血小板计数及动态变化在瓣膜置换术后SIRS中的意义
目的监测心脏瓣膜置换术后血小板计数的动态变化,探讨血小板计数与病情及预后的关系.方法87例心脏瓣膜置换术患者,从术后6 h开始动态监测血小板值的变化,根据有无全身炎症反应综合征(SIRS)分成非SIRS组及SIRS组,观察术后恢复情况与血小板下降程度、回升趋势的关系.结果非SIRS组手术结束6 h血小板计数为术前的(72±21)%,术后第3天开始回升,术后第7天开始超过术前水平.SIRS组手术结束6 h血小板计数为术前的(48±16)%,恢复到术前水平约需9～17 d.两组相比有统计学差异(P＜0.05).结论心脏瓣膜置换术后血小板值下降程度与变化趋势能较正确、敏感地反映病情和预后,可作为术后能否获得良好恢复的预警指标.
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ISTICPKUCA
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10.3969/j.issn.04.09.004
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血小板减少脾脏切除了，已恢复正常，现还能做心脏瓣膜手术吗？
我有更好的答案
只要血小板数量正常，身体其他检查也没问题，可以做心脏瓣膜手术
血小板大于100原则上可以行手术治疗，但不知道其他系统功能如何？另外建议用西药，中药成分不明，副作用不可预知。
只要血小板数量和功能正常，凝血功能没异常，即使血小板少点也不怕，身体其他系统比如：肝肾功能、肺功能没问题，可以做心脏瓣膜手术
可以手术，，不过术前要备血小板。。。
我用一句实话告诉，你这样问题切除，那样手术换瓣，你真是不想活了，钱多也不应该这样去做，古时候有病看中医，中医配中草药服用后就健康，如今有些中医同样很好，干嘛要拿自己的身体去摧残，这种是大大缩短寿命的！
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我心脏不好，脾大，血小板低，能换肾吗，
女，37岁。肾功能衰竭，两年，发展尿毒症，以半年，已经透析半年
想获得的帮助:
想换亲属肾的，查体是我脾大，心脏不好，血小板低，能换肾吗
已就诊医院科室:
临沂人民医院 泌尿外科
碳酸氢钠片，一天三次，一次两粒
等治好心脏，血小板恢复正常，才是肾移植时机。否则别手术，太危险！
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
田医生您好；我血小板低，医生说是我脾大得原因，是不是应该把脾切除啊，该怎么调理血小板低呢，我心脏不好，二瓣膜关闭不严，我们这里的医生说没有什么办法治疗，你有什么好的办法治疗吗？耽误你那宝贵的时间，能给我一些建议。谢谢你，
先找血液科专家看，再找普外专家看，是否需切脾。心脏的问题找心外专家看，最后才能定是否可以肾移植。
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好大夫在线温馨提示：大夫休息时间也在帮助病友哟，这份爱心是不是应该鼓励一下？(鼓励医生是自愿的，要量力而行哦)【学术】广东学者：术前血小板计数可预测心脏瓣膜置换术后死亡风险
广东省人民医院余丹青教授等发表的一项最新研究提示，风湿性心脏病患者行心脏瓣膜置换手术前的血小板计数可用来评估患者术后的死亡风险，血小板减少（&150×109/L）的患者瓣膜置换术后院内死亡和1年死亡风险均明显增加。
研究者认为，入院时的血小板计数可作为心脏瓣膜置换术前的风险评估工具，临床医生在为患者进行初步评估时，应特别留意血小板计数。
这项研究一共纳入1789例接受心脏瓣膜置换手术的风湿性心脏病患者，其中495例患者术前血小板计数减少。
所有患者的院内死亡率为3.9%，血小板减少患者的院内死亡率明显高于血小板计数正常患者（6.9% vs 2.7%; P&0.001）。多因素分析显示，术前血小板减少患者的院内死亡率较血小板计数正常患者增加1.21倍（OR=2.21; 95%CI, 1.29–3.80; P=0.004）。不论患者术前有无房颤，血小板计数都能独立预测其院内死亡风险（ROC曲线下面积分别为0.708和0.610，P均&0.05）。
术前血小板减少患者的术后1年生存率明显低于血小板计数正常患者（91.3% vs 96.1%; log‐
ank=14.65; P&0.001）。多因素Cox回归分析显示，术前血小板减少是患者心脏瓣膜置换术后1年全因死亡风险的独立预测因素。
