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双相血培养瓶进行血液及无菌体液培养的结果分析
　　摘要：血培养和无菌体液培养是临床微生物检验的重要内容，这种检验方式能够检测出机体血液中是否存在病原菌，并验证病原菌的种类，对于败血症和发热患者的临床诊断具有重要意义。相对于以往的单瓶血培养方式，双相血培养能够有效降低污染率，提升血液检测质量和可靠性。 中国论文网 /1/view-5409102.htm　　关键词：血培养无菌体液培养双相血培养瓶 　　Doi：10.3969/j.issn.14.01.046 　　【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】（7-01 　　1血培养检测的临床诊疗基础 　　血液和无菌体液培养是指将离体血液标本或者体液标本接种在特定培养基上，并通过控制环境要素和营养供给促进标本中细菌生长繁殖，在对细菌类型进行辨别的基础上判断患者感染状况，进而制定针对性的诊疗方案。 　　运用血培养技术不但能够为临床诊断提供科学依据，还具有多方面的优势，例如在抗生素使用过程中，通过血培养能够快速准确地得出微生物检测报告，从而提出合理的抗生素应用方案，防止抗生素应用不合理导致的菌群失调或者病原菌耐药性生长[1]。 　　此外通过血培养和药敏试验还能够检测出菌血症患者对于哪种抗生素更为敏感，从而提升临床治疗的针对性和有效性，尽可能降低患者的用药盲目性以及由此引起的药物浪费和治疗实效[2]。 　　2双相血培养瓶检测优势 　　长期的临床研究证实，降低血培养污染率和增加细菌捕捉机会是提高血培养标本阳性率，快速精确地提供病原学报告的关键。传统的单瓶血培养在控制污染率和细菌捕捉机会这两个要素上具有很大的局限性，成为限制其在临床中广泛应用的根本原因[3]。 　　人体血液中的细菌并不会呈现出均匀的分布状态，采用单瓶血培养方式仅仅能够对患者身体的单一部位采集血样，这样很容易造成阳性率低的现象，此外，人体血液细菌不同时间分布情况也存在较大差异，单一时间进行血培养检测很难反应患者过程性细菌感染状况。综合来讲，单瓶血培养血样采集方式大大减少了细菌捕捉机会，降低了结果的可靠性。 　　双相血培养方式需要同时采集患者身体不同部位的静脉血液（特殊情况采集动脉血），增加了血流感染机会的捕获能力，并且大量临床资料显示，采集血量和血培养阳性率在一定范围内（2～30ml）具有正相关关系，使用双相血培养方式一次培养血量能够达到30毫升，大大提升了检测阳性率。 　　国内很多医疗单位使用单瓶学培养面临的另一个技术难点是污染率高，尤其是在分离凝固酶阴性葡萄球菌时，很难判定是血液感染还是环境污染，对于疾病检测造成非常不利的影响。相关医学实验得出的数据显示，在控制好培养条件的前提下，双相血培养的真阳性率通常维持在12.6%左右，而单相血培养的真阳性率为7.1%，两项数据对比具有显著的统计学意义。此外，在凝固阴性葡萄球菌检测方面，双相血培养的污染率2.2%，单瓶血培养污染率为9.1%，同样具有统计学差异[4]，显示出双相血培养检测方式在控制污染率方面效果显著。 　　使用双相血培养瓶能够准确判断葡萄球菌的来源。可以采用双瓶双侧培养方式，观察凝固酶阴性葡萄球菌是在单瓶生长还是在多瓶生长就能够排除污染。环境污染导致的假阳性一般只会出现在单一的阳性瓶中，基本不可能多瓶同时出现。而观察到凝固酶阴性葡萄球菌重复检出，则可以认定是病原体。 　　3双相血培养瓶采血指证和注意事项 　　临床上应用血培养检测方法要严格观察患者的采血指证，这样可以加强检测的针对性和有效性，一般当患者出现以下指证时并且需要进行抗生素治疗时可以进行血培养检测：发热或者低温、寒战、血液分析包细胞数量增多（大于等于10×109/L）、血小板水平下降、皮肤黏膜出血、多器官衰竭等。 　　双相血培养瓶检测的效果明显优于单瓶血培养，在应用时还要注意以下几点内容：有些菌血症疾病具有间歇性特征，病原菌周期性出现在患者血液中，给血液培养结果造成一定影响；还有一部分患者在采集血样前经过一定时间的抗生素治疗，细菌可能暂时被抑制，使培养的阳性率下降，不能够真实反映患者感染情况。 　　4结论 　　综上所述，运用双相血培养瓶对血液和无菌体液进行培养能够综合提升细菌捕捉机会，降低污染率，从而达到全面客观反映患者血液细菌感染情况的目的。但是在临床实践中还应注意特殊情况下只能采集单份血样、间歇性菌血症、抗生素使用后采集血样以及厌氧菌培养等状况下的注意事项和检测技巧，通过不断改进血培养方案达到为临床诊治提供病原学依据的目的。 　　