叶放：守望中医
& & 昨天下午，我室开展了如何理解周仲瑛教授病机辨证新体系和如何深化研究的小型研讨会，其间，对我提出的周老“基于病机十三条构建病机辨证新体系”的学术价值和今后首先开展以疾病为切入点深化研究的思路与方法进行了研讨。今天中午，参与讨论的方博士（周老的得意门生）向我推荐天津医科大学肿瘤医院岳振松发表的“辨病与辨证相结合的病机辨证源流考”一文，在然后的一个多小时之内，我与方博士通过邮件互相探讨了一些问题，全文公布于下，以飨同道。
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这是我最近看到的一篇文献，对我们提出的病机观点提出质疑。您看看，我也发给周老师了。
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感谢提供文献参考，该文之前我已看过。我认为：该文谈不上作者是对我们的质疑，大部分观点与我们的认识一致，都是提倡重视病机辨证。
首先，作者肯定病机辨证这一提法，并源于古代，这没错。
其次，作者全文有一个核心的概念逻辑的错误在于认为古代医籍中“病机”的概念与现代中医学著作中“病机”的概念不尽相同。认为《素问&至真要大论》说:“帝曰:愿闻病机何如?岐伯曰:诸风掉眩，皆属于肝……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。显然此处的病机并非指疾病的发展规律，而是指这些症状表现的内在发生机制，更多的应该归属到证的范畴(病性证候要素和病位证候要素)”，然后又得出“辨病与辨证的完美结合”。显然，作者对病机和证候、病机与证、辨病与辨证的几个关键概念的理解出现严重偏差，属于自辨证论治、辨证分型论治、证候规范化等概念提出来之后，令许多学者对中医基本概念原理的理解出现的共性问题。
昨天，有些教授的介绍本质上也是这一问题，没理解周老病机辨证学的内涵/概念，比这个作者岳振松的理解尚浅一层。可见，不同观点的区别，在于所处层次、角度、高度的不同，对基本概念原理的理解上的偏差。
我认为：张仲景提出的“随证治之”，为什么不可以理解为“随证据治之”或“随机论治”呢？这个证也就是证据，可以是症候、证候，当然也可以是疾病或病因。依据状态靶点辨证，又何尝不是包含病因病机和疾病等多个层次内涵所体现出来的状态及呈现出来的病机辨证治疗呢？仅仅把随证治之的证，狭义的理解为证（证型）应该是不全面的，周老同意我说“随机应变”是中医辨证的最高境界，也就是“圆机活法”。&
该文我看后的体会是：他说的我们关于病机的定义方面问题值得我们思考，我们对病机的定义是“从整体和动态的角度对患者所呈现的病理状态和病理变化的高度概括;是在辨别、分析、归纳所有四诊(望、闻、问、切)资料的基础上对疾病的本质作出的结论”。为什么会让这位专家认为是偏向于证的概念？他提出的一点是对的，病机应该是一个疾病的内在属性、是疾病的内在关键，这点与我们的理解是一致的，病机应该具有不可变性，只有证会有动态演变，疾病的证候会有变化。所以，我们第一句话“从整体和动态的角度对患者所呈现的病理状态和病理变化的高度概括”确实值得推敲。虽然我们所说的病机是源自《黄帝内经》中提到的病机的内涵，但是表述上如何让其他专家能够不要误解。
这位专家所做的研究是围绕现代名词术语中病机概念所做的研究，包括他15年的文章也可以看出，与我们所倡导的病机辨证名同而义异。
昨天某教授也提到什么病机可变、证可变之类的话题，你现在也说“病机应该具有不可变性，只有证会有动态演变，疾病的证候会有变化”，我认为这都是误解了病机与证的二者关系。
自从有了辨证论治、辨证分型一说，才有了证及证候的研究，进而才提出证候和证的可变性等特质，实际上，证或证候的可变性本身就是病机在变化。包括一些院士/名家在内，把证候和证二者混称，我们有时候也混称，此乃“习以为常”所致，错误的东西有时候说多了反而成了真理。
实际上，正是由于证候（症状+体征+理化检查）动态变化，才通过取类比象对其进行病机分析而有病机术语，综合病机概括，而成为“证”的名称，这时候的证，应该是当前患者全部病机的概括，而不是拆分、或只提出其主要病机对应的证。
昨天我提到83年版的周老主编的《中医学概论》对证的定义是“证是，，，，，，病机概括”，就是这个意思，我十分赞同。如果你理解于此，那么，我说证与病机是“一义两表”就并不过分了，昨天某教授说不可以这样说，其实周老基本赞同这个意思的！只是这种提法不好不恰当而已。
多年来，包括李国春教授反复问我病机与证之间究竟是什么关系？我思考了许多，也看到梁茂新、陈士奎等人的文章，都提到过中医概念内涵的问题，梁茂新的文章对教材、对中药新药指南等存在的概念逻辑混用早有文章质疑。
我想：所有的争鸣与讨论，不妨回到原点，假设之前你没有读过中医，抛开之前所有的概念与固有的先入为主的概念，那么，从开头就来学习和按照“病机十三条”能否辨证治病的问题，如果能，并且发现这种方法实际上是融合了古今各种理论的共性精华的原理的话，那么，周老基于“病机十三条”的病机辨证新体系的创新性和学术价值也就不言而喻了。
的确，昨天我提到的问题引起大家的热议，大家在理解起来尚有难度，原因就在于之前大家都有了许多“成见”在心中，越是年长老师其“成见”越多，而同时，大家有没有从源头上去理解周老的本意？周老反复提出其渊源在于“病机十九条”，那么，大家有没有对“病机十九条”有个充分的理解？不妨把建国以来所有标题有“病机十九条”的论文全部研读一下——我是做过这个工作了，否则，我想难以理解周老本意。
古人学习武功，师傅往往先让入门弟子先自废武功，忘掉之前学过的旁门左道，然后，师傅会从头教起，便可登峰造极，正是此意。我的意见是，理解周老的“病机十三条”，首先把“证”、证候、证型、病等名词从心中抹掉再说。
以上解读，高见如何？我的确很想听听各位的高见。
此外，说病机是“内在属性、是疾病的内在关键”，其实是不准确的表达，别的作者也有类似说法，
中医理论，本质上是理论模型，是人为的一种表述，比如比如六淫，是取类比象出来的，比如痰、瘀等，是在基本概念模型下衍生出来的概念。我理解到，完全可以把肝心脾肺肾改为ABCDE，这样就不至于与脏器名称混淆了。
之前的所有中医病因病机理论，都没有人敢于把外感六淫与内生五邪融合在一起，原因在于古人对中医理论模型的构建从一开始并没有从顶层上出发，而是不断完善补充的，因此，出现了前后许多属于模糊争议不断。
周老多次告诉我八纲中的表里两纲意义不大，病因可以有内外，但病机就是病机，就这十三条，抛开脏腑虚实病机、毒、戾，剩下的也就9条了，周老在仲景、刘完素、朱丹溪和温病学家的基础上，充实完善成13条，不是病因而都是病机层面的概念，其中的风更是如此，
在此基础上，在排除思辨、理念、目的等等方面性质的概念内容（比如精气神、五运六气、三因制宜、标本主次等等），想象一下中医核心理论模型还有多少？也就这么多了吧？
我的想法是这样的。
周院长文章中提出的病机有几个层次，包括基本病机、病类病机、疾病病机、证候病机等，所以，我们说病机会有变化其实说的是证候病机的变化，而就某一个疾病而言，会有一个基本病机，比如您昨天所说的脑瘤就有基本病机“风痰瘀阻、肝肾亏虚”，对于一个疾病而言，应该有一个基本的病机演变过程，这个其实应该是固定的，就整个病机体系而言，病机演变应该也是固定的，比如您曾经画的那个很复杂的病机网络图，您那个图其实是就整个基本病机而言的，并没有落实到某一个具体疾病中去，而就某一个疾病可能只会涉及您那个网络中的一部分病机演变。所以我的理解是所有的病机之间的关系应该是一个定数，就某一个疾病而言，它的病机变化应该也是相对固定的，所以我说了病机应该具有不可变性。可能我要表达的和您理解的角度有些不太一样。
病机其实有不同的层次与内涵。有时候我们说的病机其实是证机。
而我们说下一步深化研究可以进行疾病病机的研究，我想就是为了明确每一个疾病可能涉及到的相对固定的病机演变关系，这是落实到每一个疾病，落实到临床实用的必经之路。
关于病机的层次性，实际上是我们认识对象的层次性与多样性！昨天，郑博士问“病机辨证与六经、脏腑等辨证方法是否并列关系”的问题，也是此意。
回答这个问题，必须清楚“病机十三条”是对“病机十九条”的充实、完善与发展，因此，基于“病机十三”条的病机辨证新体系，其层次是站在整个中医的视角看待健康与疾病状态的问题，这一点自然必须首先搞清楚!