参考文献：Xue‐iao Wei, Lei Jiang, Yuan‐hui Liu, et al. Thrombocytopenia as a Preoperative Risk Assessment Tool in Patients With Rheumatic Heart Disease Undergoing Valve Replacement Surgery. Journal of the American Heart Association. 6988. Originally published December 4, 2017
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心脏瓣膜置换术后抗凝治疗策略修改 (1)
心脏瓣膜置换术后抗凝治疗大连医科大学附属第一医院 心血管外科 卞晓明为什么需要抗凝由于人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，易激活凝血 机制而导致血栓形成 血栓可使瓣膜失功导致心衰或严重者猝死 血栓脱落还可造成血管栓塞 (脑栓塞/其它动脉栓 塞等)抗凝药物选择1. 华法林 2. 抗血小板类药 （阿司匹林，氯吡格雷）3. 肝素/低分子肝素4. 凝血酶抑制剂 / Xa抑制剂华发林的使用超过60年，安全有效局限性 1. 非即时起效 2. 个体差异大 3. 与多种食物、药物存在相互作用 4. 需频繁监测INR以及时调整用药剂量 新的口服抗凝药 1. Xa抑制剂 Rivaroxaban 2. 凝血酶抑制剂 Dabigatran新型口服抗凝药的共同优势1. 疗效不劣于、甚至优于华法林 2. 较华法林显著降低颅内出血的发生率 3. 疗效可预测 4. 无需监测5. 较少的药物食物相互作用华法林 - 抗凝治疗金标准华法林作用机制1. 肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需要经过羧 化过程才能变成有活性的蛋白, 此还原过程需Vit K、分子氧、CO2 2. 华法林为口服的Vit K拮抗剂，通过抑制肝脏环 氧化还原酶使无活性的氧化型Vit K无法还原为 有活性的还原型Vit K。 3. 肝合成的抗凝因子蛋白C、蛋白S也需经羧化才 变成有活性的蛋白，所以，华法林理论上也有 致凝作用。但多数情况抗凝作用占优势。
药代动力学1. 口服90分钟达高峰，在血浆中与白蛋白结合，半衰期 36~42h，生物利用度100%2. 代谢：主要经肝脏P450代谢，只有&2%以原型排到尿中 ，肾功不全的病人无需调整剂量3. &60岁的老年人对华法林的抗凝反应比（PT/INR）表现 的要强，需适当减量 4. 华法林的剂量反应关系变异很大，受很多因素影响（药 物饮食、疾病、环境、遗传等）药效动力学24h以内发生抗凝作用，峰值为72~96h， 不能用于急性抗栓。 急性抗栓：肝素或低分子肝素， 与华法林重复3-4日（待INR达标）机械瓣置换术后需终身抗凝不抗凝瓣膜血栓形成或栓塞并发症每年 主动脉瓣为12%，二尖瓣达22%抗凝上述并发症可降至1-4%二尖瓣机械瓣和病人合并其他危险因素如： AF /左室功能减低/既往有栓塞史和高凝病 人属高危病人主动脉机械瓣术后 INR 检测指南Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg -92二尖瓣置换术后INR 检测指南Dunning J et al. Eur J Cardiothorac Surg -92北京安贞医院总结了年机械瓣置换术后 1658 例病人的华法林抗凝情况口服 Warfarin 3.09 ± 0.85 mg/天 平均INR 2.13± 0.56总并发症为 3.24% 栓塞发生率 1.17 % 出血发生率 2.02% INR 1.3-2.3 主动脉瓣 1.3-1.8 二尖瓣 1.8-2.3 结论：低抗凝策略可有效预防血栓及出血的并发症国内瓣膜置换术后抗凝强度INR 1.8-2.5 生物瓣: INR1.5-2.0 机械瓣 主动脉瓣 二尖瓣瓣 三尖瓣INR1.8-2.0 INR2.0-2.5 INR2.5-3.0对于合并心房颤动、心肌梗塞、脑梗塞、 既往有血栓形成，栓塞史的病人应保持于 上述范围的高值，必要时可加用阿司匹林 100mg/d生物瓣置换术后抗凝大部分指南建议手术后使用华法林3个月。如没有其他抗凝指证如房颤等单纯抗血小板治疗。二尖瓣成形术后抗凝与生物瓣置换术相似，一般主张华发林 抗凝3个月。 单纯抗血小板治疗是可以接受的选择。