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不稳定型骨盆骨折的治疗体会
来源:《中外健康文摘》2010年第10期供稿文/孙丙魁
[导读]手术复位，合理的内固定可有效复位固定骨折，矫正畸形，恢复骨盆的稳定性，减少后遗症的发生。
孙丙魁& 隋冬梅 (黑龙江省伊春市朗乡林业局职工医院& 黑龙江伊春& 152519)
【中图分类号】R683&&& 【文献标识码】A&&& 【文章编号】 (2-02&&&&
【摘要】& 目的& 探讨不稳定型骨盆骨折的临床特征和手术治疗的效果。& 方法& 我院自2005年2月～2007年2月，共收治19例经Tile分类确定为不稳定型骨盆骨折并行手术治疗，术中使用重建钢板14例，使用重建钢板联合拉力螺钉5例。& 结果& 术后随访5～28个月，平均15.2个月，骨折愈合，患者满意，本组骨盆骨折解剖复位15例，复位满意4例。& 结论& 手术复位，合理的内固定可有效复位固定骨折，矫正畸形，恢复骨盆的稳定性，减少后遗症的发生。
【关键词】& 骨盆骨折&& 骨折固定术&& 治疗结果
&&&&&&& 以往对骨盆骨折的治疗多采用保守治疗，由于骨盆解剖结构较复杂，手术治疗易造成神经血管损伤，惧怕感染等因素使骨盆骨折的治疗发展缓慢。然而，由于非手术治疗不能降低不稳定骨盆骨折病人的生存率，其死亡率令人难以接受，致残率也高达50％～60％。 Vanderschot在对一组不稳定的骨盆骨折病例长期随访证明，非手术疗法常常遗留许多的并发症，如：疼痛、畸形愈合、骨不连、骨盆失稳生理性前倾消失、步态不正常、肢体不等长、脊柱侧弯、坐立困难、日常生活受阻及永久性的神经损伤等。20世纪80年代以来人们对骨折的治疗有了新的认识，并逐渐对一些骨盆骨折进行手术治疗，且取得了较好的疗效。1986年Goldstein报道不稳定的骨盆骨折切开复位内固定治疗满意率为76％～80％。作者对一组(48例)不稳定骨盆骨折手术治疗随访发现，满意率为82％，其并发症以腰骶区的慢性疼痛为多见。20世纪90年代对不稳定骨盆骨折手术治疗得到了较快的发展，认为对于不稳定骨盆骨折的前后环进行固定，可获得骨盆生物力学最大程度的稳定，恢复接近正常骨盆生物力学性能。另外，骨盆骨折治疗的目的不仅是为了挽救病人的生命，使骨折愈合，而且是应尽可能地达到最好的功能，纠正骨盆畸形、防治晚期畸形和不稳定，把最大程度的恢复功能作为治疗的重要目的。当前，越来越多的专家学者认为，早期切开复位内固定治疗骨盆骨折，可有效地降低全身感染的发生率和死亡率，并减少出血量和晚期并发症的发生。固定的方法有以下几种。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 2005年2月～2007年2月年本本院共收治19例不稳定型骨盆骨折患者，男16例，女3例，年龄16～55岁，平均28.5岁。车祸挤压伤12例，重物砸伤7例。合并尿道损伤3例，膀胱破裂2例，肠破裂1例。全部病例经X线摄片确诊，其中10例行CT扫描，8例行三维CT重建。
&&&&&&& 2& 临床治疗
&&&&&&& 2.1外固定& 近年来外固定技术应用的发展，对旋转不稳定性骨盆骨折能获得较好的疗效，可为其提供充分的稳定。外固定架固定的适应证：①复位、降低骨盆腔容量和减少出血。②作为暂时性的处理有助于病人的搬动，以便行相继的检查，为后期的手术复位内固定作准备。③对有旋转同时存在垂直不稳定的损伤应作为常规治疗。