然后，再从你所要认识和分析的对象，进行分析其具体病机如何。我们在临床过程中从不同认知对象中把握病机，目的在于全面的把握疾病状态以实现整体观和治病求本的目标，不同层次的病机是并存的，症状的病机、疾病的病机是需要明确把握的，其实“证病机”通常被认为是一组症状体征所体现出来的证的病机概括，这里边又出现了证与病机之间关系的问题。我再次强调，谈病机就不要谈证，《黄帝内经》没有“证”之说，只是到了张仲景的“随证治之”、“观其脉证”等，尤其现代的辨证论治和病证结合和证型等，才有了这种误解。
至于，如何深化应用周老基于“病机十三条”病机辨证新体系的问题，这要看我们研究的对象是什么？之所以周教授提出以疾病为切入点开展研究，这是因为目前临床人们对当疾病诊断清楚以后的辨证与治疗又客观的需求。当然，可以开展这种研究。但是，这种研究，只是一个方面，对症状的病机研究——比如中医病名下的病机研究也很重要，西医诊断不明的情况尤其显得十分重要，对多病杂陈状态下的病机研究更为重要。
回过头来在此强调的是，病机十三条是周老从顶层上的对中医理论的把握与重新构建，据此可以落实到不同层次与环节、
此外，周教授和你都说疾病的病机是有不可变性，我想，这种说法过于牵强，比如脑瘤我们总结出周老对其基本病机“风痰瘀阻、肝肾亏虚”的把握，这只是对这一具体疾病共性病机的把握，共性是不变的似乎可以说，但落实到具体病人，则是变化的，不仅不同脑瘤患者的风痰瘀阻肝肾亏虚中各要素之间主次轻重缓急在变化，同一个病人在不同阶段也在变化。所以，我不赞同说疾病病机是不变的的说法，周老说疾病的基本病机或者核心病机，在于探求其共性，给人以方向，但落实到具体患者，我没看到周老治疗134例903诊次的患者的具体病机——不仅可以从周老的病机描述中还可以从周老的具体用药中判断——完全相同。
最后，重复一遍，你说要落实到每一个疾病实际上只是开展病机研究的一个内容，但绝对不能说是“临床实用的必经之路”，中医看病，如果不是为了判断预后或避免纠纷，完全不去谋求疾病诊断也是可以的，当然不排除疾病诊断之后有助于中医从更深更全面层次把握病机突破前人紧靠四诊来把握病机的局限性的意义所在。
的确，中医的许多问题，不仅仅是病机、证、辨证等问题，都需要讨论争鸣，近年来我意识到：从根本上来说尚不是一门成熟完善的科学体系，全部的只是都分散在古各种著作之中，但哪些才是属于中医“真中医理论自身内在固有并且先进的自然规律？”，这是需要我们甚至后人重新构建的，周老的病机十三条及病机辨证新体系，正是这种探索。欣赏你以上的大胆思考与探索精神，假以时日，你会有可能登上中医之巅，俯瞰古今中医各种学说，到那时，你会不禁一笑：原来如此！不过如此！
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重视开展对病机理论研究对于提高中医辨证论治理论创新与提高临床疗效的意义，越来越被更多的学者所重视，已成为近年来中医理论研究的热点。近五年来中医对病机理论的相关研究论文超过千余篇，如中国中医科学院中医基础理论研究所胡镜清教授发表“从病机原义解析辨证识机论治”、“当代中医辨证方法的系统回顾与研究展望”、中国中医科学院西苑医院徐浩教授发表“中医辨证方法体系的历史沿革与现代发展”、天津岳振松教授发表“辨病与辨证相结合的病机辨证源流考”等皆值得关注。本室周学平教授撰写“以病机为核心构建中医辨证论治新体系—国医大师周仲瑛教授学术思想探讨”发表5年来被引用38次，位列2015年度《中医杂志》入选“中国精品科技期刊顶尖学术论文（F5000论文）”20篇论文中的第7位，写作背景是国医大师周仲瑛教授（以下称为“周老”）主编《中医病机辨证学》的出版（2013年第一版，2015年第二版）。本文对其进行解读，以飨同道。
1、以病机为核心开展辨证论治方法研究的初衷
辨证论治是中医学特色的集中体现，是中医临床医学的精髓。在中医学辨证论治体系中八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六淫辨证等多种辨证方法并存，都发挥着重要的临床指导作用。
现代中医名家对中医辨证思路与方法进行了大量探索。如1961年秦伯未先生重视“审证求因”，创“十四纲要辨证”，内含“风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血”十四纲，其纲中包含病因与病机、外感与内伤多个不同层次的内容，每个纲里又提出主症和兼症，对每个主症又列出相应治法方药，结合八纲中寒热虚实的偏盛偏衰论治；1979年方药中教授提出“七步法辨证论治”，包括“脏腑经络定位，阴、阳、气、血、虚、实、风、热、湿、燥、寒、毒定性，定位与定性合参，必先五脏，各司其属，治病求本，发于机先”；其后，黄柄山先生则提出“14项虚实辨证法”，包括“气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳虚、阳盛、阳亢等”；成肇智教授发表论文提出将病邪归纳为l4种，包括“风、热、湿、燥、寒、滞气、淤血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒”；王琦教授提出辨体质、辨证、辨病“三辨”思路；仝小林教授提出“态靶因果”中医临床辨治方略，即“以病为参，以态为基，以症 (指标)为靶，以因为先，以果为据，处方时全方位地关照疾病的用药方略，以期提高临床疗效”。
周老深深感到：对于缺少丰富临床经验的医者而言，现有多种辨证方法在临床具体应用中往往较难把握，初学者更难甄别应用。有其症、辨其证、分其型是中医传统辨证体系的基本模式。由于疾病的症状、体征可因个体差异、病程、药物治疗等影响而复杂多样，加之医者水平、学术流派等因素的影响，对同一疾病的辨证分型各有不同。因而传统的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，容易机械、僵化，难以体现中医辨证“圆机活法”，以及个体化治疗的特色和优势。
回顾整个中医发展史可知：中医学发展的每一次飞跃,都表现为在临床实践过程中孕育出理论上的创新，近代中医发展缓慢的原因之一恰恰就是对中医理论的创新方面相对滞后。2006年，在承担国家973计划“中医病因病机的理论继承与创新研究”专项中的“瘀热病机在内科难治病发病中的机制及其分子基础研究”课题研究时，我们深深感到古今名医们都高度重视对传统中医病机学理论进行新的阐发，重视病机学研究对提高中医自身临床水平具有重要意义，年，我们以瘀热病机为核心开展病机理论研究，完成首批国家中医药管理局重点研究室建设。
2、辨证论治过程中的关键环节是把握病机
周老认为：中医采用不同视角和不同的切入点形成了不同的辨证论治方法，本质上是针对人体复杂多变的生命状态，从不同角度把握生命和疾病运动变化的规律。自《黄帝内经》以降，古今中医文献几数万部，所寓中医理论相关知识概念术语的数量繁杂、内涵多歧，各种中医学派的名家都是从不同视角对人体复杂状态的整体把握，所以才都会有很好的疗效。
胡镜清教授在“从病机原义解析辨证识机论治”中，提出中医病机内涵的核心是“病机即病之机要，是疾病发生发展之枢机”。我们认为：所谓病机实质上是指以中医的视角和思维方式认识从健康到疾病状态发生发展的机制，以“气为一元”为核心，阴阳、藏象、气血津液、六经等学说共同构成了中医整体观的认识论基础，以其中所寓有的病机理论为核心重新构建辨证论治新体系是整体观思维的必然选择，其内涵重点包含邪正关系。
几十年来，诸多学者将证候作为辨证论治的研究重点，国家多个科技项目开展了证的规范化和本质研究，取得了一批成果，但未有重大突破，至今尚缺乏能够切实指导临床应用和提高临床疗效的创新性研究成果，难以满足临床需要。周老在长期的临床实践中深有感悟，早在20世纪60年代即提出“‘审证求因’的实质当为‘审证求机’，临证辨证应首重病机，病机为理论联系实际的纽带，是通向论治的桥梁”。内外致病因素作用于人体，随个体差异表现不同的病理状态，根据“有诸内必形诸外”的理论，审证求机即是采用取类比象的思辨方法，通过辨析疾病内在病变的外在表现，把握疾病的本质，获得辨证的结论。
因此，周老倡导“以病机要素为核心、以病机证素为单元构建辨证论治新体系，从病机层次解析中医辨证过程”，符合中医临床辨证思维认识过程，旨在使复杂证候简约化，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型，似可解决中医理论研究与临床严重脱节的问题，对提高现代临床诊治水平，充实和完善中医学理论体系、促进中医学术的发展有着极其重要的意义。
3、中医辨证思维的多样性与统一性
中医理论自身内在固有并且先进的“医道”，首先是整体观的认知思维，辨证论治则是这一特色的集中体现。
在周老看来，所谓整体观，是指中医学认识、把握世界万物、人体健康或疾病状态的基本思维方法是通过言气彰物，以气之天道统一认识人体之道，天人一体、时空一体。因此，古今中医的各种辨证方法，本质上都不能背离整理观。辨证方法的区别在于认知人体生命健康与疾病状态视角不同，尽管其切入点有异，但必须回到“气为一元”之“整体观”层面则相同，如以“气分阴阳”为切入点则有以辨识病性为主要内容的八纲辨证方法，以“五脏”之气为切入点则有脏腑辨证方法，以“气血津液”为切入点则有气血辨证方法，以“六经气化”为切入点则有六经辨证方法。
因此，无论采用何种切入点的辨证方法，都应进一步深入从病性、病理因素、病位、病势等不同层面把握，方能实现“治病求本”之目的，如六经辨证首先确立六经气化失常所在，而后就要分析寒热虚实，分析正邪关系和脏腑所属；脏腑辨证首先确立何脏何腑及其阴阳气血虚实，然后就要看其正邪关系。
周老提出“病机十三条”，其核心则是在强调“病气（或称为病邪或病理因素）”在病证过程中重要地位的基础上以把握邪正虚实病机为切入点，进而形成“中医病机辨证学”。
4、抓纲带目，倡建“病机十三条”的主要内容
从宏观整体层面上，根据病理因素的不同特性和临床表现，结合病位、病性、病势，周老倡建“病机十三条”，具体包括：（1）风病善变、（2）寒多阴伏、（3）火热急速（温暑同类）、（4）湿性缠绵、（5）燥胜伤津、（6）郁病多杂（气病多郁）、（7）瘀病多歧（血病多瘀）、（8）痰病多怪、（9）水饮同源、（10）虚多久病、（11）毒多难痼、（12）疫为疠气、（13）多因复合（复合病机及兼夹病机，包括：风火相扇、湿热郁蒸、瘀热相搏、痰瘀互结、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等）。并提出：“据此病机十三条，可以灵活组合成中医病机辨证网络，显示其因果交叉复合关系，使病机辨证从源头上得到活化，体现证是病机单元交叉组合的客观现象，病机单元是证的基本要素”。
