肺部小结节，不必太紧张
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肺部小结节，不必太紧张
肺部小结节，不必太紧张
“最高发癌症”防治系列之二
日 & 解放周一23：解放周一23－问诊 生活 & 稿件来源：解放日报 & 作者：孙刚
　　本报记者&孙刚&&&&最近，在区机关工作的王女士体检时，拍胸片发现肺部有小结节。她异常恐慌，以为自己得了肺癌，吃不下，睡不着，工作生活受到了很大影响。好在到专科医院进一步检查诊断为良性，才松了口气。&&&&肺癌，已经成为我国最高发的恶性肿瘤，每年新发肺癌患者70万人，发病率、死亡率均居第一。小结节是早期肺癌的重要体现之一，应怎样正确看待？肺癌还有哪些早期症状，如何防止这个“众癌之首”侵袭？记者采访了同济大学附属上海市肺科医院副院长范理宏。小结节不一定是肺癌&&&&范理宏说，随着影像学尤其是螺旋CT的发展和日益普及，肺部微小结节性病变的发现率明显提高。临床上，连小于2毫米的肺小结节都能发现，这加大了医生诊断的难度，同时也给患者是否接受治疗带来一定的困扰。&&&&肺部小结节并非一定意味着肺癌，很多良性疾病也可以表现为小结节。一般来说，会表现为“肺部阴影”的疾病，除了肺癌、肺部先天性发育异常之外，比较常见的还有肺部感性疾病，包括肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病等。有文献报道，肺部微小结节性病变有73%的恶性率，主要是肺腺癌；良性率为27%，主要为血管瘤、肉芽肿病变和结核瘤。&&&&因此，患者一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，而应该积极找胸外科等专科医生明确诊断。医生会根据患者的具体情况应用其他的辅助检查手段，如胸部CT、纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等进一步明确诊断。小结节的高危人群&&&&专家说，有几类人在体检发现肺部小阴影或小结节时，千万不要掉以轻心，应当积极咨询专业的胸外科医师，接受正规的进一步检查和及时的治疗：&&&&1.长期吸烟，烟龄超过20年，每天抽烟超过20支以上者，或被动吸烟的人群；&&&&2.年龄在40岁以上者，伴随有胸痛、咳嗽、不明原因的痰中带血丝、消瘦、体重下降等症状；&&&&3.有家族性的肿瘤史特别是肺癌遗传史者；&&&&4.结节大小在1厘米以上，伴有毛刺样、分叶状或毛玻璃样改变的。&&&&专家指出，即使肺部小结节被确诊为早期肺癌，也不必过于恐慌，可以进行手术切除，5年生存率能达到80%以上。结节直径在1厘米以下，也可应用微创定位技术和胸腔镜手术，及时作出正确诊断并给予针对性治疗。肺癌的其他早期症状&&&&专家指出，早期肺癌的一些症状在其他呼吸道疾病中也比较常见，例如咳嗽、发热、胸痛等，应该结合完整病史结合影像学资料，在排除结核、支气管扩张、肺炎等疾病的基础上，作出正确的诊断。&&&&咳嗽。常为无痰或少痰的刺激性干咳，当肿瘤引起支气管狭窄后可加重咳嗽，多为持续性，呈高调金属音性咳嗽或刺激性呛咳。伴有继发感染时，会有咳痰。&&&&血痰。这是中心型肺癌的首发症状，一般为间歇或持续的痰中带血，这多是由于癌灶溃烂所致，大咯血者比较少见。&&&&胸痛。初期胸痛通常为不定时的胸闷、压迫感或钝痛，患者有时无法描述出疼痛的性质和具体部位。如果感觉胸痛加重，局限于一侧或固定于某一部位，多表示肺癌病灶已向外侵犯并累及胸膜、胸壁。因此，中老年人一旦感到胸痛就应及时检查，不要轻视。&&&&发热。肿瘤组织坏死可引起发热，一般抗生素治疗效果不佳，或暂时好转后复发。&&&&肺癌转移灶的症状。这些病例的临床症状首先表现在肺以外的转移灶上，常见声音嘶哑，颈淋巴结肿大，也有心包炎、脑血管病、乏力、食欲不振、进行性肝肿大等。&&&&专家强调，有上述症状要提高警惕，做胸部CT进行筛查，争取对肺癌早发现、早诊断、早治疗，提高生存质量，延长生存时间。