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高血压患者的体育锻炼
　 1.散步。各种高血压者均可采用。作较长时间的步行后，舒张压可明显下降，症状也可随之改善。散步可在早晨、黄昏或临睡前进行，时间一般为15-50分钟，每天一二次，速度可按每人身体状况而定。到户外空气新鲜的地方去散步，对防治高血压是简单易行的运动方法。
　　2.慢跑或长跑。慢跑和长跑的运动量比散步大，适用于轻症患者。高血压患者慢跑时的最高心率每分钟可达120-136次，长期坚持锻炼，可使血压平稳下降，脉搏平稳，消化功能增强，症状减轻。跑步时间可由少逐渐增多，以15-30分钟为宜。速度要慢，不要快跑。患有冠心病则不宜长跑，以免发生意外。
　　3.太极拳。适用于各期患者。太极拳对防治高血压有显著作用。据北京地区调查，长期练习太极拳的50-89岁老人，其血压平均值为134.1/80.8毫米汞柱。明显低于同年龄组的普通老人（154.5/82.7毫米汞柱）。高血压者打太极拳有三大好处。
　　第一，太极拳动作柔和，全身肌肉放松能使血管放松，促进血压下降。
　　第二，打太极拳时用意念引导动作，思想集中，心境宁静，有助于消除精神紧张因素对人体的刺激，有利血压下降。
　　第三，太极拳包含着平衡性与协调性的动作，有助于改善高血压患者动作的平衡性和协调性。太极拳种类繁多，有繁有简，可根据每人状况自己选择。
　　但患者在进行体育锻炼，注意不要做动作过猛的低头弯腰、体位变化幅度过大以及用力屏气的动作，以免发生意外。老年人由于往往患有多种慢性病，体育锻炼时更应注意，最好在医生指导下进行锻炼。
&&& 高血压是可以治疗的，中药以中药平肝潜阳，滋肾养肝，补气益血，解痉稳压等方式对高血压进行治疗，是目前治愈高血压的最佳理想选择。
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心脑血管疾病患者如何进行体育锻炼
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作者：[1]&单位：北京大学人民医院[1]&&
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体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量，是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理方法。然而，运动时猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现,不同心血管病患者运动的耐受性不同，某些患者剧烈运动将大大增加急性心肌梗死（AMI）和心源性猝死（SCD）发生的瞬时风险。
关键字：运动&&心血管疾病&&高血压&&心律失常&&猝死& 365医学网 转载请注明第一部分&总论& 365医学网 转载请注明（一）概述& 365医学网 转载请注明&&& 体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量，是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。然而，运动猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现,不同心血管病患者运动的耐受性不同，某些患者剧烈运动将大大增加急性心肌梗死（AMI）和心脏猝死（SCD）的瞬时风险。为指导心血管病患者合理运动、减少心血管疾病患者运动猝死和预防心血管事件，中华医学会心血管分会、中国医师学会心内科医师分会和中国生物医学工程学会心律学会和国家体育总局体育科学研究所组织心血管病专家和体育科学研究专家撰写了本共识，为医务人员提供一个审慎的、实用的文件。& 365医学网 转载请注明&&& 本共识根据意大利&“预防和治疗心血管疾病的运动处方”、“年轻运动员运动前的筛查以预防心脏性猝死”、“ACC/AHA/ESC&室性心律失常的诊疗和心脏性猝死的预防指南”、“心血管疾病运动员参加竞技性体育运动的推荐意见--欧洲心脏病学会心脏康复和运动生理学和心肌与心包疾病专家组共识”、“心肌病、心肌炎和心包炎患者参加竞技性运动和休闲运动的推荐意见”、“&运动与急性心血管事件-将风险纳入视野：美国心脏学会和临床心脏病学会关于营养、体育活动的科学声明”、“&心律失常患者参加休闲性和竞技性体育运动的推荐意见”、我国有限的研究资料和专家意见制定。本共识将介绍体育活动在心血管的有益作用、剧烈运动的心血管并发症及其病理生理基础、不同患者人群的心血管事件的发病率和针对减少这些事件发生的评估策略和预防措施。& 365医学网 转载请注明&&& 本共识主要关注的人群是年轻人和成人，进行职业性、业余性或娱乐性体育运动的心血管病患者。专家组的目的是希望能够合理评估运动的风险和获益，并非只是限制体育运动。随着2008北京奥运会的举办，全民健身已成为一种时尚。本共识的实行，将能够增强体育运动的安全性，减少心血管事件的发生，特别是心脏性猝死，降低医疗成本，增加医疗效果。& 365医学网 转载请注明&&& 鉴于缺乏系统的体育运动对心血管疾病的病理生理过程和临床进展影响的研究，以及有关训练和运动与心血管疾病的恶化和死亡风险的关系的科学证据不足，而本共识即是建立在这些证据的基础上的。因此，存在一定的局限性，在应用时需谨慎，建议尽量个体化处理。同时也提示需要进行这方面的研究工作，有利于共识的完善。& 365医学网 转载请注明（二）运动分类& 365医学网 转载请注明&&& 体育运动通常分为2类，一类是以竞技比赛为目的的体育训练，比如奥运会、亚运会、全运会，以及各种单项运动赛事等运动员所从事的运动训练，也称竞技体育，另一类是以健身康体和医疗康复为目标的大众健身运动。无论是从事竞技运动还是大众健身运动都存在一定运动风险，其中80％事件与心血管系统有关。因此，选择适当的项目、运动强度和运动时间对于运动员进行运动训练、大众百姓参加健身康体和医疗康复都具有十分重要的意义。& 365医学网 转载请注明&&& 目前评价运动强度的指标主要有：心率、最大摄氧量、梅托(MET)等，常见运动强度分级见下表。心率是控制运动强度简单易行的指标，运动时靶心率计算公式：（220-年龄-安静心率）×目标运动强度（最大耗氧量/&％）+安静心率。& 365医学网 转载请注明&&& 一般正常的青少年和成人可进行大、中强度的运动；老年、体弱者及心脏病患者可在专业人士监督下进行中、小强度运动，控制在50％～70％最大耗氧量（VO2max）之间，不宜过高，监控心率可参考表5-1。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-1&&各年龄组VO2max-心率对应参考表（次/分）VO2max年龄100％80％60％40％20％10～1931661401138720～1861611361108530～1791551311088440～1721501271058250～1651441231028160～158138119998070～1511331159678365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 参加大众健身运动人群应根据自身年龄和身体状况选择适宜强度的运动项目，一般推荐有氧运动。有氧运动特点是强度低、持续时间长，可以增加人体对氧气的吸入、输送和使用，提高机体的耗氧量，改善呼吸和心血管系统功能。主要包括：步行、慢跑、太极拳、有氧健身操、健身舞蹈、走跑交替、上下楼梯、游泳、自行车、功率自行车、步行车、跑台、跳绳、划船、滑冰、滑雪、球类运动。此外，目前国内多数社区都已普及健身路径，是大众进行力量训练的良好途径。& 365医学网 转载请注明&&& 目前国际上已经根据静力和动力运动项目对竞技性运动项目进行负荷归纳分类，为广大心血管患者参加适宜的运动提供了参考依据（见表5-2）。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-2&&竞技运动项目与负荷分类&&365医学网 转载请注明&&A低负荷动力运动B中等负荷动力运动C高负荷动力运动Ⅰ低负荷静力运动保龄球击剑羽毛球&板球乒乓球竞走&高尔夫球网球（双打）中、长跑，马拉松&射击排球越野滑雪&&棒垒球a壁球aⅡ中等负荷静力运动赛车ab田赛（跳跃）篮球a&跳水b花样滑冰a速度滑雪&马术ab曲棍球a冰球a&摩托车比赛ab短跑曲棍球a&体操a&橄榄球a&空手道/柔道a&足球a&帆船&越野滑雪&射箭&游泳&&&网球（单打）&&&手球aIII高负荷静力运动田赛（投掷）健身操a拳击&攀岩ab高山滑雪ab赛艇、皮划艇&水上运动ab摔跤a自行车ab&举重a滑雪板滑雪ab十项全能&帆板运动ab&速滑365医学网 转载请注明注：a身体冲撞风险；b晕厥发作风险。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明（三）体育运动对心血管疾病的防治作用& 365医学网 转载请注明1．体育运动对心血管疾病的一级预防& 365医学网 转载请注明&&& 流行病学、临床和实验室研究均证明体育运动能够减少心血管疾病的死亡率，增强体质、提高生活质量。并且，体力活动还可以显著减少心血管病危险因素如肥胖、高脂血症及糖尿病等。因此，体育活动是一种预防和治疗疾病有效的、低成本的生理性方法。近年来，北美和欧洲心脏病学会出台了许多建议体育活动预防和治疗心血管疾病的文件。我国目前尚无这方面的文件，但是，我们可以借鉴欧美的经验，了解体育活动对心血管系统的益处，同时分析其潜在的风险，进而作出防范措施。& 365医学网 转载请注明&&& 大量事实证明，缺乏运动的生活方式能够使心血管疾病的总发病率和总死亡率增加。另外，估计去掉这一危险因素可以使减少15％～39％的心血管病、33％的中风、22％～33％的克隆氏病及18％的继发于骨质疏松症的骨折。因此，缺乏运动的生活方式成为心血管疾病的主要危险因素。而且是预测一般人群死亡率的重要因素。运动耐量减低与心血管病死亡率的增加显著相关。缺乏运动带来的损害的生物学机制尚不清楚。可能是对心血管系统的直接作用和加重心血管病主要危险因素的作用。& 365医学网 转载请注明&&& 推荐健康人一级预防和健身运动量应为轻-中度的运动（约3～6MET），必须是动力的运动。这些运动能够增强肌力和增强关节的功能。哈佛女毕业生健康研究发现4200&kJ/周(相当于每天运动30min,每周4～5&天)的系统锻炼能减少20％的死亡率。中等量的运动能最大限度的减少死亡率，相当于每周快走3～5&h&、慢跑2～3&h&或赛跑1～2&h&。& 365医学网 转载请注明2．体育运动对心血管疾病的二级预防& 365医学网 转载请注明&&& 由于难以进行随机、对照试验，目前大多数有关体育活动有益于心血管疾病的资料来源于体育训练对心血管疾病危险因素作用的观察研究和经验研究。然而，事实表明体育活动无疑可以减少心血管疾病的发病率和死亡率。& 365医学网 转载请注明&&& 几项大的流行病学评价了通过规律的体育运动能够改善运动能力进而减低心血管病总死亡率。这些研究报道，不管最初的运动水平如何，运动后总死亡率减少了50％。