&&&&&&& 2.2内固定& 切开复位内固定技术治疗骨盆骨折发展较缓慢，其主要原因是手术可引起腹膜后的再出血和因医源性污染而引起腹膜后的感染。骨盆骨折切开复位内固定的指征：①单纯后部韧带损伤。②闭合复位失败。③外固定后复位仍不满意。④伴有髋臼骨折。⑤垂直不稳定的骨盆骨折。⑥无会阴部污染的开放性后部损伤。⑦耻骨联合孤立性分离大于2．5cm。
&&&&&&& 对于前环损伤的固定目前多采用长螺钉和重建钢板固定耻骨联合或耻骨支骨折，另外，在耻骨联合上方使用六孔弧形钢板固定，联合应用或不联合应用耻骨联合前方的四孔钢板固定，结果无明显的差异，在耻骨联合上方钢板固定是可以满足生物力学要求的。
&&&&&&& 骨盆环后部骨折的治疗，当前国内外公认的技术有：①利用骶骨棒将骨盆伤侧和健侧固定。②钢板前方固定骶髂关节。③使用或不使用张力钢板加强的松质骨螺钉固定髂骨至骶骨或穿过髂骨片。前后环均有骨折，则多主张同时行前后环的内固定。尽管手术治疗已经提高了不稳定性骨盆骨折的疗效，术后的优良率也仅为27％。在骨盆后部手术中臀部软组织损伤的程度非常重要，对有严重的软组织损伤的病人，在手术时应尽量地绕过损伤的区域，同时避免损伤骶神经根。由于后环是骨盆负重力传导路径，故在承载时有着较重要的生物力学性能。在完成手术方案的选择时，必须了解骨盆的生物力学稳定性，而骨折解剖复位的本身就是获得稳定性最为重要的因素。近年来，在CT的引导下，经皮后路固定被公认为是一种快速、安全、可靠、有效的复位固定方法，它可以减少对软组织的侵害，减少失血量，降低感染发生率，同时还有利于病人的早期活动，从而有效地避免了晚期并发症的产生。
&&&&&&& 2.3非手术治疗
&&&&&&& 对前后环联合损伤的不稳定骨盆骨折的非手术治疗，常用方法为下肢骨牵引及复位后双侧短腿髋人字石膏固定。不稳定的骨盆骨折非手术治疗，应遵循一定的原则，合理地选用治疗方法，根据骨盆骨折的分类及创伤解剖制定有效的治疗方案，否则将加重骨折的移位。C型的骨盆骨折多为侧方挤压、垂直暴力所致，如果采用牵引悬吊方法则可因悬吊挤压髂翼内翻加重扭转变形。所以对C型不稳定骨折，可在病人床上实行手法复位，在氯胺酮麻醉后前方分离推压、下肢牵引矫正畸形，以脐至髂前上棘间距和髂后上棘两侧相等为复位标志。方法为：两个助手一个向下牵拉患肢，另一个位于病人的头部经两腋部作对抗牵引，术者用手掌自髂骨翼由前内向外下推压复位。而后行双下肢骨牵引维持复位。应注意牵引的重量常常较大，以体重的1/7～1/5为宜，6周内不要减重以免回缩，通常需牵引8～10周。作者的经验是，牵引后骨折一旦复位，无需变换牵引重量，髋关节应在伸直位牵引，维持到骨折愈合稳定即可，一般不会出现患肢过牵。无论是一侧还是双侧的骨盆损伤，最好采用双侧下肢骨牵引，可以有效地防止骨盆倾斜。由于保守治疗病人需长期卧床，易导致诸多并发症的发生，如：褥疮、深静脉栓塞、肾结石、肺部及泌尿系感染等，而且非手术治疗不能降低不稳定骨盆骨折病人的生存率，致残率也较高，为50％～60％。所以，目前越来越多的学者主张手术治疗。
&&&&&&& 2.4手术治疗的方法有两种