基于“病机十三条”，周老提出构建病机辨证新体系的总体思路是：“以病理因素为纲领，脏腑理论为基础，病机证素为条目，症状体征为依据，病性病位为核心，病势演变测转化，多元辨证为内涵，活化辨证谋创新，提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂”。这其中，以病理因素为纲、脏腑理论为基础，实际上寓有邪正虚实为中医病机理论的核心的内涵。
5、“病机十三条”的理论渊源
多年来，周老一直苦苦思索的有没有一种辨证方法，在临床应用中既能做到“执简驭繁”，又能“知常达变”，实现中医理论之“道在于一”、“大道至简”与“至道在微，变化无穷”两种境界，使初学者能够尽快“登堂入室”？进而逐渐感悟到：尽管古今古典中医学著作汗牛充栋，但其基本理论原理应该是有限的，立足于经典中医对健康与疾病状态的认知思维与方法，以服务于临床为目标，在全面系统梳理、精心提炼的基础上，自上而下，重新构建一种新的中医病机理论体系知识框架。
（1）周老所创“病机十三条”，首先源于《黄帝内经》“病机十九条”，并将历代医家经验充实其中，使之精炼不杂而自成一体。
仔细研读《黄帝内经&素问&至真要大论》，会发现其所言无非正气与病气两端而已，病气有时称为“虚邪”，强调的是因虚感邪或因虚邪生。“病机十九条”涉及“风寒湿热火、五脏上下”总计十二个方面。与“病机十九条”相比，周老增加了燥、郁、瘀、痰、水饮、毒、戾和多因复合。其中，“燥”病机已经刘完素增加补充；增加“郁、痰、瘀”三条得益于以朱丹溪为首后世医家的经验；增加“水饮”源于张仲景痰饮理论；增加“毒”和“戾气”两条与后世温病学发展有关；增加“多因复合（复合病机和兼夹病机）”一条，则是周老充分认识到复合病机作为内科急难疑重症病证的主要病机特征，采用复法制方是古今名医临证的技巧所在，故应予充分重视而单列。
（2）如何理解“多因复合（复合病机、兼夹病机）”
我们认为：“病机十三条”中将“多因复合（复合病机、兼夹病机）”作为最后一条单独列出，是对“病机十九条”所说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”的进一步补充，也是对“百病皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也”的进一步发挥。
周老在多年来的临床实践和理论研究中深深感悟到：病机内涵中的病性、病理因素、病位和病势之间，通常以相互兼夹，复合为患为特点，而有单一病机、兼夹病机、复合病机之分。所谓兼夹病机是指两种单一病理因素的杂合，虽有主次关系，但无新的质变；所谓复合病机是指两种以上的病理因素互为因果，胶结和合，形成新的致病特质，促使病势的演变发展，具体表现有多因复合、多病位复合、多病势复合。这其中：①多因复合，即多种病理因素互为因果。如风火相扇证的病机特点表现为“风助火势，火动风生”，湿遏热伏证的病机特点为“热处湿中，湿遏热外，如油入面”。②多病位复合，即多脏同病，如《素问&玉机真藏论》说:“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色，病理生理的相关性，如多个病种表现的肝脾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病，特别是在急难病证方面的多脏同病，对临床更有重要的实用价值。③多病势复合，即同一病理因素或病位，可多向转化，若多因杂呈，则病机转化更为错综复杂，再若因果交并，病势演变千变万化。
近年来，我们连续发表介绍了周仲瑛教授复合病机论探析、复合病机转化论初探等数十篇论文，旨在阐述从不同病机之间的多因交叉转化是复合病机形成的发病学基础，反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律，是临床辨证必须把握的关键。
6、以“病机十三条”为核心构建病机辨证新体系的方法与意义
在《中医病机辨证学》中，首以病机十三条为纲要，精练论述该条的“概念”、“病理要点”、“临床特点”、“治疗原则”，以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目，在“辨证”部分，分列“特异症”、“可见症”、“相关舌脉”，以供辨析取舍；提示“病性、病位、病势”的辨证印象；“治疗”部分列举“治法、方药范例、加减”，以供参考应用。并列“临证备要”，以加深实践启悟。对“兼夹病机证素”，则按主次归属，列出证名、治法，以与相关病理因素联系互参。在构建病机辨证体系的基础上，可进一步延伸到具体病证，根据临床表现，按其病理特点，制定病证的病机辨治方案，从多元辨证求机角度，交叉组合病机证素，落实到临床应用。
在周老看来：中医所谓“审证求因”，实是通过审证候以求得病机，“审证求机”的过程就是辨证的过程。病机是辨证的核心，是通向论治的桥梁，抓住了病机，就抓住了病变本质，组合形成病机证素，得出证名诊断，治疗也就有了更强的针对性，因此，“审证求机”是活化辨证论治的锁钥，倡议构建病机辨证新体系的目的，正是旨在能使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化，回归到临床实用，走中医继承发展、自主创新之路。
为此，我们认为，提倡病机辨证的学术价值有四：①活化辨证：依据病机证素有机组合成“证”，避免分证分型。②理论前移：将病机理论融入辨证论治诊疗体系之中。③执简驭繁：既可继承多元辨证的优势，又能融多元辨证为一体，综合应用，有机组合，由博返约，由繁至简，提纲挈领。④求同存异：但求在治疗原则求得共识，既能提供治法和方药的参考范例，也可发挥各自特色，不同学术流派的风格，彰显各家优势。
究竟哪些才是中医理论自身内在固有并且先进的“道”？
自《黄帝内经》以降，古今中医文献几数万部，所寓中医理论相关知识概念术语的数量繁杂、内涵多歧。近现代以来，人们立足于文献学角度进行“辨章学术，考镜源流”的意义自然不言而喻，但其所呈现出来的许多重要概念术语仍将始终处在百家争鸣、见仁见智、各说各理甚至以讹传讹的怪圈之中，所呈现出来的中医理论体系框架无疑仍然将是鱼龙混杂，令人莫衷一是，容易表现出仅仅是“文字搬家”而已。一部《伤寒论》虽注家过百但孰是孰非孰优孰劣始终是千古不解难题，如此，中医理论体系似乎永无完善与成熟之日。
在我看来，古典中医学中基本的或核心的理论知识原本是有限的，如果立足于经典中医的认知思维与方法，以服务于临床为目标，在全面系统梳理、精心提炼的基础上，自上而下，重新构建一种崭新的中医理论体系知识框架，学医者只需掌握这些核心的基本的中医理论知识概念内涵及其逻辑关系，便可以实现“执简驭繁”，在临床具体应用时做到“知常达变”，便可有效的服务临床，即所谓“道在于一”、“大道至简”，又所谓“至道在微”。
1、中医理论核心知识纲要
中医学认识和把握世界与人体健康或疾病状态的基本特点是天人一体、时空一体的整体观，通过“言气彰物”，以气之天道统一认识人体之道。中医治病的主要特色方法是辨证论治，其本质在于调理气化，后者的切入点是多种多样的，就中医基本理论原理而言，首先必须把握的知识点在于“气”：
1.1气为一元
中医之“气”，是《黄帝内经》以及后世全部中医理论知识体系中最为重要的概念，从气交、气立、气化、精气、元气、宗气、卫气、阴阳之气、五脏之气、气血津液之气、经络之气，到六气、病气，以及正气与邪气等，其核心在于“气为一元”。
气一元论与关于事物运动根源和规律的阴阳学说，以及关于事物多样性和统一性的五行学说，共同构成了中医整体观的认识论基础。只有明确了《黄帝内经》中 “气”的概念和分类及其演变过程，才能更好地理解中医整体观。
（1）人之本在于天地合气
先秦时期的哲学认为气是构成万物的本源，包括人在内世界一切有形的东西既然都来源于气。正如《荀子》又进一步发展为：“人有气，有生，有知，亦有义，故为天下贵也”，《庄子》所言：“人之生，气之聚也，聚则为生，散则为死”。《素问&宝命全形论》“人以天地之气生，四时之法成”、“天地合气，命之曰人”。北宋张载《正蒙》中指出：“凡可状皆有也，凡有皆象也，凡象皆气也”，认为气是一切独立于人类意识之外的客观实在的现象。
进而认识到：人与环境及其各自要素之间都是一个有机联系的整体，人的生、长、壮、老、已是一个连续的生命过程，一切生命现象包括人的形体组织和精神活动，都是构成人体的基本物质“气”的运动的结果。如《黄帝内经》则把自然界凡是能发生变化的物质都加以气字，同时以阴阳作为分类，如“清阳为天，浊阴为地”(《素问&阴阳应象大论》)、“天地合气，别为九野，分为四时，月有小大，日有短长，万物并至，不可胜量”（《素问&宝命全形论》）。并提出正是因为天地阴阳之气相互交感、升降相因，才有包括人体在内的万物之气的时空变化：“上下之位，气交之中，人之居也。故曰，天枢之上，天气主之；天枢之下，地气主之；气交之分，人气从之。万物由之，此之谓也”、“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”。
（2）气为一元论应用于中医学是古人最为重要的理论创新
气为一元，源于《周易》，太极图即寓含此意，据此景象，气一分为二而有阴气阳气之分，也可以一分为五而有五脏之气，也可一分为六而有精、气、津、液、血、脉之气，也可以有一分为六而有六经之气化。
中医学对人体健康与疾病状态的认识，从生理到病理，从辨证到论治，从中药药性的认识到中药治病原理与应用方法等，本质上都是以“气”的相关理论为核心，中医学的其他概念术语皆是对“气”的进一步细化、分类与分解。
气一元论，强调的是天人一体、时空一体的认识世界的整体观，是从气本原论或本体论的角度阐明了整个物质世界的统一性，即由气产生的宇宙万物是由共同的基质构成的，宇宙之时间与空间的变化不过是万物之气的变化而已。天地万物俱秉一气，自然之气与人体之气以“同类相从、同声相应、气同则合”的方式相感、相应，不仅将人与大自然联系成一个有机的整体，也是中医采用草木药石治病的原理所在。张志聪在《黄帝内经素问集注》中所言：“皮、肉、脉、筋、骨，五脏之外合也，五脏之气合于四时五行，故各以其时受病，同气相感也”。
（3）中医理论中有关“气”的分类
