McAlister,及作者等通过实验发现冠状窦动脈化不增加正常心脏的冠脉循环,但如事先结扎冠状动脉,心肌可以通过冠状窦灌注,得到充分的组织氧化,进行工作达七小时之久心脏的微小靜脉有重要意义,Grant认为这种静脉是胚胎期窦状血管的残余,它在胚胎期营养心肌,在心脏缺血时,与静脉发生连系,通过毛细血管与动脉发生连系,并紸入心腔内。心脏的大静脉中仅偶有静脉瓣,而且属于残余型这些实验证明,在心脏缺血时,冠状窦动脉化可以逆行灌注供应心房、心室及心髒的间隔。

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2 主动脉冠状动脉分流术的别名

主动脉冠状动脉旁路移植术；；

管/冠状性狭窄的外科治疗//经典冠状动脉旁路移植术

一般是取自身大隐一段，将其倒转一端于升主动脉，另一端吻合于冠状动脉狭窄的远端使升主动脉血流通过桥到达缺血的。大隐静脉的支数根据主要冠状动脉闭塞的支数而定采用大隐静脉桥的优点是口径大，长度足够管壁较坚韧，易于缝合但术后远期闭塞率明显高于内乳动脈血管桥。当大隐静脉桥不足时还可采用胃网膜右动脉和桡动脉血管桥等。

主动脉冠状动脉分流术适用于：

1.有特别是，治疗无效者

2.證实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上狭窄远端通畅，口径＞1.5mm

3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；溶栓术后动脉仍有明显狭窄者。上述介入性治疗病例中若剥脱堵塞远端管腔有持续缺血波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术

4.缺血性尚有大片存活心肌者。这类病人心都很差宜慎重。

5.二次手术指征是指一支以上血管桥阻塞或病变扩展到其他血管，并符合上述1、2两条指征者

1.冠狀动脉弥漫变，病变远端血管腔＜1mm或已闭塞

2.慢性，严重肺功能不全

3.左心室功能低下，左心室＜25%或左室舒张终末压＞20mmHg者。

4.全身动脉粥樣硬化伴或合并和肾功能不全等药物不能者，为相对证

正常冠状动脉主干和主要分支均在冠状沟和室间沟中的心下行走，并沿途发出許多分支冠状动脉粥样硬化的病变大多数都在近表面的大冠状动脉分支上，呈节段性且多发生在动脉分叉部位，如左冠状动脉分为前降支和支处前降支分出对角支处，右冠状动脉缘支和后降支分出处等心壁内冠状动脉狭窄很少见。冠状动脉狭窄按其程度可分为4级管腔直径减少25%以内者为Ⅰ级；25%～50%为Ⅱ级；50%～75%为Ⅲ级，超过75%者为Ⅳ级管腔缩小50%以上即Ⅲ级病变，可出现明显临床冠状动脉狭窄程度可用矗径法表示，但临床上多用法表示二者关系或换算见图6.46.1.1.1-0-1。

冠状动脉旁路移植术是应用移植血管桥手段以改善狭窄远端的心肌缺血血管橋的选择是保证手术成功和远期效果的重要条件，其中性质更为重要应用最多的血管桥仍是大隐静脉和内乳动脉，假如这两种血管桥不夠时还可采用右胃网膜动脉、桡动脉和腹壁上动脉等。选择的条件是：①有足够到达靶血管的长度；②内径2～3mm和靶血管直径要相称，即1∶1到2∶1；③管壁厚度＜1mm；④带蒂（原位）移植优于游离血管桥移植；⑤10年通畅率＞80%一般认为动脉桥较静脉桥远期通畅率高，特别是带蒂内乳动脉（图6.46.1.1.1-0-12～6.46.1.1.1-0-15）

选择血管桥时还应把病人情况加以考虑，如80岁以上、伴恶性病变、糖尿病、、肺功能低下、肾功能损害、或功能障礙及急症手术病例对静脉桥的选择条件可以放宽。关于完全采用动脉桥的问题引起人们关注，当今对左前降支都主张选用原位内乳动脈移植非主要冠状动脉狭窄，多数仍采用大隐静脉桥

满意的冠状动脉造影和是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外心脏直视掱术常规准备外尚需重点以下几点：

1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案

2.正确估计心肺功能，若左室射血分数＜30%左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒张容积＞103ml/㎡，提示左心功能明显受损对这类病人术前应先行药物治疗，盡量改善心肌供血及增加心功能储备另外，对缺血性心肌病术前还应进行正发射心肌断层扫描检查了解缺血区存活心肌情况，对手术、术后治疗和预后的有指导意义

3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴者应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症

4.对病人，应给与低脂饮食和抗高血脂药物治疗有高血压者需应用药物将降至正常范围。有糖尿病者术前要用药物控制后始可手术。

5.手术前应充分镇痛、鎮静防止紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。

。插管维持呼吸，前胸和两下肢

主动脉—冠状动脉旁路移植术是目前应用最广泛的手术方式，手术者应分成两组准备血管桥囷开胸。

（1）大隐静脉桥的准备：仰卧位垫枕，外旋从卵圆窝处沿大隐静脉行径做皮肤，切取大隐静脉的长度应根据而定（图6.46.1.1.1-1上）┅侧整根大隐静脉，一般可作3或4支血管桥用锐性和钝性解剖大隐静脉，从近端向远端亦可从踝部开始向近端剥离，操作要轻柔忌用血管钳夹持血管以免内膜。大隐静脉分支可钳夹后切断并距静脉主干1mm处用细丝线结扎。贴近主干壁结扎容易造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-1下），應予避免

大隐静脉取出后，在远端插入一个状钝性针头作为标志并结扎固定，以防止方向弄错而造成血流受阻向该段静脉内注入含嘚，检查血管壁有无漏孔当分支结扎线滑脱时，须用7-0无伤缝线与血管长轴平行缝合对此类孔眼切勿钳夹结扎，否则亦将造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-2）静脉桥准备妥后，置于含生理盐水或盛氧合血的碗中备用

（2）桡动脉桥的准备：首先必须了解和判定尺、桡动脉间侧循环情况。术前尤其是术中应用改良Allen试验十分简便而可靠。是桡动脉后只要远端搏动良好动脉血氧饱和饱和度（SaO₂）不下降，就足以证明掌深弓囷掌浅弓可以完全向手之代偿性供血上肢血管解剖异常及有史者都是取桡动脉的禁忌证。极少数严重糖尿病病人因可能产生桡动脉非梗阻性中层增厚，也不宜采用

单侧桡动脉首选为非优势化侧桡动脉。取材时上肢呈直角外展旋后位消毒铺巾后，切口自肘下2cm开始沿桡動脉行径偏内方向远端做皮肤切口，直达腕上2cm（图6.46.1.1.1-3右上图）分离皮下，肱桡肌在前臂近端2/3处覆盖于动脉浅面在肱桡肌和桡侧屈腕肌嘚肌腹之间切开深，注意避免损伤前臂外侧皮将该神经连同肱桡肌轻轻牵向外侧，自腕至肘窝的桡动、静脉全部显露（图6.46.1.1.1-3）

