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&&&&&&&&&&&&腹腔镜腹膜后引流术在ercp术后消化道穿孔中的应用(附3例报道)
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腹腔镜腹膜后引流术在ercp术后消化道穿孔中的应用(附3例报道)
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资源描述：·短篇论著·DOI:10.3760/ cma. j. issn..作者单位: 467000河南省平顶山市,新乡医学院附属平煤神马医疗集团总医院中国平煤神马医疗集团总医院普外一区通信作者:阮翊, Email: ruanyiqjzx@ sohu. com腹腔镜腹膜后引流术在ERCP术后消化道穿孔中的应用(附3例报道)王勇摇张晶晶摇阮翊摇武洋摇 摇 揖摘要铱摇目的摇探讨腹腔镜腹膜后引流术在内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)术后消化道穿孔治疗中的应用。方法摇回顾性分析中国平煤神马医疗集团总医院普外一区2005年1月— 2014年2月采用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后消化道穿孔3例患者的临床资料,其中男2例,女1例。3例患者均因梗阻性黄疸入院,行ERCP术后出现消化道穿孔、腹膜炎,急诊行腹腔镜腹膜后引流术,并给予胃肠减压、生长抑素、持续肠内营养等治疗。结果摇 3例患者引流术术后复查CT见腹膜后大量的积气消失、积液逐渐减少;术后持续监测显示,腹腔引流液淀粉酶水平在2周后逐渐下降至正常,穿孔均获治愈。随访半年无十二指肠狭窄等并发症发生。结论摇应用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后穿孔疗效好,且具有创新性,是一种较好的治疗选择。揖关键词铱摇胰胆管造影术,内镜逆行;摇肠穿孔;摇腹膜后腔积气;摇并发症;摇腹腔镜摇 摇内镜下逆行胰胆管造影( endoscopic retrogradecholangiopancreatography, ERCP)联合内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy, ES)在全世界范围内已经成为治疗胆道和胰腺疾病的常规方法。尽管ERCP及ES被广泛认为是安全的方法,但它还是会发生少而重的并发症,如胰腺炎、出血、胆管炎和消化道穿孔。总的来说,ERCP和ES的死亡率为0. 5% ~ 1. 5%;其中ERCP相关穿孔的发生率为0.3% ~1%,死亡率为16% ~18% [1] 。 ERCP术后穿孔的处理缺乏最佳手术方式。外科治疗多为开腹探查,术式较多。采用腹腔镜微创理念治疗ERCP术后穿孔国内外鲜有报道。中国平煤神马医疗集团总医院普外一区自2005年1月—2014年2月接受ERCP治疗的患者712例,发生穿孔共4例,发生率0.56%;其中3例行腹腔镜腹膜后引流术治疗治愈。现回顾性分析此3例患者的临床资料,并初步探讨采用腹腔镜腹膜后引流术治疗ERCP术后消化道穿孔的可行性和有效性。1摇临床资料1.1摇一般资料本组共3例,男2例、女1例,年龄48、65、72岁。胆总管结石行括约肌切开取石术2例,肝门部胆管癌行右肝管肝总管永久性支架植入术1例;小乳头2例,小乳头伴乳头旁憩室1例。患者行ERCP时均因插管困难而反复插管,针状切开刀行括约肌预切开。 3例均行腹腔镜腹膜后引流术;术前检查及术中探查均未发现明确穿孔,考虑为Stapfer域型穿孔。患者1,48岁,女性,因梗阻性黄疸、胆管结石伴胆管炎入院,行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后可见胆管结石,取出结石后放置鼻胆引流管。