而且，这些患者为高危患者，训练前活动轻微和运动耐量低，结果通过运动训练计划获得了显著改善，死亡率显著降低。随后的大规模研究表明规律的体育活动可以改善患者的预后，对于存在高血压、超重、高胆固醇血症和糖尿病等危险因素的患者，能改善患者的生存率。有研究明确显示体育活动显著降低女性患者的心血管病事件，轻-中度运动量对老年人有益。& 365医学网 转载请注明&&& 一些进行心脏康复训练的缺血性心脏病的荟萃分析的结果显示与对照组相比，参加训练的人群总死亡率减少20％，心血管病死亡率减少26％；单纯体育运动的训练与附加另外内容的训练之间没有差别。& 365医学网 转载请注明（四）心脏性运动猝死& 365医学网 转载请注明1．我国流行病学资料& 365医学网 转载请注明&&& 运动性猝死是指运动中或运动后即刻突然发生的、意外的、非创伤性死亡（一般发生于症状出现后1小时内）。& 365医学网 转载请注明&&& 我国近5年有关运动性猝死的研究报道查到7篇，多为数十例报道。另有一些个案报道。国家体育总局体育科学研究所高晓嶙和常芸在《中国体育科技》2009年(第45卷)第2期发表的“我国大众健身人群运动猝死的调查研究”报道的病例最多。对我国2000年到2007年大众健身人群运动猝死案例进行了回顾性调查研究，收集运动猝死案例103例，涉及23个省(市)。调查发现，我国大众健身人群运动猝死具有以下规律：男性运动猝死人群明显高于女性；运动猝死年龄分布以30岁以下和5O岁年龄段为主，呈典型“马鞍型”，主要为学生和离退休人员；运动猝死项目主要为跑步、足球、篮球等项目，猝死的危险性与运动强度和运动量有关，通常高强度、大运动量、竞技性的运动项目猝死风险较高。我国大众健身人群一天中运动猝死发生高峰是早晨；一年中运动猝死高峰月份为3月和l1月，其次是7月。我国大众健身人群运动猝死病因以心脏性猝死（SCD）最多，占80.7％,其次是脑源性猝死,占17％。& 365医学网 转载请注明&&& 南京师范大学周德铨和史晓红报到了大学生运动性猝死病例24例,共涉及全国17个省市。也发现最常见的死亡原因为心脏性猝死，有19例(79.16％)；其次为天气炎热中暑有2例(8.33％)，原因不明3例(12.5％)。有8例诊断经尸检证实。没有发现脑源性猝死病例。高原等人报到了华中地区运动猝死调查研究，调查研究表明，运动猝死的发生原因主要是心脏性猝死，占80％左右，其次是脑源性猝死，发生率为15％。此外还有中暑、急性坏死性胰腺炎、急性出血性胃炎和肾上腺机能不全等。& 365医学网 转载请注明&&& 总结我国有限的运动猝死的报道，心脏性猝死占运动性猝死80％以上。在年轻人中所占比例更高。& 365医学网 转载请注明2．欧美流行病学资料& 365医学网 转载请注明&&& 健康人群中运动性猝死的发生率很低。Van&Camp等估计在美国高中和大学的运动员中，运动相关性死亡的发生率男性仅为1/133000，女性为1/769000。包括了所有的运动相关的非外伤性死亡，并不仅限于心血管事件。而一项来自意大利的前瞻性、基于人口学的研究报道显示，每年青年运动员的猝死率约是1/33000。& 365医学网 转载请注明&&& 剧烈运动可能促发急性心肌梗死（AMI）。一项高脂血症（血浆胆固醇≥6.85mmol/L和LDL≥4.91mmol/L)&一级预防的临床试验中，3617人在7.4年的随访中，62人出现与劳力有关的心血管事件，AMI&54例，SCD&8例。另外，225名男性出现了与运动无关的心血管事件，另有170名男性其心血管事件出现时的活动状态不明。结果提示，在高危人群中，运动相关的心血管事件的年发生率很高，&0.2％的男性高脂血症患者每年有1次运动相关的心血管事件。在一般人群，运动相关性AMI风险可能也很高。罗得岛一般人群中运动相关性AMI的发生率比SCD的发生率高6.75倍。平素健康的中年男性，运动相关性AMI的年发生率为1/593～1/3852。& 365医学网 转载请注明&&& 已诊断为冠心病的患者运动相关的心血管事件明显增高。Hsdkell在北美调查了30个心脏康复项目，报道了每34&673和116&402小时分别有1例非致命性和1例致命性心血管并发症。一个包括4项报道的荟萃分析估计，每116&906患者-小时有1例心脏骤停，每219&970患者-小时1例发生心肌梗死，每752&365患者-小时发生1例恶性事件，每81&670患者-小时发生1例重要并发症。具备处理突发事件的医学监护系统的中心恶性事件发生率低，因为，如果心脏骤停不能及时复苏，死亡率将增加6倍。而且，患者参与运动前均进行了医学评估，一方面减少死亡率，另一方面也方便康复工作人员进行监测。& 365医学网 转载请注明&&& 有确凿证据证明，在隐匿性和明确诊断心脏疾病的青年或成人，剧烈运动急剧加大心血管事件的风险。有关成人的研究也显示，运动急剧增加心血管事件风险。罗德岛运动相关性死亡和西雅图运动相关性心脏骤停研究报道，剧烈运动的死亡率高于相对悠闲的体育活动。运动中SCD发生率为静息状态的7.6倍。在西雅图以前无症状的人群中，运动中心脏骤停的发生率是静息状态或者相对较轻活动的25倍。最不活跃的男性和最活跃的男性的风险最高，分别是56倍和5倍。在运动相关性心肌梗死，也有类似的平素运动少的人运动中风险升高的趋势。有报道4-10％的AMI发生于剧烈运动1小时之内，&这是安静时发生AMI的2.1～10.1倍。SCD的相对风险则与平素运动也成反比，而且在最不活跃的人群相对风险最高。冠心病患者在剧烈运动时，心脏骤停的相对风险据估计要高出6～164倍。总的来说，这些数据显示，剧烈运动增加AMI和SCD瞬时风险，特别是平素不运动的、隐匿或明确诊断的冠心病患者，进行不适应的剧烈运动时发生。事实上，Onset研究估计，剧烈运动中或运动后，以AMI风险而论，最少活动者的风险要比最多活动者高50倍。& 365医学网 转载请注明3．心脏性运动猝死的机制& 365医学网 转载请注明&&& 剧烈运动增加心血管事件风险，不论是在运动中还是运动后。在隐匿性心脏病的青年患者，运动可能会增加运动或非运动相关性猝死。发生在青年运动员运动中的SCD，主要是因为基础心脏疾病和运动触发的应激反应的共同结果，触发的反应包括情绪压力、血流动力学改变、副交感神经张力改变和心肌缺血。如上所说，运动训练本身即可能加大患有心脏病的青年运动员的猝死风险。体育训练通过加快疾病进程、影响心脏结构或电生理改变增加心律失常发生的风险，使疾病恶化。例如，在肥厚型心肌病患者，反复大强度的训练可以不断引起心肌细胞凋亡和心肌纤维化，从而使心室电活动更加不稳定。在致心律失常性右室心肌病/发育不全患者，反复大强度的体力活动可以增加右心室容量负荷，使右室容积增大，加重脂肪纤维化。在马方综合征患者，运动中增加的血压和每搏量作用于主动脉，使主动扩张，加大主动脉破裂的风险。因此，在有心血管疾病的青年和成年患者，运动的风险和获益比是有差异的。& 365医学网 转载请注明&&& 运动性心血管事件有一定的节律性。成人AMI和SCD发生事件多在清晨。与成人相比，青年运动员的猝死和心脏骤停多发生于下午和傍晚，而且和训练及竞赛有关。但是，在非运动员的肥厚型心肌病患者，猝死多发生于早晨醒来的数小时内，与冠心病相似，原因尚无合理解释。患有其他遗传疾病的青年人心血管事件的好发时间尚无法确定。& 365医学网 转载请注明（五）心血管疾病患者体育运动的一般性建议& 365医学网 转载请注明1．医生的责任& 365医学网 转载请注明&&& 鉴于竞技体育运动独特的压力和组织方式，心血管疾病的患者通常无法通过独立判断来评估竞技运动职业的全部风险。所以，专家组认为，医生有伦理和医学上的责任告知患者竞技运动所固有的风险，当心血管风险异常升高时，医生最后的决定应以阻止心血管事件的发生和减少疾病进展风险为准则。保证心血管病患者安全是医生的终极目标。& 365医学网 转载请注明&&& 对于休闲运动，心血管病医生应对心血管病患者进行全面评估，推荐合理的运动方式，避免高风险运动项目，使患者既可通过运动增强体质，又可减少心血管事件的发生，减少运动相关的猝死发生率。& 365医学网 转载请注明&&& 对心血管病患者依据相关指南进行规范治疗，既要考虑疾病本身又要考虑到运动的特殊性。Β阻滞剂对多种心血管病的的猝死预防有明确效果，但是，要考虑到参加运动时患者的耐受性，注意调整用药剂量。& 365医学网 转载请注明2．心血管疾病患者的危险分层& 365医学网 转载请注明&&& 心血管病患者进行运动前首先应该进行危险评估。心血管疾病患者运动的风险分为两组：低危组：无心衰的症状和体征；NYHA心功能1～2级;&安静状态下无心绞痛或心肌缺血的心电图表现；良好的运动耐量(＞＝&6MET);&低负荷时(＜6MET)无心肌缺血;&运动中心率、血压增加正常;安静和/或运动时无复杂心律失常;EF＞&50％。高危组：具备下列条件之一，心衰的症状和体征；NYHA心功能3～4级；运动耐力差&(＜6MET);&低负荷下(＜6MET)即出现心绞痛或心电图缺血性改变;&运动中心率、血压增加异常;安静和/或运动中出现复杂心律失常;EF&＜35％～40％;&有心脏骤停病史(非暂时原因所致)。& 365医学网 转载请注明&&& 下列情况不能做体育训练：不稳定心绞痛,&严重的瓣膜狭窄或关闭不全,&进行性心衰,不能控制的心律失常,&近期发生过栓塞事件，心包炎和心肌炎急性期以及严重的未控制高血压。& 365医学网 转载请注明3．心血管病患者的运动处方& 365医学网 转载请注明&&& 心血管病患者的体育活动应该是休闲性或治疗性的。活动量必须依据个人的运动耐量而定，而运动耐量通过临床和客观检查进行评估决定。而且，运动应依照计划循序渐进；最好能够量化；从事那些简单易行的运动。理想的运动形式是那些动力性、场地固定、对心血管系统中-低需求的运动如走步、跑步、骑车等。心血管疾病患者的运动处方应考虑以下因素：每周的运动频率、强度、训练中能量消耗的绝对平均值、运动时间、监测标准、运动与治疗药物之间的相互作用。目前已经发现，运动强度达到60％～75％&VO2max，心率达到最大运动量的70％～85％才能改善心血管系统的适应能力。如果运动强度超过了最大有氧运动80％，发生心血管事件的风险大于运动的获益。只有某些低风险的患者才能进行高强度的运动。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明第二部分&心血管病患者运动性猝死的预防& 365医学网 转载请注明（一）缺血性心脏病（IHD）& 365医学网 转载请注明&&& 大多数与运动有关的心脏性猝死都是IHD所致（尤其35岁以上人群）。短暂的剧烈运动诱发的冠脉事件机制有交感神经兴奋，大量儿茶酚胺释放；血小板粘附/激活（血栓并发症的危险因素）；电解质平衡紊乱，如高血钾（诱发室性快速心律失常）；以及其他相关并发症。& 365医学网 转载请注明&&& 除冠状动脉粥样硬化原因以外，其他冠状动脉异常也可导致运动员急性缺血发作，对于年青人（＜35岁），先天性心血管畸形更为多见；滥用药物如可卡因，也可诱发心肌缺血以及心脏性猝死；缺乏锻炼同样是IHD的主要危险因素。通过有规律的身体锻炼，也可以降低剧烈活动时发生心脏性猝死的风险。然而，体育运动的种类和负荷应由IHD患者自身的耐受程度决定。