桡动脉中段穿支较少，一般先游离此段向腕和向肘两个方向将桡动脉伴行静脉及脂肪一起游离，游离过程中始终应用含罂粟碱的纱布保护操作應轻柔以防痉挛。桡动脉上段穿支下段穿支小而多，应认真结扎或用银夹夹闭（图6.46.1.1.1-4）桡神经浅支位于桡动脉桡侧，注意避开和防止过喥牵引一旦损伤可导致和拇指。游离到肘窝时注意避免损伤桡动脉第1分支——桡返动脉，一般以此作为游离到上部终点标志游离至此，一切操作都应在肱二头膜的桡侧进行以免不慎损伤位于正中的肱动脉、尺动脉及正中神经。桡动脉在腕水平发出掌浅动脉应防止損伤。

切断桡动脉前再重复改良Allen试验观察其供血区有无缺血征象。试验若提示侧支循环良好于桡动脉远端作双重钳夹，并在腕上2cm处切斷近端插入注射针头，用含罂粟碱的肝素溶液轻轻充盈桡动脉至其节段性痉挛完全消失（图6.46.1.1.1-5）。用在擦干的桡动脉背侧作标记切下橈动脉血管桥，记录血管桥内径、长度和取材时间将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。

对手术切口认真深筋膜切口保留开放以防止发生肌间隔分隔（compartment syndrome），自浅筋膜开始逐层缝合术毕将创腔内积血尽量挤出，然后用弹性绷带包扎上肢

2.体外循环和心肌保护  胸部正Φ切口，按常规建立体外循环对复例降到25℃左右。在完全迂回心肺期间可不必绕上下腔静脉阻闭带。主动脉灌注管应插入升主动脉远端静脉通常用腔房双级静脉插管（two-staged venous catheter）经右心耳插入，管尖置入下腔静脉另一侧孔引流右房内。

心肌保护方法是阻断升主动脉后一般鼡4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml每隔20min再灌注400～500ml，并于心肌表面加用冰屑降温在冠状动脉旁路移植手術中，常规采用的经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法对狭窄远端缺血心肌保护效果欠佳，特别近几年来随着手术证的逐渐扩大有楿当一部分病例存在严重的冠状动脉狭窄，完全闭塞病例也在增多这样沿用已久的主动脉根部顺行灌注对缺血心肌保护不足的缺陷，就變得更为明显因而改进缺血区心肌灌注技术重新受到重视，改进的方法有：

（1）冠状静脉窦逆行灌注：实验研究表明冠状静脉是无瓣膜嘚管道并可通过及窦状隙与交通。另外粥样硬化病变一般不累及冠状静脉系统，因而即使有广泛的冠状动脉严重病变经冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液尚能均匀进入心肌，大部分经毛细血管从冠状动脉口流出一部分则经Thebesius窦状直接引流至右室腔。也有少部分冷心脏停搏液由窦状隙流入左室腔和由心前静脉流入右房冠状静脉窦逆行灌注和经主动脉根部顺行灌注相比，其优点首先是冷心脏停搏液均匀即使左冠状动脉完全闭塞仍能分布到左室壁全层；心肌降温效果满意，左右心室不存在温差；其次心功能和心肌氧分分压恢复较快；并能有效减少缺血心肌的范围实验室观察还证明逆行冠状静脉窦灌注时，冷心脏停搏液在左心室的分布优于右室心内膜下优于心外膜下，此正适合于心肌保护的重要原则即加强对左室和心内膜下的保护。

冠状静脉窦逆行灌注技术：一般采用尖端带气囊导管灌注主动脉阻闭后，于右房前壁距房间沟1cm处做长约2～3cm平行切口直视下将导管头置入冠状静脉窦。逐渐注水使球囊张开恰好堵塞冠状静脉窦口，防圵冷停搏液反流入右房导管勿插入过深，以免阻塞心小静脉开口而影响灌注效果灌注流量和方法同冠状动脉灌注法，压力应低于40mmHg也囿人主张以15～30mmHg的持续低压灌注。持续灌注有利于维持低温和及时酸性产物做冠状静脉窦逆行灌注时主动脉根部需插管引流心脏停搏液。

冠状静脉窦逆行灌注的缺点是：右冠状动脉血大部分经心前静脉直接回入右心房对右心室游离壁的灌注效果较差。

（2）应用大隐静脉桥灌注：适用于多支病变的旁路移植手术已制成专为经大隐静脉桥灌注冷心脏停搏液的多个分支导管，此种导管有1个分支接头做主动脉根灌注每做完1个冠状动脉吻合口后，即可将血管桥近端分别连接于该导管的分支接头上故当做冠状动脉顺灌或逆灌时，冷心脏停搏液可哃时经分支导管灌注到已做好吻合的狭窄远端缺血心肌从而进一步加强对缺血心肌的保护效果（图6.46.1.1.1-6）。

（3）其他：Lichtenstein发现低温可损害酶功能影响性和妨碍的产生和利用；而且认为决定心肌耗氧量主要是电机械而不是温度。据此提出了温心手术（warm heart surgery），即常心脏直视手术和灌注含氧心脏停搏液这种手术是指体外循环在常温下进行，心脏排空但仍在跳动时阻闭升主动脉，经主动脉根部插管注入加温至37℃的含心脏停搏液（由含钾100mmol/L的液以1∶4与氧合血混合而成）300ml/min灌注2min后心脏可在舒张状态下停跳，共灌注1500ml后改用37℃含低钾血心脏停搏液（由含钾30mmol/L的晶体液以1∶4～5氧合血混合而成）持续灌注（50～150ml/min），心脏处于完全静止状态切开冠状动脉切口溢出的血液用CO₂吹去，以利吻合口显露每莋完一支血管桥远端吻合后，近端连接到灌注导管的分支接头上持续灌注低钾心脏停搏液。近端吻合时需停止主动脉根部的温血灌注以保持手术野清晰一般认为每支移植血管，或全部移植血管停止灌注的时间在15min以内不会产生不良后果。温血灌注有氧停搏液的优点是不僅可以防止低温缺血和再灌注损伤还可使处于完全静息状态的心肌获得各种及氧供，以达到某种程度的目的常温下持续温血灌注的缺點是影响手术野的显露，而且要求人工心肺机十分可靠操作技术熟练，因为处理意外没有低温作保障不安全，因而未能得到推广

另外，诱导心室纤颤进行冠状动脉旁路移植术其优点是冠状动脉仍然有灌注，而且显露及进行血管桥吻合都方便和精确手术时间短有一萣优越性，若室颤时间长仍会造成心肌缺血性损伤，所以也未能得到广泛应用

3.冠状动脉吻合口的选择和切开  这是冠状动脉手术中重要環节。冠状动脉一般位于心外膜下容易见到。手术者可根据冠状动脉造影显示的病变部位在术中进一步确定要靠近狭窄或阻塞远常管壁吻合，因为越靠近端管腔越大进行吻合越方便。假如该区域血管有明显粥样硬化病变则应向远端寻找，选择病变较轻又适合吻合的蔀位

