肾上腺容易忽视的外伤性改变
肾上腺容易忽视的外伤性改变
患者。男，3岁6月，因“车撞伤后腹部疼痛六小时余”入院。
患者。男，
月，因 “车撞伤后腹部疼痛六小时余”入院。
患者。男，
月，因 “车撞伤后腹部疼痛六小时余”入院。CT表现腹壁结构对称，肝脏外形规整，肝实质内未见异常强化密度影。胆囊位置、大小尚可，胆囊内未见明显异常。脾脏形态光整，实质内密度均匀，未见异常强化密度影。胰腺大小形态无异常，实质内未见异常强化密度影。左侧肾上腺区见一类椭圆形稍高密度影，境界尚清，大小约35mm*31mm*23mm，内密度尚均匀，平均CT值约55Hu，注入对比剂后未见明显强化。双肾位置、大小无异常，实质内未见明显异常强化密度影，左肾周筋膜模糊。左侧第12肋骨局部骨皮质略皱褶。临床诊断左侧肾上腺血肿概述肾上腺是腹膜后器官，位置较深，体积小，周围被肾筋膜及脂肪包绕，肾上腺外伤性血肿较少见，据文献报道，肾上腺血肿占其它腹部钝挫伤的 2%-3%。随着车祸、坠落伤及撞击伤等所导致的腹部钝挫伤的增多，肾上腺外伤性血肿的发病率有所升高。临床表现大多数肾上腺出血为双侧，多见于败血症、休克、创伤、血液病患者。外伤性血肿以右侧肾上腺多见，这与右侧肾上腺解剖及其生理特点有关。右侧肾上腺位于肝肾间隙，其前外上方为肝脏覆盖，内后方为脊柱肋骨，下端为肾脏。当发生撞击伤时，外伤压迫下腔静脉产生的压力波，由走行较直的肾上腺静脉直接传至肾上腺，而且肾上腺质地较脆，故右肾上腺易形成血肿。车祸撞击伤及坠落伤是外伤性肾上腺血肿形成的主要原因，由于外伤应激作用，刺激肾上腺分泌 ACTH引起短暂性血压升高或低血性休克。由于肾上腺出血虽可有腰背部、腹部疼痛，但多不典型，临床症状也不具有特异性，因而主要依赖于影像学检查。影像学表现肾上腺外伤性血肿的 CT表现如下，直接征象:肾上腺外伤性血肿表现为肾上腺区圆形或椭圆形密度增高影，边缘清，直径约2-4cm，由于肾上腺包膜紧密，肾上腺外伤性血肿大小很少超过5CT平扫，相对于肝脏，血肿的密度可以高、等、低，CT值的高低取决于受伤后做检查的时间，一般为18-60HU;增强扫描血肿不强化，血肿周边可见线样或环形强化。间接征象:肾上腺周围见多发条索状、斑片状密度增高影，边缘模糊，同侧膈肌脚增厚、膈肌脚外缘不清晰，可能为肾上腺周围脂肪出血所致，可同时合并同侧肋骨骨折、腰椎横突骨折及其它脏器挫伤。鉴别诊断1、肾上腺腺瘤:多为无功能性，多呈圆形，病灶密度可均匀，CT值偏低，边界清楚，增强扫描有不同程度的强化，周边的脂肪层内清晰，功能性腺瘤临床及实验室检查呈阳性，随访观察病变无明显缩小。2、肾上腺转移瘤:常累及双侧，正常肾上腺结构显示不清，增强扫描示中度不均匀强化，个别中心坏死，可呈环状强化，结合临床可以找到原发病灶，并可能发现其他脏器转移。3、非外伤性血肿：多发生在双侧，发病原因多与凝血功能障碍、应激反应、大量抗凝治疗、高血压、败血症等引起，患者无明确的外伤史。点击阅读原文拥有自己的影
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&&& 肾上腺为腹膜后器官，虽体积小，具有分泌多种激素功能。学检查的目的在于确定病变位置、大小、数目、范围和性质，当临床怀疑肾上腺病变时，CT 扫描是不可少的，不但能定位，结合临床和生化检查还可作出定性诊断。
一：正常肾上腺的
◆位置：肾脏的前、内上方、膈肌脚两侧的肾周间隙内，右肾上腺位于下腔静脉后方，外侧是肝脏后缘，内侧是膈肌脚，左肾上腺位于胰腺尾部后方，内侧是膈肌脚，外侧是脾脏。
