转：股骨干骨折骨不连的外科治疗
作者：丁真奇
中国人民解放军第一七五医院副院长&骨科医院院长&主任医师
一、股骨干骨折的流行病学
股骨干骨折发生率高，占全身骨折6%
入路简单，基层医院广泛开展
简单的骨折如何获得最好的结果？
不同治疗方法的股骨骨折不愈合率
钢板股骨干骨折不愈合发生率约为10%
髓内针固定后不愈合发生率为1%-20%
翻修手术成功率仅为50%-80%，老年人更低
二、骨不连的危险因素
医源性不愈合常见原因
不稳定（旋转不稳定为主）：髓内针过细、非峡部骨折、骨缺损或粉碎骨折采用髓内针（肥大型骨不连为主）。
& 血运破坏：开放骨折，损伤，手术剥离多、软组织
& &过早负重导致内固定物松动断裂
钢板不愈合常见医源性因素
锁定钢板应用泛滥—轴向负荷应力遮挡过大，扭转负荷不足。
把锁定钢板当传统钢板应用，广泛剥离。
围关节锁定板不愈合率19%，&J&Orthop&Trauma.&2010&;24(3):163-9.
锁定钢板—骨不连形成因素。J&Bone&Joint&Surg&Am.&2006&;88&Suppl&4:189-200.
三、骨不连的评估
依据骨折部位的影像学表现
肥大性骨不连增加稳定性即可，营养不良性及萎缩性骨不连缺损&2cm一般认为肯定需要植骨，5mm&缺损&2cm何时植骨尚无定论。
四 股骨骨不连的治疗
稳定骨折断端、增强骨的愈合能力 & & 纠正畸形
& & 控制感染 &
& & 促进骨折愈合
2.主要治疗方法
（1）动力化
适应症：单纯峡部稳定性（无临床及影像学活动表现）骨不连合适病人的选择可获得50%的愈合率。
并发症：20%患者短缩超过2cm。风险因素包括长斜形，螺旋形及粉碎骨折。
a、动力化技巧
10-24周内的早期动力化的治疗效果更佳。
采用保留髓内钉动力锁定孔中1枚锁钉的动力化方法更有利于骨折的愈合。
b、动力化成功病例
c、动力化失误病例
24岁女性患者，股骨干粉碎性骨折，髓内钉固定术后半年未见明显骨痂生长，髓内钉动力化后1年余骨折仍未愈合。
分析：适应症错误，粉碎骨折，髓内针偏细不合适动力化。
d、动力化并发症
&对粉碎性骨折或存在节段性缺损的，采用动力化，会导致肢体的短缩。
（2）更换髓内针
a、扩髓髓内针
适应症：有临床症状及影像学表现的峡部稳定性骨不连（肥大型或萎缩型均可），对于非峡部及不稳定骨折的骨不连的使用扩髓髓内针可使愈合率下降至47%-53%，选择合适的病人可获得72%-100%的愈合率（较原钉粗1-2mm，长2-4mm&）
最常用方法
b、扩髓髓内钉病例1
c、髓髓内钉病例2
（3）附加钢板固定
已有的报道：100%愈合，术后即可负重。
适应症：原有固定不稳定导致的肥大型骨不连。
髓内钉附加钢板固定具有明显的生物力学优势。
a、髓内钉附加钢板优点
轴向稳定性+抗旋转稳定性
非峡部段的骨不连患者，附加钢板固定的双皮质螺钉还可起到阻挡钉的力学稳定作用。骨折断端植骨，缩小骨间隙，增加骨接触面，启动自体骨成骨链式反应，解决导致骨不连的生物学因素
b、髓内钉附加钢板病例1
男，33岁，因“右股骨中段骨折髓内针固定术后7年”为主诉入院
c、髓内钉附加钢板病例2
(a)股骨干近段骨折髓内钉固定后骨折不愈合，断端出现骨吸收
(b)保留原髓内钉固定，外侧辅助长锁定钢板固定
(c)术后6个月复查骨折线模糊
（4）钢板加异体骨板
较高的力学优势及愈合率。
钢板内固定而引起的萎缩性骨不连或严重粉碎性骨折引导起的骨不连。
缺点：较广泛的软组织剥离，增加的感染率及膝关节功能障碍。
a、钢板、异体骨板应用方式
b、钢板加异体骨板病例1
24岁男性患者，左股骨干粉碎性骨折，采用钢板固定术后12月余复查发现骨不连，更换长钢板并附加异体骨板固定，术后18个月复查X线示骨折愈合良好，行内固定物取出。
c、钢板加异体骨板病例2
22岁男性患者，左股骨干骨折，行钢板内固定术后半年骨不连并钢板断裂，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后6个月复查X线片提示骨折端愈合良好。
d、钢板加异体骨板病例3
38岁女性患者，左股骨干骨折，行钢板内固定术后8月骨不连并钢板断裂，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后18个月复查X线片提示骨折端愈合良好，行内固定物取出。
e、钢板加异体骨板病例4