改变生活方式&&&&目前，公认下列因素与肺癌的病因有密切关系：吸烟、大气污染、职业因素（接触石棉、滑石粉等致癌物质）、肺部慢性疾病&、人体内在因素（包括基因与遗传）等。&&&&范理宏说，肺癌的形成与我们的环境及生活习惯有关，良好的生活习惯可以降低肺癌的发病率。首先是不吸烟，不仅有益于自己健康，对家人也是一份责任，让他们免受二手烟的侵害。&&&&改变烹调习惯。近年来不吸烟的女性肺癌发病率逐年提高，有关研究表明与烹调油烟高度相关。为此建议少用高温烹调煎炸食物，厨房即使在冬天也要保持通风，减少有毒烟雾在室内停留。&&&&多运动。在空气质量良好的时候应多去户外运动。生活要有规律。职场人士在高强度工作后要适当为自己减压，保持心情舒畅。名医档案&&&&范理宏，医学博士，主任医师，博士生导师，现任同济大学附属上海市肺科医院副院长、肺癌临床诊疗中心副主任。国家自然基金评审专家，上海市伤残鉴定中心专家。中国抗癌协会康复及姑息治疗专业委员会副主任委员，中国女医师协会卫生发展与医院管理委员会副主任委员。从事呼吸内科医、教、研工作20余年，主要致力于肺癌的早期发现、早期诊断，肺癌个体化治疗，以及肺癌药物耐药的基础研究；对咳嗽、肺部阴影的鉴别诊断都有较深造诣。&&&&特需门诊时间：周二上午、周三上午（延庆路门诊部）。医师说药呼吸系统常用吸入剂的选择上海市肺科医院药剂科&徐丽丽&&&&呼吸系统常用吸入剂主要针对支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD），包括糖皮质激素和支气管扩张药、单方和复方制剂。吸入型支气管扩张药又分为β2受体激动剂和抗胆碱能药物两类。&&&&吸入型糖皮质激素是慢性持续性哮喘长期治疗的首选药物。常用药有布地奈德、丙酸氟替卡松和丙酸倍氯米松等。吸入型糖皮质激素全身副作用小，局部副作用主要有：声嘶，失声；咽部念珠菌感染，吸入后漱口可减少副作用。&&&&吸入型β2受体激动剂分短效和长效两种。短效药物通常在5分钟内起效，是缓解急性哮喘症状的首选药，可作为急救使用。但这类药物可引起β2受体功能下调和气道反应性增加，所以不主张长期应用。长效药物适用于哮喘预防和持续期治疗，平喘作用维持12小时以上，尤其适用于夜间哮喘。值得一提的是，β2受体激动剂可出现心悸、肌肉震颤等不良反应，甲亢、高血压、心脏病患者应慎用。&&&&呼吸系统吸入剂常见的复方制剂，有布地奈德福莫特罗和沙美特罗氟替卡松两种，二者可协同作用，增强疗效，减少不良反应，适用于中重度持续哮喘患者的长期治疗。&&&&此外，吸入型抗胆碱能药物起效慢，不用于急救，长期应用不易产生耐药。对不能使用β2受体激动剂的患者可用此类药物代替，但妊娠早期、青光眼、前列腺肥大患者应慎用。
馆藏&33183
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受访专家：高树庚，主任医师、教授，中国医学科学院肿瘤医院胸外科主任
不久前，在跟随高树庚主任门诊采访时，遇到这样一位患者，一进门就递上几次检查的胸片，打开笔记本电脑，摊开记满各种问题的小本子。
患：查出来到现在两年半了，大部分的医生说良性的可能性多一点，有些医生说随诊就行。
高(看完片子)：切了吧。
患：应该做?
高：切了吧，你这结节很实，如果一旦是恶性的容易出问题
患：我就是担心这个问题。
高：做了吧，良性的你也就踏实了，否则这两年天天担心成这样，都没办法正常工作生活了。
患：那我这个恶性的可能性很大吗?2年整个过程下来，所多医生都说良性的可能性多一点。
高：谁也说不定，我说了也不算，只能切了送病理才能判断出是良性还是恶性。
患：我也这么想，如果转移就很麻烦&&
高：你现在年轻，可以积极一点处理。
患：90%的医生说是良性，但我还是害怕，所以我一定要到北京来找专家看一看。
高：你这是比较实的结节。
患：对，我父亲是去年查出来肺癌。
高：你还有肿瘤家族史，属于高危，再加上这样的精神状态随访10年，你的精力顾得过来吗?