参考文献 　　[1]CLSI.Principles and procedures for blood culture；Approved guideline.CLSI document M47-A[S].Wayne，PA：Clinical and laboratory Standards Institute.2007 　　[2]Riley JA，Heiter BJ，PP.Comparison of recovery of blood culture isolates from two BacT/ALERT FAN aerobic blood culture bottles with recovery from one FAN aerobic bottle and one FAN anaerobic bottle[J].J Clin Microbiol，）：213-217 　　[3]尤涛，康炜.BacT/ALERT和伯泰血培养瓶对模拟菌血症标本检测能力对比分析[J].现代检验医学杂志，2010（01）：107-112 　　[4]赵旺胜利，王钰，文怡等.双侧双瓶血培养在临床应用的初步研究[J].临床检验杂志，2012（01）：10-12
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日期： &&&& 来源：搜狐
北京协和医院抗菌药物管理委员会副主任 马小军&&
北京协和医院检验科主任 徐英春&&
不管是头疼脑热还是腹泻咳嗽，对于很多中国人来说，&最快最有效&的治疗方法就是去医院&挂瓶水&，也就是通过抗生素来&消炎杀菌&。但是，在现有的上万种抗生素中，怎样才能确定输进血管里的这种药就是&对症&的呢？尤其是，很多感染都有可能并发血流感染的情况下，如何及时、准确治疗呢？&引起血流感染的病原微生物多种多样，能够抑制它们的抗生素也千差万别。因此，只有先充分认清病源，才能实现针对性用药，确保迅速、高效地赢得与病原菌之间的&攻防战&&，北京协和医院科研处处长、北京协和医院抗菌药物管理委员会副主任马小军教授表示，&而要想真正明确病原微生物的情况，目前国际公认的诊断血流感染的金标准就是&血培养&&。
血培养可以帮助检出感染细菌 避免抗生素的不合理使用健康人的血液中是没有细菌的，而一旦血流感染了细菌，就可能出现发烧或体温过低、呼吸加快、血压过高或过低、白细胞数量增多或减少等症状，甚至引起休克、死亡。为了确诊，血流是否被感染、被何种细菌感染，就需要进行血培养检测。
BD公司的血培养瓶
血培养的具体做法是，将采集到的血液注入血培养瓶内，再放入专业的血培养设备，在适宜的温度及湿度下进行孵育，设备会实时检测，如果检测到细菌生长，就会发出阳性报告。现在最新的血培养技术采用全自动荧光检测，培养瓶时刻处于检测状态，如果规范送检血培养标本，99%的细菌会在12到36小时里面被检出，对于制定后续临床治疗方案极具价值。与此同时，近年来，还出现了能够中和抗生素的树脂培养瓶，即便患者采血前已经使用了抗生素，其对实验结果的影响也能够被有效清除，提供迅速、准确的检测结果。
BD公司的BACTEC FX血培养仪　　开展规范的血培养具有非常重要的意义：首先，它能够帮助医生确诊断出病人感染的细菌种类，能够明确的&对症下药&，避免无效治疗；而对于病人来说，由于针对性使用抗生素，药到病除，缩短了整个治疗时间，减少了病人的痛苦，更能降低治疗费用，患者也能获得更好的预后。北京协和医院检验科主任徐英春教授表示：&合理使用抗生素，最大程度减少细菌耐药。&送对标本用对药&是我们实现这一目标的根本原则。知己知彼，百战百胜，通过送检血培养寻找病原菌，是获得准确药物敏感性结果的基础与前提。根据药敏结果，对经验性的治疗方案进行修正，对患者实施降阶治疗，才能有效减低细菌耐药的风险。这不单是对患者本人负责，更是对整个社会负责&。
中国医院送检血培养的数量是国外医院的1/10 但抗生素的使用量却多得多根据相关的统计数据，在世界上血培养开展较好的医院，门诊怀疑患者血流感染时，做血培养的比率非常高，而我国的血培养85%在病房的住院病人，15%在急诊病人，门诊的血培养率非常低。一般来说，在世界一流的拥有2,000张病床的医院，每个月送检的血培养平均超过10,000瓶，而我国同等大小的三甲医院，每月送检的血培养一般在1,000瓶左右，但使用的抗生素却比国外多得多。除了数量不足以外，中国的血培养检验的操作规范也亟待进一步完善。按照规范要求，成人进行血培养一次要采集2-3套，也就是4-6瓶。研究显示，对于血流感染，只采一套血培养阳性率仅为65%、两套为80%、三套可以达到96%，所以，要想获得较高的阳性检出率，就需要送检多套血培养，这是科学的要求。但是，目前国内大部分医院在血培养操作时还是仅采集1套甚至1瓶。究其原因，一部分是因为医疗人员的血培养送检的规范意识有待加强；另一部分则是现有的医保报销只包含一套血培养的的检验费用（大约为240元），而剩下的部分则需要患者自费支付。在对血培养的重要性不甚了解的情况下，不少患者的血培养送检就可能出现缺少规范操作的问题。
