候，如果考虑进行外科干预或原因需要进一步判明时，还可能动用膀胱镜+逆行插管造影或输尿管镜检查等内镜手段。　　膀胱镜、输尿管镜(左、右)　　同位素肾脏扫描(又称为肾图)通过注射药物分别描述两个肾脏不同的排泄情况，有利于分别了解每个肾脏功能和积水影响的严重程度(分肾功能)，在临床中的作用非常重要。　　肾图　　当然，血尿和尿液的常规检查肯定不能缺，可以发现尿里是不是有血、肾功能、电解质等，进行综合分析。肾积水相当多的病人是会进展的，由于尿液排泄不畅，肾内的压力会越来越高，那么压力的要求下就会向肾实质要空间发展。长时间的压迫和合并的感染等可以把分泌尿液的肾脏功能挤压下降，甚至完全占领。临床上通常为肾积水程度分为轻、中、重，有1-4或1-5级之分，数字越高表示积水程度越重。这也就是为什么泌尿医生如此重视肾积水的原因。　　肾积水怎么治疗?　　上面提到，肾积水是一种表象，治疗引发积水的原因才是正道，即治疗的目标是恢复尿流。结石造成的就想办法去除结石，可能自行排出、药物溶石、体外碎石、内镜取石、甚至腹腔镜或开放手术取石。发育畸形多数需要外科手术成型，前列腺肥大引发则针对前列腺增生组织的手术。总之，腔内发生的可以通过开放或腔镜处理，外压性病变则要从外面下手或内部支撑，恶性病变则要通过手术、放化疗、靶向等治疗去除病变。　　输尿管肾盂连接部狭窄成型术(常见先天畸形)　　在一些较为急迫或者称为姑息的情况下，一个柔软细细的管子可能就能缓解积水引流尿液。比如前列腺肥大造成的双侧肾积水，带尿管就可救急；输尿管狭窄或受压等，放置的管子称为输尿管支架；支架插不上，可以经皮穿刺将管子直接放到肾脏里，称为肾造瘘。关键是将肾脏里的尿液引流出来，越快越好!　　男性下尿管　　输尿管支架、肾造瘘(左、右)　　如果单纯按照积水程度治疗来安排治疗次序并不一定正确。积水越重，往往是梗阻的时间比较长，但又不一定完全堵死，可以通过完善检查判明原因后择期进行处理就好。急性完全性的梗阻多会伴有绞痛、恶心呕吐等，适当药物多可以控制;但是合并肾内感染发热，要高度注意，医生也是会采取紧急处理。　　如果双侧肾积水时间长而且梗阻重，或者双侧急性完全性梗阻，有可能出现肾功能衰竭。前者需要透析或肾脏移植，后者则需要紧急引流。和其他疾病的情况类似，医生一般会尽量全面掌握病情后才会采取措施，多数肾积水病人不属于这类极端的情况。只要发现肾积水，经过适当和及时治疗是可以恢复的。
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