患：我现在就是很纠结，大部分医生都让我随访，我找的都是名医，找了上海、浙江很多名医，但我还是不踏实。
高：如果你心里踏实就随访，如果不踏实就切了。
患：那我就开刀切掉。
其实，和这位患者一样，如果在体检时肺部查出一个小结节，很多人都会寝食难安。高树庚说，这是大城市里近几年出现的新问题。
近年来，高树庚教授一直潜心研究肺癌早期诊断和以外科为主的多学科综合治疗。
肺癌是我国乃至全球第一大癌，我国平均每分钟能发现6个人得恶性肿瘤，而每4-5个恶性肿瘤中就有一个肺癌，每年以20%的速度在增长。
目前，肺癌的发病原因确切的因素还不十分清楚，已知较确切的是吸烟，还有环境因素。而肺癌死亡最大的原因，则是早期肺癌没有明显症状，只能通过体检来发现，而现在大部分的体检中心进行的普通X光片、胸部平扫等发现的肺癌60%&70%都是中晚期，已经不能达到根治了。
在这样的背景下，大家对肺部的结节比较紧张，也较重视针对肺部的检查。但新问题出现了，越来越多的人被查出肺部有微小结节。
事实上在现在的环境下，&大部分成年人肺部都有结节，极少人没有。&高树庚说。
查出来微小结节怎么办?微小结节的诊断、处理问题，到底是不是癌?如何诊断?不切吧，老在那儿担心，得跟踪，一天不处理就老得检查，有些还是有创伤的介入，穿刺、吃射线的损伤，;切了吧，良性的，切一刀还是挺痛苦的，手术还可能有出风险的问题。
的确是个纠结的问题，就像女性面对乳腺结节的纠结一样。
高树庚教授指出，对肺部微小结节的处理原则，国际上有规范，而国内没有，国际上大部分纯磨玻璃的小结节都有一个观察时间，长到0.8厘米以后较实性的才会比较积极地处理。
在现阶段，国内暂时还没有针对微小结节的处理规范的情况下，高树庚建议，45岁以上，吸烟的人群，每年一次胸部螺旋CT，该查还得查，但对查出结果的担心不能过度。一旦查出有结节，要找有经验的胸外科医生来做判断。
他建议，一旦确诊肺癌或者怀疑肺癌，要镇定，肺癌是一个慢性病，无论是外科还是其它治疗都有很多有效的办法，特别是早期肺癌，仅通过手术治疗就可以达到治愈，5年以上生存率能达到80%以上。所以在治疗之前要搞清楚，不要急于治疗。今天发现了，恨不得明天就手术，这种观念是错的，一定要按部就班科学诊治。
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[讨论]反复发热、贫血、皮下结节、皮疹(已公布答案）
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患者男，55岁，农民。
主诉：反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。
现病史：5年来患者曾因反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节5次在外院住院治疗，诊断为皮肌炎、骨髓异常综合征、，期间Hb在60g/l左右，不规则发热，全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，结节于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着，2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐。发病来大小便正常，体重稍有下降。既往体健。
体查：t38,p90bpm,r20次/分，bp 90/60mmhg&&发育正常，营养较差，中度贫血貌，神清，检查合作，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径1--2cm,活动度小，有轻触痛。全身浅表淋巴结未触及，皮肤巩膜无黄染。咽无充血，双扁桃体不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，无罗音。心率90次/分，律齐，无杂音。腹部正常，无病理反射。
检查：1。BR&&WBC 10.6X10^9&&分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004
& &&&2。尿粪检查正常
&&3。血糖 5.2mmol/l，白蛋白 28.5g/l,血钙 2.2mmol/l,血磷1.0mmol/l,肝肾功能和AST.ALT正常。血沉 35mm/h.ASO.RF.BUA正常，抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l,
&&4.血未找到狼疮细胞3次均阴性，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象
5。胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚，心电图、腹部B超、头颅CT正常。
（1）初步诊断及诊断依据？
（2）鉴别诊断
&&( 3)& &进一步检查
（4）处理原则
[ 本帖最后由 yihuayang 于
08:57 编辑 ]
谢谢您提供的病例.
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本例有以下特点：1 男，55岁，农民, 2 反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。 3&&Hb在60g/l左右，不规则发热，全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，数周消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着，2个月前出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐,体重稍有下降。 4 血压不高，贫血，WBC 稍增高，&&分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004&&ESR稍增快，白蛋白、血磷降低，补体，免疫球蛋白正常，
