李晓林 吕金刚 李驰 李晓宴 (黑龙江省鸡西矿业集团总医院& 158100)
【中图分类号】R694 【文献标识码】A【文章编号】（3-02
【摘要】 目的& 讨论直肠膀胱瘘的诊断与治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　直肠膀胱瘘患者很难经保守治疗痊愈，且易引起肠道、泌尿系统等并发症，严重影响患者生命和生活质量。因而主张一经诊断，若无明确手术禁忌，均应及早手术治疗行瘘口修补。
【关键词】 直肠膀胱瘘&& 治疗方法
&&&&&&& 直肠膀胱瘘为直肠与膀胱间的内瘘类型。直肠膀胱瘘分为先天性及后天性两种。后天性以创伤性为主。我院自2009年1月～2012年8月收治直肠膀胱瘘患者6例，经过手术治疗患者基本痊愈，现分析汇报如下。
&&&&&&& 1 临床资料
&&&&&&& 1.1一般资料&
&&&&&&& 本组患者6例，其中男性5例，女性1例，年龄35～68岁,6例患者均为创伤性直肠膀胱瘘。
&&&&&&& 1.2临床表现
&&&&&&& 成人直肠膀胱瘘患者多表现为自尿道口排气、排粪，自肛门口排尿，大小便带血，里急后重及肛门内剧痛等，直肠膀胱瘘患儿排出之尿液可含有胎便。无论哪一类型的直肠膀胱瘘，尿急、尿频、尿痛等泌尿系统感染症状均是常见的合并症。
&&&&&&& 1.3诊断
&&&&&&& 1.3.1先天性直肠膀胱瘘新生儿排出之尿液有胎便。X线平片上发现膀胱内气体或液平面是诊断泌尿系瘘的简便可靠方法。
&&&&&&& 1.3.2其他类型直肠膀胱瘘& X线平片膀胱内可见气体或液平面。尿道膀胱造影摄片，可出现憩室样阴影，甚至可显示瘘管的部位、数目、走行等。直肠指诊在直肠前壁可触及创口，钡剂灌肠造影亦可发现直肠瘘口位置，肛门镜检尚可见尿液自肛门排出，直肠前壁有尿液溢入直肠内。经瘘管插管造影可确诊。
&&&&&&& 2 治疗原则
&&&&&&& 2.1先天性直肠膀胱瘘的治疗：新生儿期做结肠造口，待6～12个月后做肛门成形及修复尿道直肠瘘。手术时先由腹部将直肠和膀胱分离，切除中间的瘘管，再将直肠和膀胱的切口各自缝闭；再由会阴部切开，将直肠拉下，缝于会阴部，然后做肛门括约肌成形术。肛提肌以上肛管闭锁常并发的尿路畸形尚有异位肾、肾回转不全、双输尿管、输尿管口异位，膀胱外翻、尿道瓣膜及尿道下裂等，上述尿路畸形多须单独处理。
&&&&&&& 2.2创伤性直肠膀胱瘘的治疗：直肠膀胱瘘患者很难经保守治疗痊愈，且易引起肠道、泌尿系统等并发症，严重影响患者生命和生活质量。因而主张一经诊断，若无明确手术禁忌，均应及早手术治疗行瘘口修补。
&&&&&&& 3 手术方法
&&&&&&& 3.1直肠膀胱瘘的术前准备
&&&&&&& 3.1.1造影检查明确瘘口位置、大小及数量。完善各项检查，了解心肝肾功能情况。纠正水、电解质失衡，若有贫血可少量多次输血。
&&&&&&& 3.1.2严格肠道准备：术前3d肥皂水灌肠，每口灌肠1次，低渣饮食；术前2d和术前1d可口服甘露醇、糖盐水清洁肠道。若患者已做乙状结肠造口，也可用灌肠剂顺行性清洁远端乙状结肠、直肠，术前2d口服或经结肠造口灌注甲硝唑和新霉素行肠道处理。
&&&&&&& 3.1.3泌尿系灭菌：术前2d开始口服磺胺或环丙沙星。
&&&&&&& 3.1.4术前留置鼻胃减压管和导尿管。麻醉消毒后，进一步用碘伏溶液灌洗肠腔。为防止术中医源性损伤，可插入输尿管导管作为标志。