& 365医学网 转载请注明1．确诊为IDH的患者& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 对于IHD的患者，参加运动前，应仔细全面地按以下内容进行评估：& 365医学网 转载请注明病史：是否存在稳定或不稳定性心绞痛的症状，是否存在IHD危险因素，所参与的体育项目以及IHD/SCD家族史。&& 365医学网 转载请注明静息心电图及负荷试验：通过运动试验（平板或蹬车）评估缺血阈值、症状、ST-T改变、血压及心率变化、运动耐力改变以及心律失常情况等。& 365医学网 转载请注明超声心动图：评价左室整体功能，局部室壁运动异常和/或心脏结构异常。& 365医学网 转载请注明冠脉造影：对于参加竞技运动的IHD患者，此项检查是必需的。通过冠脉造影了解冠脉管腔狭窄或堵塞情况、冠脉血流分布或心脏结构。& 365医学网 转载请注明（2）危险分层& 365医学网 转载请注明1）根据诊断检查结果，可将危险等级划分如下：& 365医学网 转载请注明①&以下情况发生运动诱导的心血管事件的风险较低：& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&超声心动图或SPECT显示射血分数＞50％；& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&运动试验证实运动耐力与年龄和性别相称；& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&心电图或轻度负荷实验未出现运动诱导的缺血；& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&静息状态和负荷试验中，未出现频发的复杂性室性快速心律失常；& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&无明显的冠脉狭窄证据。& 365医学网 转载请注明②&若出现下列一个或多个情况，则运动诱导的严重心血管事件的风险较高：& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&超声心动图或SPECT&示射血分数＜50％，& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&运动试验初期出现运动诱发的缺血（至少两个导联示ST段压低＞1mm）& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&由运动诱导的病理性呼吸困难（等同于心绞痛）或晕厥，& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&静息状态或负荷状态下，出现频发的复杂性室性快速心律失常，& 365医学网 转载请注明&#61656;&&&&冠脉造影示主要冠脉＞70％或左主干＞50％的明显狭窄。& 365医学网 转载请注明2）特别提示& 365医学网 转载请注明①&有不稳定性心绞痛临床症状的患者未来发生心血管事件的风险较高。& 365医学网 转载请注明②&CABG/PCI术后的患者，若负荷试验中未出现心肌缺血，则可重新参与体育活动，但需在出院完成心脏康复计划后，在康复医生的指导下进行运动。在体育活动前，需尽早进行危险等级评估。& 365医学网 转载请注明③&ST段抬高MI和非ST段抬高MI后的患者，心脏性猝死的发生率相同。曾发生过心脏性猝死事件或MI后的患者，应在重新开始体育活动之前进行冠脉造影。一般来说，这类患者应尽早进行危险等级评估。& 365医学网 转载请注明④&与典型IHD患者一样，无症状性心肌缺血同样可增加心脏骤停的风险。一旦确诊存在缺血情况，应尽早进行危险分级。& 365医学网 转载请注明（3）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-3。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-3&&IHD患者参加竞技性运动建议& 疾病评估内容评估标准推荐意见随访高危IHD患者病史、心电图、运动试验、超声心动图、冠脉造影&非竞技性运动项目&低危IHD患者病史、心电图、运动试验、超声心动图、冠脉造影没有运动诱发缺血症状发作：无症状或严重的心律失常；无明显的冠脉病变证据（狭窄＜50％）;射血分数＞50％仅允许进行低、中度运动负荷的动力运动；或紧张度较低的静力运动（1A,B）每年1次无IHD证据但预测风险较高(＞5％总体评分)病史、心电图、运动试验如果负荷心电图结果呈阳性，则需进一步检查（负荷超声心动、核素显像和/或冠脉造影等）若结果示阳性，则考虑诊断为IHD&若负荷心电图示阴性仅允许进行低、中度运动负荷的动力运动；或紧张度较低的静力运动（1A,B）&&&&&依个体情况决定；避免高紧张度的静力运动（IIIA-C）每年1次&&&&&&每年1次&无IHD证据且预测风险较低病史、心电图、可选择性进行运动试验心电图阴性所有竞技性运动项目每1～3年1次365医学网 转载请注明2．无IHD证据，存在一个以上IHD危险因素的患者& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 对于无症状且无IHD证据，但存在危险因素的患者，有必要进行危险预测。需要评估的危险因素包括年龄、性别、血压、吸烟以及总胆固醇、LDL-C水平。& 365医学网 转载请注明心血管事件高风险谱：& 365医学网 转载请注明&#61656;&&同时存在多个危险因素，10年内发生致死性心血管事件机率＞5％。& 365医学网 转载请注明&#61656;&&总胆固醇或低密度脂蛋白明显升高（总胆固醇＞8mmol/L,或320mg/dL；低密度脂蛋白＞6mmol/dL,或240mg/dL）；或血压＞180/110mmHg。& 365医学网 转载请注明&#61656;& I型或II型糖尿病，伴有微白蛋白尿。& 365医学网 转载请注明&#61656;&&有早发心血管病家族史（一级直系亲属）。& 365医学网 转载请注明低风险谱：不具备主要危险因素，10年内发生致死性心血管事件机率＜5％。& 365医学网 转载请注明&&& 高危患者还需进一步通过病史、体格检查和最大负荷运动试验以排除无症状性缺血。运动试验阴性无IHD证据的患者，在体育活动中发生重大心血管事件的风险不高；而运动试验阳性的患者，即使不存在典型症状，未来发生冠脉事件的风险相对较高。对这类人群还需进一步通过负荷超声心动图检查/心肌显像技术和/或冠脉造影来评估（无症状）IHD。如果发现缺血的证据，应该将其归为IHD患者。& 365医学网 转载请注明&&& 对于年龄小于35岁的男性或小于45岁的女性，若不具备典型危险因素，则不建议将运动试验作为其常规检查项目。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-3。& 365医学网 转载请注明（二）&高血压& 365医学网 转载请注明&&& 高血压是指使用水银柱血压计，坐位时测的收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。24小时动态血压正常参考值24小时平均值＜130/80mmHg；日间平均值＜135/85mmHg;&夜间平均值＜125/75mmHg。& 365医学网 转载请注明1．危险分层& 365医学网 转载请注明&&& 高血压的危险分层不仅依据血压水平，还要根据:&①&其他一些心血管危险因素；②&靶器官损害或糖尿病；③&并存的临床情况如心脑血管或肾脏并发症。根据Framingham标准，与血压正常的健康个体相比，低危、中危、高危和极高危患者，10年内发生心血管事件的概率分别为＜5、15～20、20～30和＞30％。而根据欧洲评分标准，这四类人群患致死性心血管疾病的可能性分别为＜4、4～5、6～8以及＞8％。& 365医学网 转载请注明&&& 值得注意的是，运动本身可导致左室肥厚；所以应评估左室舒张功能，鉴别高血压性心脏病与运动员心脏生理性改变。& 365医学网 转载请注明2．评估& 365医学网 转载请注明&&& 临床上根据反复测量血压，询问病史、体格检查、实验室检查及器械检查诊断高血压，其中部分检查是所有高血压患者都应接受的常规检查项目，如超声心动图、心电图和血压监测。一些是推荐用于运动员的检查如运动试验。有些高血压的运动员还需作其他检查（如心肌显像或24小时Holter监测）。要依患者症状、心血管风险以及临床实际情况而定。& 365医学网 转载请注明3．推荐意见&&365医学网 转载请注明一般建议&&所有高血压患者都应接受非药物干预；对高危或极高危高血压患者，建议立即开始服用降压药物。对于中危患者，若其改善生活方式数月但血压仍然居高不下，才建议进行药物治疗。低危患者无需接受药物治疗。&&365医学网 转载请注明药物选择&&耐力型运动员不宜使用利尿剂或β受体阻滞剂，因为可能影响到选手水平发挥和/或引起水电解质平衡紊乱。另外，这些药物在某些运动中被列入禁药名单，因为服用上述药物可能会减轻选手体重或起到消除震颤的作用。耐力型运动员可联用钙离子拮抗剂以及ACEI或ARB进行降压治疗。目前还没有证据表明降压药可影响静态型运动选手的发挥。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-4。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-4　根据危险分层对高血压患者参加运动的建议& 危险分层评估内容评估标准指导意见随访低危病史、体格检查、心电图、运动试验、超声心动图血压达标所有运动项目每年1次中危病史、体格检查、心电图、运动试验、超声心动图血压达标，危险因素得到控制所有运动项目(高负荷的动力或高负荷的静力运动除外)（IIIC）每年1次高危病史、体格检查、心电图、运动试验、超声心动图血压达标，危险因素得到控制所有运动项目（高负荷的动力或静力运动除外）（IIIA-C）每年1次极高危病史、体格检查、心电图、运动试验、超声心动图血压达标，危险因素得到控制，不伴有其他临床情况只可进行低－中负荷或低负荷的静力运动（IA-B）每6个月1次365医学网 转载请注明&&& 对于继发性高血压的患者，应尽可能在去除原发病之后再考虑进行体育活动。多囊肾或主动脉狭窄（CoA）的患者，应避免参加有身体碰撞的体育活动。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明（三）心律失常（或潜在心律失常）& 365医学网 转载请注明&&& 许多心律失常临床上预后良好，有些不同程度的影响到心脏泵功能，有些可以导致猝死。导致猝死者一般均伴有获得性或先天性（有些为家族性）心脏病。有潜在心脏病基础的心律失常患者应该充分评估。& 365医学网 转载请注明&&& 心律失常与多种心血管异常因素有关，如遗传性离子通道病、传导系统异常、心脏结构异常，也可发生在没有心脏形态学病变的患者。心脏疾病本身是决定患者预后的重要因素。& 365医学网 转载请注明1．