【图文】脑出血病例讨论 3.13_百度文库
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脑出血病例讨论 3.13
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脑出血抢救过后深度昏迷怎么办
09-10-06 &匿名提问
你好，脑出血15～20ml，按出血部位来看：脑叶、壳核出30ml以下行内科治疗效果很好。丘脑出血10～13ml以下一般内科治疗良好。小脑出血10ml以下内科治疗良好。脑桥出血5ml以下内科治疗良好。如超过以上血量可行手术治疗。内科治疗：1.一般护理：①第一就是保持安静，不要搬动病人。②皮肤的护理：将患者放置于气垫床上，每隔2小时翻身1次，对于受压部位的皮肤定时使用50%乙醇按摩，防止褥疮发生。③眼部护理：双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖，防止异物落入；定时涂以眼药水，防止角膜溃疡。④保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立即用吸引器吸午净，防止误吸和窒息。⑤预防泌尿系统感染：尿失禁或尿潴留的患者应给予气囊式留置尿管，每4小时卉放一次；每日使用1;5000呋喃西林淤250ml冲洗膀胱1～2次。⑥处理大便：对于应用缓泄剂仍不能排便的患者，隔日给予开塞露，促进排便，仍不能奏效者可给予小剂量低压不保留灌肠。⑦褥疮的预防与处理：按以上定时给患者翻身，改变受压点，间歇性解除压力是预防褥疮最有效的措施。协助病人翻身时，一手托住病人肩部，一手托住病人的臂部，动作要轻柔，避免拖拉，防止擦破皮肤；也可应用压点移动式气垫床，分散病人体重，更换受压点，减轻压力，预防褥疮发生；保持病人营养，鼓励多进食，如不能进食者，可放入胃管补充足够的营养，尤其是多进优质蛋白，增强机体抵抗力，亦是预防褥疮发生的主要措施。褥疮的处理：应按褥疮发展的不同阶段采取不同的治疗措施。瘀血红润期：又称Ⅰ°褥疮：应改变体位，使局部悬空，变換体住后，充血部位一般在30～40分钟退色，不会形成褥疮。炎症浸润期：又称Ⅱ°褥疮：一采用暴露法，碘酒能形成一层薄膜使疮面干燥。若分泌物较多，根据有无感染，采取湿敷法，选用生理盐水或抗生素液。浅表溃疡期：又称Ⅲ°褥疮：水泡破溃感染，形成溃疡，侵入皮下脂肪，有脓溢出，味臭。首先作刘科清洁换药，将伤口脓液作细菌培养及药敏试验，采用湿敷法。坏死溃疡期：又称Ⅳ°褥疮：坏死组织深达筋膜，骨骼外露，坏死组织呈黑色，恶臭，脓液粘稠，严重者可引起脓毒血症，威胁病人生命。清洁换药前，用无菌操作方法，将黑色坏死组织剪除。一小块一小块剪，因为黑色组织内神经组织也坏死了，剪除时病人不觉疼痛。当病人发出疼痛或出现鲜红色血液时，即应停止，再用红外线照射，然后再疮面撒一层用紫外线消毒过的薄薄的白糖，外盖无菌纱布，每天换药一次。2、调整血压：把血压调整到患病前稍高的水平或年龄血压稍高水平。3、控制脑水肿、颅内压增高：可用20%甘露醇250ml静滴，每日6～12小时一次；速尿20～60nml静注，可与甘露醇交替使用。4、脑保护治疗：脑活素10～30ml加入5%葡萄糖250ml内静滴；细胞色素C30mg、辅酶A100u、三磷腺苷40mg、维生素C2.0g、维生素B6200mg、氯化钾10ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml内静滴。如同意我的回答，请点击采纳为答案，如有问题请来我诊室提问，我会观注你的，祝患者早日康复。
 0  zhangcaifen     19:59:38 113.90.30.* 举报 你好，脑出血治疗原则：急性期主要治疗原则是防止进一步出血，降低颅内压、控制脑水肿，维持生命机能和防治并发症。治疗方法：1.保持安静：尽量减少不必要的搬动。保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重，如痰液分泌较多，应争取早作气管切开。2.控制脑水肿：降低颅内压，高血压脑出血急性期病人的死亡原因，主要是脑水肿引起脑疝所致。因此，及时应用脱水药物，控制脑水肿，是抢救病人的关键。常用的脱水药有20％甘露醇，每次125～250ml，静脉注射或静脉滴注，每日2～4次。