&&&&&&& 3.2直肠膀胱瘘的手术方法&&
&&&&&&& 成人直肠膀胱瘘根据不同病因选择不同手术方案。直肠肿瘤引起者施行Miles或Dixon术式十膀胱部分切除手术或全盆清扫术式等直肠癌根治术。严重骨盆外伤、医源性损伤及炎症侵蚀引起者可施行瘘道引流、灌洗，乙状结肠造口并充分引流直肠周围间隙，2～3个月后再行结肠还纳及直肠、膀胱修补，采用分期手术截断肠道及泌尿系感染源；对瘘口小，盆腔污染轻，全身情况良好，估计直肠周围间隙炎痖已局限的患者，可行一期修补或一期切除吻合术，同时施行乙状结肠造口术。
&&&&&&& 经骶入路瘘口修补术：患者取俯卧位，头部放低，牵引臀部皮肤向手术床两侧。自尾骨尖起做中线切口，直达肛门缘。切开皮肤及皮下组织，显露肛门括约肌。在后侧切断肛门括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌，用3～0号肠线缝扎每一对肌肉断端，作为标志线，以便肛门重建时识别。用拉钩牵开肛门创缘，即可显露直肠。手指扪查瘘口或瘘管位置，纵行切开直肠后壁，获得瘘口的最佳显露。距瘘口2～3mm处的直肠前壁上环行切除瘘口黏膜边缘，并通过直肠壁进一步加深切口直达前方的膀胱壁，完整切除整个瘘管及两端瘘口。取瘘缘组织多点送冷冻检，活检证明系癌组织浸润者，宜改行肿瘤根治术，而不应只做瘘口修补。铬制肠线纵向连续缝合膀胱后壁、直肠前壁和直肠后壁以及离断的括约肌。精确对合标记好的肛门内、外括约肌，予间断褥式缝合，间断缝合关闭皮肤切口。
&&&&&&& 3.3直肠膀胱瘘的术后处理
&&&&&&& 3.3.1平卧位，禁食、胃肠减压3～4d直至胃肠功能恢复，肛门排气后可逐渐恢复饮食。盆腔引流管3～5d后视情况拔除。
&&&&&&& 3.3.2术后持续导尿10～14d，保持膀胱充分引流和休息，预防尿潴留的发生。输尿管支架应于手术结束时拔除，以利于及时发现修补过程中由于缝扎失误引起的输尿管狭窄。
&&&&&&& 3.3.3保持肛门部清洁，及时以等渗盐水或1：5000高锰酸钾溶液将粪便冲洗干净，更换敷料。
&&&&&&& 3.3.4术后定期检查水电解质、血气分析，防止高血氯性酸中毒。B超或静脉肾盂造影复查了解有无肾盂积水和肾功能损害。
参 考 文 献
[1]黎介寿,任建安,尹路,韩建明.肠外瘘的治疗[J].中华外科杂志,2002年02期.
您可能感兴趣的其他文章
&&站长推荐
&&期刊推荐
&&原创来稿文章
&&网络读者服务
转寄给朋友
朋友的昵称:
朋友的邮件地址:
您的邮件地址:
写信给编辑
您的邮件地址:我的图书馆
肛门直肠是哪个部位：
直肠肛门（肛管）为大肠的下段。直肠位于盆腔，上接乙状结肠，下连肛管，全长约15～20cm，前方是膀胱，精囊，前列腺和尿道（女性则为子宫和阴道），后方是骶骨，尾骨。直肠上界解剖学定在第二骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平。直肠下方与肛管相连。为了临床应用方便，常把直肠分为上、中、下三段：上段12～16cm，中段8～12cm，下段8cm以下；肛管3～4cm。肛管与直肠分界有两种观点，一种是解剖学肛管以点状线为界，另一种是外科肛管，指尾骨尖或前列腺尖水平以下部分，长约3～4cm。
直肠脱垂是什么？
是指直肠粘膜、直肠全层、肛管甚至部分乙状结肠向下移位，脱出肛门处的一种疾病