机械瓣置换术后华法林基础上 是否加用抗血小板药物的意义争议大不同的推荐INR≤3.5的情况下附加小剂量阿司匹林是安全的 有冠脉或脑血管疾病和有栓塞病史者，即使INR 达标也应考虑附加小剂量阿司匹林一般认为：加服小剂量阿司匹林80100mg/日,确实减低因血栓导致的病 死率 出血的并发症也同时增加ACCP (2001）推荐主动脉双叶瓣 INR二尖瓣2-3INR 2.5-3.5 或INR 2-3 加每天80mg 阿司匹林机械瓣术后病人既往有栓塞病史者 INR 2.5-3.5 加每天阿司匹林80-100 mg肝素或低分子肝素抗凝1. 病人不能口服华法林2. 外科手术需停用华法林 3. 怀孕的病人 4. 需迅速抗凝时 5. 心脏术后病人常规应用预防深部血栓形成使用肝素抗凝 首剂 80 U/kg 然后 18 U/kg/h泵入。 维持APTT 60-80 s华法林使用和剂量调整1. 2. 3. 4. 术后第一天开始给药，如病人不能口服可经胃管给药 初始量：3mg，目标INR2.0~3.0 &75岁和出血高危患者：2mg，目标 INR1.6~2.5 用药前：测INR 第三天：测INR ①若在1.5以下，应增加0.5mg/d②若在1.5以上，可暂不加，等待7日后测INR③若不变，可增加1mg/d。 5. 6. 7. 8. 第一周，至少3次 一周后，每周一次，直至第四周（一般剂量调整期约需2周左右） INR达标且稳定（连查两次）可每月查一次。如遇过高或过低，每次增减 0.5~1mg/d 如果一直稳定，偶尔高，只要INR小于4，可暂不动，3~7天后再查INR9.10.如连续2~3次监测稳定，可改为每3个月一次1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次华法林抗凝监测及标准PT 凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝 治疗最常用的监测指标，它能反映四种维生素K依 赖凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）的水平，但PT检 验过程中因方法、技术等因素会不同程度地影响 其准确性 PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比 值=患者PT值/正常对照PT值，试剂活性的稳定性 影响其准确性INR（Iternational Normalised Ratio） 国际标准化比值INR 标准模型在1982年被采用 计算公式为INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISIISI：为国际敏感度指数（International Sensitivity Index）的缩写，是用多份不同凝血因子 水平的血浆与国际参考制品（IRP）作严格的校准，通过回归分析求得回归斜率而得到的 ，代表凝血活酶试剂对凝血因子缺乏的敏感性，ISI值越低则敏感性越高INR可消除上述所有不稳定的影响因素，目前首选的监测指标INR监测存在的一些问题ISI的影响INR测定的准确性与试剂的ISI有关,凝血活酶试剂的ISI值 越高，INR测定的变异系数越大 不同仪器系统对ISI值有影响，因此应对每个仪器系统重 新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI)，以进一步减少 误差实验室影响检验因素直接影响结果的正确性正确采取血标本，采血量要准确，一般抽血1.8 ml ，加3.8%枸橼酸钠0.2ml于试管中，充分摇匀， 避免发生凝血，并应在30分钟内送检以保证检验 结果准确其他监测手段30-50%的出血与栓塞并发症发生在INR目标值范围 内，寻找更准确的抗凝监测指标： 1.定量测定血浆凝血酶原浓度及华法林血药浓度 2.血浆蛋白C及S 3.D-二聚体检测 4.FDP片段检测药物的影响--抗凝作用增强华法林的血浆蛋白结合率很高，与其他血浆蛋白结合的药物合用时，竞 争结合使非结合型的华法林的血浆浓度增高。如水合氯醛、利尿酸等 华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶抑制剂合用时，如胺碘酮、氯霉、 别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲异恶唑、 西米替丁和奥美拉唑等 与抑制凝血因子合成的药物合用，如对乙酰氨基酚、肝素、高血糖素、 奎尼丁等，或促进凝血因子代谢的药物合用，如甲状腺素等 抑制血小板聚集的药物与华法林发生协同作用，如阿司匹林、非甾体类 抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等 一些广谱抗生素因减少VitK合成药物的影响--抗凝作用减弱华法林经肝药酶代谢灭活，与肝药酶诱导剂合用时， 如巴比妥类、利福平、灰黄素等与增强抗凝因子合成的药物合用，如维生素K、雌 激素、口服避孕药等，或影响维生素K吸收的药物 合用，如考来烯胺等食物食物中Vit K摄入和吸收影响华法林的疗效全身情况好转，肝功恢复后，常需增加药量， 特别是常吃富含Vit K的食物。