◆形态：肾上腺可分为内侧肢、外侧肢及体部。右侧常呈斜线状、倒V 或倒Y 形，左侧多为倒V 或倒Y 形或三角形，均以倒Y 形为多见。
◆大小：肾上腺上下径4－6cm，长2-4cm，厚0.5-0.7cm。
◆判断肾上腺增粗的标准最常采用的方法：如厚度大于1cm 或局部增粗容易肯定，弥漫性增生则可以和同层的膈肌脚比较，正常肾上腺比膈肌脚最厚部分细。
二、肾上腺CT 检查应注意
1、薄层扫描，2-3mm 重建；
2、如临床怀疑嗜铬细胞瘤，而肾上腺区扫描无异常，扫描范围应扩大；
3、如怀疑肺癌病例，行胸部CT 检查时，应包括双侧肾上腺；
4、高血压患者行肾上腺CT 检查，可与临床医生协商，包括肾动脉CTA。
注：我院于09 年4 月－10 月，共检查肾上腺包括肾动脉CTA 病例188 例，发现肾上腺正常而肾动脉狭窄29 例，占15％。
三、肾上腺占位CT 诊断要点
1、低密度（脂质和囊性）占位
腺瘤（原醛）
节细胞神经瘤
亚急性慢性血肿
2、等密度－实性
3、混杂密度－囊实性
嗜铬细胞瘤
神经母细胞瘤
平滑肌肉瘤
1、低密度（脂质和囊性）占位
A、髓脂瘤特点：少见，发生在肾上腺髓质。CT 表现为边界清楚，含有脂肪密度肿块， CT 值
均在－30Hu，条索状阴影呈分隔状，增强扫描肿块无强化，可见钙化。（图）
B、腺瘤（原醛）特点：（1）肿块小，多为1－2cm；（2）密度低，与细胞含脂较高有关；（3）
轻度或无强化；（4）有包膜。（图）
C、节细胞神经瘤是发生在肾上腺髓质的良性肿瘤，因瘤内含有较多的粘液基质，故CT 值偏低
（20－30Hu），瘤体质地软，密度均匀，包膜完整，内有细点状钙化，病灶内供血血管少，增强后
呈轻度强化。（图）
D、肾上腺囊肿特点：圆形或卵圆形肿块，边缘光滑，均匀水样密度，壁薄，15％有钙化；增
强后囊壁轻度强化。（图）
E、亚急性或慢性血肿特点：血肿多在肾上腺中心发生，占据部分或全部髓质。呈圆形或卵圆
形，急性期表现较高密度的肿块，亚急性或慢性血肿为近似水样密度肿块，增强后无强化。（图）
2、等密度－实性：
腺瘤：单侧发病，CT 表现为圆形或卵圆形等或稍低密度肿块，边界清楚，直径约2-5cm， 肿
瘤较小，密度均匀。增强扫描示肿瘤呈轻度－中度强化。（图）
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右肾上腺肿块检查及后续治疗问题
女 | 0个月
健康咨询描述：
近一月发现有排大便感觉时,肚子疼痛厉害,排大便后疼痛消失
化验、检查结果：
(双侧肾上腺CT平扫:右肾上腺区见椭圆形不规则团块影,部分边界不清,CT值约-90至35Hu,肝右叶后缘弧形压迹,肝叶比例正常,肝实质内未见异常密度影,脾脏不大,脾实质内未见异常密度影,胰腺走形正常,左肾实质内见斑点状钙化影,腹膜后淋巴结不大)
CT报告单意见:1右肾上腺区混合性肿块,考虑肿瘤,建议进一步作增强CT扫描2左肾钙化
曾经的治疗情况和效果：
想得到怎样的帮助：急需知道现在需要作何种进一步的检查较为可靠,以确认肿块是良性还是恶性的,后续要如何治疗,非常期待专家回复我的问题QQ
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石家庄市第四医院&& 副主任医师
擅长: 晚期肿瘤综合治疗，乳腺疾病治疗
