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胸壁穿刺套管闭式引流治疗气胸48例临床分析
摘　要:目的探讨Ⅰ型硅胶管置入胸腔闭式引流治疗气胸。方法对48例交通性、张力性和症状较重的闭合性或复发性气胸患者，用套管针穿刺，置入硅胶管行胸腔闭式引流。结果48例气胸患者均痊愈，有效率100％。结论套管针穿刺，Ⅰ型硅胶管置入胸腔闭式引流．治疗交通性、张力性、症状较重的闭合性及复发性气胸是一种安全、有效、简便的治疗方法。
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金月芽期刊网 2017袁雪芬& 蔡茂季& 熊秀萍& 宋斌（浙江湖州第九八医院急诊科& 浙江湖州& 313000）
【中图分类号】R473&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（1-02
&&&&&&& 气胸，是由于胸膜受损，空气进入胸膜腔所致。临床上虽然引起气胸的原因很多，但最终都导致肺功能受限或肺不张，尤其是急性创伤性气胸，病情急，症状重，变化快，严重者可危及患者生命。少量的气胸，只要封闭伤口，不让气胸加重，可以不予手术，但如果气胸加重或大量的气体进入肺部，就必须立即进行胸腔闭式引流，如何快速有效地建立胸腔闭式引流是救治成功的关键。传统的胸腔闭式引流术因操作复杂，创伤大，并发症多，不易为医患双方接受。我科自2009年1月至2011年8月，对34例创伤性气胸患者利用腹腔镜Trocar（穿刺鞘）穿刺置管快速行胸腔闭式引流术，获得了较好的临床效果，现报告如下：
&&&&&&& 1& 资料与方法
&&&&&&& 1.1 一般资料& 本组34例，男23例，女11例；平均年龄(43.80&14.1 2)岁。肺组织压缩60％&80％者23例，大于80％者11例。病因有创伤性气胸16例，自发性气胸18例，其中肺大疱破裂13例，继发于慢性阻塞性肺疾病气胸3例，肺结核气胸2例。采用口径为F 26～F 28的胸腔引流管经腹腔镜Trocar穿刺快速置管胸腔闭式引流术。
&&&&&&& 1.2 手术方法& 首先通过体格检查或(和)胸片或CT明确患者存在气胸,氧饱和度监测血氧在90%以下,患者缺氧症状明显,急诊进行以下操作:选择患侧锁骨中线第2肋间为穿刺点,常规消毒局部皮肤,局麻后,切开皮肤及皮下组织约1cm,将腹腔镜Trocar(&10mm)自切口处垂直插入胸腔并可明显感觉突破感后,拔出内芯,将硅胶引流管一端通过穿刺鞘置入胸腔内约3-4cm后,拔出Trocar,另一端连接于水封瓶,确定水封瓶内气体引出,固定引流管于皮肤。必要时外接中心负压吸引器持续吸收以利充分引流。
&&&&&&& 2& 护理
&&&&&&& 2.1术前访视& 术前巡回护士对患者一般情况要进行评估，全面了解病情，明确患者年龄、性别、病变部位等，做好术前准备，并要和手术医师充分沟通，准备好手术必备材料和引流管。
&&&&&&& 2.2术后一般护理& 术后密切监测患者的心率、脉搏、呼吸及血压，并注意观察患者有无烦躁不安、呼吸困难、血压下降等，每30min记录1次，直至生命体征平稳。如果患者的血压平稳，通常取半卧位，以利呼吸及胸膜腔引流。