&&&&&&& 2.4.1外固定& 外固定对旋转不稳定的骨盆骨折可提供足够的稳定，但对垂直不稳定的骨盆骨折，单独应用前环外固定则不能提供足够的稳定，仅可达到正常骨盆的5％～10％的稳定，故常需要辅助于后环的内固定或术后的骨牵引。所以，外固定架在用于不稳定的骨盆骨折的治疗时，目前被公认为创伤早期在不影响后续治疗的基础上，使用外固定架稳定骨盆，另外，外固定器具有一个突出的作用为急诊抢救，使骨折快速复位稳定骨盆，减少盆腔的容量，缓解出血，为病人复苏提供时机，在病情稳定后依据骨折的稳定情况进一步治疗，如切开复位内固定等。
&&&&&&& 2.4.2内固定& 对于不稳定的骨盆骨折前后环均有损伤者，多数学者认为应同时行骨盆前后环的固定，以达到恢复骨盆最大稳定性。方法有：①骶骨棒或骶髂螺钉后路固定+钢板前路固定。②骶骨棒后路固定或骶髂螺钉+外固定器前路固定。对于单侧耻骨联合伴骶髂关节分离，只固定骶髂关节其强度可达正常骨盆的70％～85％。Tile研究证明，后环内固定联合前环的内固定或外固定，几乎可使骨盆恢复完整的稳定性。作者曾对3例骶髂关节全脱位的病人施行后路钢板固定+外固定器固定+前路内固定，使骨盆获得了良好的稳定性。
&&&&&&& 3& 讨论
&&&&&&& C型骨盆骨折为不稳定的骨折，骨盆弓完全破裂，包括后方的骶髂复合体，以及骶棘韧带和骶结节韧带撕裂。非手术治疗常常难以达到满意的效果。这种不稳定性骨盆骨折的早期救治，应特别注意有无合并伤和伴发伤的存在，另外骨盆骨折中休克的发生率可高达30％～58％，不稳定性的骨盆骨折导致死亡的原因多为骨折引发的大出血和严重的休克，Moreno在对320例骨盆骨折的资料分析中发现，有42例并发大出血，并有6例死亡。目前的治疗原则是：首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，病情稳定后再行骨盆骨折的处理。
参 考 文 献
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[6] Bircher M D.Indication and techniques of external fixation of the injury pelvic.Injury，1996，27（Supplement2）:3-9.
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11:08:47 本文行家：
锁定钢板（Locking&Plates)是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械，它可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体，达到角稳定作用。锁定钢板与普通钢板相比，最主要的生物学差别在于后者须对骨骼上的钢板加压，依赖骨-钢板界面的摩擦力来提供稳定。普通钢板在生物学上的缺陷是它对骨膜加压，影响骨折断端的血运；较易发生下列并发症：感染、内固定失败、骨折延迟愈合和骨不连。
相比而言，锁定钢板遵循外固定的生物学原则，不依赖钢板与骨骼间的摩擦力。由于在螺钉和钢板间存在成角稳定界面，允许放置锁定钢板是完全不接触骨骼，因此是符合生物学观点的内固定器。从本质上讲，锁定钢板可以被看作皮下的外固定器&。锁定钢板锁定钢板固定的原则