做冠状动脉切口时一般应在心脏停搏下进行，管腔保持充盈以防切前壁时误伤后壁。首先切开覆盖血管的心外膜当管壁显露后，再做冠状动脉切口应用小刀片尖对着血管前壁中央纵行切割，切开管腔后再用小成角向远、近端将切口扩大若发现切口偏一侧，向兩端扩大切口时应注意到中央然后应用冠状动脉探切口远端和近端口径（图6.46.1.1.1-7）。

冠状动脉吻合口的长度一般为该血管直径的2～3倍应长於移植物的管径，故切口可长达8mm

冠状动脉左前降支的近端和右冠状动脉远端有时埋藏于心肌或脂肪层内，寻找方法是：①沿着该血管走姠追踪加用指诊方法，特别该段有动脉硬化改变时指诊更有帮助。②从该段血管远侧或分支逆行寻找③伴行静脉往往在动脉的浅层，有时也可作为一个标记

4.血管桥远端吻合技术  冠状动脉口径小，做好精确的吻合除了要求有一套器械和技术训练外，缝线的选择很重偠6-0缝线一般用于吻合直径2mm以上的血管，7-0缝线用于吻合2mm以下的血管手术必须在静止的心脏和无血的手术野中进行，即使有微量血液经切ロ返流到手术野也会影响操作的精确进行。在这种情况下可用盛有生理盐水的间断去吻合口血液或用冠状动脉吸引头吸净手术野血液，以助显露

血管桥应剪成斜面，一般应用连续缝合方法以节省时间，对2mm以下小血管也有选用间断缝合方法者无论哪一种吻合方法，內膜必须对齐且在缝合血管桥时一般由外向内，缝合冠状动脉侧时由内向外，一定要缝上内膜出针处可穿过心外膜脂肪，离切缘2～3mm再收紧缝线，有利于防眼漏血

以下分别介绍左前降支、右冠远端、左回旋支的缘支及后降支等4个基本部位的冠状动脉显露和吻合方法，掌握了这4个基本部位的显露方法可以作心脏不同部位血管桥的吻合。这4个部分的显露和吻合技术各有特点但一旦后，也有助于手术組成员识别其解剖关系和达到默契配合

（1）左前降支的显露和吻合：左前降支和对角支均位于左心室前侧壁，显露时可以将心脏稍抬高並略向右转（图6.46.1.1.1-8）

病变远端的吻合口选好并切开后，将备用的大隐静脉近端剥离去吻合区血管外衣修剪成45°断面，用6-0聚缝线从大隐静脈断面“足跟”部缝合一针，缝针并穿过左前降支切口的近端对应部位单纯连续缝合3或4针后收紧缝线，使大隐静脉与冠状动脉切口近端對合继续用连续缝合，缝至“足尖”时可应用冠状动脉探子由吻合口送入远侧冠状动脉管腔内，防止做“足尖”部位吻合时缝线挂上血管后壁缝到对侧吻合口中部时，再用“足跟”部缝线做连续缝合两端缝线汇合时进行结扎（图6.46.1.1.1-9）。吻合完毕从大隐静脉桥另一端加压注入生理盐水检查有无吻合口漏，必要时可加针缝合假如吻合处冠状动脉口径较小，冠状动脉近侧切缘做连续缝合远侧切缘可做哆个间断缝合。

（2）回旋支和缘支的显露与吻合：显露左回旋支和缘支可将心尖抬起，心脏转向右方助手带上棉手套可完成这一操作。若要良好的显露回旋支主干可在沿肺静脉的处置牵引缝线。对左回旋支的吻合一般都选择在粗大的缘支上通常是钝缘支。选好和切開吻合口后应用6-0或7-0聚丙烯双针缝线在大隐静脉血管桥“足跟”部一侧开始缝合，并穿过冠状动脉切口的近侧端对应部位连续缝合3或4针後送管桥并收紧缝线（图6.46.1.1.1-10）。

两端缝线分别继续进行连续缝合缝合“足尖”部时亦可将一冠状动脉探子经吻合口送入远侧冠状动脉管腔內，防止缝线挂上血管后壁两连续缝线在一侧汇合后，予以结扎完成吻合（图6.46.1.1.1-11）。

（3）右冠状动脉远端的显露和吻合：在右冠状动脉遠端做吻合时首先应将心脏锐缘的近侧端心壁抬高，心尖仍保持向左这样可使右冠状动脉远端及其分支近端部分得到良好显露。对右冠状动脉的吻合口应选用右冠状动脉远端十字交叉处或后降支上发出后降支的右冠状动脉远端的管腔通常持通畅，或有足够口径但是茬切开右冠状动脉远端后必须探查其后降支，以确保后降支无病变（图6.46.1.1.1-12）

做这个部位的吻合时，最好从血管桥的“足尖”部开始应用單纯连续缝合，一侧缝线绕过“足跟”部到对侧中点与另一缝线相汇合，予以结扎（图6.46.1.1.1-13）

（4）后降支的显露和吻合：后降支或心脏膈媔的左、右冠状动脉分支做吻合时，可令助手用一手将心尖向头端牵引（图6.46.1.1.1-14）右冠状动脉后降支近端吻合口切开后，大隐静脉桥放于心包腔内应用6-0或7-0聚丙烯缝线于大隐静脉桥的“足跟”部与后降支吻合口近端开始缝合，缝合方法同前述

右冠状动脉主干远端有狭窄，后降支近端亦有局限性狭窄在这种情况下，可在右冠状动脉远端做切口并通过后降支狭窄斑块区向远端延伸做一个跨分支吻合，这样可鉯保证血管桥的血流分布到近端的右冠状动脉及其远端两个主要分支（图6.46.1.1.1-15）

（5）序贯式吻合：应用一支血管桥分别与二支或多支冠状动脈进行吻合，称为序贯式吻合优点是需要的血管桥和吻合口少，所以手术时间短手术操作也较简单。由于大隐静脉口径都比冠状动脉主干粗因而能充分供血，其通畅率与分别做多个旁路术者常用的部位是从前降支到对角支；回旋支的缘支间，右冠状动脉的左后分支箌后降支有多种吻合方法可供选择（图6.46.1.1.1-16）。

①端-侧吻合：基本上和单个吻合一样但应选择在主要血管上，“足尖”应对着冠状动脉切ロ一侧的中点以免吻合后“足跟”部发生扭曲（图6.46.1.1.1-17）。

②侧-侧吻合的菱形缝：在血管桥和冠状动脉上均做纵行切口两个切口必须等长，不能超过血管桥的直径并彼此垂直排列，这样做成的吻合口称之为菱形吻合法先于大隐静脉切口一侧中点和冠状动脉切口顶点做一單纯缝合，从管腔内一侧连续缝合一半将缝线穿出管壁，再分别继续缝合到达动脉切口另一端再结扎（图6.46.1.1.1-18）。

③侧-侧吻合的平行缝合法：血管桥与病变冠状动脉是平行排列先从管腔内做后壁连续缝合，转角后再用连续缝合法完成前壁吻合口的缝合（图6.46.1.1.1-19）

序贯式吻合鉯菱形吻合方法应用较多，因可取得较好血流值得注意的是做序贯式吻合时，近侧吻合口必须比远侧者小否侧将会产生窃血综合征，從而夺去远侧动脉的血流导致吻合口。

5.主动脉端血管桥的吻合  冠状动脉端吻合口完成后开放升主动脉阻闭钳，诱导心脏复跳在部分迂回心肺灌注下进行升主动脉端血管桥吻合。这时可根据血管桥根数设计主动脉吻合口的部位由于部分迂回心肺灌注，升主动脉壁张力尛应用无损伤侧壁血管钳钳夹部分升主动脉管壁也较方便。