直肠脱垂指肛管、直肠，甚至乙状结肠下端向下移位。直肠脱垂中只有粘膜脱出称不完全脱垂，直肠全层脱出称完全脱垂。如脱出部分在肛管直肠内称为脱垂或内套叠；脱出肛门外称外脱垂。
1、因长期便秘、腹泻、前列腺肥大、排尿困难、慢性咳嗽等，使腹压持续升高，向下推压直肠。
2、因肛管直肠环损伤，大便失禁，以致肛管、直肠和直肠粘膜脱垂。因全身营养不良，坐骨直肠窝内脂肪被吸收，骨盆底组织空虚，失去对直肠的支持固定作用，以致发生直肠全层脱垂。直肠粘膜下层松弛，容易与肌层分离，则形成直肠粘膜脱垂。
　　3、因三期内痔和直肠息肉经常脱出，将直肠粘膜向下牵拉，引起直肠粘膜脱出。
　　4、因年老及多次分娩，或分娩时会阴撕裂，以致骨盆底肌肉和直肠支持组织松弛无力，不能固定直肠于正常位置。
5、因腰骶神经损伤或先天发育不全，神经营养障碍，使肛门神经失调，肛门括约肌松弛，无力支持。
　　直肠粘膜脱垂的发生主要与胃窦部炎症有关，胃粘膜恶性细胞浸润也可发生本病。当胃窦部炎症时，粘膜下结缔组织较松，胃粘膜和粘膜下层增生，如胃窦蠕动增强，则粘膜皱襞很易被送入幽门，形成胃粘膜脱垂。一切能引起胃剧烈蠕动的因素，如精神紧张、烟酒、咖啡刺激等均为本病的诱因。
　　目前对直肠脱垂的发生有两种学说。一是滑动性疝学说：认为直肠脱垂是直肠盆腔陷凹腹膜的滑动性疝，在腹腔内脏的压迫下，盆腔陷凹的腹膜皱壁逐渐下垂，将覆盖于腹膜部分之直肠前壁压于直肠壶腹内，最后经肛门脱出。二是肠套叠学说：正常时直肠上端固定于骶骨岬附近，由于慢性咳嗽、便秘等引起腹内压增加，使此固定点受伤，就易在乙状结肠直肠交界处发生肠套叠，在腹内压增加等因素的持续作用下，套入直肠内的肠管逐渐增加，由于肠套叠及套叠复位的交替进行，致直肠侧韧带、肛提肌受伤，肠套叠逐渐加重，最后经肛门脱出。也有人认为以上两种学说是一回事，只不过是程度的不同，滑动性疝也是一种肠套叠，只是没有影响到整圈肠壁。而后者是全层套叠。
部分脱垂可见圆形、红色、表面光滑的肿物，粘膜呈"放射状"皱襞、质软，排粪后自行缩回。
若为完全性，则脱出较长，脱出物呈宝塔样或球形，表面可见环状的直肠粘膜皱襞。
根据脱垂程度分部分性和完全性两种。
(一)部分脱垂(不完全脱垂)
　脱出部仅为直肠下端粘膜故又称粘膜脱垂。脱出长度为2～3cm，一般不超过7cm粘膜皱壁呈放射状，脱垂部为两层粘膜组成。脱垂的粘膜和肛门之间无沟状隙。
(二)完全脱垂
　　为直肠的全层脱出严重者直肠、肛管均可翻出至肛门外。脱出长度常超过10cm甚至20cm,呈宝塔形、粘膜皱壁呈环状排列，脱垂部为两层折叠的肠壁组成触之较厚，两层肠壁间有腹膜间隙。
Ⅰ度：粘膜脱垂型，是不完全脱垂，成年人常伴有[2]或外痔。排便时或增加腹压时直肠粘膜脱出肛门外，便后自行还纳，脱出长度3～6cm。
　　Ⅱ度：完全性直肠脱垂，不合并肛管脱垂。排便时，长期反复脱出，使直肠粘膜充血，水肿，溃疡，因而常有血液及粘液分泌物流出肛门外，此期直肠全层脱垂，需要用手还纳，脱出长度8cm左右。
Ⅲ度：在Ⅱ型的基础上并有肛管及乙状结肠脱出。不仅在排便时直肠脱出，而且在咳嗽、打喷嚏、排气、行走、久站、久坐时直肠都脱出肛门外，此期直肠全层或肛管及部分乙状结肠脱出肛门外，自己根本不能还纳，脱出长度12cm以上。
治疗方法：
,,,,,,. ,,,12.,,.5%. 1. ,.2. ,,,,,.3. ,,,,,,.