窦性心动过缓& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 即使是显著窦性心动过缓的患者，如果运动中心率增加正常、没有症状，运动不受限制。病态窦房结和/或有症状的患者，运动应个体化掌握，并且考虑安装起搏器。& 365医学网 转载请注明&&& 无症状的窦性心动过缓、窦性心律失常、游走性心律（PM）以及窦性停搏在年青运动员中十分常见。偶见部分经过良好耐力训练的运动员，在静息状态下存在明显的窦性心动过缓（≤40b.p.m），或见3秒以上窦性停搏而不伴任何症状。此类心律失常通常为良性，检查仅限于进行病史、查体以及心电图等项目。一般不需要进行治疗。& 365医学网 转载请注明&&& 伴有临床症状的明显心动过缓，如头晕、先兆晕厥/晕厥（见晕厥部分）、运动性疲劳等，建议进行24小时Holter监测以及运动试验。若怀疑存在心脏结构性疾病，还必需行超声心动图检查。对于个别患者，需要观察1～2个月方可明确诊断有临床意义的心动过缓性心律失常。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-5&&心律失常和存在致心律失常基础的患者参加竞技性体育运动的建议&365医学网 转载请注明疾病评估内容评估标准推荐意见随访明显的窦缓（＜40次/分）和/或窦性停搏≥3s伴症状a）1度房室传导阻滞和2度1型传导阻滞b）2度2型传导阻滞或3度病史、ECG、ET、24hHolter、Echo&病史、ECG、ET、24hHolter、Echo&a）如果有症状b) 症状消失＞3个月；停止治疗a）如果没有症状，没有心脏病，b）没有症状、心脏病、运动中室性心律失常，静息心率＞40次/分a）暂时停止运动b）所有运动项目&a）所有运动项目b）低-中负荷动力，低-中负荷静力运动（ⅠA，B+ⅡA，B）&每年一次&每年一次&室上性早搏&病史、ECG、甲状腺功能没有症状没有心脏事件所有运动项目&不需要阵发性室上性心动过速（AVNRT或通过隐匿旁路的AVRT）&&&&病史、ECG、Echo、EP检查推荐消融：a）导管消融后：如果＞3个月没有复发，没有心脏病b)如果没做消融，偶发AVNRT，没有心脏病，没有血流动力学障碍，且与运动无关&a）所有运动项目&&b) 所有运动项目，除了那些危险性增加的运动b每年一次WPW综合征和：a）阵发性AV折返性心动过速b）AF或房扑c）无症状性预激合并AF（阵发性，永久性）a,b,c)病史、ECG、Echo、EP研究a,b)必需导管消融：如果没有复发，没有心脏病c）推荐消融，但非必须a,b)所有运动项目c）所有运动项目，除了那些危险性增加的运动员b每年一次AF(阵发性，永久性)&&&&病史、ECG、Echo、ET、24hHoltera)阵发性AF：如果没有心脏疾病，没有WPW，稳定性窦性心律＞3个月b)永久性的AF，没有心脏疾病和WPW：评估心率和左室功能对运动的反应a）所有运动项目b）个体化掌握a) 每年一次b）每6个月一次心房扑动病史、ECG、Echo、24hHolter必须消融治疗；消融后如果＞3个月没有症状a，没有心脏病或预激，未治疗；所有运动项目每年一次室性早搏病史、ECG、Echo（ET、24hHolter、在某些患者中需有创性检查）不存在心脏病或心律失常、猝死家族史、症状a，无与运动相关频发和/或多形性室性早搏和/或频繁短RR间期的成对早搏所有运动项目每年一次非持续性室性心动过速病史、ECG、Echo（ET，24hHolter，在某些患者中需有创性检查）不存在心脏病或致心律失常的基础疾病c、症状a、猝死家族史，无与运动相关的短RR间期的非持续性室性心动过速所有运动项目每6个月一次缓慢室性心动过速分支性心动过速右室流出道性室速病史、ECG、Echo、 ET、24hHolter（某些患者须做EP检查）不存在心脏病或致心律失常的基础疾病c、猝死家族史、症状a，所有运动项目，高危险性运动除外b每6个月一次晕厥病史、ECG、Echo、 ET、24hHolter、直立倾斜试验&a)&&&&&&&& 反射性b)&&&&&&&& 心律失常性或心脏性a)&&&&&&&& 所有运动项目（除高风险运动外b）b)&&&&&&&& 视特定原因而定每年一次长QT间期综合征病史、ECG、（24h Holter，遗传筛查）长QT间期综合征诊断成立不能进行竞技性运动&Brugada综合征病史、ECG、激发试验Brugada综合征诊断成立不能进行竞技性运动&植入起搏器病史、ECG、Echo、 ET、24hHolter&运动时心率正常增加，没有明显心律失常，心功能正常低-中负荷动力性和低负荷静力性运动（ⅠA，B），除外有身体碰撞危险的运动每年一次植入ICD病史、ECG、Echo、 ET、24h Holter&没有恶性VT，心功能正常，植入后6个月或者ICD末次放电后至少6个月低-中负荷动力性和低负荷静力性运动（ⅠA，B），除外有身体碰撞危险的运动每年一次365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明注：结构性心脏病的运动员，见相关疾病的推荐。& 365医学网 转载请注明ECG:&12导心电图；Echo:&超声心动图；ET：运动试验；24h&Holter:24小时动态心电图；EP:&电生理检查&；运动类型见表5-2。& 365医学网 转载请注明a症状包括先兆晕厥、轻微头痛、运动后疲劳。& 365医学网 转载请注明b如果发生晕厥危险性增加（见运动分类）。&& 365医学网 转载请注明c致心律失常基础包括：心肌病，缺血性心脏病和通道病。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明2．房室阻滞& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 在运动员中，I度、II度文氏型（莫氏I型）及窄QRS波群的2：1房室（AV）阻滞的发生率很高。AV阻滞常发生于休息或睡眠时。无症状也不存在器质性心脏病，AV阻滞常在运动过程中自行消失（24小时Holter监测和/或运动试验），对于此类人群，不需要进行进一步检查或治疗，也不必限制其运动。& 365医学网 转载请注明&&& 在运动员中可偶见个别莫氏II型或III度房室阻滞。此时需要对患者进行全面的临床诊断和评估。通过检查若发现心律失常与症状、心脏器质性疾病有关，则建议安装起搏器。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明3．&室上性心动过速& 365医学网 转载请注明&&& 阵发性室上性心动过速可能是由房室结折返性心动过速（AVNRT）引起，也可能经旁路顺向房室折返性心动过速（AVRT）或异位房性心动过速引起。& 365医学网 转载请注明（1）房室结折返性心动过速（AVNRT）&& 365医学网 转载请注明&&& 评估&&AVNRT的患者如果没有器质性心脏病、无严重症状、发作不频繁，除了有潜在危险性运动外，其他运动则不应限制。& 365医学网 转载请注明&&& 由于抗心律失常药物需终身服药，且效果有限，尤其对于运动员，导管消融已成为主要治疗手段。对于不接受消融治疗的患者可以考虑应用β阻滞剂或钙拮抗剂。可能要终生服药，尽管这些药物的疗效和耐受性有限。一类抗心律失常药对PSVT无效。& 365医学网 转载请注明推荐意见&&运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明（2）预激综合征(WPW)& 365医学网 转载请注明&&& 预激综合征和阵发性房室折返性心动过速:&记录到心律失常的WPW患者，如果要参加竞技性或娱乐性运动，必须进行旁道射频消融治疗。那些偶发心悸、血流动力学耐受良好包括运动状态下或消融风险大（如前间隔旁道）可以根据无创或有创电生理检查评估旁路的前传特点而定。如果旁路不应期长则猝死风险低，在不做消融的情况下仍可进行体育活动。如果运动中心悸反复出现则应停止运动，并且每年进行重新评估。但是，如果猝死风险有争议则必须消融治疗。& 365医学网 转载请注明&&& 消融术后1周可以恢复休闲运动和低-中负荷训练，只要没有心动过速复发的特殊风险如运动性晕厥或先兆晕厥病史、电生理检查有危险指标。建议个体化掌握。1～3个月后恢复竞技性运动，但是，术后6个月和1年要检查ECG，只要预激晚期复发的风险很小，以后不再复查。&&&365医学网 转载请注明预激合并心房颤动或心房扑动：据估计1/3的预激综合征患者会发生房颤。预激患者发生房颤或房扑通过旁道会导致心室快速激活，从而发生房颤或猝死。房颤继发室颤风险取决于旁道前传不应期。不应期受自主神经的调节，尽管无创检查提示长不应期危险性低,但竞技性运动中发生的事件无法在实验室中完全复制。&而且，记录到PSVT&或&AF&的WPW&患者AF快速传导和猝死的风险增加。大多数猝死发生于运动或情绪激动时。猝死常发生在短不应期旁路的患者，并由房颤或房扑触发。所以，有症状的预激患者，在出现房颤或房扑时应该进行导管消融。& 365医学网 转载请注明无症状心电图预激：一般认为，12导心电图上存在预激而无临床症状的患者，没有结构性心脏病，猝死的发生率低，但是的确有猝死的危险。心脏猝死可以是WPW的首次表现，约占WPW患者的一半，通常发生于运动中获情绪激动时。& 365医学网 转载请注明&&& 参加竞技性运动的WPW患者需要做电生理检查评估猝死的危险性。诱发的AVRT或&AF,&基线R-R小于240&ms或静脉点滴异丙肾上腺素小于220&ms,基线前向不应期小于250&ms,存在多个旁路，或间隔部位的旁路(主要是后间隔和中间隔),这些电生理参数均增加心脏猝死风险。这些患者必须进行消融治疗。再者，约3.5％的未诱发的WPW随访中可以出现症状。应该充分评估获益于风险，处理上强调个体化。对于拒绝消融治疗或手术风险大的患者(如后间隔旁路),电生理检查证明无上述危险指标，可以进行竞技性运动，但除外一旦发生意识丧失风险增加的运动如滑翔。& 365医学网 转载请注明&&& 对于娱乐性运动，可以首先进行无创检查评估，通过ECG&或&Holter检测间歇性预激，观察应用低剂量一类抗心律失常药物间歇性预激消失或运动中迅速消失。当诱发出心动过速或存在短前向不应期旁路时必须消融治疗。其他患者是否需要消融治疗依据个体化原则。从事一旦发生意识丧失风险增加的运动如飞翔患者即使电生理检查未诱发也必须消融治疗。& 365医学网 转载请注明&&& 小于12岁的儿童AF诱发VF和猝死的风险很小，这组患者一般推荐保守治疗，尽管最近有研究建议应该进行预防性评估和消融治疗。但需要大规模的获益/风险比研究。& 365医学网 转载请注明&&& 推荐意见见表5-5。& 365医学网 转载请注明4．心房颤动& 365医学网 转载请注明&&& 没有器质性心脏病、症状不明显、心室率不慢及运动时心率正常增加的心房纤颤患者，对运动不必特殊限制。如果存在上述任何一种情况，必须避免高强度的体育运动。另外，这部分患者应避免潜在危险性高的运动，以防发生晕厥或先兆晕厥时出现危险，服抗凝药的患者应避免创伤。& 365医学网 转载请注明&&& 审慎单独应用一类抗心律失常药物治疗AF，这类药物可以预防房颤，但是，可能将AF转变为慢性房扑，在交感神经兴奋地状态下1：1传导。一类抗心律失常可导致QRS综合波增宽类似于&VT&并具有负性肌力作用导致心脏性休克甚至猝死。