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陕西省职工医保慢性病申报须知
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陕西省职工医保慢性病申报须知
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关于印发《濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法》的通知
来源：管理中心　时间：　浏览4425人次
各县（区）人力资源和社会保障局，各相关单位：
为规范我市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理，减轻参保患者的门诊医疗费用负担，现将《濮阳市城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病管理办法》印发给你们，请遵照执行。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2017年元月6日　　
濮阳市城乡居民基本医疗保险
门诊重症慢性病管理办法
&&& 第一条　根据《河南省人力资源和社会保障厅关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）和《濮阳市人民政府办公室关于印发&濮阳市城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）&的通知》（濮政办〔2016〕194号）有关规定，制定本办法。
第二条　门诊重症慢性病是短期内无法治愈、需长期或终身在门诊治疗、医疗费用较高、纳入城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）住院统筹基金支付范围的疾病。
第三条& 门诊重症慢性病保障制度实行病种准入、定点医疗、限额管理。其鉴定条件、标准、费用支付范围、用药品种范围、定额标准详见附件。
&&& 第四条& 参加濮阳市城乡居民医保的人员（以下简称参保居民）患下列疾病的门诊医疗费用，应纳入城乡居民医保住院统筹基金支付范围：
&&& （一）恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）。
&&& （二）器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）。
&&& （三）重性精神病（病人药物维持治疗）。
（四）心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。
（五）系统性红斑狼疮。
（六）帕金森。
（七）肝硬化失代偿期。
（八）强直性脊柱炎。
第五条　患门诊重症慢性病的参保居民,可向参保地城乡居民医保行政管理部门提出鉴定申请, 只能申请一个病种，已享受重特大疾病门诊病种的不能申请，并按规定提供社会保障卡、住院病历、检查报告单、定点医疗机构诊断证明等资料。
第六条& 城乡居民医保行政管理部门定期组织医疗专家对提出申请的参保居民进行门诊重症慢性病鉴定，符合条件的，发放《门诊重症慢性病就医证》。
门诊重症慢性病每年集中鉴定两次。全市统一的申报时间为每年4月1日至30日、9月1日至30日。
第七条 患下列特殊门诊重症慢性病的参保居民，可随时提出鉴定申请，参保地城乡居民医保行政管理部门应在5个工作日内完成资料审核，符合条件的，即时发放《门诊重症慢性病就医证》，即时享受相关待遇：
&&& （一）恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）。
&&& （二）器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）。
（三）重性精神病（病人药物维持治疗）。
（四）心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后。
第八条& 门诊重症慢性病就医证有效期为三年，参保居民应于有效期满前、每年规定的申报时间内，向参保地城乡居民医保行政管理部门提出复审申请，提供相关资料。复审通过后，可继续享受相关待遇。
&&& 第九条　参保居民可根据本人病情需要，本着就近方便的原则，自主选择一家定点医疗机构，凭社会保障卡、门诊重症慢性病就医证等在门诊就医，即时结算医疗费用。长期异地居住、外出务工的参保居民，现居住地暂不具备即时联网结算条件的，可在当地选择一家定点医疗机构，按规定备案后，定期到参保地城乡居民医保经办机构结算门诊医疗费用。
第十条 &定点医疗机构要为参保居民建立门诊重症慢性病病历档案，完整记录其病情变化及诊治情况。相关处方、检查化验报告等资料要归类存档，以备核查。
&&& 第十一条& 门诊重症慢性病实行责任医保医师管理。每个病种的责任医保医师经定点医疗机构推荐，医疗保险经办机构确认后向社会公布。非责任医保医师接诊，发生的医疗费用城乡居民医疗保险基金不予支付。
第十二条& 责任医保医师要根据参保居民鉴定的病种和病情，合理用药、合理检查、合理治疗。每次开药量最长不超过30天量或一个最小包装量，不得滥用辅助药物。
第十三条& 门诊重症慢性病医疗费用实行按服务项目审核、按病种月（年）度限额结算，超出限额的费用城乡居民医保统筹基金不再支付。参保居民在各级定点疗机构发生的门诊重症慢性病医疗费用，不设起付线，城乡居民医保统筹基金报销比例为65%。
第十四条& 参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用,属个人负担部分由参保居民个人与定点医疗机构直接结算,属统筹基金支付部分由城乡居民医保经办机构按照服务协议与定点医疗机构直接结算。
第十五条& 参保居民在非本人选择的定点医疗机构和非因鉴定病种发生的门诊医疗费用，由个人自付。
第十六条　参保居民死亡或医保关系转移到统筹地区以外的，自动取消相关待遇；中断缴费的，中断年度不再享受相关待遇。
第十七条& 门诊重症慢性病实行待遇资格认证制度，一般一年一认证。已取得门诊重症慢性病资格的城乡居民，按照参保地城乡居民医保行政管理部门要求进行资格认证。
第十八条　本办法自2017年1月1日起实施。本办法实施前已通过鉴定并享受相关待遇的原新型农村合作医疗和城镇居民参保人员，其病种不在本办法和河南省城乡居民重特大疾病医疗保障门诊病种范围内的，按照原就医管理办法继续保留原病种名称及月（年）度限额，并自2017年1月1日起执行本办法规定的报销比例。
附：濮阳市城乡居民门诊重症慢性病鉴定条件、标准、费用支付范围、定额标准与用药范围
濮阳市城乡居民门诊重症慢性病
鉴定条件、标准、费用支付范围、定额标准
一、恶性肿瘤（病人放、化疗和支持用药）
（一）鉴定条件、标准
条件：基因检测适合口服靶向药物的恶性肿瘤、X线、内窥镜、B超、CT、MRI检查及化验、病检确诊为恶性肿瘤。
1.有关的X线、B超、MRI等影像学检查提示有占位性病变者；
2.有关活组织检查、病理检查的报告；
3.有关手术、放疗、化疗证明；
4.肿瘤发现或手术后需放、化疗者；
5.急、慢性白血病、真性红细胞增多症、淋巴瘤、原发性血小板增多症、恶性组织细胞病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化均应符合国家规定的诊断标准。
（二）费用支付范围及定额标准
1.化验项目：
（1）以下项目在化疗期间可每7―10天复查1次：血常规检查、肝功、肾功、电解质；二级以上医院根据病情需要可进行全血细胞计数+分类检查；
（2）以下项目每疗程可复查1次（限肿瘤标志物）：AFP、CEA、铁蛋白、CA199（限消化系肿瘤）、CA153（限乳腺癌）、CA125（限卵巢癌）；胸腹水、心包积液检查及各种需穿刺活检的细胞学检查、骨髓穿刺细胞学检查；
（3）以下检查项目在放疗、化疗初期每3个月可复查1次，病情稳定后，每6个月可复查1次：常规心电图检查、B超检查、X线检查、纤维支气管镜、胃镜、肠镜、间接鼻咽喉镜检查及直接鼻咽喉镜检查、CT、MRI（有明显病灶、进行放疗或化疗、进行疗效评价并调整治疗方案时可复查、术后化疗及放疗者除外；高度疑为肿瘤复发或转移、而X线、B超检查不能确诊时可复查，应由专科副主任医师申请）。
2.治疗项目：摸拟定位、CT定位、治疗计划、放疗、各类模具、介入治疗、化疗、输血、骨髓穿刺术。
3.定额标准