根据一身之气的来源、组成、分布、功用等来划分，中医有真气（元气）、宗气、营气、卫气、精气、血气、水谷之气、五脏六腑及经络之气等不同。《灵枢&决气》谓“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气耳”。
真气由先天之元气、后天之吸入的清气组成。依据真气的分布部位不同而有不同的名称，如在上焦者称宗气，在中焦者称中气，在下焦者称元气。营气是由水谷精微之精华部分化生，运行于经隧或脉中的气，与由水谷精微之悍烈部分化生而运行于脉外的卫气相对。一身之气分布于脏腑经络即为脏腑经络之气，脏腑之气是活力很强、运行不息的极精微物质，含有巨大的能量，是推动和调控脏腑功能活动的动力来源，此气常以功能形式表现出来，其状态则以相关脏腑功能的盛衰与否来判断。
如果人体一元之气不足，则称为气虚。《黄帝内经》所言“气虚”的含义有真气虚、宗气虚、脏气虚的不同。如或言“恬淡虚无，真气从之”、“真气者，所受于天，与谷气并而充身也”，又言“气海不足，则气少不足以言”、“贯心脉而行呼吸”，又或言“气虚形虚”、“形弱气虚”、“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”，又言“气虚身热，得之伤暑”、“气虚者，寒也”、“身体日减，气虚无精”、“所谓气虚者，言无常也”。此外还言“气虚者，肺虚也……余藏皆如此”，由于五脏化气入经脉，阴经经气贯入五脏，且“阴受气于五藏”（《灵枢&终始》），故脏气虚时，藏精起亟不足，阳气则往往有余，此正《素问&方盛衰》所谓：“此皆五脏气虚，阳气有余，阴气不足，合之五诊，调之阴阳，以在经脉”。这些“气虚”所指不一，显示除“气为一元”之“一身之气”外，其他所言具体之气则具有层次性，“气虚”有广义和狭义之别。
值得注意的是，至今，中医理论中各种“气”的概念在概念内涵的逻辑上仍有许多争议之处，如对于精虚、血虚、津液不足、气虚、阴虚、阳虚等“六虚”所指如何，山东孙广仁教授提出：“目前的教科书中，此六虚的概念较为混乱，或内涵过大而不确切，或相互包含而有悖于逻辑。如将精虚、血虚、津液不足当作阴虚而将气虚当作阳虚，或硬将阴虚与气虚并称为气阴两虚，将阳虚与气虚并称为阳气亏虚，或将精气两虚、气血两虚、气津两虚当作阴阳两虚，或将气津两亏当作气阴两虚等等”。
（4）气化学说是“气为一元”的理论核心
气化是指气的运动变化，基本形式是升、降、出、入。
《素问&举痛论》提出：“百病生于气也”，后世医家常把此“气”是指自然界之六气亦或是人体之病气混为一谈。其实，无论外感六淫能够引起人体气化异常外，内伤七情等各种因素都可引起人体之气化异常，气化过度或气化不及，精气神、气血津液、五脏六腑经络之气升降出入紊乱或过胜或不足或障碍，都可导致疾病。《黄帝内经》强调既要“司外揣内”、又要“司内揣外”，通过取类比象，《素问&至真要大论》谓“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也……审察病机，无失气宜，此之谓也”，所言六气，皆非病因而是病机，是人体患病之后邪正交争过程中呈现出来的一种疾病状态，是以自然之六气比类人体之病象。前人据此建立了气化论的疾病观，人体之气与自然之气一样，气化正常则为生理异常则为病理，并且都具有《素问&五常政大论》：“化不可代，时不可违”、“无代化，无违时，必养必和，待其来复”等特点。
中医养生和论病都要“各从其气化也”，其道理仍在于“气为一元”。《素问&六微旨大论》开篇即有：“夫子数言谨奉天道……天之道可得闻乎？……此因天之序，盛衰之时也”，更有谓：“气有胜复，胜复之作，有德有化，有用有变，变则邪气居之”。“夫物之生从于化，物之极由乎变，变化之相薄，成败之所由也。故气有往复，用有迟速，四者之有，而化而变，风之来也……成败倚伏生乎动，动而不已则变作矣……出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降，化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。故曰，无形无患，此之谓也”，细致的揭示了生命之气升降出入的基本规律。
气的升降出入无器不有，所不同的只是“有德有化，有用有变”、“气有往复，用有迟速”、“化有大小，期有近远”。同一层次的气可相互渗透，相互转化，相互通应，相互影响。同为一气，其异常的盛衰变化又可以导致疾病，而为“病气”。
（5）以“气为一元”理论指导临床辨证论治
以“气”为切入点进行辨证论治，通常依据气化理论。如《伤寒论》所言乃六经气化，藏象学说所讲乃脏腑气化。金元刘完素以气化立论，倡导五运主病和六气主病乃重视“玄府”和水火升降说，李东垣以脾胃为人体气化之中枢立论的同时还重视风之肝气在气化调节过程中的关键作用，朱丹溪从“万物同此一气”领悟到“故气开亦开，气浮亦浮，气降亦降，气沉亦沉，人与天地，同一橐龠”而有气血痰郁诸论，明代孙一奎把气化的动力归结为人身命门所藏之原气，张景岳发出“行医不识气，治病从何据……所以病之生也，不离乎气，而医之治病也，亦不离乎气，但所贵者，在知气之虚实，及气所从生耳”的感叹，黄元御把“一气周流”、“气郁为病”作为六经气化的基本生理和病理特征，缪希雍临证重视气机升降而有降气以降火等法，叶天士娴熟应用脾升胃降等脏腑气化理论于临床，以上诸贤皆能独窥医理，用之于临床颇能效验。
古之善于用兵者，必须知己知彼，知己者当熟悉我方将士特长与不足，知彼者当掌握战事之机转，然后灵活使用战法战术，方能克敌制胜百战不殆。将之比作中医治病，则审查病机标本主次缓急为知彼，掌握成方与药物功效为知己，进而，临证在辨证的水平和选方用药以制方的功底如何则是中医临床水平标志，否则如遇急症、重症尤其是疑难杂证每致辣手。张仲景在《伤寒杂病论》中对265张经方的灵活应用示人以法式，后人对经方方药的扩展应用范围则是丰富无限。以旋覆花为例，尽管张仲景只用到旋覆花两次——分别在旋覆花汤和旋复代赭石汤中，因此，旋覆花不能算是仲景的常用药，黄煌教授《张仲景50味药证》也未收录本药，而后世医家对其发挥良多。
1、旋覆花性味功效名家解读
对于学过中医的人都知道所谓“众花皆升，旋覆独降”，表明旋覆花的功效有其特殊性。《本经》：“味咸，温。主治结气，胁下满，惊悸，除水，去五脏间寒热，补中下气”，强调的是“主治结气”。《名医别录》则谓“味甘，微温，冷利，有小毒。消胸上痰结，唾如胶漆，心胁痰水，膀胧留饮，风气湿痹，皮间死肉，目中眵蔑，利大肠，通血脉，益色泽。”强调的是“消痰饮”、“通血脉”。
后世医书的认识皆未出《本经》。如王子接《得宜本草》称之“主治结气呕逆”，《本草便读》：“咸以软坚，蠲饮化痰都有效。苦能下达，通肠导水悉皆能，具宣行肺胃之功，噫气不除，赖其辛散，有斡旋胸中之力，肝邪痹着，借以温通。”《药性论》：“主肋胁气，下寒热水肿，主治膀胱宿水，去逐大腹，开胃，止呕逆不下食”。《日华子本草》：“明目，治头风，通血脉”。《汤液本草》：“发汗吐下后，心下痞，噫气不除者宜此”。《医学入门》：“逐水，消痰，止呕噎”。这些认识皆未出仲景经验。
对于旋覆花功效的进一步解读，叶天士与徐大椿各有可取之处。叶天士《本草经解》谓：“旋覆气温。禀天春和之木气。入足厥阴肝经。味咸有小毒。得地北方阴惨之水味。入足少阴肾经。气味降多于升。阴也。温能散积。咸能软坚。故主结气胁下满也。水气乘心则惊悸。咸温下水。所以并主惊悸也。去五脏间寒热者。五脏藏阴者也。痰蓄五脏。则寒不藏而寒热矣。咸温可以消痰。所以去寒热也。补中者。中为脾胃。水行痰消。则中宫脾胃受补也。下气者。咸性润下也。因有小毒。所以服之必烦也”；徐灵胎在《神农本草百种录》的解读是“味咸温。主结气胁下满，惊悸，除中上二焦结闭之疾。除水，咸能润下。去五脏间寒热，五脏留结不通所生之寒热。补中下气，开气下达，皆咸降之功。此以味为治，凡草木之味，咸者绝少。咸皆治下，咸而能治上焦者尤少。惟此味咸而治上，为上中二焦之药。咸能软坚，故凡上中二焦凝滞坚结之疾，皆能除之。凡体轻气芳之药，往往能消之，疾无不因郁遏而成。《内经》云∶火郁则发之。轻芬之体能发散，故寒热除也。”
今人任应秋教授撰《药效随笔》所解非常实用：“下气行水，通脉。虽有走散之功，却无香燥之弊。凡上中下三焦痰饮水湿留滞，而致痰涎胶着，咳喘呕逆者，用之多效。白前、旅复花虽均能治水饮，但旋复花之力尤强，白前仅入肺肝，而旋复花则偏行三焦”。
2、旋覆花汤临床应用源流
张仲景所创“旋覆花汤”，药仅旋覆花、新绛（以茜草代之）、葱三味。《金匮&五脏风寒积聚》篇说：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”其方解可参王子杰《绛香园古方选注》谓：“旋复花汤，通剂也，治半产漏下，乃通因通用法。仲景云：妇人三十六病，千变万端，无不因虚、积冷、结气三者而成。故用旋复花散结气，通血脉，全用葱之青白，开积冷，安胎气，佐以茧丝补脾气。绛乃红蓝花染就，并得乌梅、黄柏之监制，则通血脉之中，仍有收摄之妙。余因其义，采用新绛和血，青葱管利气，再复理气血之品，配合成方，移治郁结伤中，胸胁疼痛等证，屡有殊功，并识之。”
此外，邹澍对旋覆花及旋覆花汤的解读另有新意：“凡花梢露本从根出，而帖于上以敌日暴，比之水从肾而布于五脏为五液者何异，其还下滴得土而别生根，比之五液下注，而或渗于膀胱，或行于卫气，或入于营气者何异？况黄通于脾，咸先入肾，恰合水随低洼而归壑，气由三焦而下行之义。以是则称之曰：补中，下气，除水，去五脏间寒热。讵不可也。第补中之物必味甘性平，旋覆花则咸，咸者水之去而不返者也，故其为用惟堪俾从小便出，所谓补中，不过为其必归于土，任土之宣布输送，不若甘遂、葶苈辈，一往无前，有伤中气而已。两胁者，阴阳之道路，升降之要枢，水不归土而结滞于气道，则为惊为悸，主结气及胁下满、惊悸，即下气除水之功也。然则仲景以之治在上之心下痞，噫气不除，在下之半产漏下，何也？盖水能从下行，则气道可畅，而参甘大枣得以施其补中之力；气能下返，则血源遂裕，而葱与新绛得以逞其通络之功，络通则血泽，气顺则痞除，原无甚深妙义也”。
综上可见，前人对旋覆花功效的认识最核心的当是“针对中二焦凝滞坚结之疾”，皆能以“散结气，通血脉”为核心，旋复代赭石汤也本此意所设。
此外，《圣济总录卷五十八》中另外载有“旋覆花汤”，乃由旋覆花、桑白皮、紫苏、犀角、茯苓、陈橘皮组成，以治消渴、腹胁虚胀、心下满闷，也是针对“主治结气，胁下满”而言，但与仲景所用两方距离甚远。
2、后世名医应用旋覆花及旋覆花汤经验
（1）叶天士善用旋覆花汤化裁治百病