骨髓象呈骨髓增生异常综合征，胸片示左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚，
初步诊断：结节性多动脉炎？结节性脂膜炎？
诊断依据：见上分析。
鉴别诊断：
1 骨髓增生异常综合征&&初发症状缺乏特异性，可有呼吸道感染、发热、贫血、头昏、乏力、上腹不适和骨关节痛。部分伴有出血倾向，出血与血小板减低有关，肝、脾有中或轻度肿大，无痛性淋巴结肿大，少数有胸骨压痛。外周血全血细胞减少，外周血可出现幼稚粒细胞。
2 皮肌炎，皮肤上出现紫红色水肿斑，稍久后可见毛细血管扩张及灰白色糠状鳞屑。红斑消退后遗留褐色色素斑或淡白色斑。皮损好发于眼睑、颧部、前额及其他暴露部位。肌肉症状主要表现为肌无力、肌肉疼痛和压痛。肌力明显降低以后可发生各种运动障碍。
3 川崎病&&本病是一种病因未明的血管炎综合征，幼儿高发。临床上表现为急性发热，皮肤黏膜病损和淋巴结肿大，少数病人可有多器官系统损害。要诊断必须符合七项中至少五项诊断条件：1 超过五天以上的发烧；2 双眼非化脓性结膜炎；3 嘴唇发红干裂、草莓舌、喉咙发红；4颈部淋巴腺肿大；5 皮疹；6 手掌与脚掌发红肿胀、由手指与脚趾尖端开始的脱皮；7 冠状动脉病变。
4 Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿?本病是罕见的坏死性血管炎，临床表现为上呼吸道、肺和肾损害为主的三联征?抗中性粒细胞胞浆抗体?ＡＮＣＡ?阳性为其特异的血清学表现。ｃ－ＡＮＣＡ在诊断活动期Ｗｅｇｅｎｅｒ肉芽肿时?其敏感性可达到８１％～９０％?其特异性可高达９０％?而对于非活动期或缓解期?则敏感性较低或阴性。
5 败血症：患者有高热，关节肌肉疼痛，斑丘疹，周围血象WBC升高，应考虑败血症。
6 猩红热：多见于15岁以下患者，表现为发热，全身弥漫性红色皮疹，疹退后有皮肤脱屑，也可有大小关节肿痛，周围血WBC、N升高。但该例年龄大，皮疹为反复出现的斑丘疹，消退后无脱屑，不符合。
7 传染性单核细胞增多症：本病为EB病毒感染引起的急性单核巨噬细胞系统增生性疾病，临床表现为发热、咽痛，淋巴结肿大，肝脾肿大，肝功能异常，WBC升高，分类以单核细胞增多为主，可见较多异型淋巴细胞；10％患者可有多形性皮疹，最常见为丘疹及斑丘疹，也可呈猩红热样或麻疹样。皮疹多见于躯干，较少波及血肢，1周内隐退。病程一般为2～3周，少数达数日。该例咽无充血，全身浅表淋巴结未触及，腹部正常，不符。
8 粟粒性肺结核：可长期发热，淋巴结肿大，关节痛，有肺部罗音，腹水以及ESR增快，胸片常见点片状、粟粒状阴影。
9 伤寒：起病较缓，发热多呈稽留热，患者表情淡漠，反应迟钝，伴有分批出现的玫瑰疹，相对缓脉，脾大，WBC减少，E消失。肥达氏试验（＋），血培养阳性，氯霉素治疗有效。该例亦可排除。
10 系统性红斑狼疮（SLE）：患者肺、骨髓、皮肤受损，应考虑此病。本病以女性为多，出现发热、皮疹、关节肌肉疼痛，淋巴结、肝脾肿大，肝功能异常，腹水，贫血，ESR增快，应考虑SLE。但此例无蝶形红斑、脱发、光过敏、口腔溃疡、肾损害，外周血RT、WBC、Plt、RBC无减少，ASA（―），血未找到狼疮细胞3次均阴性，故SLE的可能性不大。
11 结节性脂膜炎：多见于壮年女性，可有发热，呈弛张热，咽痛，皮疹，关节肌肉疼痛，淋巴结、肝脾肿大，肝功能异常，ESR增快，CRP增高，ANA阴性；抗生素无效，激素有效。皮损主要表现为大小不等的皮下结节，表面皮肤可见红斑，触痛明显，结节常成批出现，好发于臀部和下肢，数周后结节消退。消退处局部皮肤凹陷，并有色素沉着，少数结节破溃，流出黄棕色油状物，外周血WBC常减少（少数可轻度增高）。
12 成人Still病：多发生于青壮年，女多于男，临床表现复杂。可表现为发热，咽痛，皮疹，皮肤可出现红色或桃红色丘疹，融合成片，比较典型的是靶形疹或麻疹样疹，皮疹多分布于前胸、躯干和四肢，面部少见，皮疹多为一过性，消退后不留痕迹。关节肌肉疼痛，淋巴结、肝脾肿大，肝功能异常，WBC及N增高；抗生素无效，激素有效。与本例不甚符合。
13 结节性多动脉炎&&本病部分患者呈肺、肾脏同时受累，常伴关节痛、发热、皮疹、皮下沿动脉走行可触及小结节。结节性多动脉炎可累及全身各组织器官的血管，引起相应组织的缺血、临床表现复杂而多样，病情轻重不等，严重者病情进展迅速，甚至死亡，起病缓急不一，典型者以发热，乏力、体重减轻、肌痛、关节疼痛起病，半数病人有皮疹，为多形性，如果出血，指端皮肤坏死，溃疡，隆起性紫癜，网状青斑，大部分病人肾脏受累，表现为肾小球肾炎、肾病综合症，肾功不全、肾梗塞、肾性高血压。呼吸系统患者可有肺炎、肺纤维化和哮喘等胃肠道症状。胃肠出血、缺血、穿孔或发炎，周围神经损害常见，表现为麻木、疼痛、感觉减退及运动障碍，下肢的神经损害多呈现非对称性，可发生脑病。并发高血压、冠状动脉炎、心肌供血不足、心脏扩大、心力衰竭等。
1990年美国风湿病协会结节性多动脉炎诊断标准，下列10项中符合3项或3项以上者，可诊断为结节性多动脉炎。
1、体重下降≥4kg。*
2、网状青斑。
3、睾丸疼痛或触痛。
4、肌肉疼痛、无力或下肢触痛。*
5、单神经病变或多神经病变。
6、高血压，舒张压﹥12kPa。
7、血肌酐或尿素氮增高。
9、血管造影见内脏有多发性动脉瘤或闭塞病灶，除外动脉粥样硬化，纤维肌肉增生异常症或其它非炎症因素。
10、中或小动脉活检血管壁有粒细胞或单核细胞浸润。
还缺少一项，（带*者为符合点）所以还需进一步检查乙型肝炎指标，中、小动脉活检，血管造影等，以补充证据！