但在抗凝剂量调 整阶段以后，正常生活习惯中，饮食对抗凝的 影响并不重要。 策略：口服华法林病人不必改变饮食的习惯， 但应避免酗酒或长期单调地吃一种富含Vit K的 食物疾病脂肪痢与胆道阻塞、饥饿、急性病毒性肝炎、甲状腺功能亢 进、外科术后、感染高热等疾病可使维生素K的吸收减少， 因而华法林抗凝作 用增强腹泻、呕吐可影响药物吸收 ，减弱华法林抗凝作用充血性心衰时，肝脏合成VitK依赖的凝血因子减少，对口服 抗凝剂的敏感性也提高，应减少剂量和需推迟抗凝，服药前 先化验凝血酶原时间。这种情况在术后早期可发生，尤其是 病人合并三尖瓣关闭不全，周围淤血，肝大肝功能差或腹水 者心肌梗塞及肺栓塞病人对口服抗凝剂的耐受力低，凝血酶原 时间也可很快延长地域及种族的影响不同地域、不同种族的病人的华法林日维持剂量 差异很大。大陆华人的日维持剂量为 (2.5±0.6)mg，与香港(2.0-3.0mg)和伊朗 (3.8±1.0)mg的日维持剂量相近，而明显低于南 非(4.0-6.0mg)和北美(平均8.78mg) 产生这种差异的原因不清楚，可能与不同地域、 不同种族病人的饮食结构、机体代谢机能差异性 等有关。年龄研究表明在治疗范围内，性别和体重与华法林服用 剂量及PT/INR间无明显相关。 不同年龄组间华法林服用剂量差别有显著意 (P&0.05)，35岁以下病人所需剂量约为75岁以上病 人的1倍。老年人对华法林的需要量比青年人低。其原因可能 与肝脏代谢及合成机能随年龄增长而减退有关，且 不排除酶或凝血因子活性变化等因素的影响抗凝过度如何处理INR&4出血危险性增加，&5出血危险性急剧增加 2001年美国心胸外科：INR&5，临床无明显出血，不需要快速逆转INR，可减量或 停服1次，并从小剂量开始应用，直至达标 INR5~9病人中，无出血及高危出血倾向，可停1~2次，达标 后小量开始使用；如病人出血危险性高，可停一次，同时口 服Vit K1（1~2.5mg），不能口服者，静注0.5~1mg抗凝过度如何处理INR&9，临床上无明显出血，口服Vit K1 3~5mg；有严重出 血或INR&20时，可静注10mg，同考虑输注新鲜血浆和凝血 酶原浓缩物 出现威胁生命的出血，除静注10mg Vit K1，用凝血酶原浓缩 物替代治疗。大剂量Vit K1（如10mg）可过度降低INR，并在1 周内引起华法林抵抗，如重新使用华法林应同时给 予肝素至Vit K1作用消失。静注起效快，但注意过敏反应，皮下注射疗效不 可预期。口服方便安全，疗效明确。抗凝常见并发症及处理策略--出血1. 轻度出血，如皮肤淤斑、牙跟出血，可减少华法林用量（减少1/4或1/3)，将 INR维持在目标低值。 2. 明显出血，如鼻出血，血尿，可停用华法林1~2天，同时立即检测INR，调整华 法林用量。 3. 严重出血，如咯血、呕血、颅内出血，应立即停用华法林,同时检测INR, 口服或 静脉注射维生素K1, 待出血停止后观察1~2天，再根据凝血功能检查结果决定抗 凝方案。 4. 危重患者出现贫血时，应使用全血、新鲜血浆或凝血因子，以增强凝血功能。 5. 正常女性在月经期，经量不多，抗凝药不变；如月经量轻度增多，可减少华法 林用量；如出血量很多，可静注维生素K止血；如月经失调，持续不断，可服 用调经药物；极少数大量出血者需作子宫切除。抗凝常见并发症及处理策略--栓塞与栓塞发生的有关因素1. 抗凝强度：抗凝强度不足易导致栓塞发生。 2. 瓣膜类型：术后10年栓塞率国产侧倾碟瓣为2.6%病人年，St. Jude 瓣为 3. 2.0%病人年，Carbomedics瓣为2.2%病人年 4. 心瓣膜置换的部位：主动脉瓣置换术后栓塞率最低，；二尖瓣置换约 为 5. 前者的2倍；双瓣膜置换术栓塞率与二尖瓣置换相似或更高。 6. 其他：如心房颤动、巨大左心房及左心功能不全等抗凝常见并发症及处理策略--栓塞7. 出现心衰、偏瘫、失语、肢体疼痛等症状，听诊瓣膜音质变 钝，超声证实瓣膜血栓，根据INR增加抗凝药剂量，如血栓 较小可适当及时溶栓治疗 8. 血栓形成导致瓣膜失功者，应立即手术9. 对于脑栓塞引起神经系统症状者，应注重早期积极治疗, 急性 期过后康复治疗特殊问题－手术病人的抗凝治疗1. 不停抗凝：出血少或可通过压迫止血的小手术，如体表小肿物切除、清 创。 2. 延迟抗凝：手术后近期尚末开始抗凝者需作急症手术时可推迟抗凝时间 ，如气管切开。