(1)放射治疗、化学药物治疗、放化疗期间服用或使用必须的对症药品，月最高支付限额400元；
(2)门诊康复治疗：限抗癌活性的药物治疗（含中医中药治疗）及癌性止痛，月最高支付限额300元。
一般情况下（转移、复发情况除外），治疗期不超过5年，前列腺癌治疗期不超过2年。
二、器官、骨髓移植后（使用必须的抗排斥药品）
(一)鉴定条件、标准
1.手术鉴认和B超探测原器官形态缩小、结构异常，移植器官明确者；
2.X线检查或其他辅助检查证实骨髓行移植手术者；
3.须持有医院关于行脏器、骨髓移植术的证明及病历（包括术前、术中、术后材料）。
（二）费用支付范围及定额标准
1.化验项目：血、尿常规，肝、肾功能,环孢素浓度测定。以上项目,器官移植术后3个月－1年,每月一次；术后1－4年,2－3月一次；术后4年以上,半年一次。
2.定额标准：术后1年内，月最高支付限额2500元；
术后1－3年，月最高支付限额2000元；
术后3年以上，月最高支付限额1500元。
三、重性精神病（病人药物维持治疗）
疾病种类：精神分裂症、情感性精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执型精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
(一)鉴定条件、标准：
1.精神分裂症：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD―3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定。
(1)反复出现的言语性幻听；(2)明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；(3)思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；(4)被动、被控制，或被洞悉体验；(5)原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；(6)思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；(7)情感倒错，或明显的情感淡漠；(8)紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；(9)明显的意志减退或缺乏。
严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。
病程标准：
(1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定;（2）若同时符合分裂症和的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。
排除标准：排除器质性精神障碍，及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。
2.情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD―3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
(1)躁狂发作（包括复发性躁狂、伴有精神病症状躁狂发作、排除轻躁狂）
症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有下列3项（若仅为易激惹，至少需4项）：
①注意力不集中或随境转移；②语量增多；③思维奔逸（语速增快、言语迫促等）、联想加快或意念飘忽的体验；④自我评价过高或夸大；⑤精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动；⑥鲁莽行为（如挥霍、不负责任，或不计后果的行为等）；⑦睡眠需要减少；⑧性欲亢进。
严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。
病程标准：①符合症状标准和严重标准至少已持续1周；
②可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。
排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂。
(2)双相障碍（混合性发作）：目前发作符合某一型躁狂或抑郁标准，以前有相反的临床相或混合性发作，如在躁狂发作后又有抑郁发作或混合性发作。
(3)抑郁发作（包括复发性抑郁、伴精神病性症状抑郁、排除轻度抑郁）
症状标准：以心境低落为主，并至少有下列4项：①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续2周;可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断;若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
3.分裂情感性精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD―3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
症状标准：同时符合分裂症和情感性精神障碍躁狂或抑郁发作的症状标准。
严重标准：社会功能严重受损和自知力不全或缺乏。
病程标准：符合症状标准的分裂症状与情感症状在整个病程中同时存在至少2周以上，并且出现与消失的时间较接近。
排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
4.偏执型精神病：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD―3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解，难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病，或钟情等内容。
严重标准：社会功能严重受损和自知力障碍。
病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续3个月。
排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。
5.癫痫所致精神障碍：符合以下（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD―3）诊断标准，且病期（连续治疗）3年以上。存在分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等症状且迁延性病程。
症状标准：(1)符合器质性精神障碍的诊断标准；(2)有原发性癫痫的证据；(3)精神障碍的发生及其病程与癫痫相关。
严重标准：社会功能受损。
病程标准：分发作性和持续性两类病程。前者有突然性、短暂性，及反复发作的特点；后者（如分裂症样障碍、人格改变，或智能损害等）为迁延性病程。
排除标准：(1)排除感染或中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫；(2)排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性精神障碍;(3)精神发育迟滞伴发精神障碍：符合（中国）精神障碍分类和诊断标准第三版（CCMD―3）精神发育迟滞的诊断标准（IQ值低于70分）且伴有精神病症状，并且病期（连续治疗）3年以上，存在社会功能严重受损。
(二)费用支付范围及定额标准：
1.门诊检查治疗项目范围
化验项目（每3个月可复查1次）：血常规、尿常规、粪常规检查、肝功能9项、肾功能3项、血糖、血锂测定、血药浓度、尿液分析8―11项。
检查项目（每6个月可复查1次）：脑电图、眼动试验、精神症状评定量表、宗氏焦虑量表、Zung抑郁量表、躁狂评定量表、明尼苏达多相个性调查表、常规心电图、B超、胸片。
治疗项目：心理治疗、脑电生物反馈治疗。
2.定额标准:月最高支付限额200元。
四、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置放术后
（一）鉴定条件及标准