经过评估显示一类抗心律失常药物能有效控制运动中AF心室率后，可以作为预防AF的治疗。预防性消融治疗房扑必须考虑某些患者应该应用一类抗心律失常药物，&这种“杂交”治疗可以避免长期应用减慢心率的药物。& 365医学网 转载请注明&&& 参加竞技运动的阵发性房颤的患者，一类抗心律失常药物仅用于房颤的急性转复(“口袋药片”疗法)。如果心律失常持续存在或抗心律失常药物用后未超过1～2个半衰期，应该禁止这些患者进行体育运动。& 365医学网 转载请注明&&& 如上所述，对于经常运动的AF患者,必须采取非药物治疗如肺静脉隔离或其他广泛左房消融治疗，特别是局灶性房性心动过速诱发的AF。消融成功、3个月或更长时间无复发，可以恢复所有运动项目，但是，&应该密切随访即每6个月随访一次。& 365医学网 转载请注明&&& 对于房颤转复失败或采用心率控制疗法进行竞技性和休闲性运动的患者，根据血栓事件的传统危险因素应该抗凝治疗。从事有身体撞击或创伤风险的患者不能应用抗凝治疗。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明5．心房扑动& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 房扑在年青健康的人群不常见。应除外结构性心脏病，比如心肌病，因为心肌病常常是房扑的基础。房扑常常与房颤并存，或应用一类抗心律失常药物后转为房颤。房扑也能增加血栓-栓塞的危险。运动状态下由于交感神经兴奋导致1：1心室传导时可能危及生命，正像房颤应用一类或三类抗心律失常药物治疗一样由于减慢折返环的传导速度容易出现1：1心室传导，尤其是未联合应用减慢心率的药物。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明&&& 导管消融峡部是十分有效和安全的治疗措施，在竞技性和休闲性运动员中被推荐为一线治疗方法。非竞技性运动消融早期即可恢复，只要消融前没有血流动力学障碍导致的症状。& 365医学网 转载请注明&&& 对于经常运动的患者推荐既要考虑抗心律失常治疗也要考虑抗凝治疗。房扑合并房颤的患者，推荐峡部消融，然后继续药物治疗房颤（“杂交治疗”）。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明&&& 房扑伴结构性心脏病的运动员只有在成功导管消融以及3个月心律失常没有复发时，才能够参加竞技性运动。对于房扑合并预激的运动员：见预激综合征。需要抗凝治疗者不应参加有躯体碰撞或创伤性运动。（见表5-2）& 365医学网 转载请注明6．室性早搏&& 365医学网 转载请注明&&& 室性早搏（PVBs）很常见。器质性心脏病是决定预后和运动建议的主要因素。没有心血管异常室性早搏不会发展为恶性室性心律失常，预后良好。然而，早搏可能是隐匿性的、有猝死危险的致心律失常基础病变（致心律失常性右心室心肌病/发育不良、肥厚型心肌病、心肌炎）的首发或唯一表现；因此，参加运动的人有室性早搏时，需要仔细评估见表5-8，家族史如青少年心脏性猝死、家族性的心律失常以及劳力性心悸和晕厥有助于判断危险分层。某些病例需3～6个月后再评估。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明7．&非持续性室性心动过速& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 在健康人中很少见NSVT。NSVT需要充分临床评估见表5-5。特别注意的是，运动中或运动试验时（儿茶酚胺敏感型室性心动过速）有多形性/双向性NSVT，发生心脏性猝死的危险性很高。只有除外结构性心脏疾病的缓慢室性自主心律（＜100～150）是良性的，可以按照室性早搏处理。& 365医学网 转载请注明&&& 运动员12导联心电图上复极异常很常见。因此，这些复极异常往往是非特异性的。但是，右胸导联的倒置T波往往提示ARVD/C，而左胸导联的深度倒置T波往往提示病理性的心肌肥厚。因此，当发现复极异常时，应进行彻底心血管检查以排除这些病理改变。& 365医学网 转载请注明&&& Holter必须在紧张的体力活动中记录，以及在进行特定的体育项目的时候进行。可能仅记录到频发单形性早搏（甚至可能是成对的，三联的或者短阵VT），与原发性RVOT-VT一样，这可能揭示心律失常的机制。& 365医学网 转载请注明&&& 根据运动项目设计的运动试验方案可能诱发心律失常。运动中出现多源性室性心律失常大多预后不良，因为这种心律失常可能是遗传性电紊乱（见如下章节）或者结构性心脏疾病（例如ARVD/C或肥厚型心肌病，而在影像学检查中表现不明显）。反复出现的VPBs，特别是伴随典型的LBBB如上所述提示是RVOT起源的。揭示了心律失常的基础病因。通常这些心律失常在运动开始是频繁出现，在运动峰值时消失，恢复期再次出现。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明&&& 非持续性的患者如果没有猝死家族史、没有基础心脏病、无运动时血流动力学障碍表现或为典型的特发性RVOT或束支型&VT，运动不受限制。个别患者有明显的、暂时病因（如心肌炎或电解质紊乱），应该在病情完全恢复后（包括在运动试验和电生理检查中不能诱发出心律失常）的3～6个月后才能恢复竞技性运动。有器质性心脏病的患者，如缺血性心脏病和肥厚型心肌病等，参加运动应非常谨慎。& 365医学网 转载请注明&&& 由于一些患有隐匿的、进展缓慢的心脏病患者，可能在一段时间后方可显现。没有数据证实折返性室性心律失常成功消融后恢复运动是安全的，因为潜在基质可能仍然存在。仅允许参加低到中度的娱乐性运动，而禁止竞技性运动。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明8.&特发性加速型室性自主心律& 365医学网 转载请注明&&& 特发性加速型室性自主心律是由心室自律性增强引起的心率小于100次/分的自主性室性节律，常有心动过缓。临床评估包括超声心动图、运动试验和动态心电图。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明9.&良性特发性室性心动过速：束支性室性心动过速和右室流出性心动过速& 365医学网 转载请注明&&& 束支性室性心动过速和右室流出道室性心动过速（RVOT）通常与心脏病无关，无血流动力学障碍，愈后良好。两种室性心动过速通常都由运动诱发。因此，不推荐做中-高强度的运动。& 365医学网 转载请注明&&& 对于这两种心动过速，导管射频消融是一种合理的治疗手段，可作为首选治疗方案。当患者拒绝导管射频消融或有禁忌时，要依据器质性心脏病、室性心动过速中RR间期和症状如头晕、先兆晕厥、晕厥进行危险分层。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明10.&恶性室性心动过速&&&&& 365医学网 转载请注明&&& 有恶性室性心动过速病史的的患者不能参加竞技性运动，但是，室性心律失常发生在急性短暂性心肌损害时，如心肌炎、心脏震荡和急性电解质紊乱等，病因消除后可以参加。在进行任何形式的运动前，应该进行抗心律失常治疗。各种器质性心脏病导致的恶性室性心律失常的处理原则见相应章节。& 365医学网 转载请注明（1）晕厥& 365医学网 转载请注明&&& 反射性晕厥患者，对于运动的限制取决于其潜在的危险性(表5-2&)&，应该清楚短暂意识丧失对患者本身和其周围的人带来的威胁。在心脏性晕厥患者，推荐须基于心律失常的类型和/或存在的心血管疾病。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明（2）致心律失常性疾病：离子通道病& 365医学网 转载请注明&&& 心律失常性猝死可能由遗传性心脏离子通道病造成的，包括长QT间期综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性室速等。& 365医学网 转载请注明1）长QT间期综合征（LQTS）：先天性长QT间期综合征禁忌所有类型的运动，即使没有记录到重要的心律失常事件。目前，尚无无症状突变携带者的确切的运动相关性风险的资料，对于无症状突变携带者，建议避免竞技性运动，特别是那些有猝死家族史或者明确的QTc延长者。β受体阻滞剂仍是主要的治疗手段，但是不能替代限制运动的建议。& 365医学网 转载请注明&&& 就休闲运动而论，应权衡体育活动的获益（包括心理健康和自信心）和参与运动的风险。应考虑到LQTS导致晕厥的风险和心脏骤停的风险。如果运动中出现先兆晕厥，那么风险上升。诸如潜水、驾驶、自由举重及攀登之类的运动是不适合的。避免高心血管需求的运动或者高肾上腺张力的运动；避免潜在的触发因素。& 365医学网 转载请注明&&& 最后，在基因型已明的条件下推荐意见更为特异：LQT1患者（KCNQ1突变）如突然暴露于冷水（游泳，潜水），易发心律失常；LQT2患者如突然受到声音刺激，易发多形性室速（HERG/KCNE2突变）。对于不知道具体基因型的患者，应限制所有的运动。& 365医学网 转载请注明&&& 对于曾发生过院外心脏骤停或LQTS相关性晕厥的患者，不管其QTc的长度和基因突变类型如何，只能进行低负荷的静力和动力的运动。对于高危患者应安装ICD治疗以减少死亡率。一旦安装了ICD应遵循ICD患者的指导意见&。& 365医学网 转载请注明获得性长QT综合征：长QT综合征一经诊断，禁用所有致使QT间期延长药物，尽量避免触发因素。包括限制运动，仅限于轻到中度的动力和静力运动，限制额外增加晕厥风险的运动。反复发生尖端扭转性室速者，建议安装ICD。& 365医学网 转载请注明2）短QT综合征：除低负荷静力或动力运动外，短QT综合征患者禁止其他一切竞技性运动，特别是要避免爆发性运动。但是，温和的休闲运动是允许的。与长QT综合征类似，短阵持续性心律失常发作可能会导致（先兆）晕厥：因此，导致晕厥风险增加的运动对于患者来说是相对禁忌。目前无特效治疗，推荐植入ICD。& 365医学网 转载请注明3）Brugada&综合征：Brugada&综合征常有恶性心律失常（持续性室速、室颤），有猝死的危险，常常发生在休息时或夜间，由迷走神经刺激和/或交感张力降低引起。长期的运动能增加迷走神经张力，最终能够增强Brugada综合征运动员在静息、睡眠或运动静息后猝死的危险。尽管没有发现运动与心律失常的证据，确诊病例应该限制竞技性运动。那些无症状的Brugada综合征基因携带者是否应该限制参加运动尚未定论。& 365医学网 转载请注明4）儿茶酚胺敏感性室速：儿茶酚胺敏感性室速必须避免竞技性运动和中等强度的休闲运动。β受体阻滞剂是治疗首选，但有些效果欠佳，而且一旦忘记服药，可能会产生额外风险。因此，建议植入ICD。当治疗后的心电图（负荷试验）显示无复发迹象，可以允许参与低于中等强度的休闲运动，但是一旦症状重现，要立即进行再评估。当植入ICD后，ICD相关的推荐均适用。& 365医学网 转载请注明11．运动员导管消融& 365医学网 转载请注明&&& 导管消融治疗不仅消除症状，而且还有利于竞技性体育运动的恢复。