56岁女性患者，左股骨干骨折，行钢板内固定术后12月骨不连，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后12个月复查X线片提示骨折端愈合良好。
f、钢板加异体骨板病例5
46岁女性患者，左股骨干骨折行钢板内固定术后1年，骨不连，采用钢板附加异体皮质骨板固定骨折断端，术后18个月复查X线片提示骨折端愈合良好，行内固定物取出。
g、钢板异体骨板的优点
“双板固定”系统合理分散载荷，允许术后早期进行关节功能锻炼
骨板是骨形成蛋白(BMP)等生长因子的缓释库，具有骨诱导作用，同时能缩小及封闭了骨缺损空间，有利于骨折愈合
骨板增加了螺丝钉的力点力臂把持力，能有效预防钢板螺钉松动
异体皮质骨板早期能起机械固定，中后期能起生物学固定作用，骨愈合方式十分牢固。
（5）更换为钢板固定
适应症：用于萎缩性骨不连或营养不良性骨不连，近关节骨不连，合并畸形。
优势：可以植骨，便于感染清创。
缺点：损伤重，感染风险高，13%因膝关节僵硬需要再次手术，术后负重时间要求更加严格，钢板易断裂。
术中注意：保护软组织及骨折端加压。
a、钢板固定病例
53岁男性患者，左股骨干骨折，采用髓内钉固定后发现股骨干萎缩型骨不连，更换钢板固定，术后后8个月复查X线片提示骨折愈合良好
（6）外固定架固定
主要应用于感染性骨折不愈合病例
在骨不愈合中的应用多是暂时性的
外固定架治疗
Ilizarov外固定系统：多用于感染性骨不连。
对血运损伤小、三维矫形、允许早期活动和负重。
不适合精神疾病患者，费用高，存在针道感染、血管神经损害的可能。
（7）其它方法
扩髓髓内针+阻挡钉：仅有国内数篇报道，国外尚无报道。此法可提高扩髓髓内针的愈合率，但是具体适应症文章无描述。
植骨适应症建议：骨缺损&0.5-2cm或成骨能力不足（萎缩型骨不连）
髓内针内固定后骨不连，推荐附加钢板固定
钢板固定后萎缩性骨不连，推荐钢板+异体骨板固定
交锁髓内针动力化或扩髓髓内针固定应严格掌握其适应证
一般情况下需慎用单纯钢板固定
已投稿到：骨不连术后多久可以有性生活
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病情分析： 一周以后切口拆线就可以有性生活的、注意不要碰触患处
问男性骨不连术后多次性生活有事吗
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问题分析：您好！骨折后出现骨不连可能与治疗不当、自身体质、微量元素缺乏等有关系，与性生活没有很直接关系，骨折后可以适当进行性生活。意见建议：注意休息，患处适当进行功能锻炼，定期复查，性生活不要太频繁。调节好饮食结构，多吃蛋奶、鱼虾、虾皮、瘦肉、豆类等，促使骨折愈合。因为您没有提供较为详细的骨折部位，以上分析仅供您作为参考。
问右大腿股骨干骨折术后骨折不愈合怎么办
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根据你的描述你现在的情况是骨折延迟愈合是有骨不连的可能再观察看看说明是还有愈合的可能治疗方面配合服用补气补血滋补肝肾接骨续筋通经络方面的接骨宝中药治疗使你骨髓筋气血等各方面得到调节促进你补骨物质的吸收及骨细胞的生长能帮助你骨折眷愈合减少后遗症的发生
问骨折不愈合会有什么原因
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问题分析：你好,骨头不愈合有很多原因的.一是骨头自身生长慢,还有就是部位,病人的年纪,手术加重局部创伤,也会影响,意见建议：早期过多的食物高钙高蛋白食物也会有影响等等,很多原因都会影响到骨头生长,骨头不能很好的生长,就不能愈合.
问骨折、内固定外露、骨不连
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你好，这种情况最好要咨询一下你的临床医生才可以的，我们没有见过病人不好确定具体的治疗方案。
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病情分析： 您好，因为血运的原因，距骨骨折后容易发生骨折不愈合。意见建议：建议定期复查，用些接骨续筋的药物，一般需要骨折愈合后才能下地活动。
问左胫骨骨不连取髂骨术后多久消肿？吃什么长骨头？？左...