处理原则：
1.避免滥用药物，防止药物过敏和感染，尤其是乙肝病毒感染。 2.联合使用环磷山胺和皮质类固醇。 3.对症治疗：非激素类抗炎药、抗凝血药如消炎痛、阿斯匹林等。 4.中药治疗：以清热凉血、活血通络为主要原则。[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
15:49 编辑 ]
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.初步诊断:结节性脂膜炎
（1）好发于青壮年女性；
（2）以反复发作与成批出现的皮下结节为特征，结节消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着；
（3） 常伴发热、关节痛与肌痛等全身症状；
（4） 当病变侵犯内脏脂肪组织，视受累部位不同，出现不同症状。
2.（1）结节性红斑
（& &2）硬红斑,系统性红斑狼疮（SLE）、硬皮病、皮肌炎、麻风、结核
3.皮肤结节活检
4.& & 目前尚无特效治疗
& &&&1.一般治疗：首先应去除可疑病因，如消除感染灶，停用可疑的致病药物。适当选用抗生素控制感染。可随意运动，但应避免受累部位创伤。不需要特殊的饮食。
& &&&2.药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDS）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用肾上腺皮质激素（如强的松）可使体温下降，结节消失，但减量或停药后部份病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停（利沙度胺）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。以下重点介绍几种常见的治疗药物：
& &（1）非甾体抗炎药（NSAIDS）：
① 阿斯匹林：
② 吲哚美辛（消炎痛）
③ 其它NSAIDS；详见类风湿诊疗指南。
& &（2）肾上腺皮质激素（如强的松）：
& &（3）免疫抑制剂：
& & 总之，在急性炎症期或有高热等情况下，一般用肾上腺皮质激素配合NSAIDS治疗，有明显疗效。对系统型的患者，特别是重症病例，可在上述治疗的基础上，加用1~2种免疫抑制剂，并根据内脏受累情况进行相应的处理，同时加强支持疗法[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
14:42 编辑 ]
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1、初步诊断：成人斯蒂尔病（变应性亚败血症）
　　诊断依据：（1）老年男性，55岁；（2)5年来反复不规则发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节，结节消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着，2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛。（3）t38，中度贫血貌，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径1--2cm,活动度小，有轻触痛。全身浅表淋巴结未触及，胸骨无压痛。（4）BR&&WBC 10.6X10^9&&分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004；血糖 5.2mmol/l，白蛋白 28.5g/l,血钙 2.2mmol/l,血磷1.0mmol/l,肝肾功能和AST.ALT正常。血沉 35mm/h.ASO.RF.BUA正常，抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l；血未找到狼疮细胞3次均阴性，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象；胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚，心电图、腹部B超、头颅CT正常。
　　2、鉴别诊断：亚急性细菌性心内膜炎、结节性多动脉炎、皮肌炎、骨髓异常综合征、败血症、类风湿性、系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、白血病、淋巴瘤。
　　3、进一步检查：血液细菌培养、血清铁蛋白测定、关节X线检查。
　　4、处理原则：（1)控制发作，防止复发：非甾类抗炎药、糖皮质激素、抗风湿药物、植物制剂；(2）对症支持治疗。[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
14:42 编辑 ]
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（1）初步诊断及诊断依据？.....................特发性肺间质纤维化.
& && && &&&诊断依据.................反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐。胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，
（2）鉴别诊断................皮肌炎.红斑狼疮..骨髓异常综合征
&&( 3)& &进一步检查............血液化验检查.外科肺活检(开胸或经胸腔镜).胸部 CT /HRCT.