后世叶天士取旋覆花汤具有辛通之用，视之为“辛润通络”之祖方，所谓络病“宜辛甘润温之补，盖肝为刚脏，必柔以济之”、“凡久恙必人络，络主血，药不宜刚”、“议以辛润宣畅通剂”、“辛润通络”等。
叶天士在旋覆花汤的基础上悟出络病治法，如“胁痛门”汪案，叶谓“此非脏腑之病，乃由经脉，继及络脉，大凡经主气，络主血，久病血瘀，瘀从便下……议通少阳阳明之络”，又谓“初病在经在气，久病入络入血”。叶天士最常加当归、桃仁、柏子仁三味药物作为基本方，其次为或加延胡索或加瓜蒌皮。尚有加半夏化饮降逆，加桂枝温通，加紫苑、冬瓜子、金银花消痈排脓，加山楂、茺蔚子、泽兰以通经闭，加川楝子、黄连以泻肝火，或合芍药甘草汤清润通络治疗肝火胁痛、或合旋复代赭石汤镇肝降胃气治疗呕血吐食、或合木防己汤治疗胸痹、或合金铃子散治疗胸痹脘痛，或去旋覆花之咸降加桂枝、鹿角、归尾，治“温润奇经”法，累治数十种病证。典型验案如：
“胁痛久嗽，旋复花汤加桃仁、柏子仁”、“寒热，右胁痛，咳嗽。芦根、杏仁、冬瓜子、苡仁、枇杷叶、白蔻仁”、
“按之左胁冲气便喘，背上一线寒冷。直贯两足，明是肝逆挟支饮所致。议用金匮旋复花汤法：旋复花，青葱管，新绛，炒半夏”、
“朱，肝络凝瘀，胁痛，须防动怒失血。旋复花汤加归须、桃仁、柏仁”。
后世王孟英据叶天士经验心得颇多，如“黄氏妇崩血不止，大便泄泻，半身痹痛。余脉之，右濡、左浮弦略数，知其脾有积湿，肝有郁热，因外风内陷，入肠胃则泄，入血室则崩，窜络则痛也。与旋复花汤加归须、桃仁、柏子仁润血和络，川芎、神曲以化湿，芩、防坚营散风，五服而三恙全愈。”几乎是叶天士本人亲治。
此外，王孟英对旋覆花的祛痰之功也曾谓：“二陈汤去甘草，加旋复花、石菖蒲、胆南星，亦名六神汤，治癫狂昏厥诸痰证，极效”，可见王氏对旋覆花的化痰之功也别有体会。
（2）吴鞠通创制旋覆花汤类方两首，居功至伟
其一为“香附旋复花汤”，出自《温病条辨》，方由香附、旋复花、苏子、广皮、半夏、茯苓、薏仁组成。主治伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒，但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认柴胡证，香附旋复花汤主之。方中香附与旋覆花配伍“善通肝络而逐胁下之饮”，另用苏子降肺气而化痰，“建金以平木”，三药合用理肝气、通肝络而调肝气。更有半夏；陈皮、茯苓、薏苡仁化痰和胃，健脾祛湿。本方肝脾同治，气痰并调，适用于肝气郁滞脾胃痰湿中阻之证，临床用途广泛。
&其二为“新绛旋覆花汤，出自《吴鞠通医案》，方由新绛、旋覆花、桃仁、郁金、当归、苏子、半夏、广皮、降香末、香附组成。吴鞠通医案中用此方多处，用于治疗肝招胁痛经闭、肝厥犯胃、肝痈、吐血、单腹胀、积聚、淋浊和夫人癥瘕等证，但先后组成不仅固定，如“金，三十日，肝郁胁痛吐血，病名肝着，且有妊娠，一以宣肝络为要，与新绛旋复花汤法，切戒恼怒介属。新绛纱（三钱），旋复花（三钱包），丹皮（五钱），降香末（三钱），归须（三钱），桃仁（二钱），香附（三钱），广郁金（二钱），苏子霜（二钱），以胁痛止为度”。
（3）曹仁伯创制“清宣瘀热汤”功效不可小觑。
清宣瘀热汤又名“曹氏瘀热汤”,系清代名医曹仁伯所拟(载于《存心医案》中),方由旋覆花、茜草、芦根、枇杷叶、青葱管组成。柳宝贻曾赞誉说：“瘀热汤是先生自制之方。治瘀血内阻，化火刑金而咳，不去其瘀，病终不愈，此为先生独得之秘”。考“清宣瘀热汤”实际上与张仲景旋覆花汤（旋覆花、葱、茜草）和吴鞠通香附旋复花汤或新绛旋覆花汤有异曲同工之妙，而配伍之药着眼于肝肺同治。
（4）俞根初将旋覆花汤类方广而多用
后人将之扩展应用的范围更为广泛，尤以俞根初《重订通俗伤寒论》中将之将之广最为代表，包括自制“连茹绛复汤（旋覆花汤加黄连、竹茹、玫瑰花、丝瓜络、郁金）”、“三合绛覆汤（旋覆花汤加桃仁、白薇、当归须、广郁金、苏合丸）或（旋覆花汤加乌贼骨、茜草根、桃仁、归尾、泽兰）”、“二仁绛覆汤（桃仁、柏子仁、归须、新绛、旋复花、青葱管）”、“三仁绛覆汤（栝蒌仁、柏子仁、桃仁、泽兰、新绛、当归须、旋复花、葱须、鲜茅根、丝瓜络）”、“四物绛覆汤（旋覆花汤加生地、白芍、橘络、当归、川芎）”，并引用徐守愚先生验方“蒌薤绛覆汤（旋覆花汤加栝蒌仁、薤白、半夏、赤苓、砂壳、桂枝）”、胡在兹先生经验方“胶艾绛覆汤（旋覆花汤加阿胶、炒艾叶、墨鱼骨）”、王孟英先生验方“龙荟绛覆汤（旋覆花汤加延胡、川楝子、白芍、青皮、淡海蛰、地栗、竹茹）”、何廉臣先生验方“四七绛覆汤（旋覆花汤加川朴、半夏、紫苏、赤苓、橘络、茅根、赤豆）”，此外尚有沈樾亭将之广而为“四汁绛复汤（旋覆花汤加生地汁、藕汁、童便、陈京墨汁）”
以上种种，皆曲尽古方变化之妙，深得仲景制方之心，真善于用药与善用古方者也！
博友“cyn1949”君留言咨询《黄帝内经》中有关“中医制方的君臣佐使”方面的疑问，我深感这是很重要的一个中医话题，但却是一个无解的问题，思考了几天，写下如下文字，供各位参考。
“君臣佐使”类似于一种“建制”，中医将之借用于制方原则，所谓“用药如用兵”。目前，在“理论上”，中医制方讲究皆遵循“君臣佐使”思路，使之成为中医制方法式、规则。但古今中医对君臣佐使的解读始终是见仁见智，多数医家在临床制方之际也只将之“了然于心”并未成为制方法则的主流，及至现代的《方剂学》教科书上对名方的解读多假以君臣佐使，但其间的矛盾与牵强附会多多。这是很有意思的一种现象。
1、君臣佐使的制方之道，不在于要求制方之际必须原封不动的遵守这种“建制”，而在于给人以复法用药制方的思路和示范。
关于方剂学中君臣佐使四者各自的含义，早有约定成俗，在此不必赘述。
关于“君臣佐使”配伍理论的来源，一般首推《神农本草经》，提出“一君二臣三佐五使；又可一君三臣九佐使也”两种类型。其次是《黄帝内经》，《素问&至真要大论》提出“君一臣二、君二臣三佐五、君一臣三佐九、君二臣三、君二臣四、君二臣六”总计六种组合模式，对其相关论述，后世陶弘景、成无己、张元素、李东垣、朱丹溪、吴仪洛等历代医家皆有涉及，但皆论述零散、观点各异、缺乏公认，更有医家对此提出疑义者。
事实上，在东汉《伤寒论》、《金匮要略》中均未见张仲景用君臣佐使制方或分析方药的任何表述，后世莫说晋隋唐宋方书，甚至连《景岳全书》的古方八阵、新方八阵中皆少谈及，而叶天士临证制方更是“出神入化”般的用药，其君臣佐使之意尽在心中。如同后人用《孙子兵法》来分析古今中外的经典战役一样，成无己《伤寒明理论》首次用君臣佐使分析经方的组方原理——但也仅仅只分析了20首经方。王子接《&绛雪园古方选注》常用君臣佐使分析古方，开启现代《方剂学》方剂分析思路。其实，古今中外很少有照搬兵法来指挥作战的指挥者。
2、临床制方未必胶着于君臣佐使的完整性，关键在于病机（症病机、证病机、病病机）与病情的需要。
从单味药物（单行）到若干种药物的有机组合而成为方剂，应是中医用药史上的一次飞跃。较之于单味药物，方剂具有增强药效、扩大药效或产生新药效、监制药物之烈性或毒性等“复杂网络群体作用优势”、“团队作战优势”。但用兵之道必须把握战场上的“常”与“变”，所谓“兵无常势，水无常形”，因为临床所见病/证/症/机之变化无常，相应的选方用药自然也应灵活多变。选用哪些药物组合、用药种类和剂量的多少，都不能僵化对待。
尽管《黄帝内经》对君臣佐使表述的前后不尽一致，但其制方用药的原则始终是“适事为故”，也即仲景所谓“随证治之”，明乎此，也就会认可学习古方不必完全以君臣佐使的固定模式看待了。再好的方剂，在具体应用时方中君臣佐使的地位是随时变化的。其实，在我看来，有时候，一张方子所起的疗效未必就是君药的贡献度最大、也未必是写处方时排在处方前边的那个药物起关键作用，方剂的疗效终究是处方中的集体团队力量。
3、究竟该怎样学习古人的制方之道？
我曾很欣赏《绛雪园古方选注》的处方分析思路，后来将之与《本经疏证》对照研读，发现二者各有奥妙。之后，我认识到：通过分析经方和著名时方中每个药物的选择理由，再看看这些名方的制方者以及后世医家的灵活加减应用（桂枝汤的加减法、补中益气汤的加减法尤为著名），因为古方经加减变化之后，原本的君臣佐使之间地位的发生的变化，而功效效应发生变化，这其中奥妙尤其值得好好推敲。
比如从四物汤到桃红四物汤、从四逆散到柴胡疏肝散，以及二者合方之后的血府逐瘀汤，更又不限于此，桔梗、牛膝的使用则使之生动无穷，这些就很难只用君臣佐使来阐释，但如此分析，自然而然的临证制方的“套路”也就了然于心，临证之际也就能“熟门熟路”了。
& & & &&大凡熟悉中医的人都知道整体观、辨证论治是中医最大的特色之一，但是，多年来在辨证分型论治方法指导下和临床按照西医疾病系统分类的专科模式等因素影响下，致使目前众多临床专家们早已忘记了这一特色究竟如何体现在临床理法方药过程中。闲来得空，选取门诊病案一则，提出如何体现中医整体观辨证论治特色与优势、临床如何抓主症和中药处方大小与治疗目标三个问题以说明之，目的在于提起更多学者深入关注。
& 【案例介绍】
& &患者许某某，女，66岁，赣榆县人。
& &初诊（）：素有高血压病6年，另外查有颈椎病、腔隙性脑梗塞、胆囊息肉、肝血管瘤，常服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氟桂嗪片、天舒胶囊。十多年来半夜子时胸前至胃口疼痛五六分钟，每个月总会发作一两次，但未对此作进一步心脏和胃镜等检查，六七年来常感头痛（后脑及右侧连及眼眶），并有便秘常服通便药。刻下：头昏头痛时作，颈肩后背疼痛，夜寐早醒再难入睡，口干口苦，耳鸣，视糊，盗汗，自汗动则为甚，后背皮肤色黑明显，舌苔黄薄腻舌质稍红，脉细滑数。病机总属肾虚肝旺，痰湿瘀热在里，气机郁滞中焦。方用六味地黄丸和黄连温胆汤加抵挡汤化裁：生地黄30g，山萸肉10g，丹皮10g，泽泻15g， 茯神15g，黄柏10g，黄连4g，吴茱萸3g，制胆星10g，竹茹15g，法半夏10g，炒黄芩10g，制大黄10g，桃仁10g，地鳖虫10g，全瓜蒌20g，莱菔子20g，川芎15g，石菖蒲10g，郁金10g，麦冬15g，川怀牛膝各10g，羌独活各10g，威灵仙10g，夜交藤20g，焦三仙各10g。
& &二诊（）：前方服用月余，至今头痛、胸痛、身痛、便秘皆基本未再发作，口干不甚，汗出不多，夜寐尚安，但见上脘有时隐痛，饮食尚可，舌苔薄白腻舌体稍大，脉细滑。治疗守方继进。前方见竹茹10g，加干姜10g，苏子15g，白芍15g，乌药10g。
& &【辨治体会】