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病情分析： 您好，手术后一周左右就会明显消肿，为了尽快消肿，手术后要抬高小腿高于心脏水平有利于消肿。意见建议：促进骨折愈合的药物是接骨药，如骨肽注射液、伤科接骨片等，接骨粉好像对促进骨折愈合没什么明显的作用。
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评价成功！22岁男怕自己会骨不连
22岁男怕自己会骨不连
我22岁，桡骨骨折已经110多天了，第一次复查未见明显骨痂影，第二次医生说不用紧了，长得可以了，但是现在运动手腕会骨折处会咔咔响，但不同，使用这只手多了也会痛，提东西不能提太久，也不敢提太久，请医生帮我看看会不会骨不连，骨折处凸起，有什么好办法调养
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不要太担心，好好保养吧，实在不放心，可以到医院定期复查
问你好！请问哪些原因会导致伤口不愈合？骨不连？
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病情分析： 你好！伤口愈合在生理情况下是很复杂的，同时受多种内外因素影响，它包括有感染，类固醇治疗，营养不良，伴发的内科疾病如糖尿病，及使局部血液供应减少的因素。骨不连：一、全身性因素主要包括病人的代谢和营养状况、一般健康状况和活动情况，激素、药物、年龄、性别、人种、营养和其他因素等，最近有报道吸烟也可以引起骨不连。二、技术性因素主要是由于治疗方法不当引起的。如：感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。其次，治疗不当使骨折端分离；不能消除骨折端不利的异常活动及应力；肌肉收缩力使骨折断端间隙增大，如尺骨鹰嘴骨折，膑骨骨折等。开放性粉碎性骨折清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损；骨折间隙嵌有软组织。另外，严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，骨不连发生率也较高，可达5%～17%。手术切开复位，因骨膜剥离过多，骨不连发生率可高于闭合复位的4倍。传统的坚强内固定和一期愈合与应力遮挡，钢板下的血运破坏发生率较高，易发生坚强内固定后的骨吸收以及拆除内固定物后的再骨折。三、生物学过程异常也可导致骨不连，如：骨痂形成障碍、骨痂钙化障碍、异常分化、骨改建塑形异常等。四、疾病因素：骨折后的软、硬组织损伤具有促进正常骨愈合的作用，称为区域性加速现象（RAP）。临床上某些疾病可使RAP低下，包括糖尿病、合并周围神经损伤、各种原因引起的区域性主要感觉丧失、二磷酸中毒、严重放射性损伤和营养不良等。
问2岁孩子感染干骺端骨不连
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指导意见：这个一般，可以进行这个手术治疗，就可以达到治疗的效果就会好起来的。
问西医诊断成骨不全并骨不连（小儿4岁），中药可以治吗？
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朋友你好，从你的描述的这症状来看这可补充钙来治疗
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指导意见：粉碎性的骨折情况术后没有愈合是需要进行及时的检查，并服用氨糖促进愈合，必要时进行二次手术。
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评价成功！【原创】左肱骨上段骨折钢板拔出 - 骨科与显微外科专业讨论版 - 爱爱医医学论坛
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【原创】左肱骨上段骨折钢板拔出
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患者,男22岁，十三月前以左肱骨上段骨折之诊断在臂丛麻醉下行左肱骨干骨折切复钢板内固定术。术后给予石膏外固定，预防感染支持对症处理。术后第三日患者自行出院。术后二十余天，在骑自行车时不慎摔倒，拍片复查示左肱骨上段成角严重。因经济拮据而石膏外固定。现在最近的片子附于后：:handshake
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男22岁,说明 骨骼质量应该不差,在此情况下出现螺钉拔出,只说明可能楼主在上钉时可能没有严格的遵循AO原则!另外有一枚钉有上到骨折线上的嫌疑!
诊断:左肱骨中上1/3钢板内固定术后骨不连
目前的治疗:1.稳定患者和家属的情绪;2.取下钢板,重新内固定加植骨,内固定最好用交锁钉,钢板也可,但要用在外后侧,一定要坚强内固定,目的是可以早期锻炼!
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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今日病人将术后片带回,敬请拍砖
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对不起,还有一张片子,随后补上.
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此病人的原始片子及术后的复查片子均已丢失,原始片呈横断型,术后片显示骨折解剖对位,内固定牢固,病人系坐摩托车出车祸,从车上摔出去,患肢撑地.另外,此患者今日在外院手术治疗,片子刚带回
虽然术后片显示骨折对位良好，但未见到有植骨影，容易发生骨不连甚至钢板断裂。我建议采用肱骨交锁髓内钉固定术加取骨植骨术！
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