（4）处理原则 ...............1.糖皮质激素为本病首选药。 2.免疫抑制剂用于糖皮质激素效果不佳者或联合糖皮质激素进行治疗,但副作用较大.3.其他对症措施：如氧气疗法，抗生素治疗控制肺部感染等.7.联合中医中药可减轻激素或免疫抑制剂的副作用。 [/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
14:42 编辑 ]
阅读权限20
1.初步诊断:左下肺癌伴多发性皮肌炎,骨髓增生异常综合征
& && && & 依据:中年男性,反复咳嗽,发热,贫血,皮疹,皮下结节5年,全身疼痛乏力2月
& && && && && && &查体:全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径1--2cm,活动度小，有轻触痛
& && && && && && & 辅查:胸片：BR&&WBC 10.6X10^9&&分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004
左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影,骨髓增生异常综合征骨髓象
2.鉴别:如红斑狼疮
& && && && && &肺部
& && && && &&&血小板减少性紫癜
3.检查:胸部CT,肺泡灌洗细胞学检查,肺活检,皮肤,肌肉组织活检
4.治疗:免疫抑制剂,糖皮质激素,输血,,免疫球蛋白,预防感染,明确诊断,择期手术或放化疗[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
14:43 编辑 ]
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初步诊断：急性白血病
诊断依据：１反复发热，贫血，皮下结节，皮疹５年，全身酸痛２月．２查体：全身皮肤散在斑丘疹，以臀部四肢为甚，按之褪色，有色素沉着斑，中间有凹陷，臀部和四肢可触及皮下结节，直径１～２厘米，活动度小，有轻触痛．双肺呼吸音粗．３WBC10.6x10*9/L,分叶0.69,淋巴0.28,单核0.02,嗜酸0.01,RBC1.92x10*12/L,pt145x10*9/L,网织红细胞0.004,血沉35mm/h.骨髓增生异常综合征骨髓像．胸片示左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚．
进一步检查：骨髓像检查，细胞免疫学检查，细胞遗传学检查，骨髓细胞培养．
处理原则：１支持疗法，２，３造血干细胞移植．[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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答案如下，望斑竹到时解密，加分。本例以反复发热、贫血、皮下结节、皮疹为主，应考虑以下疾病：多发性骨髓瘤、SLE、皮肌炎、淋巴瘤、结节性脂膜炎等。
进一步检查：血清免疫蛋白电泳未发现M带，尿本周蛋白免疫法测定阴性，头颅骨盆X线照片正常，皮肤活检未发现狼疮带，皮下活检2处，可见脂肪细胞间隙增宽、纤维增生，内见白细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，其中混有少量的吞噬脂质的泡沫细胞，部分脂肪细胞变性，空泡增大，变为圆形和类圆形空腔，病变符合结节性非化脓性脂膜炎的改变。
治疗：尚无特效治疗。纤维蛋白溶解药，免疫调节药有一定疗效。急性期或高热时用肾上腺皮质激素有明显效果。患者经泼尼松阿司匹林等治疗后，热退，皮下结节明显消退，疼痛好转，改善。
[ 本帖最后由 yihuayang 于
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一、初步诊断
1、肺结核& && && && & 2、骨髓增生 异常综合征& &&&3、多发性骨髓瘤
二、诊断依据？
1、反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节
2、t38,p90bpm,r20次/分，bp 90/60mmhg&&发育正常，营养较差，中度貌，神清，检查合作，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径1--2cm,活动度小，有轻触痛。
3、检查：BR&&WBC 10.6X10^9&&分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004
血糖 5.2mmol/l，白蛋白 28.5g/l,血钙 2.2mmol/l,血磷1.0mmol/l,肝肾功能和AST.ALT正常。血沉 35mm/h.ASO.RF.BUA正常，抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g
4、骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象
三、鉴别诊断
1、肺血吸虫病& && &&&2、缺铁性贫血
四、 进一步检查
痰检、结核菌素试验、
四、处理原则
1、对症支持治疗，极积治疗贫血及原发病
2、规范抗结核治疗[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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（1）初步诊断:结节性脂膜炎(系统型)
& && && &诊断依据:1)病程长,发热,全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，结节于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着;2)2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛、咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐;3)骨穿及各项化验,考虑病变累计骨髓;左下胸膜增厚,病变累计胸膜;
（2）鉴别诊断:骨髓异常综合征&&系统型红斑狼疮& &结节性红斑
&&( 3)& &进一步检查:结节处取活检
（4）处理原则:抗&&激素& &增加免疫力[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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1）初步诊断及诊断依据 ？
& && && && && & 初步诊断：结节性脂膜炎
& && && && && & 诊断依据：
& && && && && && & （1）患者男，55岁
& && && && && && & （2）反复皮下结节、皮疹5年。全身散在皮疹，渐出现皮下结节，以臀部及四肢为甚，结节于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着。
& && && && && && & （3） 伴发热、全身肌肉关节酸痛、咳嗽、乏力、腹胀呕吐及。
& && && && && && & （4）查体：中度贫血貌，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径1--2cm,活动度小，有轻触痛。
& && && && && && & （5）BR&&WBC 10.6X10^9&&分叶0.69，淋巴0.28，单核0.02，嗜酸0.01，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004
& && && && && && && & 血沉 35mm/h，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l,
& && && && && && && & 骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象