& &该例患者家在连云港赣榆县海边，地区、年龄因素造成多病杂陈，服用中医药物治疗后血压平稳，但头痛、胸痛、便秘等证持续困扰患者，所用中成药显然并不对症。初诊依据四诊信息分析其病机为“肾虚肝旺，痰湿瘀热在里，气机郁滞”并不难，难在如何主次分明的兼顾这些标本虚实问题。所选处方六味地黄丸、黄连温胆汤加抵挡汤用药总计30味，基本照顾到肝肾阴虚、肝阳偏亢、痰湿瘀热气机郁滞中焦等诸多问题，在选药是更是注意到痰湿郁热中焦脾胃，所以除了黄连温胆汤，莱菔子、全瓜蒌、左金丸等自然选用。六味地黄丸加黄柏乃针对病机之本，而头痛头昏、胸痛等症看似瘀热阻滞在上部之心脑血管，实则属于中医蓄血症范围，选用抵挡汤意不难理解。
& & 全方看似复杂，实则上中下三焦、阴阳气血、寒热虚实都得到兼顾的同时，也做到了重点分明。所以药后主症随机消失自然而然。相反，如果本病见到高血压、脑梗则用一派平肝熄风之品未必能够取得目前效果。如果按照常规的“抓主症”思路选择其中的一个方子把药物控制在10味作用，相信能够解决其一二，未必能够对其四五个方面皆能有效，况且患者远在外地，复诊不便，长期服用力量偏颇的药方容易先效后罔，甚至反而出现新的病机偏颇。二诊更加干姜、乌药合白芍、苏子，较初诊温阳之力稍作加强相信继续治疗病情稳定自然而然。从用药层次而言，两次门诊尚未用到水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣等药物，可为今后进一步用药留有余地。& & &&
& &【话题延伸】
& & 目前，中医临床有三个与本案相关的话题值得今后学术界展开深入讨论。
& & 一是，如何在临床中体现中医整体观、辨证论治特色？&
& & 已有不少学者面对临床专家们在临床过程中从不认真进行四诊信息采集、不进行病因病机的全面分析，不仅“相对斯须便处汤药”，而且见高血压病则天麻钩藤饮镇肝熄风汤、见冠心病则血府逐瘀汤、见头痛便是止痛药物、引经药物和虫类药物堆积，或自诩为扶正之脾胃派则无论患者饮食二便如何便处以健脾和胃方。前者，某院士曾介绍他在某中医药大学附属医院神经科查房时遇到一位七八十岁高血压病老人，该科主任给予天麻钩藤饮和多种降压药治疗中未效，院士望闻问切四诊之后，考虑患者面浮、舌苔白腻舌体胖大、食欲低下、懒动懒言等证，改用四逆汤加味治疗迅速获得上佳疗效，为此而提出目前中青年一代专家已经不再明白什么是中医的辨证论治了，今后的中医教材应重点以“淡化分型，突出病机”来教学改革。后者，不少虽然是久病重病患者，但饮食正常、大便不溏、脘腹不胀、苔脉不虚，不少补土派的专家依然给予健脾和胃药物，解释为扶正留人。
& & 目前临床所见的问题其实与古人所见已有很大区别，比如理化检查结果与疾病诊断，这一变化造成对古人基于中医四诊信息施治的思维方法是否继续坚守及其与传统中医整体观、辨证论治、辨病论治等关系如何把握等一系列问题的理解发生了严重曲解，正是多年来围绕中医整体观、辨证论治观问题讨论见仁见智、分歧多多的关键原因。
& &二是，临床如何抓主症？
& &按照张仲景的经验，刘渡舟先生等多位名医倡导抓主症，然后又有部分伤寒家提倡方证相应思路。其实，二者在历代医家都是如此应用的，只不过没有如此表述而已。关键的问题是，主症是否反映疾病的真实的关键的病机？如果患者症候多多复杂多变，哪一条是主症，患者的主诉未必是主症，主症未必只有一两条。不少时候还需要舍弃主症而从脉或从舌象。无证可辨之际还需要辨病或辨析病因或者辨析体质。而体质归类，往往一个人不能简单地归属于一种类型。此外，次症以及潜在的症候未必不是反映病机的关键，这在前人比如《名医类案》、《续名医类案》中多有佐证。
& &我在门诊看病，围绕四诊信息会花费很长时间，往往能够发现患者就诊的主诉并非是主症，许多患者认为的不重要的症状体征反而能够影响我对病机分析、病情把握和处方用药的决策思维。
& &三是， 中药处方大小与治疗目标问题。
& & 至今仍有不少学者以处方小而自诩、同时嗤笑临床中的大处方，以为仲景之经方小方者居多而为“医圣”，叶天士常用6~8味药物而为“神医”。其实，这里边的内涵缺乏深入论证，许多论者都是断章取义的自说自话。若说药味药量小，则晋唐宋金元医家的处方较仲景并不乏小方——如陈延之之芍药地黄汤（即孙思邈之犀角地黄丸）、《太平惠民和剂局方》之二陈汤、东垣之滋肾通关丸、丹溪之越鞠丸等等，若说复法配伍，仲景经方大部分都是复法配伍，后世孙思邈以降诸家更是大多处方也是复法配伍，药味少不表明就是处方小、治法少。
& &在我看来，探讨处方大小与治疗目标的关系问题尚没有人论及，这个问题看似一目了然实则许多人似是而非。一张处方形成之后，这张处方的功效即基本确定，患者服药之后，能够实现怎样的治疗效果，是解决了当前一个或多个症状的问题，还是解决了一个或多个疾病的问题，亦或解决了患者一个或多个理化检查指标的问题，更还是实现了患者寿命长度与质量的问题，更有一张处方能够服用多久的问题，等等。这些不同的治疗目标能否实现，一定与当前处方用药有很大关系。因此，处方小处方大不是关键，关键的是处方之后能否实现预期的更多的治疗目标。有时候，这些目标需要分清主次轻重环节分别次第对待 ，有时候，这些治疗目标只能有所取舍择其一二对待，正因为此，处方大小才成为不能胶着而要活看的问题。
关于中药功效的判定，我在前文已有剖析，最近看到一篇上海潘先生2006年发表于《上海中医药大学学报》的一篇论文——“附桂抗瘀血论”，读后感觉有必要对中药功效的判定再作进一步详述。其中三大核心问题是：中药功效的判定是否基于先秦时期既有的四气五味理论？晋唐医学、宋金元医学、明清医学的历史地位究竟如何评价？近现代医家所见及现代药理学结果能否作为判断中药功效的参照依据？当然，这三个问题本是无解，权当提出问题引起各位共鸣，为的是明辨中药功效判断之是非曲直，或有益于更多学者掌握中医真谛。
1、中药功效与药性理论源流与问题概述
中药功效与中药药性有关。关于药性，北京肖小河综述认为：“中药药性理论是中药最重要的基本理论之一……，中药药性有广义与狭义之分。广义的药性包括四气、五味、归经、升降浮沉、功能主治、配伍禁忌等。狭义的药性主要指中药的4种性气，也就是寒、热、温、凉。然而，药性理论是如何产生的？药性理论的内涵和外延是什么？药性是否客观存在，本质是什么?如何客观准确地测度药性?如何以药性理论指导中医辨证论治和中药研究开发？这些问题一直为历代医家所关注和困惑，也一直是中医药基础研究的难点、热点”。
“药性”一词最早见于《神农本草经》：“药性有宜散者，宜丸者，宜水煮者，宜酒渍者，……，并随药性，不得违越”。《本草经集注》曰:“药性所主，为以认识相因”;“案今药性，一物兼主十余病者……”，其中把药性与药物的功效和主治病证结合起来。其后还有《述用本草药性》、《药性论》、《药性本划》、《中药药性论》等药性专着。即便如此，如何理解“气味辛烈如苍术，其性甚燥，世人皆知其能燥湿强脾，宣化湿浊，但宋代杨士壕说它能“敛脾精”、朱丹溪说它能“疏泄阳明之湿，通行敛涩”？乌梅其味至酸，叶天士以其“得少阳生气，非酸敛之收药”用它来“泄肝阳”，与黄连同用具“酸苦泄热”之意，对胆石症有化石排石作用对胃肠道息肉有消积之功。甘草之甘缓何以能清热解毒而为“缓下药”？类似例子良多。
在我看来，中药药性理论的形成与《黄帝内经》中药气味理论等密不可分——《神农本草经》与《黄帝内经》两书在形成年代上实际上很长时间的交集，都必然是最原汁原味中医药的认知思维，如是在取类比象（如形、色、味、气、时、地等）和疗效反证过程中逐渐完善和丰富而成。前文我提到过有三本书可以作为原汁原味中药“药性-功效”理解与应用的参考工具书，即徐灵胎的《神农本草经百种录》、邹澍的《本经疏证》和唐宗海的《本草问答》。
药性的确定，是医家反复实践后临床经验的总结，也是潜心体察特性的结果。药性理论带有某种程度的抽象，如石膏味辛，是因为它能解肌，但用味觉来测试并无辛味，这种通过药效来厘定性味的例子并不鲜见。古代医家有各自的体验与悟性，加上产地、品种、时间、空间的不同，具体到某一味药物的药性-功用的认知难趋一致。一味温性药，有言大温，有言苦辛，甚至有言性凉者。亦有此言攻，彼言补。此言升，彼言降者，历代本草著作真实地反映了这一状况。李时珍《本草纲目》所花费的心血可谓巨大，仍未能彻底解决这一问题——不过是集大成而已。晚近我校编写《中华本草》所耗费精力远远多于李时珍但对药性问题仍然悬而未解者多多。目前人们对中药四气、五味、归经、升降浮沉、功能主治、配伍禁忌的每个方面都有很多争议。除了后世新增加的药物以外，对《神农本草经》所列365种中药药性的争议每多成为焦点。与此同时，古今许多医家都注意到一个问题：张仲景《伤寒杂病论》的制方用药之道，每多来源于《神农本草经》，因此说《神农本草经》对中药药性-功效的记载可能最具有可靠性。
2、关于潘先生论证“附桂抗瘀血论”三大论据
潘先生提出：“宋前本草，如《本经》、《别录》、《集注》、《药性论》、《日华子本草》等，对附子、肉桂的认识和应用可归纳为两大要点：一则逐寒温阳；二则破瘀通血。且侧重于后者。如《本经》称附子主风寒咳逆邪气，温中、金创，破症坚积聚、血瘕，寒湿踒躄，拘挛膝痛，不能行走”。由于金元明清医家对附桂的功效“转移为倾向于温阳”，如张洁古称道附子“去脏腑之沉寒”、“补助阳气不足”，王好古概括肉桂是“补命门不足，益火消阴”。以至于，到了1978年出版的“《简明中医辞典》明确地总结归纳了附子、肉桂的适应证中……只字未提及破瘀要旨，令古意茫然，可证汉唐遗绪在晚近中医学术界已淡漠到了何种程度！”
潘先生从三个方面论述了附桂抗瘀血功效。
一是，古方治中风、心腹痛、胸痹、历节、症瘕等大证常用附、桂。依据仲景乌头汤、薏苡附子散、乌头赤石脂丸、薏苡附子败酱散四方俱用附子，认为“症结在瘀，历节是络瘀关节，胸痹是心脉瘀痹，肠痈是脓成瘀结，藉乌、附之辛雄峻烈，开瘀散结，疏通血络，主题是除病为先，逐瘀为急”，是宋前古法治病偏重祛邪的特点所在。
二是，提出“古方麻、附、桂辛味开发，宣通血络以治疗中风，与晚近西医临床用阿司匹林抗血小板聚集，预防、治疗脑梗与心梗，有异曲同工之趣，服膺阿司匹林之抗凝血，不信先贤麻、桂、附辈之通血络，言重一点，岂不是数典忘祖！”“附、桂的投用也并不仅仅只是散寒温阳，耐人寻味的在于不少治方中明明热象显着，依旧照样用附、桂”，又说：“附、桂散寒、破瘀两大功能俱全，在中医特定的历史传承条件下，破瘀的概念逐渐被祛寒功能所覆盖、替代，以致销声匿迹、若无其事，这个嬗变，是我们所必须清醒地意识到的”。接着，引用对其师沪上名医严苍山、陈苏生、裘沛然善用附桂治重症经验的感悟而提出“我旋即突破丁（甘仁）氏桎梏，以附、桂主治临床瘀结大证，意想不到的是，其疗效之佳，得未曾见”。