&&&&&&& 2.3术后呼吸道的护理& 术后给予常规3-5mL／min吸氧保持血氧饱和度在95％以上。由于术中肺部的牵拉易导致肺复张不良，再加上患者惧怕疼痛而限制了排痰，易导致肺不张和肺部感染。护理人员应鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，协助取坐位、扣背，鼓励患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅，同时予以生理盐水、地塞米松、庆大霉素、a糜蛋白酶等雾化吸入，湿化气道，促进肺复张，利于排痰。注意呼吸音的听诊，以判断肺复张及肺部感染的情况，及时予以处理。
&&&&&&& 2.4胸腔闭式引流护理及注意事项
&&&&&&& 2.4.1保持引流通畅& 为保证有效引流，要做到三勤&勤挤捏、勤观察、勤检查&，避免引流管因堵塞、扭曲、受压、折叠、脱出等原因造成的引流不畅。
&&&&&&& 2.4.2妥善固定标记& 引流管置入胸腔后，在胸部缝两针固定导管。再用透明敷贴固定，随时观察穿刺口有无红肿，避免因翻身、牵拉等原因而发生置管脱出或穿刺口疼痛。
&&&&&&& 2.4.3随时观察水封瓶的负压情况& 引流管连接水封瓶后，水封瓶长管置于水封瓶水下2&3cm，水封瓶一般离床60cm，随时观察水封瓶内液体波动情况。每班定期检查置管、引流管及引流瓶的衔接是否紧密、固定是否良好，注意有无漏气情况，维持单瓶引流装置密闭状态。
&&&&&&& 2.4.4密切观察引流液& 包括引流液的量、颜色、性质，每日换水封瓶1次，更换引流瓶时应注意严格执行无菌操作，并用2把止血钳先夹闭引流管，防止空气进入胸腔。
&&&&&&& 2.4.5疼痛的护理& 对术后疼痛患者及时满足其合理需要，协助其生活所需，调整舒适卧位，保持安静环境，与患者进行沟通，分散注意力，减轻疼痛。剧烈疼痛时用双手轻按患侧胸部以减少牵拉引起的疼痛。若术后2d疼痛加剧，考虑伤口感染或引流管植入过深，应及时报告医生处理。
&&&&&&& 2.4.6拔管的护理& 当水封瓶中无气泡溢出，引流管内无水柱波动，听诊患肺呼吸音清晰。胸部x线片显示肺复张良好即可拔除引流管。拔管后用无菌纱布覆盖，观察患者有无呼吸困难、气促、皮下气肿等情况，观察伤口敷料是否清洁干燥，有无渗血、渗液。一旦出现胸痛、呼吸困难等症状及时报告医生。
&&&&&&& 3讨论
&&&&&&& 气胸是急诊中的常见病、多发病，也是常见急重症之一。气胸中的发病率近年呈上升趋势，特别是胸部创伤患者的增加以及继发于慢性阻塞性肺疾病的气胸发病率近年明显升高。由于病情凶险和处理不够及时，5％患者在尚未安置胸管前即迅速死亡。大量气胸特别是张力性气胸可引起患侧胸腔内压力的持续增加，使胸腔内负压变为正压，造成患侧肺膨胀不全、肺不张及肺萎陷，患者出现呼吸困难、缺氧症状，致使静脉回心血流受阻，产生不同程度的心肺功能障碍，伤情严重，发展迅速，如治疗不及时，可迅速因呼吸、循环衰竭而死亡。因此快速有效地排除胸腔内气体是救治的关键，特别是张力性气胸患者在院前急救时紧急实施胸腔引流处理是挽救生命的关键措施。目前常规排除胸腔内气体是通过胸腔穿刺术和胸腔闭式引流术[1]。胸腔闭式引流术是临床治疗气胸最常用的方法，其排气量大，并可连续排气，有利于裂口闭合，肺复张时间短，治愈率高。虽然传统的胸腔闭式引流使用粗硅胶管，不易堵管，引流效果好，但传统胸腔闭式引流术因其准备和操作时间长，对外科医师技术要求高，常需胸外科专科医师操作，且创伤较大，易损伤肋间神经、血管，并发出血、皮下气肿、引流口渗液，甚至感染等，因而不被医患双方广泛接受。而目前临床上报道的经气胸穿刺针鼻导管微创胸腔闭式引流[2]，微创套管针胸腔闭式引流[3]，中心静脉导管微创持续负压胸腔闭式引流[4]，自制输液管置管[5]等多种新方法在大量气胸的紧急引流中因引流管径细，引流效果不理想，易发生阻塞、折弯，操作时间长等缺点，不利于大量气胸的快速引流，不能有效及时缓解症状，易延误病情的救治。