固定依赖于成角稳定的钢板-螺钉界面（普通钢板依赖于钢板&-骨之间的摩擦力）
主要的适应证包括四项不同的“经典”原则：
（1）加压原则，用于骨质疏松的骨干骨折；利用加压螺钉
（2）中和原则，也用于骨质疏松的骨干骨折；
（3）桥接原则（“锁定内固定”原则），用于粉碎性骨干骨折或干骺端的关节外骨折；
（4）结合原则（“结合钢板”原则），用于粉碎性干骺端关节内骨折。锁定钢板的适应症
骨质疏松骨折；关节周围粉碎性骨折；锁定钢板的优点与缺点
优点：成角稳定性可以用于骨质疏松骨折、粉碎骨折；内外固定支架使钢板不贴近骨膜可以保护骨的血液供应；微创置入；
缺点：复位作用小；价格高；锁定钢板禁忌症
简单骨干部骨折；复位不良的骨折；关节内移位明显的骨折。 单皮质还是双皮质？
单皮质螺钉用于骨质量正常的干部骨折（除外较高旋转暴力下的骨折例如肱骨干骨折），其余骨折可以用双皮质螺钉（用自攻但不是自钻地螺钉）锁定钢板注意事项
桥接钢板必须较长，但使用较少的螺钉。对于治疗关节周围骨折而言，骨干应使用较少的螺钉固定，而靠近关节面的地方要使用较多的螺钉固定。粉碎性骨折钢板长度与骨折线全长之比（钢板跨距）大于2，螺钉数量与钢板孔数之比（螺钉密度）在0.4-0.5之间。螺钉要分布均匀，较为理想的安置方法是隔孔固定。当使用桥接原则时，在骨折段要留有3至4孔不要行螺钉固定，目的是为了增加工作长度（工作长度增加，局部负荷降低；工作长度减少，局部负荷增加，导致钢板断裂）避免局部应力集中，可能导致钢板断裂。 【参考资源】洛克伍德格林成人骨折
参考资料：
[1] 天天骨科
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医学博士，主任医师、教授,硕士研究生导师，创伤骨科主任。曾赴美国、韩国等研修骨折治疗，擅长各类骨折的诊断治疗。特别是在复杂骨折、骨不连治疗方面积累了较丰富的经验。您的位置：
> 不稳定型骶骨骨折的手术治疗进展
不稳定型骶骨骨折的手术治疗进展
摘要：　骶骨向上支撑脊柱，两侧与骨盆环相连，是连接人体躯干和下肢的重要结构，也是骨盆后方稳定性的重要组成部分[1]。骶骨骨折在骨盆骨折中占20%~30%，由于骶骨的解剖位置较深，且较隐蔽，多合并有其他部位严重骨折和脏器损伤，容易漏诊。
　　不稳定型骶骨骨折的手术治疗进展
　　骶骨向上支撑脊柱，两侧与骨盆环相连，是连接人体躯干和下肢的重要结构，也是骨盆后方稳定性的重要组成部分[1]。骶骨骨折在骨盆骨折中占20%~30%，由于骶骨的解剖位置较深，且较隐蔽，多合并有其他部位严重骨折和脏器损伤，容易漏诊。临床上我们常常将骨折移位&10mm的骶骨骨折视为不稳定型骨折[2,3,4,5]，早期的漏诊和治疗不当是导致骶骨骨折畸形愈合及神经功能不可逆损害的重要原因。因此，对于不稳定型骶骨骨折，保守治疗临床效果差，并发症发生率高，手术治疗已成为共识。本文结合文献复习，对不稳定型骶骨骨折的手术治疗概况进行综述，旨在探讨不稳定型骶骨骨折的最新治疗方式等。
　　骶骨骨折的分型
　　骶骨骨折最常用的分型为Denis等[2]根据骶孔损伤情况提出的3区分型：DenisⅠ型骨折为骨折线位于骶孔外侧的骶骨翼区，不累及骶孔和骶管；DenisⅡ型骨折为纵形骨折线累及1个或数个骶孔，但不累及骶管，神经易受损；DenisⅢ型骨折发生在骶孔内侧，累及骶管，骶管内马尾神经易受损。Gibbons等[3]将DenisⅢ型骨折又分为：纵形和横形骨折。纵形骨折常伴有严重的骨盆损伤；横形骨折则可以独立存在，常见于高处坠落伤和交通伤，且多伴有严重的神经损伤，又称为者骨折。
