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纳差、腰背痛、少尿
发表时间： 18:03
&&&& 患者男性,61岁,入院前3个月无明显诱因出现纳差,无发热、恶心、呕吐、乏力,腹痛、腹泻;无尿量减少,体重下降等。2个月前外院查血丙氨酸转氨酶(ALT) 18U/L,尿素氮(BUN) 6.36 mmol/L,血肌酐(Cr) 116 μmol/L,血糖(GLU) 4.9 mmol/L。对症处理症状改善不明显。
&&&&分析讨论
&&&& 老年男性,隐匿起病,主要表现为纳差。纳差鉴别诊断的范围极为广泛:消化道疾病、代谢性疾病、恶性肿瘤、慢性炎症、内分泌疾病、精神疾病等均可能出现纳差,患者除纳差之外没有其他表现,诊断线索不多。
&&&& 患者入院前一周又出现腰背痛,为钝痛,影响日常生活,活动后加重,疼痛无放射。同时还有乏力,自觉尿量减少。不发热,无尿频、尿急、尿痛等。外院腰椎正侧位片除骨质增生外未见明显异常,给予扶他林及巴氯芬片口服2天,自服中药,但腰背痛症状进行性加重。既往体健,否认结核,肿瘤及外伤史,吸烟40年,20支/日。不饮酒。
&&&& 腰背痛的病因通常分为创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患四种。脊柱、软组织、椎管和腹腔脏器病变均可导致腰背痛。患者无外伤史,症状特点不支持椎管疾病,如椎管狭窄或椎间盘突出。老年人腰背痛的常见病因还有腰肌劳损或骨质增生,但经消炎止痛药处理症状大多均能控制;而该患者药物治疗效果不明显,症状进行性加重,应考虑可能为导致骨质破坏的严重疾病,多见于骨结核、原发骨肿瘤和骨转移癌等。X线诊断这类疾病不够敏感,在出现明显的骨破坏之前可能漏诊。但患者从未发热,无结核病史,无全身其他部位结核表现,因此腰椎结核可能性较小,应重点排除恶性肿瘤。患者腰背痛伴随尿量减少,需注意有无泌尿系结石或肿瘤的可能,但该病通常表现为一侧的剧烈腰背痛,向腹股沟处放射,常伴血尿,本例症状特点并不支持。
&&&& 入院前两天患者腰背痛症状明显加重,不能下床活动,恶心、呕吐胃内容物。外院查肾功示Cr 777 μmol/L,BUN 24 mmol/L,以急性肾功能衰竭转来我院。
&&&& 入院查体T 37.0℃,HR 77次/分,R 17次/分,BP 133/69 mmHg,动脉血氧饱和度(SpO2) 98%(呼吸室内空气)。嗜睡,呼之能应,定向力差。皮肤黏膜无黄染。心、肺及腹(-),双肾叩痛(-),腰椎第3~5压痛(+),椎旁压痛(-),双下肢凹陷性水肿。
&&&& 患者短期内尿量减少、水肿、Cr进行性升高,急性肾功能衰竭诊断明确。将急性肾衰与腰背痛联系起来考虑,首先应排除肾后性急性肾衰;但从腰背痛性质来看并不符合泌尿系结石或肿瘤的疼痛表现,既往也无泌尿系结石病史,该病可能性较小。该患者病史中没有急性失血或体液大量丢失的表现,肾前性因素导致肾衰的诊断依据也不足。因此应重点考虑肾性急性肾衰,需鉴别以下疾病:(1)急进性肾小球肾炎,如原发性急进性肾小球肾炎、Goodpasture综合征和系统性红斑狼疮(SLE)肾炎等。(2) 肾微细血管疾病,如显微镜下多动脉炎(MPA),恶性高血压性肾损害、血栓性血小板减少性紫癫(TTP)和溶血尿毒症综合征(HUS)等。(3)急性肾大血管疾病,如双侧肾动脉栓塞或血栓形成,双侧肾静脉血栓形成。(4)急性间质性肾炎,最常见的是药物,包括青霉素类、磺胺类、非类固醇类抗炎药和利福平等。(5) 急性肾小管坏死和急性肾皮质坏死,常见病因是肾毒性物质和肾缺血。(6)肾小管内沉积和梗阻,包括急性肾病和多发性骨髓瘤等。(7)慢性肾脏疾病急性加重。该患者生命体征尚平稳,但有意识障碍,可能与急性肾衰有关,但应注意排除其他潜在的代谢异常。