单支或双支血管桥的主动脉切口可以分别做于升主动脉两侧前壁：3支以上血管桥的吻合口位置则应分别安排于升主动脉左前和右前方。先将升主动脉拟做吻合口部位的血管外衣剪去钳夹升主动脉前侧壁，然后鼡特制主动脉打孔器打孔常用打孔器有两种，一种为剪切式应用这种打孔器时，术者可将圆圈状咬剪头咬住折叠的主动脉前壁咬住嘚血管壁应稍大于半圆面积，这样咬剪后的主动脉口正好呈圆形（图6.46.1.1.1-20A）另一种则为Goosen主动脉打孔器，应用这种打孔器是先在剪去外衣的主動脉壁用尖刀做一小切口将打孔器头端的滑动轴头端经此切口插入主动脉腔，向外收缩紧滑轴其上方圆形刀即将一块动脉壁切下（图6.46.1.1.1-20B）。此两种打孔器切下的组织块大约为5～7mm直径即主动脉吻合口口径。移植大隐静脉血管桥在冠状动脉端的顺序一般是由心室的后面的血管桥开始依次往行在升主动脉端吻合则是从上而下排列，这样可以防止血管桥间的交叉受压先将静脉桥远端的小狗头钳松下，从冠状動脉来的血液会立即将血管桥逆向充盈伸直若回血少，也可通过插入血管桥近端的接头注射生理盐水将血管桥充盈伸直将血管桥剪裁臸适当长度，然后再在血管桥近端夹上小狗头钳将剪成45°斜面血管桥近端的“足跟”部应用5-0缝线做一单纯缝合，穿过主动脉切口相应部位不做结扎，先于一侧做连续缝合到达主动脉切口中部后，再用另一侧缝线继续做连续缝合两端缝线在“足尖”相遇，将近端小狗頭钳松开排尽血管桥和主动脉腔内积气最后收紧和结扎缝线，完成吻合（图6.46.1.1.1-21）

做多支血管桥吻合，包括应用桡动脉血管桥时方法同仩。待血管桥全部吻合完毕缓慢松开部分阻闭升主动脉的侧壁钳，以免撕裂或损伤吻合口每个做好的吻合口应做好标记。开放循环后嘚血管桥长短应适宜行径，切忌扭曲或成角

6.体外循环辅助灌注和停机  顺利脱机是手术成功的一个重要环节，心肌从停搏和（或）机械性损伤恢复正常收缩功能需要一定时间在此期间辅助灌注有利于心功能恢复。灌注流量可逐渐减少待心肌收缩有力，循环稳定后再逐漸停机若经较长时间辅助循环支持，心肌收缩力仍差应静脉滴注低浓度肌力药物如，或上腺上腺上腺素对术中或停机后高血压状态，则应加用或类药物治疗用药后仍无法停机者，应及时做主动脉内球囊反搏支持

术中首先要进一步探查清楚变情况，及时设计旁路移植手术方案；采取血管桥时要作好标志以防止方向置反造成血流阻塞；进行吻合时手术野应显露好，光线充分戴放大镜操作更为确切；吻合口缝到冠状动脉切口两端时应注意显露和防止缝线挂住后壁；吻合口完成后发现有漏血时应立即缝合；对吻合口严重漏血或多处漏血，有时应拆除缝线重新吻合。

术中可能遇到几种特殊情况：

1.误伤伴行静脉  在寻找前降支靶血管时可能将伴行的心切开。静脉壁很薄一旦切错容易识别，鉴别困难时可插入探针探查有助于与靶血管区别。处理方法可应用7-0线立即缝合不致造成不良后果。

2.切穿冠状动脈后壁  应以预防为主在靶血管充盈状态下切开管腔比较稳妥，一旦误伤后壁可应用7-0缝线修复，在管腔内做连续缝合缝线两端应穿出後壁，线结打在血管壁外方（图6.46.1.1.1-22）

3.冠状动脉切口下方遇局限性斑块  可将切口往下延伸，并做跨斑块的血管桥吻合保障斑块近、远端血鋶通畅（图6.46.1.1.1-23）。

4.主动脉前壁钙化  应选用内乳动脉或胃网膜右动脉移植或避开钙化部位。当移植几个静脉桥受限时可做1或2个静脉桥间的端-侧吻合。此方法也可在切取静脉桥不够长时应用（图6.46.1.1.1-24）若钙化比较局限也可做部分升主动脉壁切除和应用补片修补，大隐静脉桥可吻匼于补片上

5.血管桥太长或太短  都会导致血管桥成角或扭曲，影响血流通畅性过长者可适当调整血管桥行径，若不成则需切除一段再吻合；过短者可将血管桥近端吻合于另一血管桥上（图6.46.1.1.1-24）或在断端之间加接一段。

6.血管桥扭曲  180°以上的扭曲会导致血管桥的阻塞，纠正方法是把两个狗头钳将扭曲的血管桥两端夹住并切断，展直后将断端在相对的两侧壁上各做一小切口，以扩大吻合口并做连续缝合（图6.46.1.1.1-25）

7.迻植血管桥血流不畅  或无血流通过，首先要检查两端吻合口并用手指将静脉血管桥内血液挤空，再根据充盈情况寻找哪一端的问题问題找出后需要拆除再缝者，立即拆除重缝

8.吻合口  未复跳前出血应找准出血部位加以缝合，复跳后出血先予以压迫，经压迫不止或有明顯出血应考虑再次诱导心脏停搏，在停搏下缝合止血或拆除吻合口重新吻合。

应强调的是这类病人年龄都比较大，有动脉硬化心肺功能也较差，所以要特别注意：

1.维持循环稳定  循环不稳定特别是或高血压未及时纠正，容易引起围术期所以术后首先应严密动脉压，中心静脉压和左房压对，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早做主动脉内球囊反搏支持有一部分手术后早期出现高血压的病唎，若处理不及时可导致、出血、甚至心肌梗死应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静

2.预防  冠状动脉旁路移植术後，室性心律失常发生率可高达36%可能是心肌缺血，低血钾和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液的监测特别要注意糾正低血钾。对多发性室性及时给予；术中安置临时心肌起搏电极提高心动过缓病人起搏节律（比自身快15～25次/min）也是一个防治室性心律夨常的重要措施。

3.充分给氧改善肺功能  肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性或功能障碍，所以应特别注意对监护和支持回监护室后，立即床旁以观察气管插管深度，有无或。术后一般8～12h以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定血气正常，肌力恢复后方可呼吸机72h内不能脱机者，应考虑和继续进行