　直肠脱垂的治疗方法多种多样，应根据导致该病的原因、脱垂的程度及其类型来进行治疗。
　①儿童直肠脱垂：该类人群的直肠脱垂，由于其生理的特点，有自愈倾向，因而以保守疗法为主，并积极治疗其伴发的全身疾病，如百日咳、腹泻、便秘等。同时也可采用针灸、按摩等疗法，或者局部用药，均可有较好的疗效，对于经年不愈的年长患儿，也可采取手术或注射疗法。
　②成人直肠粘膜脱垂：应以注射硬化剂的注射疗法为主，或者采用针灸等强刺激疗法，对肛门括约肌松弛的，可采用直肠紧缩术或括约肌折迭术。
③成人完全性直肠脱垂：注射疗法与手术疗法均可采用，但应根据脱垂的严重程度及类型，选择适当的方法进行治疗。
您好！ 直肠脱垂有很多治疗方法，应按年龄、脱垂种类和全身情况选择不同治疗。每一种手术均有其优缺点及复发率，没有任何一种手术方法可用于所有需手术的病人，有时对同一患者需用几种手术方法。如Goligher对152例完全性直肠脱垂使用了10种（153次）手术方法；上海长海医院78例直肠脱垂在1981年以前也用了11种治疗方法。不论采用何种手术，术后都应尽可能去除引起直肠脱垂的各种因素，使手术固定的直肠及乙状结肠与周围组织产生牢固的粘连。
& 儿童和老年不完全和完全肛管直肠脱垂都应先用非手术疗法，如不见效，可采用直肠内粘膜下注射疗法，很少需要腹内手术。成人不完全脱垂可用注射疗法、粘膜纵切横缝术。成年人完全脱垂以腹内直肠固定或悬吊术安全，并发症、发病率及死亡率都较低，效果良好。乙状结肠和直肠部分切除术效果也较好，但术后并发症较多。不能复回的脱垂或有肠坏死的可经会阴行直肠乙状结肠部分切除术。 治疗：（一）非手术治疗 （二）手术治疗 1.直肠悬吊及固定术：⑴Ripstein手术 ⑵Ivalon海绵植入术& ⑶将直肠悬吊在骶骨上& ⑷直肠前壁折叠术& ⑸Nigro手术& 2.脱垂肠管切除术
(一)非手术治疗如脱出时间长，脱垂充血、水肿，应取俯卧位或侧卧位，立即手法复位，将脱垂推入肛门，回复后应做直肠指诊，将脱垂肠管推到括约肌上方。手法复位后，用纱布卷堵住肛门部，再将两臀部用胶布固定，暂时封闭肛门，可防止因啼哭或因腹压增高而于短期内再发。若患病时间较长，使用上述方法仍不见效，可用注射疗法。方法：将5%石炭酸植物油注射于直肠粘膜下或直肠周围一圈，分4～5处注射，每处注射2ml，总量10ml。注射途径可经肛门镜在直视下将药物注射到粘膜下层，使粘膜与肌层粘连;或经肛周皮肤，在直肠指诊下做直肠周围注射，使直肠与周围粘连固定。
(二)手术治疗：成人不完全脱垂或轻度完全脱垂，若括约肌张力正常或稍弱，可行类似三个母痔切除术或胶圈套扎治疗，也可使用硬化剂注射治疗。若括约肌松弛，可考虑做肛门环缩小术或括约肌成形术。成人完全型直肠脱垂的治疗以手术为主，手术途径有经腹部、经会阴、经腹会阴及骶部4种。手术方法较我，但各有其优缺点及复发率，没有哪一种手术方法可用于所有的患者，有时对同一患者需要用几种手术方法。过去手术只注意修补盆底缺损，复发率较高，近年来对直肠脱垂的肠套叠学说进行研究，手术注意治疗直肠本身，现多使用下列手术。
【危　害】
　　一、初期有便秘、排便无规律，总感觉直肠满胀和排便不净。在排便的时候有肿物脱出，但可自行缩回。
　　二、逐渐加重后，除排便用力时引起脱肛外，在咳嗽、走路等稍用腹压的情况下，都可引起脱肛，往往不能自行缩回，必需用手将脱出的肿物托入肛门。由于经常脱出而排出粘液会经常污染内裤。
　　三、导致肠粘膜受损伤发生溃疡时，还可引起出血和腹泻。如脱出的肿物不能缩回，容易发生炎症、肿胀，则出现疼痛，进一步又加重便秘。
　　四、脱垂在直肠内反复下降和回缩，引起粘膜充血水肿，常由肛门流出大量粘液和血性物。患者常感盆部和腰骶部坠胀、拖拽，会阴部及股后部钝痛等。