除非心脏异常不适合导管消融，出现以下情况时应推荐消融：& 365医学网 转载请注明（1）预激综合征，有症状的或无症状的，电生理检查发现顺向型房室旁路短不应期时。& 365医学网 转载请注明（2）室上性折返性心动过速，包括阵发性（频繁和持续发作，心率超过同年龄组心率高限）或连续性和反复者（伴缓慢心率慢者除外）。&& 365医学网 转载请注明（3）典型的房扑，无论常见或不常见。& 365医学网 转载请注明（4)&症状性分支性室性心动过速或右室流出道室速。& 365医学网 转载请注明成功导管消融三个月以后，患者常能恢复竞技性体育运动，只要心电图没有心室预激的表现，也没有症状，没有心动过速的复发。消融效果不太明确的患者，应进行重复的电生理检查。& 365医学网 转载请注明12．安装了起搏器的患者& 365医学网 转载请注明&&& 植入了心脏病起搏器的患者参加运动应遵循所患心律失常和心脏病的推荐意见。安装了起搏器的患者，如没有心脏病的表现，可以参加一些对心血管系统需求低的竞技性运动，即运动试验和24小时动态心电图监测发现运动时心率增加适当。然而，这类患者应该限制有身体碰撞危险的运动，如足球、篮球和棒球等。因为这样可能损害电极和起搏装置。而且，应该密切注意避免可能的电磁干扰。& 365医学网 转载请注明&&& 不应参加频率不适当加速的运动如马术。同侧上肢的大量运动应在起搏器植入6周后电极完全固定后方可进行。同侧肢体剧烈活动的运动如排球、篮球、网球及攀岩均有由于锁骨下积压导致电机脱位或松弛的危险。& 365医学网 转载请注明运动建议推荐见表5-5。& 365医学网 转载请注明13．安装了ICD的患者& 365医学网 转载请注明&&& 大多数安装ICD的患者从疾病本身来说就是竞技性体育运动的禁忌。而且，ICD的确对消除运动时恶性心律失常效果有待确定。因为安装ICD的患者可能从低强度的运动中获益，但应在良好的监测下。安装ICD的患者、没有结构性心脏病证据（或有轻微的形态异常）及心功能尚佳的患者可以参加一些低负荷动力或静力运动，不会对器械产生损坏，不会触发恶性心动过速（如长QT综合征的尖端扭转型心动过速和儿茶酚胺多形性室速的多形性室速）。在安装ICD后或在发生心律失常除颤器干预以后（包括起搏、抗心动过速起搏、或电击）至少6个月方可以参加运动。而且，为了降低运动后因窦性心动过速而引起的不适当放电，ICD的心率阈值需要根据运动试验和24小时动态心电监测及时调整。& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-5。& 365医学网 转载请注明（四）心肌病、心肌炎、心包炎& 365医学网 转载请注明1．肥厚型心肌病& 365医学网 转载请注明&&& 肥厚型心肌病（HCM）是一种原发性心肌疾病，左心室肥厚而室腔不扩张，无导致LV肥厚的心脏或全身性疾病。体育运动增加HCM患者的SCD风险，在美国，HCM是导致年轻运动员赛场猝死的最常见原因。& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明对疑似HCM的患者的评估内容见表5-6。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-6&&心肌病、心肌炎、心包炎参加竞技性体育运动的建议& 365医学网 转载请注明疾病评估内容评估标准推荐意见随访确诊为肥厚型心肌病病史、体格检查、心电图、超声心动图&禁止参加竞技性运动&风险较低的肥厚型心肌病病史、体格检查、心电图、超声心动图、运动试验、24小时Holter无猝死家族史；无症状；左室肥厚程度较轻；运动时血压正常；无室性心律失常低运动负荷的动力运动项目或低紧张性度的静力运动（1A）每年1次仅存在基因型异常但无临床征象的肥厚型心肌病病史、体格检查、心电图 、超声心动图无症状、无左室肥厚；无室性心律失常休闲、非竞技性运动每年1次确诊为扩张型心肌病病史、体格检查、心电图、超声心动图&非竞技性运动&风险较低的扩张性心肌病病史、体格检查、心电图、超声心动、运动试验、24小时Holter无猝死家族史；无症状；射血分数轻度减少（≥40％）；运动时血压正常；无室性心律失常低-中度运动负荷动力运动；低运动负荷的静力运动（1A、B）每年1次确诊为致心律失常性右室心肌病病史、体格检查、心电图、超声心动图&非竞技性运动&急性活动性心肌炎或心包炎病史、体格检查、心电图、超声心动图&非竞技性运动&心肌炎愈后病史、体格检查、心电图、超声心动图、运动试验无症状；左室射血功能正常；无心律失常所有类型竞技性运动第一次随访在&6个月之内心包炎愈后病史、体格检查、心电图、超声心动图、运动试验无症状；左室射血功能正常；无心律失常所有类型竞技性运动第一次随访在6个月之内365医学网 转载请注明12导联心电图：大多数HCM患者(75％～95％)表现出ECG异常，值得注意的事，经过训练的健康运动员，也可表现出某些与HCM相似的心电图改变（可见孤立的异常性ECG）,应注意鉴别。& 365医学网 转载请注明超声心动图：LV壁厚度≥15&mm即可诊断HCM，但是更具特征性的改变通常是LV壁不均一肥厚和心肌节段间厚度移行差异显著。需要指出的是，健康运动员的LV肥厚亦可增厚，但是均匀的增厚，LV壁不超过15-16ｍｍ。LV容积扩大，（舒张末容积&55&mm)，形状正常，二尖瓣位置正常，无流出道梗阻。通过多普勒超声和TDI可发现LV充盈正常。更重要的是，一系列的心肌病研究表明，在运动员退役后，LV肥厚可以减轻。& 365医学网 转载请注明&&& 筛查疑似病例的家族成员很有必要，在家族成员发现HCM对可疑病例具有诊断意义。其他指标包括最大耗氧量（VO2max&.&50&mL/kg/min，与运动员心脏一致）和性别，因为女性运动员LV肥厚通常不超过12mm。& 365医学网 转载请注明核磁共振成像（MRI）：在鉴别非典型HCM时，如果超声心动图不能明确可选择MRI。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-6。& 365医学网 转载请注明孤立性ECGs异常：如果ECG的异常（如QRS电压升高，各导联T波倒置，胸前导联深Q波）提示HCM，即使LV没有肥厚、无家族史，也应该特别注意。如果参加剧烈运动，应该进行评估应包括家族筛查、个人史、超声心动图和24小时Holter&ECG监测。如果无家族性SCD和HCM，本人无症状、心律失常和LV肥厚，舒张期充盈/舒张正常，那么不应限制参加竞争性体育运动，但是应定期进行临床检查。& 365医学网 转载请注明2．扩张型心肌病& 365医学网 转载请注明&&& 扩张型心肌病（DCM）是以LV扩张和收缩功能受损的心肌疾病。DCM是运动SCD的原因之一。& 365医学网 转载请注明（1）&评估& 365医学网 转载请注明&&& 对疑似DCM的运动员的评估应包括个人史和家族史、体格检查、12导联心电图监测下的运动试验、超声心动图和24小时心电图。& 365医学网 转载请注明运动试验和24小时Holter监测：在年轻的DCM患者，运动功能可以仅仅轻度受损，心律失常可以在疾病的早期出现，包括室上性和室性心律失常和传导阻滞。& 365医学网 转载请注明超声心动图：同样，值得指出的是，运动员生理性LV扩张（大多与需氧训练有关，例如骑车运动、越野滑雪、划船和长跑），其收缩功能正常，没有室间隔运动异常，舒张期充盈和松弛正常（多普勒超声和TDI检查）。在射血分数为临界的病例中(如≥50％,＜60％),检测运动负荷下的LV功能可能有意义（通过超声心动图或者放射核素成像检查）。在运动峰值时，如果收缩功能没有明显的提高，那么倾向病理性扩张。& 365医学网 转载请注明（2）&推荐意见&& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-6。&&365医学网 转载请注明3．致心律失常性右室发育不良/心肌病（ARVD/C）& 365医学网 转载请注明&&& 致心律失常性右室发育不良/心肌病是导致意大利年青运动员发生心脏性猝死的主要原因。& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明12导联心电图：大于50％的ARVD/C患者ECG出现异常。最常见右胸前导联QRS波延长＞110ms（RBBB状）及T波倒置，或有epsilon波或PVCs或VT（常呈LBBB形状和电轴左偏）。& 365医学网 转载请注明超声心动图：需要注意的事，在专业运动员中，可出现左室、右室同时扩大的现象（多见于接受耐力训练的运动员，如自行车、划船、皮划艇等）。但在这些情况下，右心室室壁厚度正常，不出现节段性室壁运动异常。& 365医学网 转载请注明&&& ARVD/C患者易发生室性心律失常，是运动相关性猝死的原因，一经诊断，除一些低负荷静力或动力的运动外，禁止参加任何竞技性运动。这可能同样适用于无症状的基因突变携带者。中度到高度的心血管需求的休闲运动同样应该是避免的。但是，在没有心律失常和运动相关性症状的情况下，可以做一些低心血管需求的休闲运动。ICD植入时应综合考虑临床症状、电生理学检查结果和家族史。一旦植入应遵循相应推荐意见。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-6。& 365医学网 转载请注明4．心肌病患者参加休闲运动的推荐意见& 365医学网 转载请注明&&& 对于心肌病患者能否进行非竞技性运动，医生常常处于两难处境。目前，这些患者参加非竞技性运动的风险还不确定。娱乐性体育运动指与竞技性运动并行的更广泛的体育活动，从中量到高运动量包括规律或不规律的运动，不需要系统性训练或追求优异成绩，没有战胜其他人的压力。最后，对于休闲运动不是限制患者参加所有有风险的体育运动，但是，要权衡风险与获益。由于缺乏该领域的科学根据，因此，参加休闲和业余体育活动仍有一定程度的风险。然而，本共识认为，这种潜在的风险不应该阻碍广大遗传性心脏病患者进行体育活动，使其不能获得运动带来的心血管系统获益。& 365医学网 转载请注明&&& 如何运动完全依赖于运动与疾病的相互作用。对于每一个患者，医生应根据病情指导患者个体化运动。通过观察心率控制合理的运动量，教育患者使他们了解心血管病的症状。& 365医学网 转载请注明&&& 另外，对临床已经诊断为心肌病的患者建议不要进行如下运动：& 365医学网 转载请注明①&爆发性用力，特点是短时间内、高强度的活动，如快速加速和减速的短跑。& 365医学网 转载请注明②&在环境极端不利的环境下运动如：炎热、潮湿、寒冷的天气。& 365医学网 转载请注明③&系统训练包括娱乐性的，需要系统的、逐步提高运动水平，最终达到较高水平，特别是公路赛跑、自行车和划船。& 365医学网 转载请注明④&剧烈静力用力（等长运动）,如自由举重&。& 365医学网 转载请注明⑤&有晕厥和先兆晕厥的患者在进行潜水、攀岩、自由举重、bench-pressing&manoeuvres&、摩托车赛这些运动时有高度创伤风险。& 365医学网 转载请注明⑥&安装了ICD的患者避免接触性运动，否则可能造成创伤或误放电。然而安装ICD本身并不意味着就要限制业余性、休闲性运动。& 365医学网 转载请注明5．心肌炎& 365医学网 转载请注明&&& 心肌炎是一种心肌炎症性反应过程。