手术结束时腹部透视未见积气及造影剂外溢。术后给予禁食水,生长抑素持续泵入。术后即出现上腹部疼痛症状,检查血淀粉酶为385 U/ L。次日,患者腹痛加剧难以忍受,出现高热,并有休克表现;血淀粉酶1 851 U/ L,血常规检查示WBC 22 伊109 / L、中性粒细胞占0. 94;腹部彩超提示腹腔积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后第52天患者痊愈出院。患者2,65岁,男性,因梗阻性黄疸、胆管结石入院,合并糖尿病。行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后可见胆管结石,取出结石后放置鼻胆引流管。术毕腹部透视未见积气及造影剂外溢。术后给予禁食水、生长抑素持续泵入。患者术后有轻度上腹部疼痛,血淀粉酶为312 U/ L;腹痛逐渐加剧难以忍受,次日出现高热,血淀粉酶2 851 U/ L,血常规检查示WBC 1. 9 伊 109 / L、中性粒细胞占0.96。腹部CT可见腹膜后大量积气积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后第61天痊愈出院。患者3,72岁,男性,因梗阻性黄疸、肝门部胆管及右肝管起始部占位入院。因合并有糖尿病,营养状况差,未行根治性手术,行ERCP介入治疗。术中可见十二指肠大乳头为小乳头型合并乳头旁憩室,反复插管失败后,针状切开刀行括约肌预切开,再次插管成功。造影后放置胆管永久性支架,解除右肝管梗阻。手术结束时腹部透视未见积气及造影剂外溢,术后给予禁食水生长抑素持续泵入。患者术后有上腹部疼痛、可以忍受,血淀粉酶为286 U/ L;次日腹痛加剧难以忍受,出现高热,血淀粉酶2 636 U/ L,WBC 1.8 伊109 / L、中性粒细胞占0.84。给予胃肠减压,继续应用生长抑素,加强抗感染治疗等保守治疗。查腹部CT可见腹膜后大量积气积液,考虑有消化道穿孔。急诊行腹腔镜腹膜后引流术,术后·353·中华解剖与临床杂志2015年8月第20卷第4期摇 Chin J Anat Clin, August 2015, Vol. 20, No. 4第78天出院。1.2摇治疗方法本组3例急诊均行腹腔镜腹膜后引流术。采用5孔法(脐部、左上腹、左下腹、右上腹、右下腹)行腹腔镜探查。首先用超声刀沿Kocher切口切开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠向内侧掀起仔细探查十二指肠。术中可见胰头周围及腹膜后大量积气积液,未见明确穿孔。沿肝肾隐窝切开腹膜后到达肾前间隙,切开侧腹膜达骨盆,沿疏松的腹膜后间隙将结肠肝区和升结肠及系膜向内侧游离,注意保护输尿管。吸出坏死感染物,大量温盐水冲洗创面后,于Treitz韧带下方30 cm放置空肠营养管,自左上腹引出体外。在结肠系膜后方(腹膜后),分别在右肾前间隙、十二指肠外侧、右髂窝处各放置引流管1根,自右侧腹壁引出体外,于Douglas窝放置引流管1根自左下腹引出体外。术后给予胃肠减压,生长抑素持续泵入2周;术后第3 ~6天开始行肠内营养治疗;间断冲洗各引流管,保持各引流管通畅,2 ~ 3周后根据引流情况调整引流管并逐渐拔除各引流管。患者术后行肝门区放疗,空肠营养管携带至放疗结束。2摇结果3例患者行腹腔镜腹膜后引流术加空肠营养管植入术,术后定期复查CT,可见腹膜后大量的积气逐渐消失,积液逐渐减少,见图1。术后持续监测腹腔引流液淀粉酶水平,在2周后均逐渐下降至正常。 3例患者ERCP术后穿孔均获治愈,住院时间52 ~78 d。随访半年无十二指肠狭窄等并发症发生。3摇讨论随着ERCP介入治疗的开展,ERCP术后穿孔的绝对数量在增加,尽管它的发生罕见,但常是致命的,尤其是穿孔导致腹膜后的感染。早期诊断对于ERCP术后穿孔的治疗意义重大,CT、彩超、腹部X线平片均有助于诊断,但CT更有助于诊断[2 -4] 。