　　另外，长期脱垂将致阴部神经损伤产生肛门失禁、溃疡、肛周感染、直肠出血，脱垂肠段水肿、狭窄及坏死的危险。
【预　防】
　　1、平时要注意增加营养，生活规律化，切勿长时间蹲坐便盆，养成定时排便的习惯，防止大便干燥，便后和睡前可以用热水坐浴，刺激肛门括约肌的收缩，对预防直肠脱垂有积极作用。
　　2、妇女分娩和产后要充分休息，以保护肛门括约肌的正常功能。如有子宫下垂和内脏下垂者应及时治疗。
　　3、有习惯性便秘或排便困难的患者，除了要多食含纤维素的食物外，排便时不要用力过猛。
　　4、经常做提肛运动，促进提肛肌群运动，有增强肛门括约肌功能的效果，对预防本病有一定作用。
5、积极除去各种诱发因素，如咳嗽、久坐久站，腹泻、长期咳嗽、肠炎等疾病，婴幼儿尤其要注意。
直肠脱垂手术后怎样护理？
22~333341~220~40
女性直肠前壁薄弱是直肠前突的病因，直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排便习惯不良者、老年女性会阴检弛等。
排粪困难是直肠前突的主要症状。用力排粪时腹压增高，粪块在压力的作用下冲向前突内，停止用力后粪块又被挤回直肠，造成排粪困难。由于粪块积存在直肠内，患者即感下坠，排便不尽而用力努挣，结果腹压进而增加，使已松弛的直肠阴道膈承受更大的压力，从而加深前突，如此形成恶性循环，排粪困难越来越重，少数患者需在肛周、阴道内加压协助排粪，甚至将手指伸入直肠内挖出粪块。部分患者有便血及肛管疼痛。
直肠前突有哪些表现及如何诊断？根据上述典型病史、症状及体征，直肠前突诊断并不困难。正常人用力排粪时，在肛管直肠交界处前上方有时可见向前膨出，长度较长，但深度一般不超过5cm。国内医学界提出直肠前突排粪造影检查，可分为三度：即轻度，前突深度为0.6～1.5cm;中度为1.6～3cm，重度≥3.1cm。
直肠前突分为低位、中位和高位三种。低位直肠前突者多由分娩时会阴撕裂引起;中位直肠前突最常见，多因产伤引起;高位直肠前突是由于阴道上1/3、主韧带、子宫骶骨韧带破坏或病理性松弛所致，常伴有阴道后疝，阴道外翻，子宫脱垂。
治疗方法：
先采用保守治疗，但不主张采用峻泻剂和灌肠，而强调三多，多食粗制主食或富含食物纤维的水果蔬菜;多饮水每日总量达2000～3000多活动。通过以上治疗，一般患者的症状均有不同程度改善，经过3个月正规非手术疗效治疗症状无好转、疗效不明显者可考虑手术治疗。手术方式主要有以下3类：
　　㈠经直肠内修补：患者取俯卧位，双下肢下垂45º左右，下腹及耻骨联合部略垫高。可采用腰麻或骶麻。用宽胶布粘贴双侧臀部，向两侧牵开，显露肛门部。常规消毒臀部、肛门及阴道，用手指轻轻扩张肛门，以容纳4～6指为宜。将直角拉钩或S形拉钩伸入肛门内，助手协助暴露直肠前壁。具体手术方法分2种。
　　1、Sehapayah法(图1)：在直肠下端，齿线上方0.5cm处作纵形切口，长约7cm，深达粘膜下层，显露肌层，根据前突的宽度，游离两侧粘膜瓣，为1～2cm。左食指插入阴道内，将阴道后壁向直肠方向顶起，以便于协助压迫止血及防止损伤阴道，然后用2/0铬制肠线缝合，进针点距中张的距离可根据前突程度而定，一般进针点选择在前突的边缘正常组织处可从右侧肛提肌边缘自外向内进针，再从左侧肛提肌边缘毕，用右手食指能触摸出一条垂直而坚固的肌柱。缝合时针尖切勿穿过阴道后壁粘膜，以防发生阴道直肠瘘。最后修正两侧膜瓣，用铬制肠线间断缝合粘膜切口。直肠内置凡士林纱条，从肛门引出。
　　图1 直肠前突修补法(Sehapayah法)
　　左图：在齿线上作纵行切口