依据病历、手术记录，心电图、心脏彩超、心导管检查、冠状动脉螺旋CT或冠状动脉造影术动图等进行判断。
（二）费用支付范围及定额标准
1.门诊检查、治疗项目
&& 每3个月可复查肝功、肾功、电解质、心肌酶谱、血脂、心电图、X线胸片；每6个月复查心脏彩超；
2.定额标准：术后1年内，月最高支付限额400元；
术后1年以上，月最高支付限额200元。
五、系统性红斑狼疮
（一）鉴定条件、标准
1.颧部红斑；2.盘状红斑；3.光过敏；4.口腔溃疡；5.关节炎；6.浆膜炎；7.肾脏病变：蛋白尿&0.5g/l或细胞管型；8.神经系统病变；9.血液系统异常；10.免疫学异常；11.抗核抗体阳性。
符合上述4项，则可诊断为系统性红斑狼疮。
（二）费用支付范围及定额标准
1.门诊检查项目范围
血常规、尿常规、肝功能9项、肾功能3项、血ANA、抗DsDNA、ENA、C3、C4、血红细胞沉降率、C-反应蛋白、24小时尿蛋白定量、血糖、血脂，每3月可复查1次。
2.定额标准：月最高支付限额500元。
六、帕金森
(一)鉴定条件、标准
1.临床表现
（1）年龄≥50岁；（2）至少存在两个以上主征：静止性震颤；肌张力增高；运动减少及姿势步态改变一年以上；（3）左旋多巴制剂治疗有效。
（1）头颅MRI可有脑沟增宽、脑室扩大；（2）肌电图①低频重复神经电刺激波幅递减，②单纤维肌电图颤抖增宽或阻滞，③微小终极电位降低；（3）肌疲劳实验阳性。
3.病历资料
（1）病史资料（含门诊病历或住院病历）；（2）肌电图检查报告单；（3）肌疲劳实验报告单；（4）头颅核磁检查报告单。
（二）费用支付范围及定额标准：
1.检查项目：定期检查血常规以及肝、肾功能。
2.定额标准：月最高支付限额200元。
七、肝硬化失代偿期
（一）鉴定条件及标准
1.有病史（包括病毒性肝炎、药物性、酒精性等）；
2.有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现；
3.B超或CT、MRI示肝硬化改变；
4.肝功能检查结果异常。
同时具备第2、3、4项可诊断。
（二）费用支付范围及定额标准
1.门诊检查治疗项目范围
化验项目：丙型肝炎抗体测定（限丙肝阳性者、限每年复查1次）、肝功能9项、AFP、凝血4项、血糖、电解质4项、肾功能3项、血氨（每3个月可复查1次）。
检查项目（每3个月可复查1次）：腹部B超（肝脏、胆囊、脾脏）、胃镜。
2.定额标准：月支付最高限额300元。
八、强直性脊柱炎
（一）鉴定条件及标准
1.诊断强直性脊柱炎的病史资料；
2.腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限；
3.脊柱、骶髂关节X光片改变表现（关节边缘模糊，骨质糜烂，骨硬化，关节间隙变窄及关节融合）；双侧骶髂关节炎Ⅱ级以上；或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。&
同时具有1至3项指标。
（二）定额标准：月支付最高限额350元。
濮阳市门诊重症慢性病用药范围
一、城乡居民与城镇职工相同的门诊重症慢性病病种，执行与城镇职工同样的用药范围。
二、新增补下列病种的用药范围，城镇职工与城乡居民一样享受。
三、新增补以下用药范围
1、恶性肿瘤（病人化疗和支持用药）
头孢丙烯片（30，乙类）、克拉霉素（73，乙类）、维生素D3钙（298，乙类）、健胃消食片（559，乙类）、银花泌炎灵片（689，乙类）、曲美布丁（768,乙类）、多潘立酮（770，甲类）、云南白药（991,甲类,胶囊、片）、琥珀酸亚铁（1020，乙类）、多糖铁复合物(1024,乙类）
2、器官、骨髓移植术后
依那普利（898,甲类,口服常释剂型）、甲泼尼龙片（337,乙类,口服常释剂型）、胸腺肽（425,乙类,注射剂、口服常释剂型）
3、重症性精神病（病人药物维持治疗）
丹珍头痛胶囊（572,乙类）、甜梦口服液（371.乙类,口服液）舒眠胶囊（367，乙类）、舒肝解郁胶囊（508，乙类）、多巴丝肼（546，乙类）、普拉克索（551，乙类）、哌罗匹隆（573，乙类 ）、多奈哌齐（598，乙类 ）、安非他酮（619，乙类 ）、佐匹克隆（621，乙类）
4、系统性红斑狼疮
他克莫司胶囊（413,乙类,口服常释剂型）、贝那普利（899,乙类,口服常释剂型）、依那普利（898,甲类,口服常释剂型）、缬沙坦（911,乙类,口服常释剂型）、厄贝沙坦（907,乙类,口服常释剂型,缓释控释剂型）、氨氯地平（870,乙类,口服常释剂型）、硝苯地平（868,甲类,口服常释剂型）、阿司匹林（184,甲类,口服常释剂型）、双嘧达莫（1036,甲类,口服常释剂型）、氯吡格雷（1039,乙类,口服常释剂型）、长春新碱（493,甲类,注射剂）、地榆升白片（282,乙类& ）、硫酸亚铁（1017,甲类,口服常释剂型,缓释控释剂型）
苯海索（556,甲类,口服常释剂型）、吡贝地尔(556,乙类,缓释控释剂型 )、喹硫平（648,乙类,口服常释剂型）、多奈哌齐（598,乙类,口服常释剂型）、劳拉西泮（667,乙类,口服常释剂型）、西酞普兰（683,乙类,口服常释剂型）、溴隐亭片（405,乙类,口服常释剂型)
6、强直性脊柱炎
来氟米特（217,乙类,口服常释剂型）、筋骨痛消丸（1017,乙类）、奥美拉唑（752,甲类,口服常释剂型）
版权所有 & 2010 濮阳市人力资源和社会保障局主办　
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网站备案号湖北省医疗保险相关政策答疑
发布时间： 15:24:28来源：
&&&&& 政策法规 　
&&& 　湖北省基本医疗保险异地就医结算服务管理规程（试行）
　　第一章 总 则
　　第一条根据《关于印发〈湖北省基本医疗保险异地就医结算服务实施办法（试行）〉的通知》（鄂人社发〔2011〕51号）文件精神，为切实加强和改进以异地安置退休人员为重点的基本医疗保险异地就医结算服务及对医疗服务的监督管理，结合我省实际，制定本规程。
　　第二条省、市（州）级医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办省内医疗保险异地就医结算服务业务适用本规程。
　　第三条凡参加我省基本医疗保险，在异地安置居住、工作和异地转诊的人员，经参保地经办机构批准，均纳入异地就医结算服务的范围。
　　第四条省医疗保险管理局（以下简称“省医保局”）负责组织协调并实施全省参保人员异地就医结算服务工作。
　　第五条各统筹地区经办机构应设立异地就医结算管理科或配备专（兼）职人员，具体负责异地就医费用的审核、结算、清算及对医疗服务的协同监管。
　　第二章 异地就医的申请
　　第六条符合异地就医条件的参保人员，应向参保地经办机构提出申请，经批准后到指定的异地定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定机构”）治疗或购药，享受异地就医即时结算服务。
　　第七条参保人员异地安置、工作期限在1年以上的，应填写《湖北省基本医疗保险参保人员异地安置（工作）申请表》（表1），选择异地定点医疗机构。如需变更的，原则上登记一年后才能向参保地经办机构申请变更。
　　第八条凡需异地转诊的参保人员，应填写《湖北省基本医疗保险异地就医转诊转院申请表》（表2），持相关证明材料，报参保地经办机构审批。参保地经办机构应在2个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。
　　第九条参保人员在异地就医期间，需再次转往其他地方就医的，应持异地就诊医院出具的转诊证明，向参保地经办机构提出申请。
　　第三章 异地就医
　　第十条异地就医人员凭社会保障卡（住院治疗时，应出示居民身份证）到两定机构刷卡就医或购药，结算医疗费用。尚未发放社会保障卡的统筹地区可暂凭居民身份证异地就医或购药。
　　第十一条异地就医定点医疗机构通过社会保障卡、居民身份证以及异地就医结算管理信息系统，对就医人员身份进行确认。
　　第十二条定点医疗机构在治疗和诊断过程中，需使用基本医疗保险“三个目录”以外的药品、诊疗项目、服务设施时，应事先征得患者同意（以患者或者家属签字为准，并告知其费用由个人全部自费）后方能实施，并按照服务协议的要求控制在一定比例以内。
　　第四章 异地就医费用结算
　　第十三条异地就医人员所发生的医疗费用，按照参保地政策执行，属个人支付的部分，由参保人员直接与两定机构结算；属医疗保险基金支付的部分，由就医地经办机构与两定机构结算（在汉就医人员的医疗费用由两定机构与参保地经办机构直接结算）。