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&&&&&&病情分析：&&&&&&肾上腺肿块主要影响内分泌，很少恶性，目前最重要的是解决治疗问题，缓解血压、电解质紊乱等问题&&&&&&指导意见：&&&&&&建议以治疗为主，解决了治疗，诊断也就清楚了，如果血压和电解质情况已经控制不影响手术，尽早做腹腔镜手术彻底解决
9月28日到重庆医科大学第一附属医院作增强CT扫描，结果如下：肝脏形态大小正常，肝实质内未见异常密度影增强扫描后未见明显异常强化影。胆囊不大，壁未见明显增厚，囊腔内未见异常密度影；肝内胆管未见扩张。脾脏形态大小正常，实质密度均匀，增强后未见明显异常强化灶，脾门区内一小结节影，直径约1cm，强化程度与脾脏相似。胰腺形态大小未见异常，实质密度均匀，胰周脂肪间隙清晰。双肾形态大小未见明显异常，平扫左肾实质内见多发点片状稍高密度影，经脉期及肾盂期左肾实质内见数个圆形低密度影，最大者大小约0.7cm，双肾周间隙清晰。右侧肾上腺区见一梭形高低混杂密度影大小约8.2cmX4.1cm，平扫CT值约-47至12Hu，增强后其内见少许条片状强化余大部份无明显强化，动脉期CT值约-75至22Hu，静脉期CT值约-60至34Hu，延迟期CT值约-34至11Hu，肝脏下极，右肾上极受压，左侧肾上腺形态，大小密度未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结影。腹腔未见积液，膀胱充盈尚可，壁未见增厚，腔内未明显异常密度影。盆腔未见明显肿大淋巴结影。盆腔未见积液。
CTA：右侧肾上腺区占位，未见明显供血动脉，左侧髋动脉，股动脉少许钙化。腹主动脉及双侧肾动脉未见明显异常。
CTu：双侧肾盂、肾盏及输尿管未见明显狭窄及扩张，膀胱未见明显异常。
意见：1、右侧肾上腺区混杂密度影，其内以脂肪密度为主，考虑髓质瘤可能性大。肝脏下极右肾上极受压。
2、平扫右肾多发点片状稍高密度影，考虑钙化或含蛋白囊肿；静脉期及肾盂期左肾数个圆形低密度影，考虑囊肿。副脾。　　
３、CTA：右侧肾上腺区占位，未见明显供血动脉，左侧髋动脉，股动脉少许钙化。腹主动脉及双侧肾动脉未见明显异常。
CTu：双侧肾盂、肾盏及输尿管未见明显狭窄及扩张，膀胱未见明显异常。
意见：1、右侧肾上腺区混杂密度影，其内以脂肪密度为主，考虑髓质瘤可能性大。肝脏下极右肾上极受压。
我现在的问题是：1、是否可以不作手术，通过药物保守治疗，使此髓质瘤逐步变小直至消失；2、如果必须作手术，手术中存在哪些风险，要如何防范及规避？
14:39医生回答：
1、不做手术既不能明确诊断，治疗也就无从下手；2、手术前血压和电解质正常，手术本身无明确风险，但需要预防手术中血压变化
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&&&&&&考虑肿瘤,建议进一步作增强CT扫描2左肾钙化&&&&&&检查是一种辅助检查方法，并不能靠检查结果确定是否有病变或是什么病，需要结合临床表现综合分析判断的。如年龄，性病，症状，病史，家族史等。
年龄61岁；女性；发现此问题是近一月余，在有解大便感觉时，肚子就异常疼痛，上厕所解大便后疼痛感就消失了；居于农村，近半年发现有高血压，近几次检查血压为160/90、160/80吃四次酚苄明降压药后血压值分别为156/84、144/72、140/70、132/58，现已暂停吃此药；我的疑问是在大便前有肚疼感是否是这个肾上腺肿块引起的，因为近两周已没有大便前的肚疼感了，请专家再次给予解答，谢谢
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