　　右图：间断缝合修补凹陷区
　　2、Khubchandani法(图2)：在齿线处作横切口，工为1.5～2cm，在切口两端向上各作纵作切口，每侧长约7cm，成“U”字形。游离基底较宽的粘膜肌层瓣(瓣内必须有肌层)，粘膜肌层瓣向上分离须超过直肠阴道隔的薄弱处。先做3～4间断横行缝合，横行缝叠松弛的直肠阴道隔;再做2～3针间断垂直缝合，缩短直愮前壁，降低缝合粘膜肌层瓣的张力，促进愈合。切除过多的粘膜，将粘膜肌层瓣边缘与齿线间断缝合，最后间断或连续缝合两侧纵形切口。
　　⑴在齿线上作粘膜肌瓣切口
　　⑵松弛的直肠阴道隔经3或4针横行折叠缝合
　　⑶横行折叠后再作垂直缝合加强
　　图2 直肠前突直肠内修补法(Khubchandani法)
　　㈡经直肠闭式修补(Block)法(图3)：根据前突大小，用弯血管钳纵行钳夹直肠粘膜层，再用2/0铬制肠线自下而上连续缝合粘膜肌层，直到耻骨联合处。缝合时应下宽下窄，以免在上端形成粘膜瓣影响排粪。该法仅适用于较小的(1～2cm)直肠前突。
　　图3 直肠前突闭式修补法
　　经直肠入路修补直肠前突的优点：①方法简便;可同时治疗其他伴随的肛管直肠疾病;②可用局麻完成手术;③更直接接近括约肌上区，能向前折叠耻骨直肠肌，重建肛管直肠角。该法缺点是不同是纠正膀胱突出或阴道后疝，有肛管狭窄者亦不是经肛门修补，合并以上情况者以阴道修补为宜。
　　㈢直肠内封闭缝合法修补直肠前突：其手术要点是，在直肠前突处行双重连续交锁缝合，将该处直肠粘膜、粘膜下组织和肌层缝合一起，消灭直肠前壁囊袋。连续交锁缝合要勒紧，以达到绞窄效果，从而引起粘膜坏死脱落，靠该处粘膜下和肌层组织使创面快速愈合。该类手术适用于中间位直肠前突，特点是快速、简单易行、出血少，不足之处是有时前突封闭不完全，术后可复发。
　2 经阴道手术
2.1 折叠缝合术 于阴道后壁作纵形切口，不短于囊袋直径，分离粘膜至完全暴露前突囊袋颈口，上下折叠缝合，深度包括直肠纵肌、部分环肌和肛提肌。本法适用于高位直肠前突伴膀胱突出、肠疝、及产伤者，也可用于低位直肠前突。杨向东等 ［8］ 治疗45例，有效率达96.49%。我院贾占波治疗27例，治愈20例，好转5例，总有效率92.6%。
2.2 荷包缝合术 阴道后壁正中作纵切口，分离至完全暴露囊袋颈口，切除粘膜瓣后暴露出椭圆形创面，于肌层组织作一荷包缝合，再纵向间断缝合加固。丁义江等 ［9］ 治疗并发直肠粘膜脱垂病人36例，25例痊愈，9例显效，2例好转。显效率94.4%。术后30例随访4个月～2年，复发5例。
2.3 K形修补术 在阴道后壁会阴体上缘与耻骨联合下缘水平间作横位卵圆状切口，两侧达阴道侧壁，剥除切口内粘膜组织。创面中用上、下线分成三等份，先将下线直肠阴道组织与会阴体上缘肌肉组织间断缝合，再将上线直肠阴道肌层与会阴体上缘缝合，将切口连同肌层组织与会阴体上缘组织皮肤连续横行缝合。将缝后的创口分成三等份，在阴道左右侧穹隆与创口分隔点之间切开阴道粘膜，分别连续缝合阴道后壁左、右粘膜创口，深度可穿透阴道肌层达直肠阴道隔。刘跃江等& 治疗53例，治愈52例。本法可有效上提会阴体，并可同时处理直肠粘膜脱垂、痔、裂等并发症。
2.4 三角形切开修补 于阴道后壁膨出处作△形切口，切口底边位于阴道粘膜与皮肤交界处，分离阴道粘膜，从右侧肛提肌边缘进针左侧肌缘出针，间断缝合使纤维重叠以修补膨出处，消除薄弱区。宋伟等［11］ 治疗11例，治愈8例（72.5%），好转2例（18.4%），总有效率90.9%。随访1年以上无复发。单纯直肠前突较重，直径长3～6cm，深度3～4cm者以此法修补效果较好。