　　第十四条异地就医人员住院治疗时，定点医疗机构应将住院患者病历首页、每日费用清单、出院结算费用明细清单等资料实时上传至异地就医结算管理信息系统。异地就医人员出院时，应向其提供出院小结、结算费用明细清单和《湖北省基本医疗保险异地就医收费结算单》（表3）。
　　第十五条大额医疗保险委托商业保险公司管理的统筹地区，应将异地就医费用中由大额医疗保险支付的部分，纳入全省异地就医结算管理信息系统统一结算。
　　第十六条异地就医人员在省外或省内未启动全省医疗保险异地就医联网结算区域就医的医疗费用，先由个人垫付，再回参保地按当地医疗保险有关规定结算。参保地经办机构每季度应提供不少于1次的报销服务。
　　第十七条参保人员短期出差、学习培训或度假等期间，在异地发生疾病并就地紧急诊治，入院3日内应通过电话等方式报告参保地经办机构。所发生的医疗费用，按参保地政策报销
　　第五章 异地就医费用的审核
　　第十八条异地就医人员的医疗费用，由就医地经办机构初审（在汉两定机构由省医保局初审），参保地经办机构进行复核。
　　第十九条异地就医费用的审核，由两定机构于每月5日前，通过异地就医结算管理信息系统生成上月《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算申报表》（表4）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构费用结算审核表》（表5）。并将上月异地就医人员的居民身份证复印件、出院小结复印件、收费结算单原件寄至参保地经办机构。
　　第二十条每月10日前，就医地经办机构根据日常审核的情况，对两定机构上传的报表进行初审，对不合理部分，生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细初审表》（表6）。每月16日前，由参保地经办机构再进行复核确认，并生成《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）和《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）。
　　第二十一条每月20日前，两定机构对《湖北省基本医疗保险异地就医不合理费用明细复核表》（表7）、《湖北省基本医疗保险异地就医两定机构医疗费用审核表》（表5）中的审核结果有异议的，可通过文字材料向参保地经办机构进行说明。参保地经办机构收到反馈信息后，于每月23日前对审核有误的部分予以更正。
　　第二十二条每月25日前，就医地经办机构根据参保地复核和审核反馈意见，产生审核扣款结果，结算（垫付）上月应由医疗保险基金支付的异地就医费用，生成《市（州）基本医疗保险异地就医两定机构结算财务拨付单》（表8），并通过异地就医结算管理信息系统录入结算拨付凭证编号。
　　第二十三条两定机构对参保地经办机构审核的结论有异议，经双方沟通未能达成一致的，属跨市（州）就医的，将申诉材料报省医保局进行协调；参保地和就医地在同一市（州）的，将书面申诉材料报市（州）经办机构进行协调，协调时间为每季度末。
　　第二十四条各级经办机构、两定机构应严格执行申报和审批程序，凡在规定时间内未提供相关信息的，一律视为默认。所有表格的生成、初审、复核、意见反馈及申述材料等均通过省异地就医结算管理信息系统进行传递。
　　第六章 异地就医费用的清算
　　第二十五条各市（州）级统筹地区间异地就医费用，由省医保局负责组织清算。市（州）内的异地就医费用，由市（州）级经办机构负责清算。异地就医费用一旦确认，当期不得再作任何修改。各地经办机构应于每月底支付上月异地就医清算费用，不得拖欠。对清算有异议的，由组织清算的经办机构事后进行协调。
　　第二十六条每月28日前，省医保局通过省级异地就医结算管理信息系统清算各市（州）级统筹地区应收回款项和应支付款项，生成《各市（州）级统筹地区间基本医疗保险异地就医费用清算总表》（表9）和《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》（表10），各市（州）级经办机构根据每月清算信息进行对帐和确认。
　　第二十七条每月底，各经办机构根据清算后的抵扣数据，将异地就医费用拨付到相应的统筹地区，生成《湖北省基本医疗保险异地就医清算费用财务拨付单》（表11），并通过省异地就医结算管理信息系统录入拨付凭证编号。
　　第七章 财务管理和会计核算
　　第二十八条经办机构按照《中华人民共和国会计法》和《社会保险基金财务管理制度》的规定建立会计账册，进行会计核算，及时提供合法、真实、准确、完整的会计信息。
　　第二十九条经办机构基金财务部门负责经办省内医疗保险异地就医费用结算、清算和划拨业务。
　　第三十条市（州）级经办机构根据就医地经办机构传递的《湖北省基本医疗保险异地就医费用应收应支清算表》（表10,分人群）和定点医疗机构、定点零售药店开据的全部收费结算单和银行转账单编制记账凭证。
　　第三十一条异地就医结算费用支付严格按照参保地规定的基金支付范围、标准和比例执行，不得在基金中列支其它费用。
　　第三十二条经办机构接收和垫付异地就医结算费用所产生的利息计入当地医疗保险基金利息收入。
　　第三十三条各市（州）基本医疗保险基金银行账户如有变更应及时通知各地经办机构，因延迟通知所造成的损失，自行承担。
　　第三十四条对于已经支付的医疗费用，在稽核中认为属不合理的部分，参保地经办机构根据结算单据冲减下月应支付的医疗费，并记入其它收入（稽核违规款）。
　　第三十五条经办机构应建立异地就医结算费用辅助帐和对帐制度，核算与各统筹地区的资金往来明细，每月底对应收应付及余额情况进行核对，对出现的差错、费用未到帐等问题应及时通知对方。
　　第三十六条经办机构应将异地就医结算费用纳入基本医疗保险预算管理，依据信息管理系统的分析数据和基金收支规律，做到各项预算数据真实准确。
　　第八章 异地就医的监管
　　第三十七条各统筹地区两定机构为异地就医人员提供医疗服务后，应实时将医疗费用明细录入异地就医结算管理信息系统，接受经办机构的监管。
　　第三十八条异地就医费用的结算方式按就医地经办机构与两定机构签定的医疗服务协议执行。各级经办机构应细化异地就医的服务条款，明确权利、义务和责任，确保异地就医参保人员在两定机构享受与就医地参保人员同等医疗、购药服务。
　　第三十九条就医地两定机构应认真执行医疗保险有关政策规定，坚持合理诊断、合理治疗、合理用药原则，将异地就医人员纳入当地医疗保险协议管理范围，认真履行医疗保险服务协议。
　　第四十条就医地经办机构应对异地就医行为进行监管，将两定机构为异地就医人员的服务质量及费用控制情况，作为定点医疗机构分级管理考核和定点零售药店年度考核的重要依据，对违反医疗保险政策规定的单位和个人，按有关法律法规予以处罚。
　　第九章 附 则
　　第四十一条按照国家和省统一的技术标准制作、发放和使用社会保障卡。
　　第四十二条经人力资源和社会保障部门确定的两定机构，均可纳入异地就医、购药的定点机构范围。工作启动初期，各地可选择一部分信誉好、服务质量优良的定点机构先期开展异地住院联网结算业务，随着异地就医结算工作的推进，再逐步增加定点机构和结算业务范围。
　　第四十三条各市（州）应做好基本医疗保险市（州）级统筹工作，积极开展市（州）范围内的异地就医结算工作。
　　第四十四条本规程自发布之日起试行，由湖北省人力资源和社会保障厅负责解释。
　　关于加强基本医疗保险门诊特殊慢性病规范管理的意见
　　各市、州、直管市、神农架林区人力资源和社会保障局：
　　为规范全省基本医疗保险门诊特殊慢性病管理服务，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻参保患者门诊医疗负担，结合我省各地门诊特殊慢性病的管理实际，提出以下意见
　　一、统一和规范全省门诊特殊慢性病病种
　　以下疾病达到《湖北省基本医疗保险门诊特殊慢性病准入标准》的纳入职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊特殊慢性病病种管理范围。
　　1、恶性肿瘤门诊放化疗；
　　2、慢性肾功能衰竭透析；
　　3、器官移植术后门诊抗排异治疗；
　　4、系统性红斑狼疮；
　　5、糖尿病；
　　6、再生障碍性贫血；
　　7、高血压（极高危）；
　　8、重性精神病；
　　9、慢性重型肝炎抗病毒治疗；
　　10、肝硬化；
　　11、血友病；
　　12、帕金森病；
　　13、帕金森综合症；