本组3例患者ERCP治疗结束后腹部透视均未见积气及造影剂外溢,可能与穿孔较小及穿孔类型有关;ERCP术后均有不同程度的血淀粉酶增高。 2例为CT诊断,1例为彩超诊断。由于ERCP治疗后特别是插管困难的患者,术后可有上腹部疼痛及淀粉酶增高,常常导致穿孔的病情被掩盖,使早期诊断困难。对于无法解释的持续腹部疼痛伴发热、出现感染症状的患者,应及时行腹部CT或彩超检查,以明确诊断。目前循证医学缺乏关于ERCP术后消化道穿孔处理的策略,有研究者建议在临床观察的基础上采取保守治疗[5] ;但也有学者建议应早期外科处理,因为延迟手术干预与高的并发症风险相关[6] ;此外,在手术时间和最佳的手术方式上也没有达成共识[7 -11] 。近年来,内镜下处理这些并发症已逐渐开展,但其作用也存在争议[2,12 -13] 。根据Stapfer经典分型[14] ,ERCP术后穿孔分为4型。 玉型:十二指肠内、外侧壁穿孔;域型:壶腹周围的损伤;芋型:远端胆管的损伤;郁型:仅表现为腹膜后积气。 Machado[13]总结2000— 2011年在Medline上收录的单篇病例数在9例以上的10篇文献共报道251例ERCP术后穿孔的患者,发现玉型穿孔占34. 5%, 域型穿孔占31. 2%, 芋型穿孔占23.0%,郁型穿孔占7. 9%。 玉型穿孔多见于操作过程不熟练、操作不当导致,多数穿孔较大,需立即手术,术中可探及穿孔;随着ERCP操作技术的熟练,玉型穿孔已不多见。对于域型和芋型穿孔的治疗存在争议:部分学者认为可以在严密观察的情况下采取保守治疗,包括禁食水、胃肠减压、应用生长抑素等,必要时可经皮穿刺引流;但也有学者认为,一图1摇患者男,72岁,肝门部胆管癌行ERCP术后消化道穿孔,行腹腔镜腹膜后引流术手术前后腹部CT横断面平扫摇 1A摇术前腹膜后广泛积气积液(黑箭),腹腔有液性渗出性改变(白箭)摇 1B摇术后9天,腹膜后积气消失积液明显减少(黑箭),腹腔仍有液性渗出性改变,可见乳头旁憩室(白箭)摇 1C摇术后2个月,腹膜后积液及腹腔渗出消失,可见十二指肠(黑箭)及胆囊(白箭)形态摇 1D摇术后9个月空肠营养管已拔除旦确诊穿孔,应积极手术治疗[2,13] 。 郁型穿孔多采取保守治疗。目前认为,ERCP术后出现以下情况需要外科治疗:有腹膜炎表现;腹部CT可见腹腔积液或腹膜后坏死感染物聚集;明显的穿孔伴有胆管结石残余;经保守治疗情况恶化;一般生命体征不稳定者。单纯腹膜后积气并不考虑首选手术治疗,但大量气体在腹膜后聚集也是手术的指征。手术治疗ERCP术后穿孔的两个原则:(1)通过引流 相关资源
暂无评论，赶快抢占沙发吧。腰蛛网膜下腔持续引流治疗术后颅内感染的探讨
颅脑手术后的颅内感染是神经外科比较常见的并发症之一 ,其治疗也是临床上棘手的问题 ,应用大剂量抗生素的同时 ,往往需要反复腰穿 ,不仅患者痛苦大 ,而且治疗效果差。我院自 1 994年以来应用腰蛛网膜下腔持续引流方法治疗术后颅内感染患者45例 ,取得了理想效果 ,现报告如下。1 临床资料1 .1 一般资料 本组患者 45例 ,男 2 9例 ,女 1 6例 ,年龄 8～ 65岁 ,平均年龄 46.5岁 ,半球开颅 1 7例 ,后颅窝开颅 2 8例。其中颅内肿瘤 31例 ,颅脑外伤 5例 ,枕骨大孔区畸形枕肌下减压 5例 ,脑出血 3例 ,颅内动脉瘤和动静脉畸形各 1例。1 .2 患者引流术前情况 开颅手术 5～ 7d后 ,体温持续 38℃以上 ,反复腰穿 3次以上 ,脑脊液常规检查白细胞计数均高于 2 0× 1 0 6/L,最高达 1 2 0 0×1 0 6/L。1 .3 方法 常规腰 3、4间隙穿刺 ,取直径 1 .5mm,长 ...&