对血压偏低的病人，继续应用脱水药，会引起循环液的进一步减少，血压更不好维持，会加重脑缺氧，使脑水肿进一步加重。复方甘油注射液是一种高渗性降低颅内压，治疗脑水肿的新药。甘露醇治疗脑水肿疗效快，效果肯定，但剂量大，可能引起心、肾功能损害和电解质紊乱。另一缺点可能引起反跳现象。复方甘油注射液或甘油果糖注射液可弥补甘露醇以上的缺陷。在脑出血急性期颅内高压症状明显时，甘露醇与复方甘油注射液同时或交替用药，20％甘露醇每次125～250ml静脉注射，每日4次，复方甘油注射液或甘油果糖注射液500ml静脉滴注，每日1～2次，这样可以维持恒定的降颅压作用和减少甘露醇的用量。七叶皂甙钠治疗脑出血和颅内血肿有明显效果，此药有抗渗出、消水肿、增加静脉张力、改善微循环和促进脑功能恢复的作用。每次25mg加5％葡萄糖生理盐水250～500ml，静脉滴注，每日1次，10～14日为一疗程。3.调整血压：高血压脑出血后对高血压的降压治疗需十分慎重。过高的血压会增加脑水肿和再次出血的危险，但不适当地降压则会导致患者脑灌注不足。长期高血压的患者脑血管本身存在继发性改变，其脑血管自体调节功能多不健全，即使小幅度的血压波动也可能造成脑组织的灌注不足。高血压病患者维持正常rCBF所需的血压下限值远高于正常血压的患者。因此，对高血压脑出血患者的血压控制，既应考虑发病后的血压增高程度，又要考虑到患者发病前的血压波动范围，同时还要考虑到出血后颅内压力增高的程度。一般血压应调整到比脑出血前稍高水平，使收缩压20～21.2KPa，舒张压维持在13KPa左右。在使用降压药时，应使血压较缓慢、平稳地下降，避免血压下降过快、过低。因此，对降压药物的选择既要考虑到药物的降压效果、又要考虑到药物对胞循环的影响，对能显著扩张脑血管，使脑血流量明显增加，从而诱发颅内压明显增高的药物不应作为首选药物。常用的药物可根据情况选用。4.并发症的治疗：1.脑出血伴有严重的肺部感染，痰多且稠不易排出，体温持续升高，意识障碍在短期不能恢复，积极抗感染等治疗无效，或者是准备进行颅内血肿清除术的病人，可考虑作气管切开。气管切开有下述优点：①减轻呼吸困难；②减少肺内死腔，给腔内气体交换创造有利条件；③便于吸痰，保证呼吸道通畅，有利于控制肺部感染；④减低颅内压、因下呼吸道阻塞而呼吸困难则更加用力呼吸，这样就增加了胸腔内的静脉压，直接影响颅内的静脉回流，其结果会使颅内压更高，呼吸道的通畅对降低颅内压、减轻脑水肿有利。患者痰多呼吸困难，不应过早进水进食，病后3～5天，仍处于上述状态者应给鼻饲，以防饮食进入气管，鼻饲前充分吸痰，鼻饲后短时间内尽量不吸痰，以免引起呕吐，鼻饲饮食要少食多餐。患者痰多且稠不易排出，呼吸困难，可考虑作气管切开。气管切开后，直接向气管操作增多，又增加新的并发感染的可能性。因此，严格的气管切开后护理非常重要，如果在这方面不能切实保证，贸然气管切开会带来同样的严重后果。气管切开后的护理是保证抢救成功的重要措施。
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你好，脑出血15～20ml，按出血部位来看：脑叶、壳核出30ml以下行内科治疗效果很好。丘脑出血10～13ml以下一般内科治疗良好。小脑出血10ml以下内科治疗良好。脑桥出血5ml以下内科治疗良好。如超过以上血量可行手术治疗。内科治疗：1. 一般护理：①第一就是保持安静，不要搬动病人。②皮肤的护理：将患者放置于气垫床上，每隔2小时翻身1次，对于受压部位的皮肤定时使用50%乙醇按摩，防止褥疮发生。③眼部护理：双眼或单眼闭合受限者用凡士林油纱覆盖，防止异物落入；定时涂以眼药水，防止角膜溃疡。④保持呼吸道通畅：尽量采取侧卧位，平卧位时头应偏向一侧，以防舌后坠和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和呕吐物时应立即用吸引器吸午净，防止误吸和窒息。⑤预防泌尿系统感染：尿失禁或尿潴留的患者应给予气囊式留置尿管，每4小时卉放一次；每日使用1;5000呋喃西林淤250ml冲洗膀胱1～2次。⑥处理大便：对于应用缓泄剂仍不能排便的患者，隔日给予开塞露，促进排便，仍不能奏效者可给予小剂量低压不保留灌肠。⑦褥疮的预防与处理：按以上定时给患者翻身，改变受压点，间歇性解除压力是预防褥疮最有效的措施。