& && && && && && && & 胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚。
（2）鉴别诊断
& && && && && &&&1）结节性红斑：
& && && && && &&&2）硬红斑：
& && && && && &&&3）组织细胞吞噬性脂膜炎：
& && && && && &&&4） 结节性多动脉炎：
& && && && && &&&5） 皮下脂膜样T细胞淋巴瘤：
& && && && && &&&6） 恶性组织细胞病：
& && && && && &&&7） 皮下脂质肉芽肿病：
& && && && && &&&8） 类固醇激素后脂膜炎：
&&( 3)& &进一步检查
& && && && && & 皮肤结节活检，组织病理学检查
（4）处理原则
& && && && && & 目前尚无特效治疗
& &&&1.一般治疗：首先应去除可疑病因，适当选用抗生素控制感染，避免受累部位创伤。。
& &&&2.药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDS）可使发热、关节痛和全身不适减轻。病情急性加重者，应用肾上腺皮质激素（如强的松）可使体温下降，结节消失，但减量或停药后部份病例症状可再发。氯喹或羟氯喹、硫唑嘌呤、反应停（利沙度胺）、环磷酰胺、四环素（可能有抗脂肪酶活性）、肝素（它能释放脂蛋白脂酶，且具有抗凝活性与抗炎特性）、环孢素与霉酚酸酯等亦有一定疗效，特别是重症患者可试用。
& &&&1）非甾体抗炎药（NSAIDS）：
& && && && && & ① 阿斯匹林：
& && && && && & ② 吲哚美辛（消炎痛）：
& && && && && & ③ 其它NSAIDS；
& && &2）肾上腺皮质激素（如强的松）：
& && &3）免疫抑制剂：
& && && && && && & ①&&硫唑嘌呤：
& && && && && && & ②氯喹或羟氯喹：
& && && && && && & ③环磷酰胺：
& && && && && && & ④环孢素A：
& && && && && && & ⑤反应停（沙利度胺）：
& &&&4）其它：[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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结节性脂膜炎
1.皮损 皮下结节，以臀部及四肢为甚，结节于数周后消退后局部皮肤凹陷并有色素沉着.结节有轻触痛
2病情反复发作：5年来患者曾因反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节5次在外院住院治疗
3 血沉 增高&&35mm/h，白细胞轻度增生WBC 10.6X10^9。& &
骨髓增生异常综合征骨髓象说明骨髓受累
1.结节性红斑：春秋季好发。结节多数局限于小腿伸侧，对称分布，不破溃，经3—4周后自行消退，消退处局部我凹陷萎缩。无内脏损害，全身症状轻微。
& & 2.硬红斑：结节暗红色，位于小腿屈侧中下部，破溃后形成穿凿性溃疡。组织病理系结核性内芽肿。
& & 3.皮下脂质肉芽肿病：本病结节消退后无萎缩性凹陷遗留。无全身症状，有自愈倾向。
& & 4.胰腺炎或胰腺癌发生的皮下结节性脂肪坏死症：其临床症状与结节性脂膜炎相似，但病理组织象显示脂肪细胞坏死更为严重，且伴有厚而模糊的细胞壁和无核的影细胞存在。
& & 5.其他疾病：部分淋巴瘤、麻风和外伤性或异物引起的皮下脂肪坏死等均需与结节性脂膜炎相鉴别
进一步检查：病理切片做第二期组织病理学检查。
本病尚无特效治疗。纤维蛋白溶解药、氯化奎宁、硫唑嘌呤、环磷酰胺等有一定疗效。在急性炎症期或有高热等情况下，糖皮质激素如泼尼松每天40—60mg和非甾体抗炎药有明显效果。[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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（1）初步诊断及诊断依据？
答：结缔组织病：类风湿性关节炎？结节性非化脓性脂膜炎？
１、男，55岁，反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。
２、体查：营养较差，中度贫血貌，全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节，直径1--2cm,活动度小，有轻触痛。胸骨无压痛，双肺呼吸音粗。
３、血ＲＴ：RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004
& & 白蛋白 28.5g/l,血沉 35mm/h.抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,IgG 10.7g/l,IgA 1.53g/l,IgM3.33g/l,骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象、胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚。
（2）鉴别诊断
答：皮肌炎、骨髓异常综合征、系统性红斑狼疮、慢性、
&&( 3)& &进一步检查
答：自身抗体检测、皮损处病理检查、MRI
（4）处理原则
答：无特效方法
& && & 可予非甾类抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂及其他对证支持治疗。[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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一初步诊断
& && && && && & 肺癌（周围型）
二诊断依据
& && && && && & 1，男性中老年
& && && && && & 2，反复发热、咳嗽、以达5年，
& && && && && & 3，2个月前始出现全身肌肉及关节酸痛。
& && && && && & 4，咳嗽、纳差、乏力，腹胀呕吐，体重稍下降，
& && && && && & 5，RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,Pt 145x10^9,网织红细胞0.004
& && && && && & 6，胸片：左下肺纹理增粗，似有斑片状阴影，左下胸膜增厚
& && && && && && && && && && &&&总上考虑为肺癌
三鉴别诊断
& && && && && &&&1，再障& & 因有贫血，而不是全血细胞减少，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象&&可以排除的
& && && && && &&&2，结核& & 没有X线的征象和症状不支持诊断
& && && && && &&&3，& &&&因这不可能为长期发热，没有体重下降，和贫血的迹象
四进一步检查
& && && && && &&&1，肺CT
& && && && &&&
五治疗原则
& && && && && &&&1，放化疗
& && && && && &&&2，手术治疗[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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1）初步诊断:类风湿性关节炎
& && &&&诊断依据:&&(一)患者男，55岁
& && && && && && && && &&&(二)反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身肌肉及关节酸痛2月
& && && && && && && && & (三)体查:中度贫血貌,全身皮肤散在斑丘疹，以臀部及四肢为甚，按之退色，有色素沉着斑，中间有凹陷。臀部及四肢可触及皮下结节.