当以感染症状就医时，不妨多问一句&医生我需要做血培养吗？&随着血培养重要性在临床应用中的日益凸显，国家有关部门也充分意识到了血培养的意义。2012年，卫生部颁布了《临床微生物实验室血培养操作规范》行业标准，各省份也都相继颁布了《血培养的指导原则》，对血培养操作的各个环节，包括血标本的采集和运送、标本验收、实验室检查、结果报告等等，进行了明确的指导说明，极大地促进了血培养在全国范围内的普及。但是，受限于中国现有的医疗水平和大众对血培养的认知程度，目前国内血培养的普及程度依然不如人意。对此，北京协和医院检验科主任徐英春教授建议：&现在血培养几乎在全国的三级医院都可以操作，不存在技术难度。所以，在医生非常忙碌的接诊过程中，患者不妨多问一句&我需要做血培养吗？&也许就能更快、更有效的保证自己的健康，也避免不合理用药带来的金钱浪费。&&实际上，接受血培养检验，不仅是对自己的健康负责，也是对群体的健康保障。& 北京协和医院科研处处长、北京协和医院抗菌药物管理委员会副主任马小军教授这样认为：&每个接受血培养检验的患者，其相关数据都会保存到国家相应的数据库中。这这对医务工作者研究感染从而更好地为患者服务将是非常有帮助的；同时，越来越完善、可靠的细菌感染相关数据也能够我们的子孙后代提供了更可靠的抗感染治疗参考。&
血培养检测规范化操作
一、血培养检测采血指征：对入院的危重患者未进行系统性抗生素治疗前，应及时进行血液培养，患者出现以下体征时可作为采集血培养的重要指征：
1． 发热（&38℃）或低温（&36℃）。
2． 寒战。
3． 白细胞增多（&10&10 9/L，特别有&核左移&未成熟的或带状的白细胞增多。
4． 粒细胞减少（成熟的多核白细胞&1&10^9/L）。
5． 血小板减少。
6． 皮肤粘膜出血。
7． 昏迷。
8． 多器官衰竭。
或同时具备上述几种体征时应采血培养。在评估可疑新生儿败血症时，除发热或低烧外，很少培养出细菌，应该补充尿液和脑脊液培养。肺炎链球菌与流感嗜血杆菌菌血症的患儿（特别是2岁以下的幼儿）一般多见于门诊，常伴有明显发热（&38.5℃）和白细胞增多（&20&10^9/L）。老年菌血症患者，可能不发热或不低热，如伴有身体不适，肌痛或中风可能是感染性心内膜炎的重要指征。
二、血培养检测 皮肤消毒程序：
血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（或碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地减低皮肤污染。感染性心内膜炎，特别是心脏瓣膜修复术的感染，可能由皮肤寄生的微生物引起（例如：表皮葡萄球菌或棒杆菌属）。因此，在采集过程中血培养的污染一定要减小至最低程度。用做培养的血液均不应该在静脉或动脉的导管中抽取，除非静脉穿刺无法得到血液或用来评价与导管感染相关性指标。如果抽取了导管血，也应同时在其他部位穿刺获取非导管内静脉血液进行血培养。
皮肤消毒严格按以下步骤进行：
1． 首先用70%酒精擦拭静脉穿刺部位待30秒钟以上。
2． 然后用一根碘酊或碘伏棉签消毒皮肤（1%-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒），从穿刺点向外以1.5cm~2cm直径画圈进行消毒。
3． 最后用70%酒精脱碘。
严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。注意对碘过敏的患者，只能用70%酒精消毒，消毒60秒钟，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。
血培养检测 培养瓶消毒程序：
1． 用70%酒精或碘溶液（不要使用碘）消毒血培养瓶橡皮塞子。
2． 酒精作用待60秒。
3． 在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。
要点：血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，由污染菌引起的假阳性增加了患者抗生素的使用量，延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。然而，在理想的消毒条件下，仍有3%~5%血培养中混有污染菌，它们来源于皮肤（表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群）或来源于环境（革兰阳性芽孢杆菌属，不动杆菌属），这些微生物有时有致病作用。对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物，微生物快速生长（48h内）。上述情况下，应考虑是真正的感染。临床实验室工作人员和医生之间应经常讨论血培养结果，建立良好的交流关系对各方面都有益处。