协助病人翻身时，一手托住病人肩部，一手托住病人的臂部，动作要轻柔，避免拖拉，防止擦破皮肤；也可应用压点移动式气垫床，分散病人体重，更换受压点，减轻压力，预防褥疮发生；保持病人营养，鼓励多进食，如不能进食者，可放入胃管补充足够的营养，尤其是多进优质蛋白，增强机体抵抗力，亦是预防褥疮发生的主要措施。褥疮的处理：应按褥疮发展的不同阶段采取不同的治疗措施。瘀血红润期：又称Ⅰ°褥疮：应改变体位，使局部悬空，变換体住后，充血部位一般在30～40分钟退色，不会形成褥疮。炎症浸润期：又称Ⅱ°褥疮：一采用暴露法，碘酒能形成一层薄膜使疮面干燥。若分泌物较多，根据有无感染，采取湿敷法，选用生理盐水或抗生素液。浅表溃疡期：又称Ⅲ°褥疮：水泡破溃感染，形成溃疡，侵入皮下脂肪，有脓溢出，味臭。首先作刘科清洁换药，将伤口脓液作细菌培养及药敏试验，采用湿敷法。坏死溃疡期：又称Ⅳ°褥疮：坏死组织深达筋膜，骨骼外露，坏死组织呈黑色，恶臭，脓液粘稠，严重者可引起脓毒血症，威胁病人生命。清洁换药前，用无菌操作方法，将黑色坏死组织剪除。一小块一小块剪，因为黑色组织内神经组织也坏死了，剪除时病人不觉疼痛。当病人发出疼痛或出现鲜红色血液时，即应停止，再用红外线照射，然后再疮面撒一层用紫外线消毒过的薄薄的白糖，外盖无菌纱布，每天换药一次。2、调整血压：把血压调整到患病前稍高的水平或年龄血压稍高水平。3、控制脑水肿、颅内压增高：可用20%甘露醇250ml静滴，每日6～12小时一次；速尿20～60nml静注，可与甘露醇交替使用。4、脑保护治疗：脑活素10～30ml加入5%葡萄糖250ml内静滴；细胞色素C30mg、辅酶A100u、三磷腺苷40mg、维生素C2.0g、维生素B6200mg、氯化钾10ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml内静滴。如同意我的回答，请点击采纳为答案，如有问题请来我诊室提问，我会观注你的，祝患者早日康复。
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　　（山东省聊城市脑科医院& 山东聊城& 252000）
　　【摘要】目的：探讨幕上自发脑出血20ml以下患者绝对卧床的时间，缩短卧床时间，提高病人的舒适度与满意度，减少并发症发生，减轻患者的经济负担，节约医疗资源。方法：选取月本院神经内外科幕上脑出血20ml以下患者100名，按照住院号单双号分为两组，治疗组卧床时间根据出血吸收时间，患者自觉症状决定，对照组绝对卧床4周。对比两组患者不同时间点的生命体征变化、并发症的发生率、患者的满意度、平均住院日等数据。结果：两组患者出血吸收时间相比，差异无统计学意义（P&0.05），治疗组首次下床时间相比对照组显著缩短（P&0.01）；平均住院时间治疗组患者时间为21～25d，平均时间为（23&2）d；对照组患者时间为25～32d，平均时间为（28.5&3.5）d。治疗组患者发生再出血4例，并发症发生率为8%；对照组患者发生再出血2例，深静脉血栓1例，便秘6例并发症共发生率为18%；两组患者相比，差异有统计学意义（P&0.01）。治疗组患者满意率为98%，相比对照组95%显著提高（P&0.05）。结论：幕上自发脑出血20ml以下患者可根据患者出血吸收时间与症状适当缩短绝对卧床时间，掌握14d左右的卧床时间，患者并发症发生率无明显增加，缩短了平均住院日，减低了经济负担，患者的舒适度及满意度提高。
　　【关键词】基底节；脑出血；血量；卧床；时限
　　【中图分类号】R651&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（8-03
　　【Abstract】Objective To explore the effects of staying in bed on sufferer of apoplexy who cerebral hemorrhage was less than 20ml.By shortening the bed time,this experiment were intended to improve the patient's comfort,reduce complications,reduce costs and save medical resources.Methods 100 cases of sufferer of apoplexy who cerebral hemorrhage was less