2.5 耻骨直肠肌缝合法 于阴道外口后缘粘膜与皮肤交界处做弧形切口，自直肠与阴道间隙向纵深及两侧钝性分离，两侧达耻骨直肠肌内侧缘，间断缝合两侧耻骨直肠肌内侧缘，并切除部分阴道后壁。张宝全 ［12］ 治疗50例，症状消除者32例，明显改善者16例，有所改善者2例。魏东等 ［13］ 同时将直肠前壁浆肌层横折缝合，从宫颈平面至内外括约肌上缘呈一柱状。治疗60例，术后随访6个月～2年，症状完全缓解46例，有效13例。
2.6 闭式修补术 由阴道内沿薄弱区左侧边缘进针，贯穿边缘肌组织及直肠纵肌层沿直肠壁横穿至薄弱区右侧边缘，依次穿过直肠纵肌、边缘肌组织及阴道粘膜引出肠线。依上法再由右侧向左侧穿行引出肠线作褥式结扎。王建民等 ［14］ 治疗80例，治愈54例（67.5%），好转18例（22.5%），总有效率90%。
3 经会阴手术
在肛门与阴道之间作弧形切口，向上分离至齿线水平上2～2.5cm，先将直肠阴道膈折叠缝合6～8针，再将会阴浅横肌和两侧肛提肌边缘间断缝合数处，至直肠指诊前壁薄弱区消失为止。李云峰 ［15］ 治疗24例全部治愈。
单纯直肠前突较少，多合并有直肠前壁粘膜脱垂、直肠内套叠、会阴下降、肠疝等。治疗时应同时治疗合并疾患，否则将影响疗效。
【手术危害】
:1;2;3;4;:;
术后怎样护理？
需认真做好术前准备和术后护理。术前3日口服肠道抗生素，术前2日进软食，手术当日禁食，并清洁灌肠、冲洗阴道。术后继续用抗生素或甲硝唑等预防感染，进流食，保持5～7天不大便。
会阴下降综合征是由什么原因引起的？
　　(一)发病原因
　　本综合征由Parks(1966)首先提出，他们在观察直肠脱垂时发现患者盆底肌系统的张力减退、，直肠前壁过度脱垂，从而影响直肠排空。
　　多数学者同意会阴下降综合征是直肠内套叠或直肠脱垂的伴随病变。Johansson和Berman认为会阴下降综合征与直肠内套叠是同一，与肥胖、高龄、分娩、肛门手术或炎症后狭窄等有关。其中长期过度用力排便和分娩损伤阴部神经是主要原因。其发病过程可能为：直肠狭窄→过度用力排便→黏膜脱垂→直肠孤立性综合征和会阴下降综合征→直肠套叠。
　　(二)发病机制
　　Parks认为腹壁收缩用力时直肠前壁通常更紧密地覆盖在肛管上口，但不突入其中，有利于维持瞬间自制，即活瓣(flap valve)自制理论。若由于某种原因直肠排空不正常，则求助于进一步的腹壁用力，长期可致盆底肌肉弹性下降甚至消失，整个盆底下降。由于耻骨直肠肌和括约肌上部被拉长而变成漏斗形，下端直肠中的粪便被压于漏斗形的肛门直肠区，排出粪便的力通过推开直肠前壁而开启活瓣，粪便落入肛管，再经腹部用力通过直肠前壁将粪便压入肛管而排出，而排空直肠后正常有反射性盆底肌收缩使直肠下端前壁退回，盖于肛管上方，活瓣恢复而关闭肛管，此即为便后的复位反射，并恢复肛直肠角。如果仅用腹壁用力加压排便长达数年以上，则便后的盆底收缩效果下降，直肠前壁黏膜陷入肛管不易复位，并刺激产生坠胀感，使患者更用力排便，形成恶性循环(图1，2)，最终使会阴持续下降而形成会阴下降综合征。
　　Swash提出分娩可引起支配盆底横纹肌的阴部神经损伤，相关的危险因素有大体重儿、延长的第二产程、产钳的应用，尤其是，多数初产妇的损伤可很快恢复，而多次分娩者因反复损伤而不能恢复，造成排便困难至用力排便，反复会阴下降牵拉阴部神经而造成恶性循环，从而导致直肠套叠，甚至。即：阴道分娩→括约肌神经性变性←→会阴下降←→顽固性排便用力←→直肠套叠。
　　当异常会阴下降2cm时，阴部神经就被拉长20%，超过了可复性损伤的12%，导致不可逆的阴部神经损伤，引起肛门括约肌神经性变性。