例如查病例回顾性调查分析，年血中分离的70例凝固酶阴性葡萄球菌，入院48h内检出者，39.3%（24例）为污染菌，48h后检出者（9例）100%为污染菌，污染菌检出时间显著长于病原菌。提示血培养中凝固酶阴性葡萄球菌污染率较高。因此，采血前严格执行皮肤消毒程序非常重要。
三、血培养检测 采血量：
对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%~50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%~5%。
用静脉穿刺获得的血量，成人和儿童不同。儿童，特别是新生儿很难获得大量的血液，对婴幼儿和儿童，一般静脉采血1ml~5ml用于血培养，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。标本量大于1ml，细菌量也增加，对于感染的儿童没毫升血液比成人有更多的微生物。对于成人血培养的标本量少于10 ml不易培养出细菌，每瓶最低限量应是10ml血液，20ml~30ml最合适，血液和肉汤的比一般推荐为1:5至1:10。几乎所有现代的血培养系统假如血液量均在10ml以上。虽然静脉采血30ml可增加细菌量，但这不太切合实际，这很容易造成医院获得性贫血。
四、血培养的数量和采血时间：
血培养的数量和采血时间关系到菌血症的病理生理学，一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单次血培养。研究已经证实，采集适量的血液注入2~3瓶血培养瓶中足以检测所有的菌血症和真菌菌血症。对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战或体温高峰到来之前采集，因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌，实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧后应尽快抽取血培养。正是由于这个原因，我们一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养，研究资料表明任意时间采血并不能提高微生物的检出率。实际上已经证明在24h内同一时间或任意时间抽血培养发现微生物的结果相似。无论何时，采集血培养应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集2~3瓶，每瓶20ml~30ml血样进行培养来做最初的平谷，这也更切合实际。先前饿抗生素治疗可能导致血培养结果阴性，微生物延迟生长更为常见。
有研究证实，对链球菌心内膜炎患者，在做血培养的前两周内患者接受了抗生素治疗，血培养的阳性率从97%下降到91%。由于有很好的血培养技术，对感染性心内膜炎患者血培养的阳性率应该达到95%以上。
对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：
1． 怀疑记性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎的患者：应立即采集2或3份血培养瓶，快速进行血培养。
2． 不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。
3． 怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果持续阴性，应改变学培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。
4． 感染性心内膜炎，对急性心内膜炎患者1h（2h内）采集3份血培养，如果所有结果24h后阴性，再采集3份血培养瓶。入院前两周内接受抗生素治疗的患者，连续三天采集血培养，每天2份。
要点：大部分临床医生对成年患者采集血量不足，采集血培养份数不够，采血时机不合适，通常在患者体温高热时，24h内采集一瓶血培养，降低了血培养的阳性率，不符合才学的基本规程，实验室应该做大量宣传沟通工作。
五、血培养检测 运输标准：