&&&& 检验血常规:Hb 96 g/L,平均红细胞体积(MCV) 102.9 fl,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC) 338 g/L,WBC 9.5×109/L,中性 76.5%,淋巴细胞16.6%,嗜酸细胞 0.7%,PLT 112×109/L。肝肾功能:ALT 11 U/L, 白蛋白(Alb)33 g/L, 总胆红素(Tbil )7.8 μmol/l,BUN 25.69 mmol/L,Cr 969 mmol/L,Glu 6.3 mmol/L,K+、Na+正常,Ca++ 2.93 mmol/L(正常值2.13~2.70 mmol/L);凝血酶原时间PT 14.1秒(10.9~13.6秒),活化部分凝血活酶时间(APTT)48.4秒(20.9~34.6秒)。血气:pH 7.413,PaCO2 29.6 mmHg,PaO2 94.4 mmHg(鼻导管吸氧2 L/min)。抗核抗体(ANA)+dsDNA、抗可提取核抗原抗体(ENA)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗肾小球基底膜(GBM)抗体(-)。腹部B超:双肾大小正常,形态饱满,皮质回声增强,结构欠清,双肾盂无扩张,双侧输尿管及膀胱未见异常。患者24小时无尿,当日收入重症监护病房(ICU)开始持续静脉血液滤过(CVVH)治疗。
&&&& 本例患者的突出表现是腰背痛和急性肾功能衰竭。从超声检查来看,患者肾脏大小正常,皮质不薄,不支持慢性肾衰急性加重,也可排除泌尿系统结石或肿瘤。患者无发热、、皮疹、咯血、等多系统损害的表现,自身抗体阴性,免疫系统疾病如显微镜下多血管炎(MPA)和系统性红斑狼疮(SLE)等可能性不大。无肺部症状和体征,抗GBM抗体阴性,Goodpasture综合征可以除外;无高血压、冠心病、房颤、瓣膜病等器质性心血管疾病,亦无明确高凝倾向,肾血管疾病可能性亦不大,必要时可查双肾血管彩超;患者有神志异常和轻度贫血,但无发热、黄疸,血小板计数正常,TTP和HUS可排除。
&&&& 在病程中患者曾用过多种止痛药和中药,不排除急性间质性肾炎,某些非典型病例(尤其是非类固醇类抗炎药)常无全身过敏表现,如药疹、发热和血嗜酸性粒细胞增多等,部分病例只能依靠肾活检方能确诊。患者血钙轻度升高,这在急性肾衰的患者中比较罕见。高钙血症最常见于甲状旁腺功能亢进和恶性肿瘤,本病例临床表现显然不支持甲旁亢;再结合患者腰背痛的特点,应高度怀疑原发骨肿瘤或骨转移癌,但急性肾衰又如何解释呢?二者如何联系起来呢?
&&&& 入院后给予患者肾脏替代及支持治疗。患者CVVH过程中出现谵妄、躁动和多语。入院当日血常规:Hb 69 g/L,WBC 5.08×109/L,PLT 66×109/L;透析后查肾功Cr 342 μmol/L,BUN 7.90 mmol/L,K+、Na+正常,Ca 2.46 mmol/l;血气 pH 7.44,PaCO2 31.9,PaO2 105 mmHg(鼻导管吸氧2 L/min)。次日血常规:Hb 70g/L,WBC 6.30×109/L,PLT 50×109/L。经替代治疗后尿量逐渐恢复,尿常规结果:pH 7.0,尿比重(SG)1.020,RBC及WBC(-),蛋白(PRO)&3.0 g/L。
&&&& 患者透析前存在意识障碍,考虑与尿毒症脑病有关,经CVVH治疗后肾功能逐步好转,但神经系统症状未见改善,反而有所加重。所以首先考虑失衡综合征。失衡综合征常见于急性肾衰初次透析或透析间期过长的慢性肾衰病人,表现为透析中或透析后头痛、恶心和意识障碍,重者可有昏迷甚至死亡。推测原因为透析清除溶质过快,导致脑细胞内外酸碱性和渗透压不平衡,进而发生脑水肿。但该患者透析前后并无酸中毒,持续的CVVH最大的优势就是清除代谢产物缓慢而匀速,表现在BUN下降相对缓慢,因此用失衡综合征难以解释患者的意识障碍。那么神经系统表现的病因又为何?