& && && && && && && && &(四)检查：RBC 1.92x10^12,Hb 64g/l,血沉 35mm/h,抗ds-DNA阴性，C3 900mg/l,c4 540mg/l,血未找到狼疮细胞3次均阴性，骨髓检查2次：骨髓增生异常综合征骨髓象,胸片：左下胸膜增厚.
（2）鉴别诊断: (一)系统性红斑狼疮
& && && && && && && && &&&(二)骨髓增生异常综合征
& && && && && && && && &&&(三)风湿性关节炎
&&( 3)& &进一步检查:CRP,RF,关节X线片,活检.
（4）处理原则: (一)一般治疗
& && && && && && && && &&&(二)药物治疗:A非淄体抗炎药, B糖皮质激素,C慢作用抗风湿药
& && && && && && && && &&&(三)生物制剂:抗IL-1抗体,抗TNF抗体,抗CD4
& && && && && && && && &&&(四)外科手术治疗
& && && && && && && && && && && && && && &&&[/hide]
[ 本帖最后由 lwq611202 于
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原帖由 yihuayang 于
17:53 发表
患者男，55岁，农民。
主诉：反复发热、贫血、皮下结节、皮疹5年，全身疼痛2月。
现病史：5年来患者曾因反复发热、咳嗽、面色苍白、头晕、全身皮疹、皮下结节5次在外院住院治疗，诊断为皮肌炎、骨髓异常 ...
初步诊断:风湿性结节病
依据:1.反复发热,贫血,皮下结节,皮疹5年全身疼痛2月
& && && &2.5年来5次这样反复,不规则发热,全身皮疹,渐皮下结节
& && && &3.WBC10.6,RB偏低,CHB64,网织RBC0.004
& && && &4.血沉35高C3,C4,IGG,IGA,IGM均异常
& && && &5.没有狼疮细胞,骨髓增生异常,左下肺纹理增粗,斑片阴影,左下胸膜增厚
鉴别诊断:红斑狼疮
& && && && && &白血病
& && && && && &再障
& && && && &&&
进一步检查有关项目
处理:1.对证治疗,消炎抗感染治疗
& && && &2.营养支持治疗
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答案已经公布。。。。。。
&&本例以反复发热、贫血、皮下结节、皮疹为主，应考虑以下疾病：多发性骨髓瘤、SLE、皮肌炎、淋巴瘤、结节性脂膜炎等。
进一步检查：血清免疫蛋白电泳未发现M带，尿本周蛋白免疫法测定阴性，头颅骨盆X线照片正常，皮肤活检未发现狼疮带，皮下活检2处，可见脂肪细胞间隙增宽、纤维增生，内见白细胞、淋巴细胞和组织细胞浸润，其中混有少量的吞噬脂质的泡沫细胞，部分脂肪细胞变性，空泡增大，变为圆形和类圆形空腔，病变符合结节性非化脓性脂膜炎的改变。
治疗：尚无特效治疗。纤维蛋白溶解药，免疫调节药有一定疗效。急性期或高热时用肾上腺皮质激素有明显效果。患者经泼尼松阿司匹林等治疗后，热退，皮下结节明显消退，疼痛好转，改善。
[ 本帖最后由 yihuayang 于
09:06 编辑 ]
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这个病太难了，罕见.这么多爱医们打对了，多多向你们学习。。。。。。
lwq611202 斑竹分析得特别精彩！！
[ 本帖最后由 yihuayang 于
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