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持续腰蛛网膜下腔引流同时注药治疗颅内感染及术后皮肤切口瘘80例临床分析@廉晓宇$佳木斯大学附属第一医院神经外科!154000@李晓飞$佳木斯大学附属第一医院神经外科!154000@任成涛$佳木斯大学附属第一医院神经外科!154000@杨军$佳木斯大学附属第一医院神经外科!154000目的利用持续腰蛛网膜下腔引流可以排除炎性脑脊液,又可以定时向蛛网膜下腔注药,治疗颅内感染及预防室管膜炎、脑室炎的发生同时又可以持续降低颅内压,预防脑积水发生。方法在全身抗菌...&
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我院自1990年l月至1 999年10月采用腰蛛网膜下腔置管持续引流,鞘内给药治疗23例颅内感染,取得了较好效果。现报告如下:临床资料 1.1一般资料:男14例,女9例,年龄7一63岁,平均39.5岁。均为开颅术后出现颅内感染(院外转人9例),其中幕上手术8例,幕下手术巧例,幕下者9例伴有脑脊液切口漏。6例为二次手术,4例伴脑积水。出现颅内感染时间为3-17天。 1.2治疗方法:腰穿脑脊液检查证实颅内感染,常规全身应用广谱抗生素,间断腰穿放液治疗3一5天,颅内感染未能控制或有加重趋势者,采用此方法。腰穿体位,取L3_;或l‘一,椎间隙穿刺,用18号腰穿针引导,向蛛网膜下腔送入内径为l一1.smm硅胶管约20cm长,其中进人蛛网膜下腔3-scm,尾端连接无菌引流袋,术后采用头高巧度体位,穿刺点无菌敷料覆盖,每日消毒2次,引流袋每日更换。持续观察脑脊液引流量和脑脊液性状,依据脑脊液颜色变化,行脑脊液细菌学复查和药敏试验及常规、生化等...&
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近年来腰大池持续引流治疗颅内感染的疗效较肯定,本组选取120例南方医院及河源市人民医院2003年3月～2005年3月开颅术后颅内感染的病人,进行前瞻性随机对照研究,旨在探讨腰大池持续引留并椎管内给药的疗效并制定腰大池持续引留的适应证。1对象与方法1.1临床资料病例纳入标准:①神经外科术后发热,体温38.5℃,持续时间1周,伴剧烈头痛。②脑膜刺激征阳性。③连续3次以上腰椎穿刺脑脊液白细胞计数均20×106/L或逐渐增高者。④血常规:白细胞总数10×109/L,中性粒细胞75%。⑤脑脊液培养:细菌阳性。排除标准:①颅内压450mmH2O。②肝肾功能显著损害。③全身器官功能衰竭。④孕期及哺乳期妇女。按查随机数表法随机分为两组:A组60例,其中A1组30例(男18例,女12例),脑脊液白细胞数为500×106～1/L,年龄18～56岁,平均(40.9±3.25)岁;A2组30例(男19例,女11例),脑脊液白细胞数为20...&
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脑、脊髓手术后,有时并发颅内感染,或因颅内压高致伤口愈合不良发生脑脊液漏,颅脑外伤手术减压或切除巨大脑肿瘤后产生局部脑脊液积聚,手术区膨出。对以上并发症,过去多采用反复腰穿放液,抗生素鞘内注射,缝合头皮漏口或行脑室外引流等方法治疗,这既增加再感染机会,亦增加病人痛苦,有时疗效并不满意。从1979年起,我们采用经腰蛛网膜下腔插管持续外引流的新方法治疗这些并发症,共17例,取得较好的疗效,予以介绍。 器具与方法 器具气2或气6穿刺针,外径0.7~1.Omm,长700mm引流管及导心各一根,闭合引流装置一套(可用脑室引流装置代替)。 方法按腰穿程序于腰3一4,或腰2~3棘间穿刺,直达腰蛛网膜下腔,拨出针心,见脑脊液流出后,从穿刺针内放入带导心的引流管,当引流管头超,~卜,~卜.~卜.~卜.~卜.一卜心护刊卜.~卜,一卜.~卜.~卜.~十,一卜.州小电护+叫~卜.~卜月~今叫,卜.~卜.出穿刺针尖10一15组二,拔出浮心,贝脑脊液从引流...&
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传真：010-腹腔镜手术后引流管刀口附近总疼，一按有气泡或水泡的感觉_百度拇指医生