　　14、类风湿关节炎。
　　除上述必须纳入门诊特殊慢性病保障范围的病种外，各地可根据基本医疗保险基金承受能力，结合当地实际，适当扩大门诊特殊慢性病病种范围。
　　二、合理确定门诊特殊慢性病保障水平
　　（一）基本医疗保险统筹基金支付门诊特殊慢性病种医疗费用范围，应符合全省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定。由省、市州统一组织，积极探索门诊特殊慢性病用药和诊疗项目谈判制度，进一步降低参保患者负担。条件成熟时，由省统一制定门诊特殊慢性病专门用药和诊疗项目目录。
　　（二）各地应加强门诊特殊慢性病待遇与住院待遇衔接，在合理医治的前提下，尽量引导参保患者在门诊治疗。根据统筹基金运行情况，在重点保障住院的同时，科学严谨地对门诊特殊慢性病病种支付费用进行测算，按病种合理确定全市州统一的门诊特殊慢性病的报销比例、最高支付限额或年度定额标准。原则上职工医保基金支付比例不低于70%、居民医保基金支付比例不低于50%,对到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。同时患有多个门诊特殊慢性病的，原则上按照待遇水平较高的病种享受门诊特殊慢性病待遇，也可根据当地条件适当提高这类人员的定额标准。
　　对恶性肿瘤门诊放化疗、慢性肾功能衰竭透析和器官移植术后门诊抗排异治疗等个人负担较重的病种，统筹基金支付比例和定额标准应高于其它门诊特殊慢性病。
　　在一个自然年度内特殊慢性病门诊医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。
　　积极探索将个人负担过重的门诊特殊慢性病纳入大病医疗保险范围。
　　三、进一步规范门诊特殊慢性病评审管理
　　严格按照疾病的医学界定标准，将符合条件的参保患者纳入保障范围。参保人员患特殊慢性病纳入门诊特殊慢性病保障范围的，必须有确切的病理诊断或市州统筹区最高级别医疗机构的临床诊断，经本人申请，人力资源社会保障部门组织专家鉴定、审核确定后，方可享受门诊特殊慢性病医疗待遇。
　　各地应建立门诊特殊慢性病鉴定专家库，随机抽选组织相关专业临床专家对患者申请病种进行鉴定并签名确认。对鉴定合格的，经人力资源社会保障部门按规定确定后，纳入当地门诊特殊慢性病报销范围。各地还应结合门诊特殊慢性病病种特点，定期对已办理门诊特殊慢性病门诊治疗的人员进行病情复审，对治疗后病情明显变化或治疗方案重大调整的，可进行年审或重新鉴定。对鉴定中弄虚作假的专家，取消专家资格，并限制其为医保病人看病权限；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊特殊慢性病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。
　　四、切实加强门诊特殊慢性病的就医管理
　　（一）门诊特殊慢性病就医实行定点管理。各地可根据病种特点确定定点医疗机构。各门诊特殊慢性病定点医疗机构要严格执行门诊特殊慢性病相关管理政策规定，合理诊疗用药。
　　（二）有条件的地方可按照进一步降低药价、提高服务质量的原则，选定探索门诊特殊慢性病处方外配服务的定点药店。
　　五、进一步完善门诊特殊慢性病的结算办法编辑本段回目录　　（一）参保患者在定点医疗机构进行特殊慢性病治疗的，按基本医疗保险有关规定，由定点医疗机构与参保患者进行直接结算，参保患者只按规定支付应由本人自费或自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构进行结算。
　　（二）门诊特殊慢性病的医疗费可实行按病种付费和按人头付费的结算方式，或按照当地门诊特殊慢性病年度服务总量实行总额预付。探索按病种谈判机制，通过竞争招标确定病种付费标准，进一步减轻参保患者个人负担。
　　（三）各地要加强门诊特殊慢性病的医疗费用审核，监督各定点医疗机构相关制度执行情况。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。
　　关于灵活就业人员参加基本医疗保险若干问题的处理意见
　　各医疗保险经办机构：
　　为顺利开展武汉市城镇灵活就业人员医疗保险工作，根据《武汉市城镇灵活就业人员基本医疗保险办法》（武政[2004]66号）（以下简称《办法》）有关规定，对灵活就业人员参加基本医疗保险有关具体问题提出如下处理意见，请贯彻执行。
　　一、步骤安排
　　在《办法》实施初期，针对企业改制中解除、终止劳动关系人员基本医疗保险关系中断或仍挂靠在原企业的实际问题，首先做好这类人员的基本医疗保险关系续接或转移工作。
　　从日起，接受符合《办法》规定的灵活就业人员参加基本医疗保险。
　　二、关于基本医疗保险关系的续接、转移规定
　　（一）人员范围。
　　1、《办法》实施前，已与用人单位解除或终止劳动关系，基本医疗保险已中断的人员；
　　2、《办法》实施前，已与用人单位解除或终止劳动关系，但基本医疗保险费仍由单位代收代缴的人员；
　　3、《办法》实施后，与用人单位解除或终止劳动关系，需要续接基本医疗保险的人员。
　　（二）具体操作。
　　对符合本条第1项、第3项规定的人员，由其本人持身份证、医疗保障（IC）卡、解除劳动关系通知书、养老保险关系转移证明等资料，到其办理基本养老保险手续的社会保险经办机构办理基本医疗保险关系续接手续。对符合第2项规定的人员，原用人单位应代收代缴基本医疗保险费至2004年12月，且应在2004年12月底前通知本人，由本人持上述规定资料到其办理基本养老保险手续的社会保险经办机构办理基本医疗保险关系转移手续。
　　续接基本医疗保险关系人员在原用人单位欠缴的基本医疗保险费不予补缴，其欠缴基本医疗保险费的时间不计作实际缴费年限。
　　三、基本医保费、养老保险费合并征收规定
　　在“个人窗口”续接或参加基本医疗保险的灵活就业人员，应先在“个人窗口”续接或参加基本养老保险，其基本医疗保险费和基本养老保险费应合并缴纳，市地税、邮政部门实行两费的“一票征收”.灵活就业人员缴费帐户资金不足缴纳本月基本医疗保险费和基本养老保险费的，不能单独划分基本医疗保险费或基本养老保险费，其基本医疗保险和基本养老保险均以欠费处理。
　　四、有关具体问题处理意见
　　（一）已在流动人员缴费窗口参加养老保险，男性年龄超过60周岁、女性年龄超过50周岁，且因养老保险实际缴费年限不足15年而需延迟领取基本养老金时间的人员，可按照《办法》第四条规定参加基本医疗保险，并按照城镇职工标准享受统筹基金支付的医疗保险待遇；这类人员办理领取基本养老金手续后，并且按《办法》有关规定补足缴费年限和缴纳退休人员一次性基本医疗保险费的，可按照城镇退休人员标准享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
　　（二）《办法》实施后，在个人窗口新参加基本养老保险和基本医疗保险的灵活就业人员的有关参保手续，在其本人居住地的社会保险经办机构办理。《办法》实施前，已在个人窗口参加基本养老保险，需要参加基本医疗保险的灵活人员，其参保手续在办理基本养老保险手续的社会保险经办机构办理。
　　（三）灵活就业人员办理领取基本养老金手续后，需永久移居到外地居住的，可向其基本医疗保险关系所在的社会保险经办机构提出在居住地就医申请，由社会保险经办机构为其指定居住地的三所医疗机构（一、二、三级各一所）作为本人定点医疗机构，有关医疗费用按基本医疗保险规定实行项目审核结算。
　　（四）从外地转入本市的灵活就业人员，其从外地转来的基本医疗保险个人帐户资金可由医疗保险经办机构退还给本人。灵活就业人员在从外地转入的6个月内（从外地办理社会保险关系转出之日起开始计算）续保的，从续保缴费的次月起享受统筹基金支付的医疗保险待遇，从外地转入6个月后续保的，在续保缴费满6个月后，从第7个月开始享受统筹基金支付的医疗保险待遇。
　　（五）灵活就业人员参加基本医疗保险后，在6个月的医疗保险待遇享受等待期内身故的，其在等待期内缴纳的基本医疗保险费可由医疗保险经办机构退还给其法定继承人。
　　（六）灵活就业人员在门诊治疗符合规定的重症疾病和慢性疾病的审批手续，由其基本医疗保险关系所在的社会保险经办机构负责办理。
　　武汉市城镇居民基本医疗保险政策解读
　　1、为什么要建立城镇居民基本医疗保险制度？
　　城镇居民基本医疗保险制度是社会保障制度的重要组成部分。建立城镇居民医疗保险制度是贯彻十七大精神、落实科学发展观的具体体现，是构建社会主义和谐社会的内在要求，是完善社会保障体系的迫切需要，是缓解“看病难看病贵”问题的重要举措。