三是，提出“近代实验室对桂、附研究的结果，却有力地支持了古代医家的观点”。如有认为“肉桂甲醇提取物、桂皮醛能抑制血小板凝集，抗凝血酶作用”、“附子注射液可显着提高小鼠耐缺氧能力，拮抗垂体后叶素所致大鼠心肌缺血缺氧及心律失常，减少麻醉开胸犬的急性心肌缺血性损伤。附子这一作用与其降低心肌耗氧量、增加缺血心肌供血供氧有关”。认为“上述初步结论，却已为古本草附、桂的所谓“破症坚积聚”、“通血脉”、“主治心痛”等结论，提供了使人信服的注解及令人兴奋的昭示”。
最后，潘先生颇多感慨的说：“越过金元，深究唐宋，是我们面前不可选择的重要任务，《千金方》、《外台秘要》、《圣惠方》、《圣济总录》四部博大精深的医典是中医学术之正宗，是中医临床的整体格局，是秦汉医学之归宿，是金元明清诸子的学术源头，是振兴中医学的康庄大道”。
3、秦汉时代中医更着眼于审证求因和气血津液这一整体
人体是由气血津液组成，气、血、津液三者之间是生理上密切关联、病理上互为因果。无论外感内伤疾病，病情加重或病情日久，必然引起气血津液三者的同时异常，单就“血”的病理而言，有血瘀、血虚、血热、血寒、血溢五种，必然都与“气”、“津液”的病理（如气郁、气逆、气陷、痰、湿、水饮等）密切关联，对此，相信古今中医人都不会有分歧。但中医对病证的认识与治疗，古今医家分歧多之又多。
在《黄帝内经》时代，虽有“瘀血”、“血瘀”之意（如血脉凝泣、恶血、留血、衃血、脉不通等），并无其名。并且，认为除外伤、七情、饮食所伤外，寒邪是导致血瘀的主要外邪，如“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则脉不通”、“寒气客于脉中，则血泣脉急”、“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通，其脉盛大以涩，故中寒”。与“症积”有关的经典论述则是《灵枢#百病始生》云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”。这里边的“积”，成为后世“五积”、“症瘕”以及目前常见良恶性肿瘤、组织纤维化等有形之病的理论渊薮之一。由此可见，《黄帝内经》时期的先哲们更多的将瘀血的原因归结为“寒”，瘀血更多的与“气机不调”、“津液涩渗”相伴而见，如“血气不和，百病乃变化而生”、“疏其血气，令其调达，而致和平”，这都是将气血津液作为一个整体看待，又突出了“寒”在瘀血形成过程中的重要位置。
因此，一直以来都有人不明白虽然张仲景、朱丹溪、王清任、叶天士、唐宗海等等医家已经大开活血化瘀法之明灯，但为什么直到近几十年来陈院士领衔研究的血瘀证和活血化瘀法才得到广泛、普遍、高度的重视和应用？是古人的愚钝还是今人的聪慧？其实，在我看来，包括张仲景在内，古代许多医家治疗血瘀，实际上首先“审证求因”、“必伏其所主，而先其所因”，同时注重气机调达和令津液归于正道（伤寒故阳、温病顾阴其实都是一个道理，努力使得人体气血津液三者调达和平而已）。仲景所创桂枝茯苓丸针对寒凝、痰湿、血瘀、郁热四者组方而非一派活血化瘀药的杂合即寓有此意，真武汤所治疗病症每多既病情重且病程久，这在当今看来无疑几乎是有血瘀证的，但仲景并未以活血化瘀法制方。他如建中汤也好，柴胡剂也好，如此道理比比皆是。以至于，中医历来有“见血休治血”、“见痰休治痰”之说。
目前一个共识是现代中医走向了中医异化之路——连人民日报都有此评论。如果依据实验室药理学实验，根据资料可查发现，大多数中药无论是风药解表（辛温也好辛凉也罢）还是补虚（滋阴也好温阳也罢，无论是理气还是化痰，都有改善微循环作用，比如葛根素有活血作用，薏苡仁提取物有抗癌作用，黄芪注射液有改善循环作用……，那是否这些药物都可以划归为活血化瘀功效之列了呢？显然不是！如若如此，中医将变得更加简单易学了。
4、回归中医不等于崇尚晋唐医学否定晋元明清医学
潘先生是名师高徒、目前也是全国名老中医了，更是在上中医从事各家学说研究多年，除了对叶天士医案深有研究之外，更多的是对晋唐医学给予高度的评价，而对金元明清医学给予无限的抨击。我知道潘先生其名，还是早年研读其《未刻本叶天士医案发微》后，当时读后受益匪浅，但近年来重读该书后深感潘先生对叶氏医案的解读精彩之处不少，但也有三成的内容差强人意，曲解之处着实颇多。可见，理解何谓中医是多么的有难度。
回到《神农本草经》谓附子能够“破症坚积聚、血瘕”，其实，《神农本草经》中能够治疗积聚瘀血的还有：朴消“逐六府积聚，固结留癖，破留血”、芒消“主五藏积聚，久热胃闭，破留血”、硫黄“疗心腹积聚，冷癖在胁”、大黄“破症瘕积聚”、狼毒“破积聚饮食寒热水气，胁下积癖”、巴豆“破症瘕结聚，坚积留饮，痰癖”、乌头“破寒热积聚”、苦参“主心腹结气，症瘕”、柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚，诸痰热结实”、鳖甲“主心腹症瘕，坚积，血瘕”、蜈蚣“疗心腹寒热结聚”、续随子“主妇人血结月闭，症瘕，痃癖，瘀血，除痰饮积聚”、三棱“主老癖、症瘕、结块”、威灵仙“久积症瘕，痃癖，气块”、蜀漆“主症结癖气、腹中症坚痞结积聚”、贯众“主肠中邪气积聚、破症坚”、甘遂“主破症结积聚、破症坚积聚”、天雄“主破症结积聚、破积聚，心腹结积”、理石“主除热结，破积聚。破结聚”、消石“主破积聚坚结”。甚至，白茅根“除瘀血、血闭” 荆芥“破结聚气，下瘀血”、生地黄“主堕坠、踠折、瘀血、留血”、天南星“利胸膈，散血”、车前子“主瘀血痛、主瘀血、血瘕、下血”、射干“主除留血、老血、疗老血在心脾间”。如此，莫非都可以作为这些药物都具有活血化瘀的作用吗？对此，的确需要更多的学者来讨论讨论了。
我曾深深的感悟到，“惟有中医理论自身内在固有并且先进的自然规律才是中医科学最强有力的生长点”，在我看来，纵观古今几千年中医发展史，肇始于先秦汉的《黄帝内经》直至十九世纪中叶的每位名家，秦汉、晋唐、宋金元、明清历代先哲先贤为中医之道和中医之术都做出无数的添加，才使得我们今天总可以自豪的说“中医药学是一个伟大的宝库”。而近百年来，如此好的学术环境与条件（比如仅从文献而言，古代医生的信息资源每多闭塞乏陈，若非徐灵胎那样的富家子弟哪有这么多的中医书籍可读？程文囿所撰《医述》不过集三百多本古籍而已），中医人却始终连中医学发展史中哪些是有价值的哪些属于糟粕的内容勾勒出来，仍然继续采用“入主出奴”的思维看待一切问题。
& & 近年来，人们对恶性肿瘤的认知较十年前已经变化很多，包括中医药在内的综合疗法、基于靶向治疗等在临床中已成为常态，每个医生都能遇到生存期远远超过之前预想长度的幸运患者——如采用中医疗法能够令肝癌患者生存十年以上也并非个案。单就中医药而言，在治疗思路和理念上也有许多新的进展，相信再过几年的探索，中医行业一定能够拿出令人信服的更多的证据。本想介绍的包括两点，一是我师周仲瑛老的中医药辨治肿瘤理念，二是列举我在临床辨治肿瘤的验案四则以说明之。
& &1、周仲瑛辨治肿瘤理念十二条
& & 我师周仲瑛教授长期以来辨治肿瘤患者数千例，活人无数，之前，我的学生曾电话随访脑瘤患者的生存率，结果颇为满意。去年，有位赣榆县来的患者说其村中十多位癌症患者服用周老处方都取得理想的疗效，于是，我们专门派人驱车前去确认其说，果然证明其说不假，并发现一位早已已判了死刑的肝癌患者居然已经生存15年未发。
& & 尽管如此，周老多年来仍然总是认为自己对中医治疗肿瘤的理论尚不完善，直至2014年，方动手落笔写下“中医药辨治肿瘤若干理念问题的探讨”，文中认为：“中医药治疗癌病具有不可低估的作用，目前中医已从单一的扶正补虚、姑息治疗，进展到全方位对应，在多个方面发挥了独特的优势，彰显了自身的价值，因此，提出中医要在临床实践中点滴积累，系统整理，才能与时俱进，走自主创新之路”。周老在实践中感悟到的基本理念包括：& &&（1）“癌毒”是癌病的特异性致病因子。（2）病始于无形之气，继成为有形之质。（3）“痰瘀郁毒”是肿瘤的主要核心病机病证，化痰消瘀是治疗肿瘤的重要大法；（4）辨证与辨病理当互补，主次则当因病因证因人而异。（5）把握邪正的消长变化。（6）瘤体是整体病变的局部征象。注意审察患者的个体特异性，衡量治人、治瘤、治证的主次轻重，先后缓急，避免只看瘤体，不顾整体的片面性。（7）解毒与攻毒要因证因人而异。（8）从肿瘤所在病位，求病理因素的特性。（9）复法制方多环节增效，是治疗肿瘤的基本对策，能对应复杂的病情，多环节、多途径增效，达到综合治疗的最佳目的。（10）肿瘤的用药要点。要时刻注意顾护脾胃，运脾健胃，调畅腑气，才能确保气血生化有源。（11）标急从权，对症施治，可缓其所苦。（12）防复发、转移，贵在养正。养正须辨脏腑气血阴阳之所属，及其主次关系。除积当视痰瘀之偏胜，血道转移者当消瘀以流畅气血，淋巴转移者当化痰、软坚、散结，使津液归于正化，不致复发再生。& & &
& & 2、弟子学师辨治肿瘤验案四则实录
在我看来，周师的前述辨治肿瘤理念，实为中医人指明辨治癌症的基本原则、思路与方向，包含具体用药经验，非常实用，掌握这些理念，可以使得我们在临证之际不至于茫然、不至于偏颇一端，而活人于危难之际。
在我的门诊中，肿瘤患者不在少数，如果是外地患者，我常告诉患者或其家属说不必花费这么大的精力来南京找我，在你们当地医院的中医大夫都有这个能力。之所以这么说，一是外地病人来到南京交通不便费用颇高，二是的确对于肿瘤患者的治疗而言，无非扶正与祛邪二者轻重缓急的把握而已，无非是包括起居饮食情志调理在内的综合治疗方案的灵活取舍而已，医生水平的高低实在是次要因素。 &&
案1：孙某某，男，64岁，山东聊城人。肺鳞癌、慢支、肺气肿、慢性胃炎。
初诊（）。日因咳嗽检查CT诊断为“肺癌”，支气管镜脱落细胞病理检查诊断为“肺鳞癌”，已化疗3疗程、放疗25次，合并继发支气管炎症。目前胸隔疼痛，饮食有窒塞感，咯痰较多黄黑相兼，口干不显，钡餐检查有“慢性胃炎”，既往有“慢支、肺气肿”病史。舌苔黄薄腻，质暗，脉弦滑。病机属痰瘀郁肺，气阴两伤，肺胃同病。药用：炙鳖甲先煎15g，南北沙参各12g，天麦冬各10g，太子参12g炙桑白皮12g，知母10g，鱼腥草20g，冬凌草20g山慈菇15g，猫爪草20g，泽漆15g，僵蚕10g，法半夏10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，龙葵20g，制南星10g，煅瓦楞子先煎20g，21剂