急症手术后无继续出血倾向，尽早开始抗凝。 3. 中止抗凝：需作急症手术时，立即检测INR，同时静注维生素K1 10mg ，4小时后复查，正常后即可手术，如时间紧迫，可不待化验结果，静 注K1后开始手术，术后24-48小时开始抗凝。 4. 暂停抗凝：术前3-5天停华法林，化验正常后手术，或术前5天停华法林 同时注射肝素，术前4-6小时停肝素。特殊问题－手术病人的抗凝治疗急诊手术和拔牙，期望INR在24h下降时，可口服 Vit K1 （2~5mg）特殊问题－妊娠的抗凝治疗华法林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特 征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎 儿中枢神经系统病变或致命的出血。因此除非特 殊情况，妊娠期间尤其是前三个月，尽量避免使 用华法林 肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝换瓣的妊娠妇女抗凝治疗1. 全程应用肝素或低分子量肝素治疗2. 全程应用小剂量华法林(&5mg/d)3. 前三个月应用肝素或低分子量肝素，第4个月到妊娠4. 38周用华法林，妊38周后改用肝素或低分子量肝素5. 分娩前12小时停药，产后联合应用肝素和华法林4-5天老年及儿童瓣膜置换术后抗凝1. 老年人 ：低强度抗凝2. 儿童：抗凝并发症较成人低,抗凝水平与成人相似目前PT/ INR检测方式服用华法林的患者检验科1. 工作流程繁琐 2. 报告时间长POCT 门诊/病房1. 操作简单（1人完成） 2. 结果迅速 （ 1分钟） 3. 毛细血管血样 4. 高价格: 60~80 元/次POCT患者自测1. 家中检测、方便 2. 结果迅速 （ 1分钟）3. 静脉血样4. 低价格：10~20元/次3. 电话调整药物剂量4. 高价格： 60~80元/次提高检测频率可以使PT/INR值更长时间维持在 治疗窗内INR在治疗窗内的百分比14 天8天4 天2 天参考文献：Samsa GP, Matchar DB. Relationship between test frequency and outcomes of anticoagulation: a literature review and commentary with implications for the design of randomized trials of patient selfmanagement. J Thromb Thrombolysis -292.POCT床旁检测与常规检验科检测PT/INR相比 降低抗凝并发症常规检测 POCT检测 减少68%减少59%主要出血事件 血栓栓塞事件参考文献：Ansell JE. Optimizing the efficacy and safety of oral anticoagulant therapy: high-quality dose management, anticoagulation clinics, and patient self-management. Semin Vasc Med -270.中国PT/INR常规检测模式 复杂并且耗时患者来到医院 患者排队挂号 患者排队就医 医生开PT/INR检验单 ? 等待检验结果的时间约1天，直 接影响患者抗凝治疗的依从性 ? 经常首诊和处方的医生不是一 个人，存在降低医疗效果的可 能性1-2天患者排队付费 患者排队采集静脉血样 患者等待检验结果0.5~1天患者再次排队就医医生根据结果调整华法林用量有可能是 另外的医生中国PT/INR POCT检测模式 减少流程、节约时间患者来到医院 患者排队挂号 患者排队就医 医生开PT/INR检验单0.5 天患者排队付费 患者排队采集静脉血样1分钟 患者指尖血被采集患者等待检验结果 用床旁诊断产品快速检测患者再次排队就医医生根据结果调整华法林用量中国最佳的INR检测管理模式---患者自测 1周1个电话，安全有效抗凝小于10分钟康固全凝血检测仪CoaguChek XS1滴血、1分钟、1个准确的INR结果XSextra? small特别的 小巧? simple? fast ? precise ? safe简单快速 准确 安全康固全凝血检测仪CoaguChek XS1滴血、1分钟、1个准确的INR结果检测原理： 电化学法WHO 推荐试剂ISI 国际敏感度指数： 1.0 血样类型： 静脉全血、毛细血管全血样本量：8 微升 （ ?l ）检测时间： 1分钟谢谢!
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