　　2、我市建立居民医保制度遵循的原则是什么？
　　（1）坚持低水平起步，筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则；
　　（2）坚持自愿参保，权利与义务对等的原则；
　　（3）坚持家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助的原则；
　　（4）坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则；
　　（5）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。
　　3、参加我市城镇居民基本医疗保险的对象有哪些？
　　（1）具有武汉市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民均可参加居民医保。具体对象包括：
　　各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；
　　18周岁及以上非从业居民；
　　未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人（以下简称低收入家庭老人）。
　　（2）非本市城镇户籍，在本市各类中小学（包括职业高中、中专、技校）就读，且在本市取得学籍的在校学生。
　　（3）本市城市规划区内的失地农民。
　　（4）非本市城镇户籍，长期居住本市城镇的非从业人员。
　　已按规定参加职工医保、新型农村合作医疗和政府组织的其他医疗保障的人员，不能参加居民医保。
　　4、城镇居民办理参保登记手续时需带哪些资料？
　　城镇居民在办理参保登记手续时，须出示户口簿、身份证和学籍证明原件并提交复印件、一张一寸近期彩色登记照（持有第二代身份证的居民不提供彩色登记照），并自行确定一张用于缴费的银行卡。以下人员还需提供相关证明材料：
　　（1）享受城市最低生活保障的对象（以下简称低保对象）需出示有效的《武汉市城市居民最低生活保障金领取证》原件并提交复印件。
　　（2）丧失劳动能力的重度残疾人（以下简称重度残疾人）需出示《中华人民共和国残疾人证》原件并提交复印件。
　　（3）低收入家庭老人需提交居住地街道办事处出具的未按月享受养老金或退休金待遇的证明。
　　5、城镇居民到什么地方办理参保登记手续？
　　城镇居民应分别到以下地点办理参保登记手续，并据实填写《武汉市城镇居民基本医疗保险登记申请表》（以下简称《申请表》）。
　　（1）学生在学校领取《申请表》，到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续（低保家庭学生除外）。
　　（2）低保对象以家庭为单位到户籍所在地的社区居委会办理参保登记手续。
　　（3）具有本市江岸区、江汉区、硚口区、汉阳区、武昌区、青山区、洪山区及武汉经济开发区、东湖新技术开发区和东湖生态旅游风景区的城镇户籍，居住在中心城区以外的符合参保条件的城镇居民，应到户籍所在地社区居委会办理参保登记手续。
　　（4）其他城镇居民到户籍所在地或居住地的社区居委会办理参保登记手续。
　　6、参保居民按什么标准缴纳居民医保费？
　　参保居民的家庭（个人）缴费标准分别为：
　　（1）低保对象和重度残疾人不缴费；
　　（2）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，家庭（个人）每人每年缴纳20元；
　　（3）低收入家庭老人，家庭（个人）每人每年缴纳50元；
　　（4）其他非从业居民，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
　　7、城镇居民何时进行参保登记和缴费？
　　居民参保登记和缴费的时间为每年的11月1日至12月20日（居民参保年龄的计算截至到参保当年的12月31日）。
　　日至日，为居民医保参保登记缴费过渡期。城镇居民可在过渡期内的正常工作日按规定办理参保登记手续，一次性缴纳2008年度的居民医保费。
　　新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
　　8、参加居民医保如何缴纳基本医疗保险费？
　　参保居民自行确定一张用于缴费的银行卡，并预存不低于应缴费额的金额，在征收期内，由地税部门指定的金融机构一次性足额划扣应缴的居民医保费。
　　9、参保居民缴费后何时开始享受居民医保待遇？
　　在过渡期内，从缴费次月起享受当年居民医保待遇。新生儿从缴费次月起享受当年居民医保待遇。
　　从2008年11月起，参保居民在规定的参保登记缴费期限内办理参保登记缴费手续的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
　　10、参保居民何时领取《武汉市社会保障卡》？
　　低保对象和重度残疾人完成参保登记手续60日后，其他参保居民完成参保登记缴费手续60日后，凭户口簿、身份证和《武汉市城镇居民基本医疗保险登记信息单》，到参保登记地社区居委会领取社会保障卡。
　　11、重度残疾人及低保对象如何续保？
　　重度残疾人办理参保登记手续后无特殊情况，低保对象办理参保手续后低保身份未发生变化期间，可连续按年享受居民医保待遇。如居民低保身份发生变化，则应在每年的11月1日至12月20日，到户籍所在地的社区居委会进行年审，并重新办理参保登记缴费手续。
　　12、已缴费的参保居民在什么情况下可以申请停保？
　　已缴纳居民医保费的参保居民，因就业参加职工医保、参军、户籍迁移、出国定居、死亡等情况，需携带相关证明材料，到参保登记地办理停保手续。如上述情形发生在待遇享受期内，不办理退费手续；如发生在缴费之后，待遇享受期之前，参保居民到参保登记地办理停保手续后，再到辖区社保处办理个人缴费部分的退费手续。
　　13、参保人员能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇吗？
　　参保人员不能重复享受居民医保待遇和职工医保待遇。参保人员从居民医保转到职工医保，其居民医保待遇享受至职工医保待遇开始（限定在当年12月31日前）。
　　14、居民医保和职工医保的缴费年限能累计计算吗？
　　居民医保和职工医保互不视同缴费年限，不能累计计算。
　　15、医保基金的支付范围？
　　医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。
　　16、居民医保的门诊包括哪些？门诊待遇如何？
　　居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。
　　一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%;100元以上的费用，由个人自理。
　　参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%予以补助。
　　17、门诊紧急抢救费用，是否并入住院医疗费用？
　　参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后随即住院治疗的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
　　18、什么是住院起付标准？
　　起付标准是指医保基金支付之前，按规定应由个人先负担一定数额的医疗费用。起付标准以上的医疗费用，才能由医保基金按规定比例支付。
　　住院起付标准分别为：社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。
　　低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。
　　无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院不设起付标准。
　　一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。
　　19、起付标准以上的住院医疗费用，医保基金支付比例是多少？
　　在起付标准以上符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为60%;在二级医疗机构住院的支付比例为50%;在三级医疗机构住院的支付比例为40%.