&&&& 我们重新审视整个病例,老年男性,骨痛、贫血、高钙血症、大量蛋白尿,急性肾功能衰竭,应高度怀疑多发性骨髓瘤(MM)可能。如MM的诊断能够成立,所有的临床表现都能得到合理的解释,神志改变很可能是MM高黏滞综合征的表现。应立即查Ig定量,轻链定量和蛋白电泳作为初筛。
&&&& 查Ig系列:IgG 3.75g/L(正常值7~17g/L),IgA 0.119 g/L(0.7~3.8 g/L),IgM 0.0767 g/L(0.6~2.5g/L)。蛋白电泳:Alb:48.8%(52%~62.8%),α 18.8%(3.1%~4.6%),α2 13.5%(7.0%~11.1%),β1 11.4%(3.3%~6.4%),γ 6.4%(13.1%~23.3%)。未见M蛋白。血轻链 λ 781 mg/dl(298~665 mg/dl),κ 259 mg/dl(598~1329 mg/dl)。
&&&& 骨髓瘤的特点是异常的单克隆免疫球蛋白的异常增多,若是MM,为何该患者的IgG、IgA、IgM均明显减低呢?我们知道,骨髓瘤分型包括:IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、轻链型、双克隆或多克隆型、IgM型和不分泌型。患者可排除IgG、IgA、IgM型,IgE型极为罕见;尿中蛋白增多,轻链 λ增高,可以排除不分泌型。故可能为轻链型或IgD型,由于在血清中IgD正常含量很少,即使IgD含量升高至正常水平的200倍,血清蛋白电泳上也常不出现明显的M蛋白,因此,必须进一步查IgD定量,免疫固定电泳和骨穿。
&&&& 免疫固定电泳:M蛋白IgD λ型, IgD 2500 mg/L(正常0~100 mg/L),β2MG 36.5 mg/L(0.7~1.8 mg/L)。骨髓穿刺, 报告证实为多发性骨髓瘤。骨髓增生活跃,骨髓瘤细胞明显增多占85%,粒系各阶段比例减少或缺如,形态大致正常,红系少见,红细胞呈缗钱状排列,淋巴细胞比例减少形态正常。单核细胞比例形态正常,巨核细胞及血小板少见。
&&&& 至此患者被明确诊断为多发性骨髓瘤IgD型ⅢB期。多发性骨髓瘤是恶性浆细胞病中最常见的一种类型,其特征是单克隆免疫球蛋白的出现及沉积,导致正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制,从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现。
&&&& 肾脏病变是MM比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成,重链与轻链的合成失去平衡,轻链生成过多。相对分子量仅有23000的轻链可自肾小球滤过,被肾小管重吸收,造成肾小管损害。此外,高钙血症、高尿酸血症、高粘滞综合征、淀粉样变性及骨髓瘤细胞浸润,均可造成肾脏损害。大多数情况下肾功能衰竭的发生是隐袭的,但少数病例可发生急性肾衰,主要诱因是高钙血症和脱水,恰见于本例患者。
&&&& MM中单克隆免疫球蛋白增多,一则包裹红细胞,减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集,二则造成血液黏度尤其血清黏度增加,血流不畅,造成微循环障碍,引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状可有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木,严重影响脑部血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作,甚至昏迷。本例患者出现的神经系统症状符合高黏滞综合征的表现。
&&&& 本例患者MM来势凶,病情重,表现不典型。经ICU积极治疗后肾功能有所恢复,血液科会诊后决定积极化疗。硼替佐米(经万柯)治疗后目前患者尿量逐步恢复,每日达1000 ml以上,已经脱离透析,Cr 维持在100~200 μmol/L之间。
&&&& 本例经验及教训总结:凡临床遇到40岁以上原因不明的肾功能异常,伴有骨痛和贫血,特别是有血钙、尿酸、血浆总蛋白及球蛋白升高时,应警惕本病的可能。当球蛋白不高、IgG、IgA、IgM不高时,应注意轻链型、IgD型、不分泌型多发性骨髓瘤的可能。患者自最初就诊到确诊历时3个月,出现骨痛症状时若能及时进行相关检查,或能及早诊断,避免急性肾功能衰竭的发生。
&&&& 当临床拟诊多发性骨髓瘤时,要注意少见的轻链型、IgD型和不分泌型多发性骨髓瘤的不典型临床表现,早期诊断,避免出现急性肾功能衰竭和高黏滞综合征等凶险疾患。
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肾脏病科分类问答尿隐血3十会引起腰酸背痛吗l_百度拇指医生
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?尿隐血3十会引起腰酸背痛吗l
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|科室：内科
山西省长治市天脊医院
你好。如果肾结石引起的尿隐血3+，就可能引起腰酸背痛，建议进一步检查泌尿系彩超。
一般需要怎么治疗
根据结石大小，考虑药物排石，体外碎石，手术。
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肚子越来越大，腰酸背痛太难熬，孕妈怎样解锁生活中的最佳姿势？
抱怨时间不够
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简介: 我努力，我坚持，我就一定能成功。
作者最新文章来例假腰酸是什么原因，这对我怀孕有什么影响的，大家可以说一下的吗？
全部答案（共4个回答）
答: 我今年39岁，7月流产清宫后宫腔粘连，医生说不生育了，不用手术了，这样可以吗
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答: 　　症状一：腹痛：下腹坠痛，有排便感，有时呈剧痛，伴有冷汗淋漓。破裂时患者突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐。　　症状二：停经：输卵管妊娠流产或破裂前，症状和...