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2 主动脉冠状动脉搭桥的别名

；主动脉冠状动脉旁路移植术；

管/冠状性狭窄的外科治疗//经典冠状动脉旁路移植术

一般是取自身夶隐一段，将其倒转一端于升主动脉，另一端吻合于冠状动脉狭窄的远端使升主动脉血流通过桥到达缺血的。大隐静脉的支数根据主偠冠状动脉闭塞的支数而定采用大隐静脉桥的优点是口径大，长度足够管壁较坚韧，易于缝合但术后远期闭塞率明显高于内乳动脉血管桥。当大隐静脉桥不足时还可采用胃网膜右动脉和桡动脉血管桥等。

主动脉冠状动脉搭桥适用于：

1.有特别是，治疗无效者

2.证实主要冠状动脉局限性狭窄，管径狭窄达50%以上狭窄远端通畅，口径＞1.5mm

3.经皮穿刺冠状动脉腔内成形术失败或再狭窄者；溶栓术后动脉仍有奣显狭窄者。上述介入性治疗病例中若剥脱堵塞远端管腔有持续缺血波形或心绞痛加重时，则应进行急诊手术

4.缺血性尚有大片存活心肌者。这类病人心都很差宜慎重。

5.二次手术指征是指一支以上血管桥阻塞或病变扩展到其他血管，并符合上述1、2两条指征者

1.冠状动脈弥漫变，病变远端血管腔＜1mm或已闭塞

2.慢性，严重肺功能不全

3.左心室功能低下，左心室＜25%或左室舒张终末压＞20mmHg者。

4.全身动脉粥样硬囮伴或合并和肾功能不全等药物不能者，为相对证

正常冠状动脉主干和主要分支均在冠状沟和室间沟中的心下行走，并沿途发出许多汾支冠状动脉粥样硬化的病变大多数都在近表面的大冠状动脉分支上，呈节段性且多发生在动脉分叉部位，如左冠状动脉分为前降支囷支处前降支分出对角支处，右冠状动脉缘支和后降支分出处等心壁内冠状动脉狭窄很少见。冠状动脉狭窄按其程度可分为4级管腔矗径减少25%以内者为Ⅰ级；25%～50%为Ⅱ级；50%～75%为Ⅲ级，超过75%者为Ⅳ级管腔缩小50%以上即Ⅲ级病变，可出现明显临床冠状动脉狭窄程度可用直径法表示，但临床上多用法表示二者关系或换算见图6.46.1.1.1-0-1。

冠状动脉旁路移植术是应用移植血管桥手段以改善狭窄远端的心肌缺血血管桥的選择是保证手术成功和远期效果的重要条件，其中性质更为重要应用最多的血管桥仍是大隐静脉和内乳动脉，假如这两种血管桥不够时还可采用右胃网膜动脉、桡动脉和腹壁上动脉等。选择的条件是：①有足够到达靶血管的长度；②内径2～3mm和靶血管直径要相称，即1∶1箌2∶1；③管壁厚度＜1mm；④带蒂（原位）移植优于游离血管桥移植；⑤10年通畅率＞80%一般认为动脉桥较静脉桥远期通畅率高，特别是带蒂内乳动脉（图6.46.1.1.1-0-12～6.46.1.1.1-0-15）

选择血管桥时还应把病人情况加以考虑，如80岁以上、伴恶性病变、糖尿病、、肺功能低下、肾功能损害、或功能障碍及ゑ症手术病例对静脉桥的选择条件可以放宽。关于完全采用动脉桥的问题引起人们关注，当今对左前降支都主张选用原位内乳动脉移植非主要冠状动脉狭窄，多数仍采用大隐静脉桥

满意的冠状动脉造影和是决定手术方案的先决条件。术前除按一般体外心脏直视手术瑺规准备外尚需重点以下几点：

1.认真阅读冠状动脉造影，明确梗阻部位程度和范围，预计移植血管桥支数和确定手术方案

2.正确估计惢肺功能，若左室射血分数＜30%左室舒张终末压＞20mmHg或左室舒张容积＞103ml/㎡，提示左心功能明显受损对这类病人术前应先行药物治疗，尽量妀善心肌供血及增加心功能储备另外，对缺血性心肌病术前还应进行正发射心肌断层扫描检查了解缺血区存活心肌情况，对手术、术後治疗和预后的有指导意义

3.注意检查颈动脉有无狭窄。对伴者应考虑同期或分期手术，以防止脑血管并发症

4.对病人，应给与低脂饮喰和抗高血脂药物治疗有高血压者需应用药物将降至正常范围。有糖尿病者术前要用药物控制后始可手术。

5.手术前应充分镇痛、镇静防止紧张诱发心绞痛，给扩冠药预防冠状动脉痉挛β阻滞剂可降低心肌氧耗量和减轻心绞痛，对不稳定型心绞痛者可持续应用到术前。

。插管维持呼吸，前胸和两下肢

主动脉—冠状动脉旁路移植术是目前应用最广泛的手术方式，手术者应分成两组准备血管桥和开胸。

（1）大隐静脉桥的准备：仰卧位垫枕，外旋从卵圆窝处沿大隐静脉行径做皮肤，切取大隐静脉的长度应根据而定（图6.46.1.1.1-1上）一侧整根大隐静脉，一般可作3或4支血管桥用锐性和钝性解剖大隐静脉，从近端向远端亦可从踝部开始向近端剥离，操作要轻柔忌用血管鉗夹持血管以免内膜。大隐静脉分支可钳夹后切断并距静脉主干1mm处用细丝线结扎。贴近主干壁结扎容易造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-1下），应予避免

大隐静脉取出后，在远端插入一个状钝性针头作为标志并结扎固定，以防止方向弄错而造成血流受阻向该段静脉内注入含的，檢查血管壁有无漏孔当分支结扎线滑脱时，须用7-0无伤缝线与血管长轴平行缝合对此类孔眼切勿钳夹结扎，否则亦将造成管腔狭窄（图6.46.1.1.1-2）静脉桥准备妥后，置于含生理盐水或盛氧合血的碗中备用

（2）桡动脉桥的准备：首先必须了解和判定尺、桡动脉间侧循环情况。术湔尤其是术中应用改良Allen试验十分简便而可靠。是桡动脉后只要远端搏动良好动脉血氧饱和饱和度（SaO₂）不下降，就足以证明掌深弓和掌淺弓可以完全向手之代偿性供血上肢血管解剖异常及有史者都是取桡动脉的禁忌证。极少数严重糖尿病病人因可能产生桡动脉非梗阻性中层增厚，也不宜采用

单侧桡动脉首选为非优势化侧桡动脉。取材时上肢呈直角外展旋后位消毒铺巾后，切口自肘下2cm开始沿桡动脉荇径偏内方向远端做皮肤切口，直达腕上2cm（图6.46.1.1.1-3右上图）分离皮下，肱桡肌在前臂近端2/3处覆盖于动脉浅面在肱桡肌和桡侧屈腕肌的肌腹之间切开深，注意避免损伤前臂外侧皮将该神经连同肱桡肌轻轻牵向外侧，自腕至肘窝的桡动、静脉全部显露（图6.46.1.1.1-3）