　　Tile[4]根据骨盆稳定及损伤机制对骨盆进行分型：A型为稳定型，骨盆后环完整，以保守治疗为主；B型为旋转不稳定型而垂直稳定型骨折，骨盆后环不完全损伤，其中B为前后压缩所致，B2、B3型为侧方压缩所致，治疗方法视情况而定；C型为旋转和垂直均不稳定型，骨盆后环完全损伤，需进行有效的内固定。该分型对治疗方案选择和预后判断有重要意义。
　　不稳定型骶骨骨折的早期诊断
　　不稳定型骶骨骨折是指骶骨骨折合并邻近组织损伤导致骨盆不稳定，在临床上当骶骨骨折移位&10mm时常常称为不稳定型骶骨骨折[2,3,4,5]。对于不稳定型骶骨骨折合并危重多发伤的患者，早期应该注意全面评价患者的全身状况，必要时对骨盆环予以重复检查。
　　一、临床评估
　　当患者遭受高能量损伤而怀疑骶骨骨折或部分患者主诉骶尾部疼痛及畸形不适时，除了判断其他部位的骨折损伤外，还要高度怀疑骶骨骨折。医生要遵循&创伤高级生命支持&指南仔细检查骨盆软组织和骨骼肌肉系统，通过轻柔地转动两侧髂骨翼来评估骨盆环的稳定性[6]。若骶尾部有局部压痛、血肿、骨摩擦音、畸形、可触及&阶梯征&[7]，或者有鞍区感觉减退、大小便失禁、小腿后外侧疼痛麻木、肌力减退等，则提示有骨折发生。肛门、生殖器的检查也非常重要，可以评估潜在的开放性骨折。
　　二、影像学评估
　　骨盆前后位X线片对骶骨骨折确诊非常必要，但是由于骶骨的生理后凸、髂骨翼的重叠，骨盆前后位X线片上S1、S2骨折常显示不清，必要时应摄骨盆入口位、出口位和骶骨侧位X线片，前二者可清晰显示骶骨翼和骶骨体，骶骨侧位X线片对骶骨孔的显示更为理想。还有Ferguson法以骶骨为中心，向头侧倾斜30&摄前后位X线片。Ebraheim等[8]研究发现出口位及Ferguson法成像对诊断意义更大。
　　CT断层扫描+三维重建能较好地显示骨折部位、骨折类型、隐匿性骨折及椎管形态，对高度怀疑骨折而骶尾骨常规正、侧位X线片未见异常者具有特异性。也可间接反映骨折对神经的损伤程度。CT三维重建大大提高了骶骨骨折的确诊率,使骶骨立体、多轴化、多角度地展现，对判断骶骨骨折类型、骶神经受压部位及决定治疗方案均有重要参考价值。
　　磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）检查对神经和软组织有较好的分辨率，当骶神经损伤时MRI图像可发现骶神经周围脂肪组织消失、神经周径改变等表现。垂直冠状位和水平轴位像能较好地显示L4、L5神经根、腰骶干、坐骨神经近端及部分骶丛结构；骶骨长轴冠状位适用于观察骶骨体、骶孔内和S1-4神经根及骶骨周围损伤。骶骨斜冠状位像可显示腰骶干、S1-4神经根及其周围的软组织和骨性通道改变。但MRI在临床应用中受到很大限制：①价格昂贵，成像复杂，大多数情况下不适于首选。②不适合急诊患者或特别危重患者，因心电监护等急救设备不能进入MRI室。③显示骨皮质差，不适合观察骨折。④体内带有金属异物或装有心脏起搏器者禁用。⑤不适合早孕患者，对胎儿有一定影响。⑥不适合幽闭患者。
　　不稳定型骶骨骨折的早期并发症及处理措施