关于会阴下降综合征与肛门失禁的关系，Read测定30名会阴下降综合征患者，发现存在抑制内括约肌张力恢复所需直肠容积下降，盐水灌注试验40%有1500ml时的溢漏，明显高于对照组，认为会阴下降综合征有肛门自制功能损害，应慎行扩肛或黏膜切除术。针对会阴下降综合征既可见于特发性肛门失禁，又可见于出口性，1983年Bartolo有异常会阴下降的32例失禁者和21例便秘者，发现两组会阴下降程度、外括约肌运动单位潜伏期的增加、直肠肛门抑制反射异常和肛直肠角变钝等类似，但失禁者有肛管压力降低，而便秘者正常。认为只要括约肌压力正常，会阴下降综合征者就可无失禁。以后Kiff进一步比较了病程长和短的会阴下降综合征患者的测压和结果，发现病程长的患者阴部神经和外括约肌病变较重。以后Womack和Vila也证实会阴下降综合征维持自制的关键是内括约肌的功能正常。
会阴下降综合征应该如何治疗？
　　(一)治疗
　　1.非手术治疗
　　(1)养成良好排便习惯：养成定时排便的良好习惯，避免过度用力排便，避免每次排便时间过长，不超过10min为宜;可适当应用纤维制剂帮助排便，从而避免进一步加重盆底肌损害。
　　(2)加强提肛锻炼：盆底肌的功能集中体现在肛门的收缩和舒张，这一运动由肛门内外括约肌、肛提肌等通过复杂的机制协调完成。锻炼方法可采取胸膝位或其他，配合呼吸与肛提肌运动，吸气时盆底肌收缩，呼气时盆底肌放松，如此一呼一吸，一松一缩，20～30min/次，2～3次/d，是减轻会阴下降，恢复盆底肌张力，改善的基本方法。
　　(3)积极治疗伴随病变：为减轻症状，避免盆底肌的进一步损伤，对伴随直肠内套叠或直肠脱垂的会阴下降综合征应积极治疗脱垂，打断会阴下降综合征、过度用力排便、脱垂间的恶性循环。首先采用注射治疗，加强提肛锻炼，55%(21/38)有效。
　　2.手术治疗 经注射治疗无效，或为肛管内直肠套叠者，可行手术纠正直肠内套叠。但由于会阴下降综合征伴随盆底肌功能障碍，即使行径腹直肠固定或悬吊术，术后仍然可能遗留部分症状。
由于会阴下降综合征均伴有某种程度的盆底肌功能障碍，故临床医师应避免行扩肛治疗，以免加重括约肌损害，导致术后。
妇女的子宫位于骨盆腔内，前有膀胱后有直肠。事实上，子宫甚至是悬空吊在骨盆腔中，因此必须依靠周围的组织来支持它，才能保持固定的位置。
子宫脱垂可由以下的原因所导致：
1.生产造成的伤害（例如巨婴、难产等）
2.腹腔内的压力太高（例如过度肥胖、久咳、便秘、或盆腔内有肿瘤压迫，都会使腹腔压力增高）。
3.年龄及器官衰老加上女性荷尔蒙雌激素的降低，使骨盆腔底部肌群（P.F.M.）失去张力，子宫韧带也逐渐退化萎缩。
4.经过各类盆腔手术之后也可能造成子宫脱垂的后遗症。
5.纵使没有以上经验，但是先天性盆腔肌群软弱松弛也可以引起子宫脱垂。
子宫脱垂引起的症状
基于子宫是女性在娠期哺育胎儿的袋状组织，在平时是固定于骨盆腔内，但是一旦因各种原因下垂之后就会引起各种不适的症状。包括：
1.骨盆腔有压力感，下腹有重坠的感觉。
2.感到下背部疼痛。
3.性交时感到疼痛。
4.因子宫前有膀胱后有直肠，所以一旦下垂可能发生排尿或排便的障碍。
5.严重患者会感到下体有突出物。
6.严重患者因子宫脱垂发生步行困难。
子宫下垂最好的治疗方法还是手术疗法。就是以阴道式子宫切除术之后，再将基韧带等支撑组织好好固定，同时修补盆骨底肌群和阴道壁，包括缝补前阴道壁粘膜预防膀胱脱出，缝补后阴道壁粘膜层预防直肠的脱出等。
而对于尚需怀孕的人，则会被劝告使用别的治疗方法，例如采用运动强化盆骨底的肌群组织，或使用雌激素药膏涂在阴道内强化阴道加强对子宫的支撑。也有使用外用支撑物，就是将合成树脂材质的矫正环放到阴道之内预防子宫脱出等等，但这只是暂时性的姑息疗法而已。
TA的最新馆藏
喜欢该文的人也喜欢