than 20ml,who were according on AD(haploid and double) divided into control group (n = 50) and treatment group (n = 50). The bed time in treatment group were depended on the symptoms of patients and the CT appearance of the patients.The control group were definitely staying in bed pared to two groups of patients vital signs,the incidence of complications,the patients satisfaction and the average length of hospital stay in defferet times.Results Compared the time of hemorrhage absorption,there was no statistically significant difference (P & 0.05).The bed time of the treatment group was significantly shorten than the control group (P &0.01);The average length of hospital stay of the treatment group (23 & 2) was significantly lower than the control group (28.5 & 3.5) (P &0.05);There are four patients who occurred cerebral hemorrhage again in treatment group.The incidence of complications was 8%;There are two patients with cerebral hemorrhage again ,one patient with deep vein thrombosis 6 patients with constipation in control group.The incidence of complications was 18%.Differences were statistical significance (P&0.01).The patients satisfaction of the treatment group (98%) was significantly higher than the control group (95) (P &0.05).Conclusion We can shorten the bed time according to the time of hemorrhage absorption and the symptoms of patients.If bed time was 14 days more plications were no obvious increase.And we shorten the average length of hospital day.Patients spended less mony and had higher satisfaction.
　　【Key words】BCBLTime limit
　　脑出血是一种病死率、致残率都较高的脑血管疾病，高血压是该病的主要病因。目前对脑出血患者无论病情轻重，均需绝对卧床4周左右[1]。由于长时间的卧床，患者发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染、废用综合征等并发症也随之增加，导致患者住院时间延长，经济负担加重[2]。为了提高患者的舒适程度，降低并发症。本文旨在探讨小量脑出血病人早期下床活动对预后的影响。
　　1.资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取月本院收治的幕上自发脑出血20ml以下患者 100 例，按照住院号单双号随机分为治疗组50例和对照组50例，年龄40～60岁，均为女性。两组患者在年龄、病程等方面比较，差异无统计学意义（P&0.05），具有可比性。