　　由于不稳定型骶骨骨折由高能量损伤所致，最常见的致伤原因是高处坠落伤、交通伤和挤压伤等，早期救治时应遵循损害控制原则。不稳定型骶骨骨折早期最严重的并发症是失血性休克，在抗休克治疗的同时，首先处理危及生命的合并伤。出血主要来自骨折端和盆内静脉，来自动脉者较少，且以臀上动脉最易损伤[9]。临时稳定骨折、迅速减小盆腔容量、延缓和控制出血，必要时行骨盆支架外固定、介入性动脉栓塞治疗和（或）骨盆填塞止血，可有效提高患者的生存率[10]。在ICU继续加强治疗，同时辅以患侧下肢牵引制动，尽快使患者的生理指标达到理想状态。积极防治并发症。伤情稳定后对骨折采取确定性手术治疗。
　　不稳定型骶骨骨折的内固定治疗方式
　　手术治疗是不稳定型骶骨骨折的首选治疗方案。不稳定型骶骨骨折损伤复杂，而骶髂部位为承重部位且结构复杂，较难进行牢固固定，目前尚无最理想的固定方式[11]。该类骨折手术需由经验丰富的骨科医生精细操作，以最大程度地避免血管、神经损伤。经过不断发展，骶骨骨折内固定材料更加多样化，手术方式日益微创化，计算机辅助导航技术的出现也使手术操作更加安全、简便、快捷，且X线暴露时间减少。
　　一、骶骨棒固定
　　骶骨棒是较早用于治疗骶骨骨折的内固定器械。后路骶骨棒固定手术简单、安全、创伤小，缺点是：过度加压可能导致骶骨压缩骨折加重，损伤骶神经；双侧骶髂关节脱位或骨折不能适用；髂后上棘损伤也不能适用。骶骨棒适用于DenisⅠ型骨折,如用于DenisⅡ型、Ⅲ型骨折,骶骨棒的横向加压作用可能引起或加重骶神经损伤。
　　二、钢板内固定
　　经后方入路可采用锁定加压钢板或重建钢板固定，具有操作简单、创伤小、并发症少等优点[12]。王秋根等[13]采用锁定加压钢板经后方入路治疗5例骶骨骨折患者，术后随访无神经损伤，腰骶部及下肢感觉、活动均正常，切口均一期愈合，临床效果满意。Kobbe等[14]采用经皮微创重建钢板对21例不稳定型骶骨骨折患者进行有效内固定，术中无血管、神经损伤，术后骨折愈合满意，且无切口感染、内固定物松动或断裂发生，并发症发生率低。
　　三、微创经皮骶髂关节螺钉内固定
　　主要用于治疗骶骨Ⅰ、Ⅱ型的纵形骨折或U形骨折。应用单边或双边1~2枚长螺钉固定才有足够的稳定，手术成功的关键在于骨折的解剖复位，若复位不佳，则螺钉可能误入骶管，或者过度加压导致医源性神经损害。微创经皮骶髂关节螺钉固定技术因创伤小、恢复快、手术时间短、软组织损伤小、术后感染率低、骨折愈合快、异位骨化发生率低、费用低及效果确切等优点广泛应用于临床，且其安全性正随着CT和计算机辅助导航技术的应用而得到提升。其缺点包括：只有固定作用，无复位作用，复位困难易出现神经、血管损伤，操作技巧要求很高，不能用于大块骨折、骨缺损或粉碎性骨折、骨质疏松等患者。Matta和Tornetta[15]研究认为，骶髂关节螺钉产生的拉力可更有效地对抗垂直剪力和扭力，且可避免切开复位手术的创面大、术中出血量多、术后疼痛剧烈及影响早期康复等缺点。Osterhoff等[16]采用经S1和S2骶髂关节螺钉内固定治疗38例不稳定型骶骨骨折患者，术后随访2~8个月，其中28例患者在术后4~12周能够完全负重行走，2例患者有感觉减退症状，4例患者因螺钉松动或位置不正而行二次手术，所有患者骨折愈合良好，认为微创经皮骶髂关节螺钉内固定可安全、有效地治疗不稳定型骶骨骨折。