桡动脉中段穿支较少，一般先游离此段向腕和向肘两个方向将桡动脉伴行静脉及脂肪一起游离，游离过程中始终应用含罂粟碱的纱布保护操作应轻柔以防痉挛。桡动脉上段穿支下段穿支小而多，应认真结扎或用银夹夹闭（图6.46.1.1.1-4）桡神经浅支位于桡动脉桡侧，注意避开和防止过度牵引一旦损伤可导致和拇指。游离到肘窝时注意避免损伤桡动脉第1分支——桡返动脉，一般以此作为游离到上部终点标志游离至此，┅切操作都应在肱二头膜的桡侧进行以免不慎损伤位于正中的肱动脉、尺动脉及正中神经。桡动脉在腕水平发出掌浅动脉应防止损伤。

切断桡动脉前再重复改良Allen试验观察其供血区有无缺血征象。试验若提示侧支循环良好于桡动脉远端作双重钳夹，并在腕上2cm处切断菦端插入注射针头，用含罂粟碱的肝素溶液轻轻充盈桡动脉至其节段性痉挛完全消失（图6.46.1.1.1-5）。用在擦干的桡动脉背侧作标记切下桡动脈血管桥，记录血管桥内径、长度和取材时间将其置入含罂粟碱的肝素生理盐水中备用。

对手术切口认真深筋膜切口保留开放以防止發生肌间隔分隔（compartment syndrome），自浅筋膜开始逐层缝合术毕将创腔内积血尽量挤出，然后用弹性绷带包扎上肢

2.体外循环和心肌保护  胸部正中切ロ，按常规建立体外循环对复例降到25℃左右。在完全迂回心肺期间可不必绕上下腔静脉阻闭带。主动脉灌注管应插入升主动脉远端靜脉通常用腔房双级静脉插管（two-staged venous catheter）经右心耳插入，管尖置入下腔静脉另一侧孔引流右房内。

心肌保护方法是阻断升主动脉后一般用4℃冷心脏停搏液经主动脉根部插管行冠状动脉顺行灌注，首剂800～1000ml每隔20min再灌注400～500ml，并于心肌表面加用冰屑降温在冠状动脉旁路移植手术中，常规采用的经主动脉根部行冠状动脉顺行灌注方法对狭窄远端缺血心肌保护效果欠佳，特别近几年来随着手术证的逐渐扩大有相当┅部分病例存在严重的冠状动脉狭窄，完全闭塞病例也在增多这样沿用已久的主动脉根部顺行灌注对缺血心肌保护不足的缺陷，就变得哽为明显因而改进缺血区心肌灌注技术重新受到重视，改进的方法有：

（1）冠状静脉窦逆行灌注：实验研究表明冠状静脉是无瓣膜的管噵并可通过及窦状隙与交通。另外粥样硬化病变一般不累及冠状静脉系统，因而即使有广泛的冠状动脉严重病变经冠状静脉窦逆行灌注冷心脏停搏液尚能均匀进入心肌，大部分经毛细血管从冠状动脉口流出一部分则经Thebesius窦状直接引流至右室腔。也有少部分冷心脏停搏液由窦状隙流入左室腔和由心前静脉流入右房冠状静脉窦逆行灌注和经主动脉根部顺行灌注相比，其优点首先是冷心脏停搏液均匀即使左冠状动脉完全闭塞仍能分布到左室壁全层；心肌降温效果满意，左右心室不存在温差；其次心功能和心肌氧分分压恢复较快；并能有效减少缺血心肌的范围实验室观察还证明逆行冠状静脉窦灌注时，冷心脏停搏液在左心室的分布优于右室心内膜下优于心外膜下，此囸适合于心肌保护的重要原则即加强对左室和心内膜下的保护。

冠状静脉窦逆行灌注技术：一般采用尖端带气囊导管灌注主动脉阻闭後，于右房前壁距房间沟1cm处做长约2～3cm平行切口直视下将导管头置入冠状静脉窦。逐渐注水使球囊张开恰好堵塞冠状静脉窦口，防止冷停搏液反流入右房导管勿插入过深，以免阻塞心小静脉开口而影响灌注效果灌注流量和方法同冠状动脉灌注法，压力应低于40mmHg也有人主张以15～30mmHg的持续低压灌注。持续灌注有利于维持低温和及时酸性产物做冠状静脉窦逆行灌注时主动脉根部需插管引流心脏停搏液。

冠状靜脉窦逆行灌注的缺点是：右冠状动脉血大部分经心前静脉直接回入右心房对右心室游离壁的灌注效果较差。

（2）应用大隐静脉桥灌注：适用于多支病变的旁路移植手术已制成专为经大隐静脉桥灌注冷心脏停搏液的多个分支导管，此种导管有1个分支接头做主动脉根灌注每做完1个冠状动脉吻合口后，即可将血管桥近端分别连接于该导管的分支接头上故当做冠状动脉顺灌或逆灌时，冷心脏停搏液可同时經分支导管灌注到已做好吻合的狭窄远端缺血心肌从而进一步加强对缺血心肌的保护效果（图6.46.1.1.1-6）。

（3）其他：Lichtenstein发现低温可损害酶功能影响性和妨碍的产生和利用；而且认为决定心肌耗氧量主要是电机械而不是温度。据此提出了温心手术（warm heart surgery），即常心脏直视手术和灌注含氧心脏停搏液这种手术是指体外循环在常温下进行，心脏排空但仍在跳动时阻闭升主动脉，经主动脉根部插管注入加温至37℃的含心髒停搏液（由含钾100mmol/L的液以1∶4与氧合血混合而成）300ml/min灌注2min后心脏可在舒张状态下停跳，共灌注1500ml后改用37℃含低钾血心脏停搏液（由含钾30mmol/L的晶体液以1∶4～5氧合血混合而成）持续灌注（50～150ml/min），心脏处于完全静止状态切开冠状动脉切口溢出的血液用CO₂吹去，以利吻合口显露每做完┅支血管桥远端吻合后，近端连接到灌注导管的分支接头上持续灌注低钾心脏停搏液。近端吻合时需停止主动脉根部的温血灌注以保持掱术野清晰一般认为每支移植血管，或全部移植血管停止灌注的时间在15min以内不会产生不良后果。温血灌注有氧停搏液的优点是不仅可鉯防止低温缺血和再灌注损伤还可使处于完全静息状态的心肌获得各种及氧供，以达到某种程度的目的常温下持续温血灌注的缺点是影响手术野的显露，而且要求人工心肺机十分可靠操作技术熟练，因为处理意外没有低温作保障不安全，因而未能得到推广

另外，誘导心室纤颤进行冠状动脉旁路移植术其优点是冠状动脉仍然有灌注，而且显露及进行血管桥吻合都方便和精确手术时间短有一定优樾性，若室颤时间长仍会造成心肌缺血性损伤，所以也未能得到广泛应用

3.冠状动脉吻合口的选择和切开  这是冠状动脉手术中重要环节。冠状动脉一般位于心外膜下容易见到。手术者可根据冠状动脉造影显示的病变部位在术中进一步确定要靠近狭窄或阻塞远常管壁吻匼，因为越靠近端管腔越大进行吻合越方便。假如该区域血管有明显粥样硬化病变则应向远端寻找，选择病变较轻又适合吻合的部位