　　1.2 入选标准
　　患者没有外伤史，第一次发病，发病后均于24小时内入院，头颅CT扫描结果幕上脑出血（CT见基底节区肾形高密度影）&20ml，颅脑CTA未发现动脉瘤或动静脉畸形，原发性高血压病史，发病后神志清伴随头痛，偏瘫侧肢体肌力三级以上，头颅CT无中线移位，出凝血机制正常，未服用抑制血小板及抗凝药物。
　　1.3 排除标准
　　脑疝征象,CTA发现动脉瘤或动静脉畸形，合并严重心、肺、肝、肾疾病者，由各种血液病、类淀粉样血管病、脑动脉炎、脑底异常血管网(moyamoya病)、肿瘤脑转移等导致脑出血者。发病前服用阿司匹林。合并上消化道出血属中度或重度者。合并糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷者。深昏迷者。精神病患者。
　　2.治疗与方法
　　2.1 两组均采取基础治疗
　　常规吸氧、脱水降颅内压、营养脑细胞、钙离子拮抗剂应用、防止水盐电解质紊乱、对症支持治疗及常规护理。
　　2.1.1治疗组
　　入院后宣教绝对卧床休息为24小时，24小时后复查CT排除活动性出血致血肿量增加。以后每周复查CT一次。重点宣教强调有头痛、头晕等症状时以卧床休息为主,自觉症状好转时逐渐增加活动量，摇高床头30～40度,过渡到80～90度,无不适，第2天患者可在扶助下在床上缓慢坐起，坐于床沿，5min后在扶助下室内缓走，初次行走时间宜短，由5至15min,逐次增加,以不感头痛加剧为宜。
　　2.1.2对照组
　　入院后即重点宣教绝对卧床休息3～4周的重要性，防止再出血。一切生活护理均由护士完成。24小时后复查CT排除活动性出血致血肿量增加。以后每周复查CT一次。三周后复查颅脑CT，确定血肿完全吸收干净，脑肿胀消退后可以床边做起并下床活动，卧床时间根据复查颅脑CT出血吸收情况决定。
　　2.2 评价方法
　　2.2.1每班次对患者生命体征、瞳孔、意识、症状（疼痛评分、呕吐）评估。
　　2.2.2每日观察并发症（再出血、深静脉血栓、便秘）的发生例数及发生率；
　　2.2.3影像检查分别在入院时、发病24小时、1周、2周、3周、4周时进行：了解出血吸收情况；病人有头痛呕吐等颅内压增高的情况时随时复查。
　　2.2.4记录与对比首次下床时间；住院时间；患者满意度。
　　2.3 统计学处理
　　检验指标资料的数据采用SPSS17.0统计学软件分析，计数资料以t检验，以P&0.05为差异具有统计学意义。
　　3.结果
　　治疗组患者CT检查出血吸收时间为14～20d，平均（17&3）d，对照组患者CT检查出血吸收时间为14～20d，平均（17&3）d，两组相比，差异无统计学意义（P&0.05）。
　　治疗组患者首次下床时间为10～16d，平均首次下床时间为（11&3）d；对照组患者首次下床时间为21～26d，平均首次下床时间为（23.5&2.5）d；治疗组首次下床时间相比对照组显著缩短，差异有统计学意义（P&0.01）；平均住院时间治疗组患者时间为21-25d，平均时间为（23&2）d；对照组患者时间为25～32d，平均时间为（28.5&3.5）d。两组血肿吸收时间、下床时间、住院时间与患者满意度对比结果，见表1；两组患者并发症对比结果，见表2。
　　4.讨论
　　脑出血是由脑内动、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内出血的一种自发性脑血管病，起病急，病情凶险，病死率高[3]，是当前中老年人常见的致死性疾病之一。
　　Kazui[4]研究发现脑出血后随着时间的推移，血肿扩大的发生率在逐渐下降，其为36%(3h内)，16%(3～6h)，15%(6～12h)，6%(6～24h)，0%(24～48h)。本项研究组病人均为发病后即刻入院，24小时内无再出血现象。
　　血肿扩大与发病后收缩压、舒张压均相关，而多因素分析仅显示血肿扩大与发病后收缩压独立相关，提示入院后收缩压是血肿扩大的独立预测因素。收缩压是心脏收缩时，动脉内压力的最高值，收缩压持续增高，血管长时间承受较高压力，出血局部压力增高，致继续出血、血肿扩大产生。本研究组病人在院期间均应用降压药物控制血压，发病早期控制血压于基础血压偏高水平。