病理表现为在非缺血性原因造成的心肌细胞变性及坏死，伴炎性浸润。& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 对疑似心肌炎的患者，评估内容包括病史、体格检查、12导联心电图以及超声心动图检查。根据个体情况可选择其他检查项目。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-6。&& 365医学网 转载请注明6．心包炎& 365医学网 转载请注明&&& 心包炎是心包组织的炎性反应过程，常累及心肌内膜下层心肌。& 365医学网 转载请注明（1）评估& 365医学网 转载请注明&&& 对疑似患有心包炎的患者，应评估：病史、体格检查、12导联心电图以及超声心动图。& 365医学网 转载请注明（2）推荐意见& 365医学网 转载请注明&&& 运动建议见表5-6。& 365医学网 转载请注明（五）马方综合征（MFS）& 365医学网 转载请注明&&& MFS是一种常染色体显性遗传病。典型的表型包括：骨骼系统、心血管系统、视网膜、皮肤组织、肺以及神经功能异常。年青运动员患者最主要的死亡原因为主动脉根部扩张、夹层和破裂。& 365医学网 转载请注明1．评估& 365医学网 转载请注明&&& 对疑似患有MFS的患者，应进行以下检查和评估：家族史及个人史、体格检查、超声心动检查以及基因筛查。临床上根据Ghent标准诊断MFS，即2项主要标准加上累及第三个器官/系统。& 365医学网 转载请注明&&& 对身材较高的青少年或青年运动员（尤其是篮球、排球运动员）在进行体检时，应格外注意。关节的活动超常、身材高大、骨骼形状赋予他们运动的天赋。对于一个正处于体育生涯黄金时段的运动员，如果发现其主动脉根部扩张，无疑会导致其产生严重心理问题。& 365医学网 转载请注明2．推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-7。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-7&&马方氏综合征患者参加竞技性运动的建议& 365医学网 转载请注明表型基因型家族史推荐意见随访成年患者不完全外显的青少年患者表型正常的儿童/青少年患者阳性&不能参加竞技性运动&成年患者不详&不能参加竞技性运动&表型不完全的青年运动员不详阳性家族史不能参加竞技性运动&不完全表型的青年运动员不详无家族史可继续参加运动，密切随访每年1次表型正常的（儿童/青少年）运动员不详阳性家族史可继续参加运动，密切随访每年1次365医学网 转载请注明&&& 在诊治MFS患者时，医生（或心血管医生）应格外注意保护患者主动脉根部，避免其进一步扩张。建议如下：& 365医学网 转载请注明①&对于有MFS家族史的儿童，若同时存在骨骼异常，则应对其家长进行有关运动知识的综合教育，以避免患儿进行剧烈运动；同时应将患儿的兴趣和锻炼转向非竞技性的和中等强度的体育活动。& 365医学网 转载请注明②&对于参与竞技运动的青年：& 365医学网 转载请注明③&若存在疾病家族史，表型不确定，但存在FBN1基因突变：应严格禁止参与竞技性剧烈运动，指导其将兴趣转移到无风险的活动中。& 365医学网 转载请注明④&若存在疾病家族史，表型不确定，无FBN1基因突变：可继续参加体育活动，但需定期接受心血管系统相关检查。& 365医学网 转载请注明⑤&若患者无MFS家族史（约30％的MFS由自身新FBN1或TGFβ2突变引起），基因型不详，表型不详（尤其年青人），则很难诊断MFS。对于高度怀疑为MFS的人员，即使其不能完全满足Ghent标准，心脏病医生仍需要高度警惕，建议其避免参加竞技性体育项目。& 365医学网 转载请注明⑥&年青的体育选手，一旦根据Ghent标准被确诊为MFS，则应严格禁止参与竞技性体育活动。& 365医学网 转载请注明&&& 在骨骼情况允许的情况下，MFS患者可适当参加一些低强度的休闲性体育活动；但应避免参加接触性运动（表5-2），因为这可能损伤到患者的主动脉以及眼部。同样，该病患者也应尽量避免进行可导致主动脉壁张力增加的剧烈运动。未出现主动脉扩张但存在MVP的患者，可进行中等强度的非对抗性运动，如跑步、自行车、游泳、网球等（见MVP）。安装心脏机械瓣膜而进行抗凝治疗的MFS患者，出血风险增高，必须对抗凝治疗进行监测。& 365医学网 转载请注明（六）先天性心脏病& 365医学网 转载请注明&&& 先天性心脏病患者（CHD）参加竞技运动，身体和精神两方面处于应激的上限。关于CHD患者参加训练和运动的的文献有限，所以最好采取保守的态度。一般认为，儿童CHD患者的运动耐量优于成人，动力运动比静力运动更适合。有些疾病由于疾病的严重性/复杂性和发生严重心律失常的倾向，不能参加体育运动，包括艾森门格综合征，继发性肺动脉高压，单心室，冠脉异常，埃布斯坦综合征，大动脉先天性转位纠正术后等导致的大动脉转位纠正术后。& 365医学网 转载请注明1．评估& 365医学网 转载请注明&&& 评估内容见表5-8。其中超声心动图应检查肺动脉压力峰值。带有心肺功能检测仪的踏车或平板运动试验测定心脏运动耐量最好。运动试验应该标准化（如布鲁斯方案）并包括记录心电图（ECG）、最大心率、血压和可能的气体分析及摄氧量（VO2max）。& 365医学网 转载请注明&&& 个别患者所需特殊检查&核磁共振成像（MRI）在了解功能和结构两个方面均非常有用，特别是超声显示不佳时。如果患者有心律失常的病史或者某些疾病心律失常很常见，那么，应做24小时动态ECG和运动试验检查。在某些情况下，如怀疑肺动脉高压，但是通过其他方法无法确诊时，应进行心导管检查。& 365医学网 转载请注明2．随访和再评估& 365医学网 转载请注明&&& 应该密切随访患有CHD的竞争性运动员，根据临床情况，每6-12个月，对这些运动员进行心脏结构的再评估。根据患者的病情和疾病的进程，每2-3年应进行一次全面的评估。& 365医学网 转载请注明3．推荐意见& 365医学网 转载请注明运动建议见表5-8。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-8&&CHD患者参加竞争性运动的建议& 365医学网 转载请注明疾病评估内容评估标准推荐意见随访ASD(修复后或小缺损未手术治疗)和卵圆孔未闭病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET缺损＜6mm，或术后6个月，肺动脉压力正常，无明显心律失常和心室功能不全所有运动项目& 在卵园孔未闭（PFO）患者，在常规配套水下呼吸器潜水之前应考虑经皮封堵每年一次VSD(封堵或小缺损而未经手术)病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET局限性缺损（左到右的压力阶差＞64mmHg）或封堵后6个月，无肺动脉高压所有运动项目每年一次AVSD病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET无或仅轻度AV瓣膜功能不全，无明显主动脉瓣膜下狭窄或心律失常，最大气体交换测量参数正常所有运动项目每年一次。每两年全面评估一次部分或全部肺血管引流异常病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET 、MRI无明显肺血管或体静脉梗阻，无肺动脉高压或运动性房性心律失常所有运动项目每年一次动脉导管未闭（修补后）病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET封堵术后6个月，无残留肺动脉高压所有运动项目&肺动脉瓣狭窄（自发性或治疗后轻度狭窄）病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET先天性或介入或外科手术后6个月；瓣膜压力阶差峰值＜30mmHg，RV正常，ECG正常或仅轻度RV肥厚，无明显心律失常。所有运动项目每年一次肺动脉瓣狭窄（自发性或治疗后中度狭窄）病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET自发性或介入或外科手术后6个月，瓣膜压力阶差峰值30～50mmHg，RV正常，ECG正常或仅轻度RV肥厚 低或中等负荷运动和低负荷静态运动(I A, B)&每6个月一次主动脉缩窄（自发或修复后）病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET、 MRI无高血压；上下肢血压最大压差＜21mmHg，运动中收缩压峰值＜231mmHg，运动中ECG无缺血，无LV过量负荷。低和中等负荷动力运动和静力性运动(I A,B + II A, B)。如有人工血管或瓣膜，应避免躯体冲撞。每年一次。每两年需全面评估一次。主动脉瓣狭窄（轻度）病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET平均跨瓣压力阶差＜21mmHg，无心律失常病史，无晕厥，眩晕或心绞痛发作史。所有运动项目，但要排除高负荷静态运动，高负荷动力运动每年一次主动脉瓣狭窄（中度）病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET 、24h Holter平均跨瓣压力阶差21～49 mmHg，无心律失常病史，无晕厥眩晕或心绞痛发作。低负荷动力运动和静力运动(IA)&每6个月一次法洛四联征病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET 、24 h Holter,、MRI无或轻度的RVOT梗阻，仅有轻度的肺动脉瓣返流，心室功能正常或接近正常，无心律失常的证据中度残余缺损，RV压力＜50％的外周血压，或残留的VSD或中度肺动脉瓣返流但是心室功能正常低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B t II A, B)&&低负荷静力运动和动力运动(I A)有导管的患者应避免有冲撞危险的运动&每一次年。每两年需要全面的评估一次大动脉转位病史、NYHA功能分级、PE、 ECG、 Echo、胸片、 ET无或仅有功能性主动脉瓣返流，无明显肺动脉狭窄，运动心电图无明显缺血和心律失常所有运动项目，除外高负荷静力运动，高负荷动力运动每年一次365医学网 转载请注明注：ECG:&12导联心电图；ET:&运动试验；Echo:&超声心动图；PE:&体格检查；24h&Holter:&24小时动态ECG监测；ET:&运动试验；MRI:&核磁共振成像。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明（七）获得性心脏瓣膜病&& 365医学网 转载请注明获得性心脏瓣膜病运动前的评估和运动建议见表5-9。