Baumapn等认为对于临床状态稳定的气胸患者可以使用小于F 14的小口径胸管，对于CT显示有大量胸膜气漏危险的患者，推荐使用F 24～F 28的导管，因此在大量气胸的紧急引流中不宜采用小口径胸引流管。为探讨一种大量气胸在急诊早期救治中的快速有效的胸腔闭式引流新方法，提高救治成功率，我们利用目前腹腔镜中常用的磁片式带保护穿刺器所具有的进入空腔不损伤腔内脏器，以及内置磁片活瓣，密闭性强，携带方便，消毒后可重复使用等特点，运用到胸腔闭式引流置管中并在大量气胸的早期救治中应用，获得了显著效果，较传统方法具有以下优点：(1)操作简单、取材方便，容易掌握，急诊医师可单人独立完成；(2)用时短、可在床旁，甚至急救现场、急救车上均可迅速完成，熟练后全过程仅5 min左右，为病情危重患者进一步救治赢得了时间；(3)费用低廉，可重复使用，不增加成本及患者负担；(4)置管迅速，不需用止血钳进行组织分离，较传统胸腔闭式引流术损伤小，术中术后造成患者的痛苦及出血少，术后无皮下气肿发生；（5）置入硅胶引流管较细,质地柔韧且不易压迫,组织损伤轻,与传统胸管比较,患者痛苦明显减轻; (6)因其穿刺柄长，头端带保护功能，穿刺过程更易成功，更安全，缩短了手术时间，也不易损伤肺组织，引起肺出血，操作安全性高，并发症少，尤其更适用于肥胖胸壁厚的患者穿刺。本组无一例肺组织损伤、胸腔出血及皮下气肿等并发症发生；(7)因切口小，术后伤口恢复更快，瘢痕小，与传统方法效果相仿；此方法用时短，缺氧症状改善明显，肺及时复张，效果显著。
&&&&&&& 对于我们护理人员，传统的手术置管方法物品准备繁琐，切口大，置入的引流管大，易损伤肋间血管引起出血。同时，可因牵拉增加患者痛苦，拔管后切口愈合慢等缺点。使用腹腔镜Trocar操作简单，置管方便，不易损伤肋间血管，可减轻患者疼痛，感染机会少。但我们也应做好以下几点：(1)提供良好的温、湿度等适宜的环境。(2)保持各引流管的通畅，及时换药并观察伤口情况。(3)遵医嘱给予止痛或镇静药物，准确给药。(4)依据生活环境、家庭背景、社会因素影响等不同，可给予个性化护理，如：可通过健康教育、现身说法、听音乐、缓节律呼吸法、放松疗法等减轻患者疼痛。
&&&&&&& 总之,创伤性气胸利用腹腔镜Trocar行胸腔闭式引流术,可迅速完成置管引流,有效缓解症状,提高救治成功率,是一种快速胸腔闭式引流术,具有微创、省时、容易掌握、操作简单、有效、护理方便等优点,值得临床推广应用。但对以中、大量血胸为主的创伤性血气胸患者,因可能损伤肺组织,不能及时引流胸腔积血,不宜使用,需尽快行传统胸腔闭式引流术。
[1]Hock Ong,Marcus Enga,Chan Yiong Huakd,et a1.Spontaneous pneumothorax outcome study(SPOT phaseI):a 2-year review. European Journal of Emergency Medicine April,):89-94.
[2]梅爱红，钱巧慧，沈春明，等.微创气胸引流术方法的临床研究[J].同济大学学报：医学版，)：59-60，64.
[3]马大光,魏起友,王文礼.微创套管针床旁胸腔闭式引流术62例报告.职业与健康,):110-111.
[4]刘菁,李志家,梁克.微创持续负压胸腔闭式引流治疗自发性气胸的临床观察.中国急救复苏与灾害医学杂志,):674-675.
[5]刘如安，肖金华，刘艳宾，等.一次性输液管代替胸导管行闭式引流治疗自发性气胸.医学临床研究，)：232-234.