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?腹腔镜手术后引流管刀口附近总疼，一按有气泡或水泡的感觉
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腹腔镜手术一周后，引流管刀口附近总疼，一按有气泡或水泡的感觉，可能疼痛来自这些气泡或水泡，好像它们还会跑。怎么回事呢？
腹腔镜术后也会有些不适，但比起开腹手术就有如小巫见大巫的轻微了，而腹腔镜术后的小瑕疵，大都因为需要利用二氧化碳将腹部充气后操作及肚皮上的小伤口所致。 常见的术后不适及解决方法如下： 一、 伤口疼痛：由于伤口为二、三个一公分不到的伤口，因而一般疼痛都相当轻微，根据研究发现，0.7公分以下的伤口，疼痛都很轻微而且很少延续三天以上，使用一般的止痛药对此种疼痛都很有效。 二、 腹痛：通常是广泛性的下腹痛，这是因为覆盖在身体器官表面及腹腔内侧的腹膜，受到拉扯及灌气后形成张力刺激所造成，加上所灌入腹腔中的二氧化碳极易与水作用，形成碳酸，加重了腹膜的刺激，所以会有广泛性的腹痛。遇到此种情形，可以使用轻量的止痛剂，就可得到疏解。 三、 肩膀、后颈酸痛：这是因为残存的二氧化碳气体，刺激横膈神经造成的放射性疼痛，此种疼痛利用止痛及肌肉松弛剂都可奏效，但对于严重的肩部酸痛，则利用气体往高处爬的原理，让病人采头低脚高的姿势，把臀部提高超过胸部，让腹部的残余二氧化碳移往下半身，这样大都可以有效的缓和此种肩膀、后颈酸痛的现象。 四、 喉咙痛：目前术性腹腔镜的麻醉，大多采用全身麻醉，全身麻醉时会先给予短效性的镇静，待病人失去知觉后，将气管内管放入气管中，控制病人的呼吸及给予气体性的麻醉药，因而手术后，病人会感觉到喉咙有异物的感觉，这是因为喉咙气管内管的压迫一、二个小时后，发生水肿或充血的现象，此现象通常在二十四~三十六小时后才出现，所幸，此种现象在四十八小时后逐渐消失，因而大都不需治疗。倘若因而喉咙疼痛或咳嗽厉害时，可以使用一些消炎止痛或止咳药，减少因咳嗽造成的伤口不适。 五、 全身肌肉疼痛：这种情况相当少见，通常发生在手术后十二小时左右。因为全身麻醉时，必需使用肌肉松弛剂，以控制病人的呼吸及麻醉深度，这些肌肉松弛剂有时会造成术后肌肉不协调，导致不当的用力及肌肉收缩，此种情况通常在四十八小时后就自然复原，因此不需要特别的治疗。 六、 恶心、呕吐：在腹腔镜手术中，由于要维持下腹部的「路口净空」，因而都采用「头低脚高」的姿态，如此虽达到手术视野清晰的状态，却使呼吸压力增大，有时会高达二十五公分水柱的压力，如此很容易发生胃胀的现象，手术后也就容易有呕吐、恶心的现象，因此手术医师或麻醉师若在手术中发现病人的胃部有「充气」的现象，就应放入鼻胃管加以引流，术后就比较不会有呕吐的现象。倘若术后恢复期发现有严重呕吐的现象，就需置入鼻胃管，将胃液及气体引流出来。当然，如果这样处理仍发生持续性的呕吐，就必须考虑是否是肠阻塞、中枢神经障碍或新陈代谢不平衡所致，因此就要详加探究原因了。 七、 肠胃绞痛：这种现象相当少见，除非是利用腹腔镜做肠子沾粘的去除手术，使肠子本身受到极大的刺激，才会发生此种状况。主要是因为肠管各段缺乏协调功用，而原本肠蠕动可将上方的食物、液体往下方的肠子输送，若肠子之间缺乏协调之功能，就造成了肠管的绞痛，也造成了空气与液体的蓄积，加重了肠绞痛的发生。此时，可利用鼻胃管，由鼻腔放入细小管子到胃部，将胃部的空气及胃液排出，也可以利用肛管或肛门栓剂，将大肠、直肠中的气体、液体排出体外；不过，大多数情形是只要打一剂抗痉挛，等待肠子蠕动的协调再度建立就可。 八、 发冷、寒颤：这种是近代手术房常见的现象，因为大部份手术房的温度，都维持在摄氏二十度至二十五度之间，手术的时间愈长，病人暴露在低温的情况愈久，造成了体温过低的现象，同时，腹腔镜手术强调的「完全性止血」，也需要使用大量的林格式溶液，来冲洗任何可能的出血点，此时，若冲洗液太凉，也会引起病人体温过低的现象。