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-9　瓣膜病患者参加竞争性运动的建议& 365医学网 转载请注明疾病评估内容评价标准推荐意见随访MVS病史、 PE、ECG、ET、Echo轻度狭窄，稳定的窦性心律；&轻度狭窄伴房颤，抗凝&中度和严重狭窄（房颤或窦性心律）除高负荷静态运动和动力运动(IIIC)的其他所有运动项目，低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B + II A, B),无接触性运动低负荷动力运动和静态运动(IA)&无接触运动每年一次&&每年一次&&每年一次MVR病史、 PE、ECG、ET、Echo轻中度返流，稳定窦性心律，正常LV大小和功能如果合并房颤抗凝治疗&轻中度返流伴轻度LV扩大（收缩末期容积＜55ML/m2），正常LV功能，窦性心律轻中度返流，LV扩大（收缩末期容积＞55ML/m2）或LV功能不全（EF＜50％）&严重返流所有运动项目&&除有接触的运动外的所有运动项目，低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B + II A, B)&&&不能参加竞争性运动&&不能参加竞争性运动每年一次&&每年一次AVS病史、 PE、ECG、ET、Echo轻度狭窄，静息和负荷状态下LV容积和功能正常，无症状，无明显心律失常。中度狭窄，静息和负荷下LV功能正常，反复性/复杂性心律失常。中度狭窄，静息或负荷下LV功能不全，有症状&严重狭窄低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B + II A, B)&&&低负荷动力运动性和静力运动(IA)&不能参加竞争性运动&不能参加竞争性运动每年一次&&&&每年一次&&每年一次&&每年一次AVR病史，PE、ECG、ET、Echo轻中度返流， LV容积和功能正常，运动试验正常，无明显心律失常。轻中度返流，有LV扩张进展的证据。轻中度返流，静息或负荷下明显室性心律失常，升主动脉部膨胀& 严重心律失常所有运动项目&&&低负荷静态运动和动力运动(IA)&不能参加竞争性运动&不能参加竞争性运动每年一次TVS病史，PE、ECG、ET、Echo无症状低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B + II A, B)&每两年一次TVR病史，PE、ECG、ET、Echo轻中度返流&&任何程度，但伴心房压＞20 mmHg低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B + II A, B)&不能参加竞争性运动&联合瓣膜病病史、PE、ECG、ET、Echo见相关疾病&&生物性主动脉瓣或二尖瓣病史、PE、ECG、ET、Echo瓣膜功能正常和LV功能正常，稳定的窦性心律，如有房颤+抗凝治疗低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B ＋ II A, B)不能参加有碰撞的运动每年一次修复后（人工瓣膜）主动脉瓣或二尖瓣病史、PE、ECG、ET、Echo瓣膜功能正常和LV功能正常和抗凝治疗低-中负荷动力运动和静态运动(I A,B+II A, B)&每年一次瓣膜成形术后病史、PE、ECG、ET、Echo根据MVS或MVR的残余程度低-中负荷动力运动和静力运动(I A,B + II A, B)每年一次二尖瓣脱垂病史、PE、ECG、ET、Echo如有不可解释的晕厥、或猝死的家族史、或复杂的室上性或室性心律失常、或长QT或严重二尖瓣返流。早期改变不能参加竞争性运动&&&所有运动项目每年一次365医学网 转载请注明注：ECG，12导联心电图；Echo，超声心动图；ET，运动试验；PE，体格检查；运动类型，见表5-2。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明第三部分&潜在心血管疾病患者运动性猝死的预防& 365医学网 转载请注明（一）心脏性猝死常见的危险及预警指标& 365医学网 转载请注明&&& 首先应询问病史即家族史，有晕厥病史的人应警惕心脏性晕厥，家族中有年轻猝死病例（＜35岁&），应除外遗传性心律失常和心肌病。心电图是简单易行、敏感的筛查预警指标的手段，心电图预警指标主要包括如下几条：& 365医学网 转载请注明1．J波& 365医学网 转载请注明&&& 心电图上J点抬高≥0.1&mV，时程≥20&ms的圆顶状或驼峰状波称为J波。J波症候群是指心电图上具有J波特征的一组临床症状群，包括Brugada综合征、特发性室颤、急性冠脉综合征和早期复极综合征等。& 365医学网 转载请注明&&& J波形成系是由于心外膜心肌细胞动作电位1期的瞬时外向钾电流（Ito）绝对或相对增加所致。其后果是心室内外膜电位差和复极离散度增大，易于形成2相折返。2相折返在心电图上的表现为R-on-T型室早，而此种室早易于诱发恶性室性心律失常。& 365医学网 转载请注明2．QT间期异常& 365医学网 转载请注明&&& QT间期异常主要包括长QT间期综合征（QTc＞450&ms[男性]；＞460&ms[女性]）和短QT间期综合征（QTc＜300&ms）两种。& 365医学网 转载请注明&&& QT过长和过短，均有潜在恶性心律失常的危险，均增加患者的死亡率。其中，长QT间期者的猝死危险度为QT正常者的2.3倍，而短QT者的猝死危险度为QT间期正常者的2.4倍。& 365医学网 转载请注明3．T波电交替（TWA）& 365医学网 转载请注明&&& TWA是指心电图上T波的幅度、形态的逐搏交替变化。此外，一定条件下貌似形态一致的T波之间仍然存在着微伏级的幅值差异，又被称为微伏级TWA。& 365医学网 转载请注明&&& TWA可能与动作电位时程、细胞内钙循环和神经调节有关。其介导产生恶性室性心律失常的机制为导致跨膜复极离散度（TDR）增大，后者为多种恶性室性心律失常发生的主要机制。TWA阳性者发生心律失常的风险为TWA阴性者的4倍。& 365医学网 转载请注明4．心率变异性（HRV）& 365医学网 转载请注明&&& HRV是反映自主神经对心脏调节的客观指标。其判断指标主要包括时域指标和频域指标两大类。心率变异性降低提示心脏自主神经受损，易导致心肌电不稳定和室颤阈值降低，从而增加恶性心律失常和心脏性猝死的发生几率。有研究报道，其对于心肌梗死患者的恶性心律失常及心脏性猝死的预警作用显著优于LVEF、心室晚电位及心功能级别等。& 365医学网 转载请注明5.&epsilon波& 365医学网 转载请注明&&& epsilon波是紧跟QRS后出现的小尖波呈单峰、双峰或三峰，epsilon波的出现意味着可能为ARVD/C患者。这种患者有潜在室性心动过速的风险，是青少年运动猝死的主要原因之一。& 365医学网 转载请注明（二）潜在心血管疾病患者运动前的筛查与评估& 365医学网 转载请注明&&& 运动猝死常常是潜在心血管病患者的首发表现，这些患者一般无临床表现。剧烈运动前应该进行医学评估以发现那些尚无症状的有生命危险的心血管病患者，预防心脏性猝死。筛查流程见图5-1。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明5-1& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明5-1&&筛查流程图& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明&&& 有关筛选心脏性运动猝死的医学排查体系比较成熟的是国际奥委会医务委员会制定的《心脏性运动猝死――洛桑建议》(见表5-10)。适用于35岁以下运动员，也可以用于普通人的心脏性运动猝死排查和赛前检查。& 365医学网 转载请注明365医学网 转载请注明表5-10&&心脏性运动猝死－洛桑建议&& 365医学网 转载请注明（国际奥委会医务委员会制定，日）& 365医学网 转载请注明第一步：针对年龄在35岁以下、参加竞技运动的运动员。心血管病史：由检查医生负责1.&&&&&& 运动中有无虚脱和晕倒现象？2.&&&&&& 平时是否有过胸闷现象？3.&&&&&& 跑步中是否有过胸闷现象？4.&&&&&& 运动中是否有过胸闷、咳嗽、呼吸困难现象，使你难以完成正在进行的运动？5.&&&&&& 以往是否有过哮喘，是否接受过治疗或住院？6.&&&&&& 以往是否有过突然发作的痉挛或惊厥？7.&&&&&& 以往是否被告知有癫痫？8.&&&&&& 以往是否被告知有健康问题，不能参加运动？9.&&&&&& 以往是否被告知有高血压？10.&&& 以往是否被告知有高血脂？11.&&& 以往是否有呼吸困难，或者运动中或运动后出现咳嗽？12.&&& 以往运动中或运动后是否有过眩晕情况？13.&&& 以往运动中是否有过胸痛情况？14.&&& 以往是否有过心悸或心跳很快的情况？15.&&& 在运动时，你是否明显比你的同伴更容易疲劳。16.&&& 以往你是否被告知于有心脏杂音？17.&&& 以往你是否被告知于有心律不齐？18.&&& 你是否有其他心脏病史？19.&&& 在最近一个月是否有过严重的病毒感染史（如：心肌炎、单核细胞增多症）？20.&&& 你是否有过敏性疾病？21.&&& 现阶段你是否正在服用某些药物？22.&&& 在近2年，你是否常规服用某些药物？筛选潜在心血管问题家族史：由检查医生负责1.&&&&&& 你家族成员中是否有人50岁以前发生过以下情况：l&&&&&&&& 是否有过意外的突然死亡？l&&&&&&&& 是否因反复虚脱接受过治疗？l&&&&&&&& 是否有过无法解释的抽搐问题？l&&&&&&&& 是否有过游泳时无法解释的溺死？l&&&&&&&& 是否有人做过心脏移植？l&&&&&&&& 是否有人植入过心脏起博器或心脏除颤器？l&&&&&&&& 是否有人接受过心律不齐治疗？l&&&&&&&& 是否有人做过心脏手术？2.&&&&&& 你家族中是否有过婴儿猝死的事件？3.&&&&&& 你家族中是否有人患马凡氏综合症？1. 筛选遗传性心脏病：（1）遗传性心肌病：肥厚性心肌病、致心律失常性右室发育不良/心肌病、扩张型心肌病。（2）遗传性心律失常：心脏离子通道疾病（长QT综合症、短QT综合症、Brugada综合症、Lenègre disease病、儿茶酚胺敏感性多形室性心动过速）。2. 筛选心脏器质性病变。&常规物理检查：1.&&&&&& 桡动脉或颈动脉脉搏2.&&&&&& 马方氏斑3.&&&&&& 心率/心律4.&&&&&& 收缩期/舒张期杂音5.&&&&&& 收缩期喀喇音6.&&&&&& 血压&辅助检查12导联心电图（适用于进入青春期以后的运动员）检测：心脏电节律、传导、复极异常等情况。第二步：在第一步中，有心血管病史、家族史提示可能有遗传性心血管疾病、或者物理检查、心电图检查有阳性症状的运动员需要由相应的心脏专家进一步检查，评估其是否能参加运动。进一步的检查可以包括：经胸超声心动图、最大运动测试和24小时动态心电图。另外针对参赛运动员家属的非侵入式检查也能提供有关心血管遗传病的信息。注：本建议推荐每2年进行一次检查。在检查之前运动员或运动员的法定监护人（未到成人的运动员）有权知道该检查的目的、内容和结果，以及进一步的检查、治疗具体内容。运动员及其法定监护人应该被告知检查所需的费用和检查内容。检查结果属于运动员隐私，应单独交给运动员或其法定监护人，不能公开。& 365医学网 转