二诊（）。药后咯吐黄黑痰减少色白，食纳知味，大便正常，咽痒多痰，咽喉暗红充血。查神经元特异性烯醇化酶(NSE)26.7偏高。舌苔黄，质暗，脉弦滑。药用：原方加肿节风20g，鸡血藤15g，仙鹤草15g，焦白术10g，红豆杉9g。28剂
三诊（日）。近来咯痰较少，但困难，色白质粘，未见黄黑色，胸膈疼痛，右胸胁痛，刺疼，食纳好转，精神改善。复查CT：“右肺下叶胸膜下数个小结节影，放射性肺炎，间质性肺气肿”。舌苔黄薄腻，质暗，脉细滑。6月25日方加旋覆花5g（包煎），茜草根10g，老鹳草20g，桔梗6g，肿节风20g，鸡血藤15g，仙鹤草15g，焦白术10g，红豆杉9g，炒黄芩10g。28剂
四诊（日）。胸膈闷痛缓解，咳嗽减轻，咯痰减少，胸膈有热感，头皮发紧，大便不实，口苦。CT复查病情无明显变化：“右肺下叶胸膜小结节影，考虑放射性肺炎”。舌苔黄腻，质暗紫，脉弦滑。药用：6月25日方改桑白皮15g，加天花粉10g，旋覆花5g（包煎），茜草根10g，地骨皮15g，老鹳草20g，桔梗6g，肿节风20g，鸡血藤15g，仙鹤草15g，焦白术10g，红豆杉9g，炒黄芩10g。
五诊（）最近气道有痰，难咯，有时饮食有不顺利感，咳不显，右胸肋隐疼，血常规、头颅CT、肿瘤标志物（－），肺部CT示：“肺癌治疗后，陈旧性结核”。舌苔黄薄腻，质暗隐紫，脉细滑。药用：6月25日方改炙桑皮15g，加桔梗9g，天花粉10g，旋覆花5g（包煎），茜草根10g，地骨皮15g，老鹳草20g，肿节风20g，鸡血藤15g，仙鹤草15g，焦白术10g，红豆杉9g，炒黄芩10g。
六诊（日）。近况尚平，守方继进。药用：炙鳖甲先煎15g，南北沙参各12g，太子参12g，天麦冬各10g，炙桑皮15g，知母10g，鱼腥草20g，冬凌草20g，山慈菇15g，猫爪草20g，泽漆15g，炙僵蚕10g，法半夏10g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，龙葵20g，制南星10g，煅瓦楞子20g，桔梗10g，地骨皮15g老鹳草20g，肿节风20g，仙鹤草15g，红豆杉9g生苡仁15g，炒白术10g，炒黄芩10g，旋覆花包煎5g，茜草根10g，炒苏子10g，片姜黄10g，鸡血藤15g，露蜂房10g。30剂
七诊（日）。服前药两个月，咽喉不适，咯痰量少不畅，右胁脘宇隐疼，口干，小便浑黄，大便尚调，查血常规正常，生化C6.77，TG2.01，LDL-C4.34。舌苔黄中后部薄腻，脉弦滑。药用：01-20方加生楂肉15g，泽泻15g，茵陈15g，广郁金10g，30剂。
八诊（日）。肺鳞癌放化疗后至今2年4个月，精神、食量、二便基本正常，服药期间大便偏烂，口干不咳，痰少不多，烦心后出汗，住院复查CT、B超、肿瘤标志物无异常。舌苔黄薄腻，质暗，脉弦滑。01－20方去片姜黄、黄芩、知母，加生楂肉12g，泽泻12g，广郁金12g，白毛夏枯草12g。30剂
九诊（日）。最近复查多项肿瘤指标物全部正常，TG2.54，APO-B1.12，胃镜“食管炎，萎缩性胃炎伴糜烂，胃底息肉”；头颅及胸部CT：“主支气管癌治疗后所见，陈旧性肺结核，肺气肿，右肺下叶结节影，腔梗”；B超：“前列腺肥大，桥本氏甲状腺炎，双颌下、左锁骨下多发淋巴结肿大”，舌苔薄黄腻，质暗，脉弦滑。药用：11年1月20日方去片姜黄、炒芩、老鹳草，改泽漆20g，加生黄芪15g，生楂肉12g，泽泻12g，广郁金10g，淮山药12g，白毛夏枯草15g。30剂。&
十诊（）：肺癌化放疗后肺癌化放疗后之前一直在周老处求治，服前方未变至今，自述两年前一起在肿瘤科住院的患者皆已去世，故此增加继续坚持服用中药的信心。复查CT示“主支气管癌治疗后所见，陈旧性肺结核、肺气肿，右肺多发结节影，较前无改变”。血沉20mm/h，血常规及肿瘤标志物等均正常。现症见乏力，下肢酸痛，肝区时有刺痛，偶干咳，口干欲饮，易汗，大便偏烂，腰酸，视糊。苔薄黄腻舌尖红，右脉弦滑左脉细小弦滑。守前方加减。药用：炙鳖甲15g先、南北沙参各15g、生黄芪30g、炒苍白术各6g、泽漆20g、猫爪草20g、射干10g、僵蚕12g、冬凌草20g、鱼腥草20g、山茨菇15g、白花蛇舌草30g、半枝莲20g、龙葵20g、制南星10g、肿节风20g、红豆杉10g、生苡仁30g、露蜂房10g、白毛夏枯草15g、黄柏15g、茜草12g、川石斛10g、白薇10g、鸡内金10g、焦楂曲各15g、生地20g、苦参6g、生地榆炭10g、独活10g。
十一诊（）最近复查CT发现“新见右肺上叶结节1.2cm，与去年比较稍微增大，左侧颈部淋巴结多处偏大”，肿瘤标志物皆为正常。再次进行放疗，另外检查TG偏高，并查有颈动脉斑块、腔梗。刻下：疲劳乏力，胸闷憋喘，咽中有痰难咯量少色白，饮食如常，大便正常，常有不自主咬舌，曾有两次病毒性腮腺炎、病毒性肺炎。舌苔白腻舌边齿痕隐隐舌下系带稍粗，脉细滑。守方继进。
十二诊（）：代诉：药后尚平，但见咽部不适合痰粘难咯未平，左侧耳鸣时发，左侧耳根下以枣状肿块，大便日行1-2次，夜寐早醒，腹胀时作，复查肿瘤各项指标结果均为正常，ESR38，余项尚可。CT检查提示“肺部炎症、左上肺支气管扩张、左肺尖条索”。舌象照片显示舌苔薄黄腻舌下系带增粗。病情稳定，守法巩固。药用：炙鳖甲15g先入，南北沙参各15g，天麦冬各10g，炒苍白术各6g，旋覆花10g包，炙桑白皮15g，泽漆20g，猫爪草20g，黄柏12g，生熟地黄各12g，茜草20g，白毛夏枯草15g，石菖蒲10g，白僵蚕10g，山茨菇15g，白花蛇舌草30g，百合20g，厚朴10g，桃仁10g，地鳖虫10g，半枝莲25g，制南星15g，肿节风25g，露蜂房10g，红豆杉12g，生苡仁30g，黄连3g，肉桂2g后下，炒黄芩10g，葶苈子15g包，鸡内金10g，焦楂曲各15g，&
十三诊（）：代诉：一直服用前方药后咳嗽减轻、气短一度缓解，寝食正常，但口干、口苦、舌燥，入夜尤甚，夜半气短胸闷，有时呛咳，痰中未再带有血丝，最近感冒，发热一度达38.6度，现午后体温稍高37，咳嗽不甚，舌象照片显示舌苔两边黄腻舌质暗舌下系带增粗。体检报告为“右侧放射性肺炎”。痰瘀瘀毒郁肺，新感外邪，本虚标实，多病杂陈之体，但治一端必然掣肘，而有挂一漏万之弊。前人经验治疗采用多种治法联用，希冀实现复法相激而获良效。药用：南北沙参各15g，天麦冬各15g，炒苍术10g，黄柏10g，旋覆花10g包，炒蒲黄10g包，香附15g，玄胡索15g，桂枝10g，赤芍10g，桃杏仁各10g，葶苈子15g包，炙桑白皮20g，地骨皮30g，川石斛15g，百合20g，生熟地黄各15g，茜草30，仙鹤草30g，丹皮10g，山茨菇15g，白花蛇舌草30g，半枝莲25g，泽漆15g，制南星15g，肿节风20g，葎草20g，红豆杉12g，乌梅10g，生苡仁30g，前胡10g，黄连3g，五味子15g，鸡内金10g，焦楂曲各15g。
十四诊（）：代诉：最近咳喘窒息感消失，未再发热，口干舌燥减轻，但咽中如有物阻而痒，痰少色白，两年来右胁不适，舌象照片提示根部舌苔焦黄而厚两侧少许舌中及前部苔少舌质暗红。最近体检血象肝肾功能等项目，提示血糖偏高（6.4）、球蛋白偏高，其余多项检查结果均为满意。守法巩固，增滋阴软坚散结、清相火、降枢机痰浊之品。药用：南北沙参各15g，天麦冬各15g，炒苍术10g，黄柏15g，知母10g，旋覆花10g包，炒蒲黄10g包，玄胡索15g，桃杏仁各10g，葶苈子15g包，炙桑白皮15g，地骨皮30g，川石斛15g，百合20g，苏子15g，厚朴10g，法半夏10g，生熟地黄各15g，茜草30g，半枝莲25g，炙鳖甲15g先煎，山茨菇15g，白花蛇舌草30g，泽漆20g，制南星15g，肿节风20g，红豆杉12g，香附15g，生苡仁30g，仙鹤草30g，桑寄生20g玄参10g，鸡内金10g，焦楂曲各15g。
十五诊（）：代诉：今冬以来体质改善，耐力提高，但见口干舌燥口苦明显，左侧头痛隐隐，左胸胁时痛或跳或刺痛，气短咳痰不多粘稠，进食稍呛，有时胃胀，鼻腔干燥，舌象照片提示舌苔黄腻稍厚舌下系带增粗。药用：南北沙参各15g，天麦冬各15g，炒苍术10g，黄柏15g，知母10g，旋覆花10g包，生蒲黄10g包，玄胡索20g，芦根30g，金荞麦根20g，桃杏仁各10g，茜草25g，石菖蒲10g，炙远志10g，桑叶20g，厚朴10g，半枝莲25g，泽漆15g，猫爪草15g，平地木15g，炙鳖甲15g先，山茨菇15g，白花蛇舌草30g，潼蒺藜15g，制胆南星15g，红豆杉12g，生苡仁30g，冬瓜子30g，天花粉10g，鸡内金10g，焦楂曲各15g。
十六诊（）：代诉：近来体检提示两侧颈动脉粥样硬化斑块形成，腹部检查无异常。TG2.05，GLB42.6，肺部CT检查提示：“右肺陈旧性病灶、主动脉粥样硬化”。EKG提示窦性心动过缓。自觉吸气短少呼气偏长，夜寐易醒，尿等待尿不尽，晨起咳痰不爽咽有阻滞感，舌象照片提示舌苔薄黄有抽芯舌质红舌下系带稍粗。本病之本在痰瘀郁热阻滞，肺肾两虚，心脾不调。治疗重在益气养阴，补肾纳气，祛痰凉血解毒散结。药用：南北沙参各20g，天麦冬各15g，石斛15g，炙鳖甲15g先，生黄芪20g，黄柏12g，怀牛膝10g，五味子15g，竹茹10g，旋覆花10g包，枇杷叶15g包，仙鹤草15g，金荞麦根20g，桃杏仁各10g，茜草25g，莱菔子15g，石菖蒲10g，郁金10g，炒地榆15g，丹参20g，桑叶15g，炒牛蒡子15g，全瓜蒌20g，白花蛇舌草30g，苏子15g，半枝莲20g，泽漆12g，山茨菇15g，制胆南星12g，莪术15g，红豆杉10g，肉桂4g，乌药10g，川萆薢15g，鸡内金30g，生甘草10g。
十七诊（）去年年底因咳嗽明显合并慢支肺部感染服药后减轻。复查CT提示“肺纤维化、左上肺支气管扩张、右上肺多发肺大泡、肺占位性治疗后改变”，血沉52，另查心电图查有“窦性心律，偶发室性早搏，T波改变”血糖6.37，血脂2.22，球蛋白45。此外此前曾合并股骨头坏死、关节炎等，目前咳嗽不甚。药用：南北沙参各15g，天麦冬各15g，炙桑白皮20g，葶苈子15g，炒黄芩10g，旋覆花10g包，茜草20g，生地黄30g，黄柏10g，知母10g，金荞麦跟20g，生苡仁30g，苦参10g，黄连4g，吴茱萸2g，五味子10g，桂枝10g，赤芍12g，，石菖蒲10g，郁金10g，炙远志10g，丹参20g，穿山龙30g，仙鹤草30g，黛蛤散15g包，白花蛇舌草30g，