体温过低会引起周边血管收缩导致血压增高及酸中毒的现象；再者，因低温造成颤动，增加了氧气的消耗及二氧化碳的产生，引起心脏负荷的增加，使有冠状动脉疾病的病人发生心肌梗塞，所以手术中就要注意输血；输液时温度的适当，冲洗腹部时，溶液的水也应事先加以温热，术后仍有发冷、寒颤时，可给予温热电毡及适温的氧气补充就可改善，通常术后二~四小时就会恢复了。 由此看来，腹腔镜手术后的不适，比起开腹手术的不适，真的是少太多了，程度也轻了很多，在术前选择内视镜专科医师，在手术中就可更有效的避开可能造成病人术后不适的种种步骤，如此术后患者的瑕疵就可减至最低，若能加上患者本身对此种最先进的手术有所了解，那么腹腔镜手术应该是所有手术中，最安全、最完美且最舒服的外科治疗了。 目前，现代女子广泛采用现代化的全程无痛技术以及相关辅助治疗，使得患者在轻松无痛的情况下完成治疗，深受广大患者欢迎。
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向医生提问2014年胸腔手术后引流问题的讨论_外科辅导
【提要：2014年,胸腔,手术后,引流,题的,讨论,外科,辅导,20】2014年胸腔手术后引流问题的讨论_外科辅导
中华外科杂志编辑部外科精华
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 关于胸腔手术后引流问题的讨论
中华外科杂志编辑部
& 【讨论背景】1958年第4期发表了由石华玉、吴定凯医生撰写的&胸膜内手术后引流问题的探讨&一文，之后又刊登了邵一亭医生提出的不同意见，此后又引起了读者的热烈讨论。中华外科杂志编辑部对各种不同意见进行了综合和整理，以学术讨论的方式予以刊载。
本刊发表石华玉、吴定凯关于胸腔引流一文后，陆续接到几位读者的来函介绍自己的经验，提出自己的看法，这种结合实际交流经验的办法是很值得提倡的。现将来函讨论发表于下。
吴育春(黑龙江省肇州人民医院)：胸膜内手术后放入引流是有其一定重要意义的，但是在这一点上，我同意邵一亭医生的意见，就是不一定要每一个胸膜内手术都作引流不可。正如邵一亭医生所提，即便插入引流后在一些病例中还是避免不了要作胸腔穿刺的处置，然而我们知道引流会给患者带来附加的痛苦。但在肺脓肿肺切除术是需要置入引流的，因为在术后很有感染的可能，通过引流可尽早地将渗出液排出，否则渗出液会助长细菌的繁殖，反而起了良好的培养基作用，此外之手术最好不放或少放引流为好。至于邵一亭医生主张全肺切除术后应放置一较小的引流管，并用夹子夹住管子，然后每2～4小时开放引流管一次，每次10～15分钟，在这个问题上我认为石华玉、吴定凯医生的主张比较合适，因为全肺切除后常因放置引流而致纵隔移位，压迫膈神经，使膈肌麻痹而上升，使胸腔变小，通常就不主张作引流了。若有渗出液亦有自然消失的可能，不能完全消失者可做胸腔穿刺。
王敬舜(齐齐哈尔市第二医院)：我个人认为，胸腔引流应该由病例的特点而决定，不能一概而论。石华玉、吴定凯医生对于全肺切除不同意放胸腔引流，而邵一亭医生同意放引流，各有理论和临床经验。据我们自己的病例中均由开胸前判断和开胸后所见而决定之。若是胸膜炎症和粘连较重及肺和气管有较重感染者，一律放胸腔引流。凡是这些病例通常术后反应大、溶液多。但是胸膜粘连轻者或无粘连者一概不放引流。我们的病例效果良佳。
我们通常在全肺切除术一般不放引流管。若全肺切除后需引流者，通常在24&48小时内拔除，因为留置时间过长易感染，同时也无必要。个人意见和根据近两、三年的经验，现在肺叶切除后(上叶在内)完全可以在腋线放置一个引流管解决问题&&肺扩张满意。但引流管放的位置应适宜。我们的办法是在腋中线第9肋间放置引流管，但必须呈弧形，放在膈肌穹窿上，通过膈角低位外达胸壁入水瓶内，这样完全可以满意地引流(为了适合弯度可用铁线放入管内)。肺叶切除后若肺有漏气，可在12小时内作间断吸引，促肺扩张。肺段切除我们常规安放上、下两管不加吸引。但必需鼓励病人咳嗽和深呼吸，这样肺全可以扩张。