　　Ruatti等[17]详细报告了经皮骶髂关节螺钉固定复位术：先根据骨折情况进行详细评估，行双侧股骨髁上牵引，患者取Trendelenburg仰卧位，在腰骶关节处放置一较厚的垫子，使腰骶关节向前突起，起到复位骶骨后凸畸形的作用。快速有力地向足端牵引两侧股骨髁，2位助手在腋下行向头端的反作用力，每侧股骨髁力量需要达到患者体质量的15%，以此达到复位效果。复位质量通过术中骶尾部侧位X线片来评估，最理想的骶髂关节螺钉位置需要垂直于骨折，以防止骨折近端旋转不稳。术后第1天患者即可取45&半卧位，术后45d可负重进行功能锻炼。Nork等[18]应用经皮骶髂关节螺钉内固定治疗13例不稳定型骶骨骨折患者，效果满意，术后仅1例患者出现内固定物松动。需要行神经减压术的患者可在骶髂关节螺钉固定的同时一期手术[17]，或者固定术后根据情况二期手术[19]。
　　由于S1椎体周围遍布重要血管、神经且S1椎弓根体积小，为避免螺钉误入骶孔损伤骶丛神经，手术全程需多次在前后位、头端斜位、尾端斜位下进行透视，以及时调整导针方向，费时、费力且X线暴露时间长。近年来，随着计算机辅助导航技术的发展，经皮置入骶髂关节螺钉变得简单、易行，且疗效满意。该技术首先在整形外科应用，随后在骨科领域被推广应用[20,21]。贾帅军等[22]采用计算机辅助导航技术对18例不稳定型骶骨骨折患者行经皮骶髂关节螺钉内固定，共置入40枚螺钉，每枚耗时20~38min，平均29min；术中透视时间为3.5~5.2min，平均4.4min；平均出血量为15mL。所有螺钉置入位置满意，术后均未出现明显并发症，无伤口感染发生。计算机辅助导航技术具有微创性、高效性和安全性等优点，但设备昂贵、硬件要求较高及实际操作复杂等因素限制了该技术的推广[23,24]。
　　四、脊柱椎弓根钉棒系统内固定
　　经后路椎弓根钉棒系统固定又称腰椎骨盆固定术或髂腰固定术，是三角固定术的延伸[25,26]。用双侧椎弓根螺钉与髂骨螺钉通过折弯的棒相连，然后在两侧弯棒间予以横杆连接，具有复位和固定的双重作用。建议近端椎弓根钉固定2个节段。Schildhauer等[26,27]将髂腰固定技术与骶骨横向装置联合应用，形成类似三角形的骨折固定技术，称&三角固定技术&，在增加骨盆稳定性的同时可抵抗垂直和旋转应力。主要应用于旋转及垂直不稳定的骶骨骨折、骶骨纵形骨折、U形骨折、H形骨折及移位骶骨骨折合并腰骶结合部损伤、TileC型骨盆后环骨折等。胡旭栋等[28]采用三角固定技术治疗22例TileC型骨盆后环骨折患者，骨折块复位满意，未出现医源性神经、血管损伤。陈位等[29]将4枚椎弓根螺钉置于双侧髂后上棘、平行横向连接固定治疗30例不稳定型骶骨骨折患者，术后随访12~24个月，患者均无螺钉松动、断棒、血管神经损伤及切口感染等并发症发生。K?nig等[7]回顾性分析53例不稳定型骶骨骨折患者资料发现，32例（50.8%）患者采用腰骨盆固定术或三角固定术，其中20例（31.7%）行神经根减压；21例（33.3%）患者采用经皮骶髂关节螺钉固定，其中4例（6.3%）结合钢板固定。他们认为采用椎弓根钉棒系统固定不稳定型骶骨骨折具有固定牢固、操作简单、安全性高及疗效显著等优点，在术中C型臂X线机透视下确定进钉方向，使用合适长度和直径的螺钉不易穿出骨皮质损伤血管、神经。螺钉置于椎弓根及髂骨内外板之间，具有很强的把持力和抗拔出力。术中通过撑开和加压使骨折获得良好复位和坚强固定，可对不稳定型骶骨骨折起到复位和固定的双重作用，且在远离骨折区进行三维固定。该术式存在手术创伤较大、术中出血量较多及需取出内固定物等不足之处。复位时缺乏对骶骨前方及神经通道的直视观察，使腰骶部部分活动功能受限。由于骶尾骨后部无肌肉覆盖，皮下组织较薄，术后患者以仰卧位为主，螺钉尾端压迫皮肤引起术后疼痛、感染、皮肤坏死及压疮等问题不容忽视。