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这个不是我熟悉的地区肚子痛，接着背痛这是怎么回事？？
肚子痛，接着背痛这是怎么回事？？
全部症状：肚子痛,接着连背都痛了
发病时间及原因：
治疗情况：无
医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：颈椎病、腰椎病、关节炎、脊柱炎
共5条医生回复
因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医生会员
专长：高血压。糖尿病、心血管疾病
&&已帮助用户：330539
考虑胃炎或者溃疡病引起的,建议进一步胃镜确诊.必要时化验是不是幽门螺旋杆菌感染引起的.确诊之后制定治疗方案.可以在医生指导下服用奥美拉唑肠溶胶囊+得必泰颗粒+阿莫西林胶囊+克拉霉素治疗,一般需要服用2--4周.避免暴饮暴食和生冷食物.辛辣刺激性饮食.不能吸烟喝酒.祝早日康复.
职称：医师
专长：不孕不育症，子宫肌瘤。
&&已帮助用户：192268
您好；单靠一种症状是不能确诊的，建议去医院B超检查，明确原因，针对病因治疗，同时局部热敷缓解
职称：医师
专长：消化道、呼吸道
&&已帮助用户：342001
你好朋友，这种情况有可能是肠炎引起的，也不排除有肝胆疾病引起的可能，最好是完善检查，明确原因后再治疗，注意复查，祝您健康。
会员7405788
我妈经常这样，刚开始是肚子痛，痛了一会儿后，整个背都跟着痛，她的胃不好
回复：你好朋友，这种情况最好是检查一下，明确原因后再治疗，注意复查，祝您健康。
职称：医师
专长：骨科、普外
&&已帮助用户：11825
病情分析：你好，根据你的症状，考虑是1、急性胰腺炎，2、急性消化溃疡，建议检查一下明确诊断。
意见建议：
职称：医师
专长：肿瘤内科 、乙肝等
&&已帮助用户：218729
病情分析：你好，能引起腹痛的疼痛的种类是非常多的，现在只是腹痛，还不好判断出是哪方面的原因引起的
意见建议：那这时建议你方便还是应该去看看医生的好，到医院做个检查，明确病情后在对症治疗，这样治疗效果才会好的
问腰酸背痛肚子痛是什么原因引起的
职称：医生会员
专长：内科、尤其擅长上呼吸道感染
&&已帮助用户：43890
问题分析：你的症状考虑是肠道功能紊乱的表现。对于这种情况建议你可以考虑口服如乳酸菌素调理下意见建议：建议作息规律，避免精神紧张，规律进食，保持心态舒畅，注意忌下生冷及辛辣刺激性食物，增加锻炼,;
问肚子痛后背也跟着一起痛
职称：医生会员
专长：高血压，心脏病，月经不调，儿科
&&已帮助用户：157703
问题分析：腹部的疼痛大都是有较轻微的消化道紊乱造成的,你的情况是消化道炎症的问题,这与你的饮食有一定的关系,平时注意饮食,不要吃生冷的食物,意见建议：晚上睡觉注意保暖,如果还会出现这样的问题,最好还是做一些检查,找到病因,对症治疗.
问腰酸背痛肚子疼是什么原因
职称：医生会员
专长：高血压心血管疾病
&&已帮助用户：42331
病情分析： 这情况一般可采用雷尼替丁，庆大霉素或使用奥美拉唑来治疗，副作用少，复发率比较低意见建议：规律饮食，有规律地进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化，而且要做到每餐食量适度
问肚子痛,接着连背都痛了，这是怎么回事？？
职称：医师
专长：全身疼痛、颈腰疼痛专科
&&已帮助用户：7673
这个情况需要考虑有胆囊炎的可能，建议做B超来确定具体的情况如何。需要及时到外科就诊
问腹部痛，背酸痛，走路也会痛
职称：主治医师
专长：妇产科、
&&已帮助用户：96133
病情分析： 您好，根据您的以上这些内容的描述，您的情况考虑是月经失调的情况意见建议：你好!一般情况下女性的月经提前或推迟3-7天都是正常的,因为月经是可以受到环境,气候,情绪等众多因素影响的.如果月经推迟一周以上应排除怀孕的可能,不排除内分泌紊乱的可能,建议到医院抽血做内分泌检查.
问我最近右上腹痛还牵扯到后背痛会是什么病情请告诉我
职称：医生会员
专长：心血管内科
&&已帮助用户：5484
问题分析：你好，如果是最近有一个右上腹的疼痛并且是牵涉后背的疼痛应该是属于一个肝胆方面的疾病导致的。意见建议：建议你还是要到医院去做个肝胆的b超的，你这个症状的话，胆结石的或者是胆囊炎的可能性比较大的。
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