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【每日动态】肺穿刺活检易导致气胸
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这个帖子发布于5年零334天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
《内科学年鉴》8月1日在线发表的一项研究显示，平均每7次肺穿刺活检中就有1次导致气胸。
主要研究者、波士顿大学医学院的Renda Soylemez Wiener博士指出，大约25%的胸部CT扫描会发现肺部结节，而是否应当对结节进行活检的问题正日益受到关注。为了确定经胸廓针刺活检的并发症风险，研究者分析了2006年加利福尼亚、佛罗里达、密歇根和纽约的数据。
结果显示，在15,865例次CT引导下肺部结节活检中，仅1%发生出血，但17.8%需要输血。气胸的总发生率为15%，6.6%需要胸部插管。在出血患者（4.3%）和需要胸部插管的气胸患者（1.4%）中，呼吸衰竭比在无并发症的患者（0.6%）中更多见。60~69岁患者、吸烟者和慢性阻塞性肺病（COPD）患者中，肺穿刺活检并发症风险最高。
研究者总结认为，根据上述数据推测，美国每年可能有数千名患者在CT引导下肺穿刺活检后发生并发症。虽然该研究未能确定肺穿刺活检的长期风险-收益情况，但至少表明短期并发症风险不容忽视。对于肿瘤风险低、过于虚弱而难以接受抗癌治疗、或者肿瘤风险高而应直接手术的患者，肺穿刺活检很可能是多余的，临床医生应慎重考虑。来源 爱唯医学网
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很有道理，有手术适应症者，术前穿刺纯粹是多余的，完全可以术中快速冰冻！
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昨天刚陪患者做完的表示压力很大……
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“对于肿瘤风险低、过于虚弱而难以接受抗癌治疗、或者肿瘤风险高而应直接手术的患者，肺穿刺活检很可能是多余的，临床医生应慎重考虑。” 严重同意！前段时间园里还讨论过这个话题！
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个人觉得要是外科医生穿刺就算发生气胸也不怕，及时发现最多做个闭式引流就好了，内科医生会麻烦一点；所以外科医生要是觉得有必要穿刺的话还是穿一下明确诊断更好，有时候可以免去手术。
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肺穿刺还是必要的，有些小细胞肺癌就免了白捱一刀了。我医院每年有很多肺穿刺，发生气胸的概率并不高，主要是穿刺水平的问题，平时穿刺的多了，自然气胸风险就很低了，即使气胸了，谁说内科医生摆管子差呢，都是我们自己摆的，从没有叫过外科医生。现在我也已经会CT操作了，即使放射科的医生不在，我们也能自己搞定机器，完全是肺穿刺内科一条龙操作的。
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实在看不出标题和结论有什么必然相关，气胸是一个良性疾病，而穿刺的主要目的是为了确定恶性肿瘤的存在及分型，有必然相关性么？nndmx wrote:对于肿瘤风险低、过于虚弱而难以接受抗癌治疗、或者肿瘤风险高而应直接手术的患者，肺穿刺活检很可能是多余的，临床医生应慎重考虑。个人认为，除了虚弱而难以接受抗癌治疗之外，其他毫无多余可言，如果真是恶病质，估计即使被拿刀逼着，也没几个医生愿意给晚期的病人做穿刺吧？如果说胸穿因为气胸而多余，还不如说穿刺可能导致穿刺针道转移风险更有说服力。
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我跟主任做了几十例，好像气胸出血这种并发症不是很多的，出现过一两例，不过都不算严重，可以自行吸收我觉得还是要提高基本功和一些细节处理，比如术前谈话和术中的穿刺定位以及进针角度深度的考虑等，遇到一个病人在省部级医院行肺活检，出现血气胸，这要是在基层医院他肯定要搞点事出来的
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不是因为易导致气胸就不行活检了，对于肺部占位病变肺穿刺活检是必需的，除非影像学高度怀疑为肺癌，而且可以手术，可以不必穿刺。记得读书时老师教我们，肺部病变通常是抗炎或抗结核后再复查，现在下一级医院医生甚至很多三级医院医生还是这种观念，我觉得应当改改了，穿了以后再说吧。
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由此可以推论，外国医生在某些操作上面比国内同行要差一些，可以这么理解不？呵呵肺穿刺也给病人安排过不少，至今未见并发症
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肺穿的并发症发生几率并不高，术前分析CT片，制定适合穿刺路径，一般问题不大。当然，术前病人沟通也很重要。穿刺转移几率很低，即使转移了，对病人的病程影响也不大。另外，细胞学诊断对临床治疗意义很大。
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据日本的小野龟太郎教授和德国冯.卡特教授联合研究的临床资料统计显示，肺穿刺活检可能100%导致皮肤损伤...
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关于丁香园宝宝出生才20天体温37.4_37.5正常吗 孩子刚出生的时候做过气胸手术 穿刺引流 现在伤口好了 孩子有点发烧该怎么办 急！！！！！！_百度宝宝知道液气胸穿刺引流痛吗？
液气胸穿刺引流痛吗？
液气胸穿刺引流痛吗？液气胸做穿刺引流痛不痛？
医院出诊医生
擅长：脑血栓、冠心病、动脉硬化等
擅长：冠心病、脑供血不足、脑动脉硬、心肌炎等
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问题分析：您好，一般液气胸如果液体量以及气体量较多的话一般采取胸腔穿刺抽吸以及胸腔插管闭式引流治疗的。意见建议：一般不论穿刺还是插管引流都是通过局部麻醉下才进行的，虽然有些疼痛，不过完全可以耐受的，以减轻液气胸为主还是需要做的。
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