　　20、居民医保的保险年度如何计算？
　　居民医保的保险年度按自然年度（每年的1月1日零时至当年的12月31日24时）计算。
　　21、居民医保的三个目录的范围和标准如何确定？
　　居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
　　定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品；诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。
　　超出目录范围的医疗费用，医保基金不予支付。
　　22、参保居民使用属医保基金支付部分费用的诊疗项目和乙类药品，个人支付比例是多少？
　　参保居民在门诊治疗重症疾病和住院时，使用属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%,余额再按《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的支付比例办理。
　　23、体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付比例是多少？
　　参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%.
　　24、转往外地医疗机构发生的医疗费用如何结算？
　　参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用由个人垫支，并先由个人自付10%,余额再按规定予以报销。
　　25、在一个保险年度内，医保基金最高支付限额是多少？
　　在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。
　　超过居民医保基金最高支付限额的医疗费用，由参保居民个人负担。
　　26、定点社区卫生服务中心如何执行“五免”政策？
　　参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，可享受《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》（武政[2005]10号）规定的“五免”政策。
　　27、哪些医疗费用医保基金不予支付？
　　（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；
　　（2）自杀、自残的（精神病除外）；
　　（3）因违法犯罪行为所致伤病的；
　　（4）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
　　（5）按有关规定不予支付的其他费用。
　　28、居民医保定点医疗机构有哪些？
　　居民医保定点医疗机构与职工医保定点医疗机构范围一致，实行统一管理，统称“定点医疗机构”.参保居民持社会保障卡可在定点医疗机构范围内选择就医。
　　29、参保居民就医时有哪些知情权？
　　定点医疗机构在使用超出规定范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施时，应事先征得参保居民或其亲属同意；定点医疗机构应按规定提供每日医疗费用明细清单，供参保居民或其亲属了解费用开支情况。
　　30、参保居民如何办理门诊治疗重症疾病手续？
　　患有《武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法》规定的门诊重症疾病的参保居民，可持二级以上定点医疗机构相关诊断证明、病历资料到辖区社保经办机构办理核准手续。辖区社保经办机构在征求参保居民意见后，为其指定一所定点医疗机构予以治疗。
　　31、参保居民如何转院？
　　在定点医疗机构之间转院治疗的，由转出医疗机构核准；转入转诊定点医疗机构和市外医疗机构的，须经三级综合医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见，报市医疗保险中心核准。
　　参保居民在不同级别医疗机构转诊住院，视同一次住院，并执行高级别医疗机构的住院起付标准。
　　32、参保居民如何支付医疗费用？
　　参保居民在定点医疗机构就医，发生的符合规定的门诊和住院医疗费用，属个人负担的部分，由个人直接支付；属医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。
　　参保居民经批准在转诊定点医疗机构、市外医疗机构和因紧急抢救在非定点医疗机构住院发生的医疗费用，先由参保居民个人垫付。在治疗结束30日内，由本人或亲属携带相关资料到市医疗保险中心审核结算。
　　33、参保居民跨年度住院时如何结算医疗费用？
　　参保居民跨年度住院，以入院年度12月31日24时为界，分别按入院年度和出院年度结算相应的医疗费用，医保基金支付的相应医疗费用分别计入入院年度和出院年度的医保基金最高支付限额累计基数，参保居民只在入院年度支付一次医保基金起付标准。
　　34、如何计算医疗保险费用？
　　例1.居民王某年内在定点医疗机构普通门诊就医医疗费用总额120元，王某个人该支付多少医疗费？
　　按照规定，一个保险年度内，100元及以下的普通门诊医疗费，医保基金支付30%,所以王某应支付的普通门诊医疗费用为：120-（100×30%）=120-30=90元。
　　例2.居民王某，因病在社区卫生服务中心（一级）住院，发生住院医疗费2000元，其中甲类药、诊疗项目1800元，乙类药和部分支付费用诊疗项目200元，医保基金和个人费用分担如下：
　　1、个人先自付起付标准200元，
　　2、个人先自付的乙类药和部分支付费用诊疗项目费用
　　200×10%=20元，
　　3、医保基金按比例支付费用：（）×60%=1068元，
　　4、个人按比例支付费用：（）×40%=712元。
　　综上，个人共支付医疗费用932元，占46.60%,医保基金支付1068元，占53.40%。
　　武汉市城镇居民基本医疗保险试行办法
　　第一章 总 则
　　第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）精神，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本市行政区域内城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）适用本办法。蔡甸、江夏、东西湖、汉南、黄陂和新洲区可依据本办法，并结合各区实际制定实施意见，暂实行区级统筹。
　　第三条 建立居民医保制度应当遵循以下原则：
　　（一）坚持低水平起步，筹资水平和保障标准与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应的原则；
　　（二）坚持自愿参保，权利与义务对等的原则；
　　（三）坚持家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助的原则；
　　（四）坚持以收定支，收支平衡，略有结余的原则；
　　（五）坚持与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展的原则。
　　第四条 劳动保障部门是本市居民医保工作的主管部门，负责居民医保的组织实施和管理。各级社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）负责经办居民医保日常业务工作，街道办事处（乡镇人民政府，下同）和社区居委会配合经办有关业务工作。各级社保经办机构、街道和社区的编制、人员和工作经费要与居民医保的实际工作量相适应。
　　各区人民政府及发展改革、财政、民政、卫生、地税、编制、教育、公安、食品药品监督、统计、残联等有关单位和部门应当在各自职责范围内，共同做好居民医保的相关工作。
　　第二章 参保登记缴费
　　第五条 居民医保参保范围是具有武汉市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。具体对象包括：
　　（一）各类中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专和技校学生，下同）、少年儿童及其他18周岁以下的居民；
　　（二）18周岁及以上的非从业居民；
　　（三）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人。
　　第六条 参保登记业务工作实行社保经办机构负责，街道办事处、社区居委会配合经办。各类在校中小学学生参保工作，由学校统一组织登记。
　　第七条 居民须携带户口簿、身份证及其复印件、照片，享受城市最低生活保障的对象（以下简称低保对象）和丧失劳动能力的重度残疾人（以下简称重度残疾人）还需分别提供低保证和残疾证，到户籍所在地或居住地社区居委会办理参保登记。
　　第八条 居民医保费实行地税征收。参保居民每年缴费一次，缴费期限为每年的11月1日至12月20日。
　　新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续，并缴纳当年的基本医疗保险费。
　　第九条 参保登记的信息上报、审核与确认等业务实行网上办理，劳动保障部门及其经办机构应与公安、民政、卫生和残联等单位和部门实现计算机网络联通，并延伸到街道和社区。
　　第三章 基金筹集
　　第十条 城镇居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）主要由家庭（个人）缴费、政府补助资金和基金利息构成。
　　政府补助资金列入财政预算。地方政府补助资金由市、区财政各承担50%.