关于负压吸引问题，我们认为在12小时内有促肺扩张作用。在引流欠佳病人更为适用，但是若由于肺纤维性变和气管内分泌物阻塞或由炎症所引起的肺扩张不全，吸引是无效的。引流管放置是经过胸膜内手术后被摧毁的胸内生理功能重建重要措施之一，调节胸内压力可命名肺早期扩张，引流液体和气体，为了预防感染，拔管前还可注入抗菌药物等，但他给病人也带来一定的痛苦，也有发生胸膜感染的可能。因而建议胸膜内手术后少放引流或不放引流，仍能达到预期的效果。
尹惠罗(上海福音医院胸外科)：对胸膜内手术后引流问题个人有下列看法：(1)国内外有些胸外科单位，在胸膜内手术后，有时不放引流管，选择施行的病例多系手术简便，无明显粘连，出血甚少或肺叶可以扩张良好。考虑术后胸腔甚少积液的病例。本院胸外科在少数选择病例中，术后仅在前胸第二肋间隙放置细引流管，但夹持引流管，如情况不需要，不必开放，大部获得良好结果，根据同样情况慎重考虑病例，不放置引流管是可以的。(2)一般病例，胸腔引流管仍属必要，尤其在肺段切除术后，难免没有溢血、漏气，更加重胸腔引流管的必要性。胸膜内手术后，易有或多或少的出血，较难避免。我们曾见到胸腔手术时，出血甚少者，血压一般状况平稳，关闭胸腔前，胸腔内没有肉眼可以见到的出血点，但术后却引流出血样胸液超过1000毫升以上，当然胸腔渗液的情况是存在的，但出血量实际亦不在少数，这点亦为胸外科医师今后努力方向，如何更好地达到理想的完全止血、肺段面不漏气，就可避免胸腔引流管的放置。
综合以上两点，个人认为，胸膜内手术后，胸腔引流管的放置实属必要。如果为了减轻患者的暂时疼痛而忽略了无引流管的危害性，个人认为后者当更为重要。何况引流管所致的痛苦是暂时的，在局部奴佛卡因封闭下，是可以减轻或消失的。个人观点认为，常规应用前胸切口上插管及后胸切口下插管，在胸膜内手术后应用，当更为理想。仅在个别选择病例，如肺叶切除考虑术后不可能有多量出血，可以考虑在前胸置细引流管，夹持引流管，不连接三联保压瓶为避免万一有多量出血时，可开放(本院有此经验)。由于前胸引流管较细，更不接连水封瓶，患者活动、翻身，可以不受影响，观察患者情况，再决定开放与否。
在引流管加负压问题上，个为认为常规施用负压有下列优点：(1)使引流管通畅，不致在短期内阻塞;(2)胸腔积液可以因负压顺利流出;(3)保证胸腔负压，尤在肺段切除术后，有溢气情况者，并可保证余肺扩张。
对于石华玉、吴定凯医生所推荐的多孔长单管引流法，个人认为：(1)使用该管理论上在拔管时有机会使外来空气进入胸腔。(2)管腔过长，有多孔，致使管壁凸凹不平，拔管时亦易损伤组织。(3)多孔长单管引流，仅用一管引流空气与积液，与单管后胸切口下引流，管腔同样较粗，效果大致相同。(4)多孔长单管放置胸腔，虽可引流上下全长胸腔气体、积液，但严格说，亦不能完全引流全胸腔气体积液。(5)该单管甚长，亦应较粗，放置胸腔，却不作内固定，易压迫肺组织，影响扩张，如作内固定，则拔管时增加困难，易致创伤。根据以上情况，个人认为，理论上多孔长单管引流并不比单纯胸腔引流管使用效率更佳，但因个人在实际经验操作上尚未使用，不能作出结论。
石斯仁(上海市立第一结核病院胸腔外科)：石华玉、吴定凯医生推荐的长单管引流管多孔引流管是有它一定的优点。然根据吾人之经验，不加选择地应用长单管引流是有着很大的缺点，有些病人血块已堵塞了引流管，而粗面仍尚在漏气，那么就有再插一次管子的必要。邵一亭医生指出的拔这类管子可能发生的后果，是应考虑的，因为屏气动作不一定能配合好，因此这个方法是值得探讨的。