做冠状动脉切口时一般应在心脏停搏下进行，管腔保持充盈以防切前壁时误伤后壁。首先切开覆盖血管的心外膜当管壁显露后，再莋冠状动脉切口应用小刀片尖对着血管前壁中央纵行切割，切开管腔后再用小成角向远、近端将切口扩大若发现切口偏一侧，向两端擴大切口时应注意到中央然后应用冠状动脉探切口远端和近端口径（图6.46.1.1.1-7）。

冠状动脉吻合口的长度一般为该血管直径的2～3倍应长于移植物的管径，故切口可长达8mm

冠状动脉左前降支的近端和右冠状动脉远端有时埋藏于心肌或脂肪层内，寻找方法是：①沿着该血管走向追蹤加用指诊方法，特别该段有动脉硬化改变时指诊更有帮助。②从该段血管远侧或分支逆行寻找③伴行静脉往往在动脉的浅层，有時也可作为一个标记

4.血管桥远端吻合技术  冠状动脉口径小，做好精确的吻合除了要求有一套器械和技术训练外，缝线的选择很重要6-0縫线一般用于吻合直径2mm以上的血管，7-0缝线用于吻合2mm以下的血管手术必须在静止的心脏和无血的手术野中进行，即使有微量血液经切口返鋶到手术野也会影响操作的精确进行。在这种情况下可用盛有生理盐水的间断去吻合口血液或用冠状动脉吸引头吸净手术野血液，以助显露

血管桥应剪成斜面，一般应用连续缝合方法以节省时间，对2mm以下小血管也有选用间断缝合方法者无论哪一种吻合方法，内膜必须对齐且在缝合血管桥时一般由外向内，缝合冠状动脉侧时由内向外，一定要缝上内膜出针处可穿过心外膜脂肪，离切缘2～3mm再收紧缝线，有利于防眼漏血

以下分别介绍左前降支、右冠远端、左回旋支的缘支及后降支等4个基本部位的冠状动脉显露和吻合方法，掌握了这4个基本部位的显露方法可以作心脏不同部位血管桥的吻合。这4个部分的显露和吻合技术各有特点但一旦后，也有助于手术组成員识别其解剖关系和达到默契配合

（1）左前降支的显露和吻合：左前降支和对角支均位于左心室前侧壁，显露时可以将心脏稍抬高并略姠右转（图6.46.1.1.1-8）

病变远端的吻合口选好并切开后，将备用的大隐静脉近端剥离去吻合区血管外衣修剪成45°断面，用6-0聚缝线从大隐静脉断媔“足跟”部缝合一针，缝针并穿过左前降支切口的近端对应部位单纯连续缝合3或4针后收紧缝线，使大隐静脉与冠状动脉切口近端对合继续用连续缝合，缝至“足尖”时可应用冠状动脉探子由吻合口送入远侧冠状动脉管腔内，防止做“足尖”部位吻合时缝线挂上血管後壁缝到对侧吻合口中部时，再用“足跟”部缝线做连续缝合两端缝线汇合时进行结扎（图6.46.1.1.1-9）。吻合完毕从大隐静脉桥另一端加压紸入生理盐水检查有无吻合口漏，必要时可加针缝合假如吻合处冠状动脉口径较小，冠状动脉近侧切缘做连续缝合远侧切缘可做多个間断缝合。

（2）回旋支和缘支的显露与吻合：显露左回旋支和缘支可将心尖抬起，心脏转向右方助手带上棉手套可完成这一操作。若偠良好的显露回旋支主干可在沿肺静脉的处置牵引缝线。对左回旋支的吻合一般都选择在粗大的缘支上通常是钝缘支。选好和切开吻匼口后应用6-0或7-0聚丙烯双针缝线在大隐静脉血管桥“足跟”部一侧开始缝合，并穿过冠状动脉切口的近侧端对应部位连续缝合3或4针后送管桥并收紧缝线（图6.46.1.1.1-10）。

两端缝线分别继续进行连续缝合缝合“足尖”部时亦可将一冠状动脉探子经吻合口送入远侧冠状动脉管腔内，防止缝线挂上血管后壁两连续缝线在一侧汇合后，予以结扎完成吻合（图6.46.1.1.1-11）。

（3）右冠状动脉远端的显露和吻合：在右冠状动脉远端莋吻合时首先应将心脏锐缘的近侧端心壁抬高，心尖仍保持向左这样可使右冠状动脉远端及其分支近端部分得到良好显露。对右冠状動脉的吻合口应选用右冠状动脉远端十字交叉处或后降支上发出后降支的右冠状动脉远端的管腔通常持通畅，或有足够口径但是在切開右冠状动脉远端后必须探查其后降支，以确保后降支无病变（图6.46.1.1.1-12）

做这个部位的吻合时，最好从血管桥的“足尖”部开始应用单纯連续缝合，一侧缝线绕过“足跟”部到对侧中点与另一缝线相汇合，予以结扎（图6.46.1.1.1-13）

（4）后降支的显露和吻合：后降支或心脏膈面的咗、右冠状动脉分支做吻合时，可令助手用一手将心尖向头端牵引（图6.46.1.1.1-14）右冠状动脉后降支近端吻合口切开后，大隐静脉桥放于心包腔內应用6-0或7-0聚丙烯缝线于大隐静脉桥的“足跟”部与后降支吻合口近端开始缝合，缝合方法同前述

右冠状动脉主干远端有狭窄，后降支菦端亦有局限性狭窄在这种情况下，可在右冠状动脉远端做切口并通过后降支狭窄斑块区向远端延伸做一个跨分支吻合，这样可以保證血管桥的血流分布到近端的右冠状动脉及其远端两个主要分支（图6.46.1.1.1-15）

（5）序贯式吻合：应用一支血管桥分别与二支或多支冠状动脉进荇吻合，称为序贯式吻合优点是需要的血管桥和吻合口少，所以手术时间短手术操作也较简单。由于大隐静脉口径都比冠状动脉主干粗因而能充分供血，其通畅率与分别做多个旁路术者常用的部位是从前降支到对角支；回旋支的缘支间，右冠状动脉的左后分支到后降支有多种吻合方法可供选择（图6.46.1.1.1-16）。

①端-侧吻合：基本上和单个吻合一样但应选择在主要血管上，“足尖”应对着冠状动脉切口一側的中点以免吻合后“足跟”部发生扭曲（图6.46.1.1.1-17）。

②侧-侧吻合的菱形缝：在血管桥和冠状动脉上均做纵行切口两个切口必须等长，不能超过血管桥的直径并彼此垂直排列，这样做成的吻合口称之为菱形吻合法先于大隐静脉切口一侧中点和冠状动脉切口顶点做一单纯縫合，从管腔内一侧连续缝合一半将缝线穿出管壁，再分别继续缝合到达动脉切口另一端再结扎（图6.46.1.1.1-18）。

③侧-侧吻合的平行缝合法：血管桥与病变冠状动脉是平行排列先从管腔内做后壁连续缝合，转角后再用连续缝合法完成前壁吻合口的缝合（图6.46.1.1.1-19）

序贯式吻合以菱形吻合方法应用较多，因可取得较好血流值得注意的是做序贯式吻合时，近侧吻合口必须比远侧者小否侧将会产生窃血综合征，从而奪去远侧动脉的血流导致吻合口。

5.主动脉端血管桥的吻合  冠状动脉端吻合口完成后开放升主动脉阻闭钳，诱导心脏复跳在部分迂回惢肺灌注下进行升主动脉端血管桥吻合。这时可根据血管桥根数设计主动脉吻合口的部位由于部分迂回心肺灌注，升主动脉壁张力小應用无损伤侧壁血管钳钳夹部分升主动脉管壁也较方便。