　　五、改良Galveston技术联合钢板固定
　　改良Galveston技术加棒间横联杆形成三角结构，从而达到对抗纵向剪切力和加压稳定骨折端的目的。但这样的结构对材料范围以远的骶骨作用力弱，无法控制远端骶骨移位，不利于骨折愈合和神经恢复。我们认为要达到骨折块的稳定，至少应在同一骨结构上具有2个以上的作用点。骶骨钢板在髂骨钉以远的骶骨骨块上增加1个作用点，对骨块起到了更好的稳定作用。同时塑形后的钢板能保护下方骶管内的神经，避免了卧位时神经受压。赵巍等[30]应用改良Galveston技术联合钢板固定治疗4例不稳定型骶骨骨折患者，认为该术式能较好地恢复骶骨形态，维持骶骨复位，也能取得较满意的治疗效果，并能为减压后的骶管提供一定保护。
　　内固定方式的选择
　　严格把握不同内固定方式的适应证，选择合适的手术方式，既可有效固定骨折块，又能减少并发症的发生。选择内固定方式需注意以下几点：①对于DenisⅠ型骨折，可以选择钢板内固定及经皮骶髂关节螺钉固定，如Chen等[31]研究表明，经皮重建钢板与骶髂关节螺钉固定治疗不稳定型骶骨骨折的疗效相当。②治疗DenisⅡ型或Ⅲ型骶骨骨折、尤其是压缩性骨折时，骶髂关节螺钉固定的骨折块易因活动错位而导致内固定失败，且术中易损伤骶丛神经，并发症发生率相对较高[32]，可考虑采用钢板或钉棒系统固定。尤其对于压缩性骨折，采用钉棒系统可撑开减压，减少神经损伤的发生。③骶髂关节螺钉不适用于骶骨横形骨折。当伴有骶骨横形骨折时，可采用钢板辅助固定。④当S1畸形时，S1节段的骶骨翼斜坡更为倾斜，螺钉经过的通道变窄，术中透视困难，不推荐采用骶髂关节螺钉固定[33]。⑤对于复杂的骶骨骨折，如H形骨折、U形骨折，采用三角固定技术可获得较佳疗效，且术中可撑开减压，术后神经损伤恢复率高。⑥当一种固定方式不足以充分稳定骨折时，可将几种固定方式相结合以取得满意疗效。⑦内固定物一定要在骨折块良好复位的前提下置入，否则易导致内固定失败和术后疼痛等并发症的发生。闭合复位时可通过牵引患侧下肢、在髂骨翼打入Schanz钉等方法辅助复位[34]，必要时可通过固定骨盆前环辅助后环复位，不应单纯追求微创而忽视复位质量。⑧如果闭合复位失败，可考虑行切开复位。
　　小结与展望
　　骶骨是脊柱和骨盆的重要组成部分，具有特殊的生物学意义。作为脊柱骨折，早期应强调为神经功能的恢复提供解剖基础；作为骨盆损伤，早期应注重骨折的准确复位及其稳定性重建。不稳定型骶骨骨折早期生命支持和损伤控制极为重要，后期手术应保证骨盆解剖复位和维持稳定性，同时不能忽视血管、神经损伤，不仅要使骨折愈合，而且要恢复功能，提高患者的生活质量。随着医学技术的不断创新与发展，期望有更多符合骨折生物力学的新材料应用于临床。
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