　　血肿体积小者吸收相对较快，血肿吸收过程主要是血凝块的分解与吞噬细胞清除的过程，与血肿周围毛细血管的增生及吞噬细胞的聚集相关，对于体积较大的血肿，尽管其周边毛细血管较多，但对周围组织的压迫作用也较强，局部微循环状况差，从而影响血肿的吸收。体积较小的血肿，其占位效应相对较弱，有利于新生毛细血管形成与吞噬细胞的聚集。血肿吸收相对较快，血肿持续存在及其代谢产物可不断刺激，引起周围脑组织的炎症反应加重，进而引起颅内压增高，高颅压影响脑血流量，造成脑缺血甚至死亡[5]。对于出血量&30ml的幕上脑出血病人，血肿体积直接影响血肿的吸收情况，从而影响病人的预后[6]。本研究组筛选病人均为基底节部位并且出血量&20ml。
　　魏向东等[7]报道，出血量&20ml的血肿形态多数规则。血肿形态不规则是血肿扩大的预测因素之一，血肿形态不规则者所占比例虽高于非血肿扩大组。李卓星[3]等报道，血肿的不规则形态是血肿扩大的危险因素。本研究组病人首次颅脑CT均为基底节区肾形高密度影。
　　因脑血管的直接损伤,血液成分造成损伤血管对血管活性物质敏感性增加而发生脑血管痉挛出现头痛、头晕等,伤后2～3d后发生痉挛,6～8d达到高峰,而后逐渐消退,延续到2周后逐渐好转,至21d基本消退。本研究组病人平均下床时间为13天。病后较短时间发生脑血管痉挛主要是由脑血管的直接损伤所致[8]。当脑脊液中血液成分减少到一定程度，患者自觉症状明显好转，这时适当活动，不会引起再出血。
　　患者住院时间存在显著性差异,主要因为对照组患者接受宣教后，患者角色强化[9]，虽经CT复查血肿基本吸收，但患者仍觉头晕不适，不敢下床活动，拒绝出院，导致平均住院时间增长。而治疗组患者经早期活动,自信心增强,CT复查血肿基本吸收就要求出院。患者由于卧床及应用脱水药物，而出现血液浓缩，肠蠕动减慢，水分在肠道内吸收过多，出现便秘[10]。偏瘫肢体血液回流减慢，及应用脱水药物出现血液浓缩，深静脉血栓[11]。
　　患者的平均满意度存在显著性差异,主要是对照组患者住院时间长,被要求绝对卧床休息,患者出现焦虑、厌烦情绪,依赖性增加,对服务的要求增多[12]。
　　综上所述，幕上脑出血20ml以下患者在护理中并不需绝对卧床休息4周，而应积极控制血压，降低颅内压、控制脑水肿、脑水肿高峰期过后病人可以逐步床边坐起，并站立而可以根据患者的自觉症状，逐渐增加活动量，可以提高病人的舒适度与减低并发症，更有利于患者恢复。
　　【参考文献】
　　[1]樊晓玲,乌兰图雅.脑出血患者护理方法述评[J].疾病监测与控制杂志,）:572-574.
　　[2]阮绮红,吴寒静,何秀娴等. 外伤性蛛网膜下腔出血绝对卧床时间的研究[J]. 中国医学创新,):144-145.
　　[3]李卓星,褚晓凡,窦汝香.不规则血肿形态的量化评价[J].中华神经科杂志,):335-338.
　　[4]Kazui S, Naritomi H,Yamamoto H,et al Enlargement of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage Incidence& and& Time Course[J].stroke,):1783-7.
　　[5]罗国刚,陈亚芬,刘娅等.原发性脑出血患者血肿吸收速度的影响因素[J].中国脑血管病杂志,):463-468.
　　[6]李敏,刘伟.脑出血血肿特点与吸收时间的关系[J].青岛大学医学院学报,):246-248.
　　[7]魏向东,孔德强.脑出血CT表现与预后判断[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,):52-54.
　　[8]郑毅,徐学君.高血压脑出血病理及病理生理研究进展[J].重庆医学,):385-387.
　　[9]邵晓春,张王琴,梅美銮. 脑出血病人急性期的心理障碍及护理［J］.心脑血管病防治,）：62-64.
　　[10]李景寿.舒适护理对脑出血患者便秘的影响［J］.临床医学工程,) : 1073.
　　[11]刘秀芳,闫红卫.脑梗死卧床病人深静脉血栓的预防护理 ［J］.实用心脑肺血管病杂志,.
　　[12]李平. 围绝经期综合征的心理护理［J］.实用心脑肺血管病杂志,86.
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