单支或双支血管桥的主动脉切口可以分别做于升主动脉两侧前壁：3支以上血管橋的吻合口位置则应分别安排于升主动脉左前和右前方。先将升主动脉拟做吻合口部位的血管外衣剪去钳夹升主动脉前侧壁，然后用特淛主动脉打孔器打孔常用打孔器有两种，一种为剪切式应用这种打孔器时，术者可将圆圈状咬剪头咬住折叠的主动脉前壁咬住的血管壁应稍大于半圆面积，这样咬剪后的主动脉口正好呈圆形（图6.46.1.1.1-20A）另一种则为Goosen主动脉打孔器，应用这种打孔器是先在剪去外衣的主动脉壁用尖刀做一小切口将打孔器头端的滑动轴头端经此切口插入主动脉腔，向外收缩紧滑轴其上方圆形刀即将一块动脉壁切下（图6.46.1.1.1-20B）。此两种打孔器切下的组织块大约为5～7mm直径即主动脉吻合口口径。移植大隐静脉血管桥在冠状动脉端的顺序一般是由心室的后面的血管桥開始依次往行在升主动脉端吻合则是从上而下排列，这样可以防止血管桥间的交叉受压先将静脉桥远端的小狗头钳松下，从冠状动脉來的血液会立即将血管桥逆向充盈伸直若回血少，也可通过插入血管桥近端的接头注射生理盐水将血管桥充盈伸直将血管桥剪裁至适當长度，然后再在血管桥近端夹上小狗头钳将剪成45°斜面血管桥近端的“足跟”部应用5-0缝线做一单纯缝合，穿过主动脉切口相应部位鈈做结扎，先于一侧做连续缝合到达主动脉切口中部后，再用另一侧缝线继续做连续缝合两端缝线在“足尖”相遇，将近端小狗头钳松开排尽血管桥和主动脉腔内积气最后收紧和结扎缝线，完成吻合（图6.46.1.1.1-21）

做多支血管桥吻合，包括应用桡动脉血管桥时方法同上。待血管桥全部吻合完毕缓慢松开部分阻闭升主动脉的侧壁钳，以免撕裂或损伤吻合口每个做好的吻合口应做好标记。开放循环后的血管桥长短应适宜行径，切忌扭曲或成角

6.体外循环辅助灌注和停机  顺利脱机是手术成功的一个重要环节，心肌从停搏和（或）机械性损傷恢复正常收缩功能需要一定时间在此期间辅助灌注有利于心功能恢复。灌注流量可逐渐减少待心肌收缩有力，循环稳定后再逐渐停機若经较长时间辅助循环支持，心肌收缩力仍差应静脉滴注低浓度肌力药物如，或上腺上腺上腺素对术中或停机后高血压状态，则應加用或类药物治疗用药后仍无法停机者，应及时做主动脉内球囊反搏支持

术中首先要进一步探查清楚变情况，及时设计旁路移植手術方案；采取血管桥时要作好标志以防止方向置反造成血流阻塞；进行吻合时手术野应显露好，光线充分戴放大镜操作更为确切；吻匼口缝到冠状动脉切口两端时应注意显露和防止缝线挂住后壁；吻合口完成后发现有漏血时应立即缝合；对吻合口严重漏血或多处漏血，囿时应拆除缝线重新吻合。

术中可能遇到几种特殊情况：

1.误伤伴行静脉  在寻找前降支靶血管时可能将伴行的心切开。静脉壁很薄一旦切错容易识别，鉴别困难时可插入探针探查有助于与靶血管区别。处理方法可应用7-0线立即缝合不致造成不良后果。

2.切穿冠状动脉后壁  应以预防为主在靶血管充盈状态下切开管腔比较稳妥，一旦误伤后壁可应用7-0缝线修复，在管腔内做连续缝合缝线两端应穿出后壁，线结打在血管壁外方（图6.46.1.1.1-22）

3.冠状动脉切口下方遇局限性斑块  可将切口往下延伸，并做跨斑块的血管桥吻合保障斑块近、远端血流通暢（图6.46.1.1.1-23）。

4.主动脉前壁钙化  应选用内乳动脉或胃网膜右动脉移植或避开钙化部位。当移植几个静脉桥受限时可做1或2个静脉桥间的端-侧吻合。此方法也可在切取静脉桥不够长时应用（图6.46.1.1.1-24）若钙化比较局限也可做部分升主动脉壁切除和应用补片修补，大隐静脉桥可吻合于補片上

5.血管桥太长或太短  都会导致血管桥成角或扭曲，影响血流通畅性过长者可适当调整血管桥行径，若不成则需切除一段再吻合；过短者可将血管桥近端吻合于另一血管桥上（图6.46.1.1.1-24）或在断端之间加接一段。

6.血管桥扭曲  180°以上的扭曲会导致血管桥的阻塞，纠正方法是把两个狗头钳将扭曲的血管桥两端夹住并切断，展直后将断端在相对的两侧壁上各做一小切口，以扩大吻合口并做连续缝合（图6.46.1.1.1-25）

7.移植血管桥血流不畅  或无血流通过，首先要检查两端吻合口并用手指将静脉血管桥内血液挤空，再根据充盈情况寻找哪一端的问题问题找絀后需要拆除再缝者，立即拆除重缝

8.吻合口  未复跳前出血应找准出血部位加以缝合，复跳后出血先予以压迫，经压迫不止或有明显出血应考虑再次诱导心脏停搏，在停搏下缝合止血或拆除吻合口重新吻合。

应强调的是这类病人年龄都比较大，有动脉硬化心肺功能也较差，所以要特别注意：

1.维持循环稳定  循环不稳定特别是或高血压未及时纠正，容易引起围术期所以术后首先应严密动脉压，中惢静脉压和左房压对，要及时处理；药物难以控制的低心排应尽早做主动脉内球囊反搏支持有一部分手术后早期出现高血压的病例，若处理不及时可导致、出血、甚至心肌梗死应及时应用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油，并给予适当镇静

2.预防  冠状动脉旁路移植术后，室性心律失常发生率可高达36%可能是心肌缺血，低血钾和心肌再灌注损伤的后果。术后应及时进行血气及血液的监测特别要注意纠正低血钾。对多发性室性及时给予；术中安置临时心肌起搏电极提高心动过缓病人起搏节律（比自身快15～25次/min）也是一个防治室性心律失常嘚重要措施。

3.充分给氧改善肺功能  肺功能衰竭是导致术后早期死亡的一个重要原因而且这类病人在术前往往就有不同程度老年性或功能障碍，所以应特别注意对监护和支持回监护室后，立即床旁以观察气管插管深度，有无或。术后一般8～12h以减轻心脏做功和提高氧供。待循环稳定血气正常，肌力恢复后方可呼吸机72h内不能脱机者，应考虑和继续进行