　　第十一条 各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民筹资水平为每人每年100元，18周岁及以上居民筹资水平为每人每年420元。
　　第十二条 政府补助和家庭（个人）缴费按下列标准确定：
　　（一）各类中小学阶段的在校学生、少年儿童及其他18周岁以下的居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳20元。
　　（二）18周岁及以上的非从业居民，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
　　（三）未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人，政府每人每年补助370元，家庭（个人）每人每年缴纳50元。其他60周岁及以上老人，政府每人每年补助80元，家庭（个人）每人每年缴纳340元。
　　上述参保居民中的低保对象、重度残疾人，由政府全额补助，家庭（个人）不缴费。
　　第十三条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予补贴，并按国家规定享受有关税费优惠政策。
　　第四章 居民医保待遇
　　第十四条 医保基金用于支付参保居民符合规定的门诊和住院医疗费用。
　　第十五条 居民医保的保险年度按自然年度计算。按规定参保缴费的居民，从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇；新生儿从参保缴费的次月起开始享受居民医保待遇。未按时足额缴费的，不能享受居民医保待遇。
　　第十六条 居民医保的门诊包括普通门诊和在门诊治疗重症疾病。
　　一个保险年度内，参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，在100元及以下的，医保基金支付30%;100元以上的费用，由个人自理。
　　参保居民在门诊进行恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全（失代偿期）透析和肾移植术后抗排异等3种重症疾病治疗，医疗费用由医保基金按50%给予补助。
　　第十七条 参保居民的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付；起付标准以上的，由医保基金和参保居民按比例分担。
　　（一）住院起付标准确定为：社区卫生服务中心和一级医疗机构200元，二级医疗机构400元，三级医疗机构800元。
　　低保对象在惠民医院住院起付标准为100元。
　　无劳动能力、无固定收入、无法定赡养人或抚养人的居民在惠民医院住院，不设起付标准。
　　一个保险年度内，参保居民两次及以上住院的，起付标准减半。
　　（二）在起付标准以上的住院医疗费用，医保基金的支付比例分别为：在社区卫生服务中心、一级医疗机构和惠民医院住院的，医保基金支付60%;在二级医疗机构住院的，医保基金支付50%;在三级医疗机构住院的，医保基金支付40%.
　　第十八条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
　　第十九条 居民医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，并按国家和省规定适当增加适宜少年儿童诊疗的药品、诊疗项目和服务设施范围。
　　定点社区卫生服务中心原则上使用城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类药品，诊疗必需的，可以按国家和省规定使用部分乙类药品。
　　超出目录范围的医疗费用，医保基金不予支付。
　　第二十条 参保居民在门诊治疗重症疾病和住院，属于城镇职工基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用，先由个人自付10%,余额再按本办法第十六条和第十七条的规定办理。参保居民按规定使用体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，医保基金支付35%.
　　第二十一条 参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的住院医疗费用，先由个人自付10%,余额再按本办法第十七条和第二十条规定办理。
　　第二十二条 在一个保险年度内，医保基金累计支付参保居民符合规定的医疗费用的最高限额为3万元。居民连续参保缴费满3年及以上的，医保基金最高支付限额提高到4万元。中断缴费后再次参保的，视同首次参保。
　　第二十三条 参保居民在定点社区卫生服务中心就诊，仍然执行《市人民政府关于加强城市卫生服务工作保障社区居民基本医疗卫生服务的意见》（武政[2005]10号）规定的“五免”政策，减免费用由政府补助。
　　第二十四条 有下列情形之一的医疗费用，医保基金不予支付：
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
　　（二）自杀、自残的（精神病除外）；
　　（三）因违法犯罪行为所致伤病的；
　　（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；
　　（五）按有关规定不予支付的其他费用。
　　第五章 医疗服务管理和费用结算
　　第二十五条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构，参保居民可在其中自主选择就医。劳动保障部门根据需要，适当增加妇幼专科医疗机构作为居民医保定点医疗机构。社保经办机构应与各定点医疗机构签订居民医保医疗服务协议。
　　第二十六条 参保居民因病情需要转往城镇职工转院定点医疗机构或外地医疗机构治疗的，须由本市定点三级医疗机构按规定办理转诊手续，并报社保经办机构核准。除紧急抢救外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。
　　第二十七条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；医保基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。因转诊或紧急抢救发生的医疗费用，先由本人垫付，在治疗结束后的30日内，持有关单据到社保经办机构审核报销。
　　第二十八条 居民医保医疗费用结算采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。
　　第六章 基金管理
　　第二十九条 医保基金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，不得挤占挪用。
　　第三十条 医保基金的银行计息执行国家社会保险基金计息的有关规定。
　　第三十一条 社保经办机构应按规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度，编制医保基金的预、决算报告。
　　第三十二条 财政和劳动保障部门要加强对医保基金的监督管理；审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计；卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理，优化服务，提高医疗质量，保证医保基金合理支出。
　　第三十三条 建立由政府有关部门、居民代表、定点医疗机构和有关专家组成的医保基金监督组织，加强对医保基金的社会监督。
　　第三十四条 根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求，劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见，并按规定程序报批后执行。
　　第七章 相关责任
　　第三十五条 有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。
　　第三十六条 定点医疗机构应按照“合理施治、合理检查、合理用药”的原则为参保居民提供医疗服务，不得随意降低参保居民的医疗待遇水平。
　　第三十七条 定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议，造成基金不合理支出和增加居民负担的，相应扣减其结算费用；情节严重的，取消定点资格。
　　第三十八条 对弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民，视情节依法给予相应处罚。
　　第三十九条 劳动保障部门、社保经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保居民合法权益，或者造成医保基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　第八章 附 则
　　第四十条 卫生部门应加大惠民医院的建设力度，并指导和督促惠民医院积极推行医药分家，降低医疗成本，按规定为参加居民医保的低保对象提供优惠服务。
　　第四十一条 劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。
　　第四十二条 本办法由劳动保障部门负责解释。
　　第四十三条 本办法自发布之日起施行。
（作者：&&编辑：葛宇）
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