采血后血培养瓶或采集管应立即送到临床微生物实验室。血培养瓶和采集管短期内置于室温不影响细菌检出，不要冷藏，如果血培养瓶在送往实验室培养或自动化仪器检测之前不得已需放置一段时间，应置于35℃~37℃孵箱中。但含血液的采集管不应置于孵箱中，若有细菌生长会释放出一些气体，采集管有破裂或渗漏的危险。实验室收到血培养瓶后立即进行肉眼观察微生物生长情况。
采用自动化连续检测血培养系统，有一点很让人忧虑，那就是标本运送有时被延误，这样会导致微生物检测延迟（尽管微生物生长不受影响），目前很少有人注重这一点。尽管自动化连续检测系统有允许延迟上瓶检测微生物生长的原理，培养瓶在运送过程中还应尽量减少延迟。
六、血培养检测接受标准：
实验室收到血培养后，应按以下步骤操作：
1． 检查培养瓶确保它们被安全地放置。
2． 用肉眼观查微生物生长的情况，注意血液层上面是否有絮状沉淀、均匀的或表面下的浑浊、溶血、液体培养基凝固、有一层表面薄膜、产生气体、血层表面或深层有白色颗粒等，如有上述情况产生提示有微生物生长。
3． 检查瓶子上的标签，确认资料是否齐全，与申请单上的患者资料是否一致。
4． 保证获得适量的血液。
5． 检查血液是否超过要求的基线。
6． 放置在孵箱中或上机进行检测。
由于菌血症和真菌菌血症的检测对临床感染性基本的诊断十分重要，实验室工作人员应认真接收血标本，对儿童和承认，不管抽血量多少，均应该进行培养并在报告单上注明血量，有可能延误菌血症或真菌菌血症的检测。
七、血培养检测不规范的处理方法：
送到实验室的血标本应认真处理，减少标本错误和标本污染。标本处理不当及不正确采集，医院及实验室工作人员本身携带的病菌均可能造成标本污染。因此，建议发生下列不规范的血培养时应该及时处理。
1. 血培养或培养管无标签或贴错标签、培养瓶或培养管有渗漏、破裂或明显的污染、血标本采集后放置12h以上、用不适当的培养瓶或培养管收集标本。
处理方法：立即与临床医师联系，报告：&标本不规范的具体理由&。
2. 用失效的培养瓶或培养管收集标本。]
处理方法：与医生联系，报告：&用过期培养瓶收集血标本，请用效期内的培养瓶收集标本并送检。
3. 送交血标本的量不足或只送一瓶血培养。
处理方法：与医生联系，报告：&送交的血培养标本量不足，请补送足量血液培养瓶&。
4. 未送推荐的培养瓶数或类型
处理方法：与医生联系，报告：如&只送需瓶不符合规程，血培养的基本规程推荐送两种培养瓶：需氧瓶和厌氧瓶&。
要点：每位临床医师都应该对患者负责任，实验室工作人员发现不规范的血标本后，应该即使同志临床医生以便重复采集血培养进行补救。
八、血培养检测 微生物室处理血培养预防感染的安全程序：
1． 细菌室工作人员，在所有的血培养处理过程中都应戴乳胶手套。
2． 拒收不符合安全标准的血培养瓶或培养管。
3． 在生物安全柜内打开或穿刺培养瓶或家一个胶膜防护装置（如：把培养瓶置于丙烯酸酯膜后或戴上口面罩）。
4． 在生物安全柜内操作肉眼观察有微生物生长迹象的培养瓶。
5． 操作产生的气溶胶，可能含有高浓度的致病菌或真菌，利用实验室的方法和技术采取正确的自我保护措施。
6． 用于培养基的塞子和胶带可能含有高浓度的致病菌，应防止接触。
7． 正确处理与血培养有关的污染物。
8． 立即报告血培养结果及抗生素敏感试验结果。
九、血培养检测&&阳性结果的处理：
传统手工法血培养应该每天至少检查一次，对48h~72h未生长的培养瓶至少应进行需氧传种培养一次。对培养瓶进行肉眼检查，注意下列几点提示有微生物生长：
1． 血与肉汤混合物出现浑浊。
2． 在血液层上有絮状沉淀，某些链球菌在沉积的红细胞表面上，会有小的&棉球样&生长。
3． 肉汤内出现浑浊生长。
4． 肉汤表面有薄膜生长。
5． 出现溶血。
6． 产生气体，许多发酵菌可产气，梭菌属会产生大量的气体，出现明显的溶血现象。
7． 血液层表面或深层有白色颗粒。
8． 液体培养基凝固。
如果怀疑血培养阳性，应立即进行革兰染色，以无菌手续从培养瓶中取肉汤2~3滴涂片，自然干燥，加热固定并染色。染色结果应尽快报告，如革兰阳性球菌为成对或成堆或成链，革兰阴性杆菌为小杆菌或球杆菌等。革兰染色结果可指导医生为患者经验选择抗生素治疗，并作为实验室进行细菌鉴定补充试验的参考依据，它对于鉴别葡萄球菌和链球菌非常有用。如果血培养阳性革兰染色未发现细菌，应做吖啶橙染色进行二次镜检，这对检测弯曲菌菌血症和布鲁菌菌血症很有帮助，而革兰染色很少发现这些细菌。依据细菌革兰染色形态特点，选择适当的培养基传种，见表1。
a 所有培养至少至48h；EMB；伊红美蓝琼脂；PEA；苯乙基醇琼脂；CAN；多粘菌...
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