至于三根引流管，吾人认为一般无此必要，对病人的痛苦也是较大的，我们认为胸腔的心，血管及食管等手术，只须置放一根下胸引流管已足够达到引流的目的。切手术的置放引流管，应视情况而定。对于全肺切除术，我同意邵一亭的意见，放置一根较细的引流管即可。对于肺叶切除术，切除上叶时采用上下胸短双管引流术，切除中叶或下叶肺时，仅需短单管引流。肺段叶切除或多段切除术置放上下胸短双管作引流，因为即使肺段面漏气情况在手术中已予控制，但术后麻醉师在气管内加压以膨张余肺之时，可能把缝扎线裂断，而发生肺泡性漏气。吾人应用短双管之经验较多，效果也好，很多病人是不需要再作胸腔穿刺的，至于引流管接水封瓶及负压吸引问题，石华玉、吴定凯、邵一亭医生已予详述，不再重复。
赵磐衡、杨(常州市第一人民医院外科)：对胸膜内手术后引流问题发表以下个人意见：
(一)对石华玉、吴定凯文中指出&常规全肺切除后不作引流&，无可否认的为着防止手术后纵隔之移位，不作引流亦有一定之价值，但此点亦不能硬性规定，因各病种亦有不同，如肺脓肿之切除手术后，其渗出液为细菌之良好培养基，极有引起感染之可能。为预防起见，在全肺切除术后放置引流管为妥，并作间歇开放引流，同时在引流管内亦可注入抗菌素类药液。又若全肺切除术同时加作胸廓成形术之病例，其胸腔内少量积液亦可引起明显之纵隔移位，此种情况我们主张亦以放置引流管为安全。对有广泛性胸膜粘连之全肺切除术后病例，其胸内渗液一定很多，在术后胸腔内穿刺抽液，势所难免。若估计术后需要多次抽液者，还是放一根较小之引流管为方便。
(二)对肺叶切除术后引流问题，邵一亭主张&在手术过程中出血或渗血不多者是无特殊必要上引流管&。我们意见在肺叶切除术后应常规放引流管，可能时可早日拔除，若在肺叶切除术时其叶间裂有紧密粘连，剥离时损伤另叶肺组织而发生少量漏气之情况，应同时放置上下两根胸腔内引流管。
(三)在肺段切除术后，我院一般均安置上、下两根引流管，上管置第二肋间锁骨中线外侧处，放在胸腔内顶部，同时在胸顶部缝一针以固定上管，不使下垂压迫肺组织而妨碍肺之膨胀，下管原则上应放置于腋后线第8～9肋间，因患者术后清醒一般采取琉氏卧位，其胸内渗液均积留在后背部，但在此卧位上引流管放置腋后线时，管腔可被部分压迫影响引流，再则因奢迫而增加患者之引流管创面处疼痛，故我们已改放在腋中线处，同时在胸腔后底部亦缝一针固定该管，不使管腔活动影响引流。有些同道主张对个别病例(如广泛粘连)放置多管引流者，我们并不主张，亦同意邵一亭医生所提出之意见，&在有此病例还是避免不了要作胸腔穿刺之处理&，因为多管引流不能恰当地防止发生多处包围性胸膜积液。
(四)对拔除引流管之时间，原则上管4～5天拔除，下管2～3天取出，实际术后24～36小时后渗液即显著减少，故下管可较早拔除，同时在拔除后之管腔内常有血凝块堵塞可见。上管有主张在一周内必须拔除，因留置时间过长易发生感染，另外有认为引流时间久后仍有肺泡漏气者，必须重行手术作修补。我们意见若肺泡漏气时间较长，上管亦可放宽留置时间，以待漏气肺泡与胸膜或其他肺组织发生粘连愈合后再行拔除上管，严密注意管腔皮肤端及管内之无菌及长期应用抗菌素可防感染。
(五)关于石华玉、吴定凯医生推荐多孔长单管引流法，我院也未试用过，但在理论上我们同意邵一亭意见，此种引流管是有一定之缺点，一般胸腔引流下管在术后1～2天已有阻塞现象。应用多孔长单管引流，其管腔底部是否亦有血凝块堵塞之现象，未悉石华玉、吴定凯医生有否注意此点。同时长管在胸内刺激太大，并且在拔管时可能亦较痛苦而麻烦，对胸膜及肺组织，尤其有粘连者更易引起损伤或出血。
(六)对于引流瓶之负压吸引问题，我们意见对肺段切除之病例，术后立即作持续控制负压吸引(-8至-12厘米水柱)，使肺保持比较膨胀，而使肺段间面靠拢，漏气处较快封闭，同时对于肺段面处少量之渗血，可起压迫止血作用。12～24小时后若气泡之逸出量减少，可改作间断短时间负压吸引。2～4日后经强烈咳嗽若仍有很少量空气逸出，仅在负压-3至-5厘米水柱下作间断吸引，因该时胸膜腔内已发生粘连，若吸引之负压力过大，而胸腔内空气较少，可发生严重之胸痛，同时亦有机会发生新粘连处的脱落，形成继发性出血及增加肺段处创面瘘等之后果发生。
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