万运方　（湖北中医药大学　湖北武汉　430065）
&&&&&&& 口服抗凝药华法令临床上应用已有50多年的历史，虽然该药疗效确切，但在无凝血酶原监测条件下无法使用。由于该药治疗窗窄，在使用过程中需要定期测定国际标准化比值IN R，若不在2～3值之间，就需要调整剂量。鉴于此，国内外已经研制出无需临床严密监测即可方便服用的新型口服抗凝药，下面简介利伐沙班和达比加群酯两个药物。
&&&&&&& 1 利伐沙班
&&&&&&& 利伐沙班(rivaroxaban, BAY59-7939,商品名:拜瑞妥， Xarel to)利伐沙班是一种功能强大的口服抗血栓形成药物，选择性抑制Xa因子，减少凝血酶的生成。
&&&&&&& 利伐沙班的化学名为:5氯-N -{ (5S ) -2-氧代-3-[4-( 3-氧代-4-吗啉基)苯基]-1, 3-唑烷-5-基}甲基-2-噻吩甲酰胺[1]，分子式:C19H18C l N3O5S，相对分子质量Mr=436,该药由德国拜耳制药公司开发,日在加拿大批准上市，同年9月30日获得欧盟委员会许可上市[2]，2009年在中国上市。2009年3月，美国F D A顾问委员会同意了利伐沙班临床数据具有良好效益-风险比，目前南美、澳大利亚等多个国家和地区获得注册批准。
&&&&&&& 利伐沙班在我国上市后，新版医保目录已经收载，2010年版《国家处方集》收载并规定的适应症是用于择期髋关节或膝关节置换手术成年患者，以预防静脉血栓形成（VTE）。由于该药物治疗疾病谱广，量效关系稳定，口服方便，出血风险低的特点。现在正在扩大适应症范围，如心房颤动患者脑卒中的预防、急性冠状动脉综合征的二级预防、内科住院患者VTE 的预防。
&&&&&&& 1.1药动学 口服利伐沙班吸收快，食物可以增加其的吸收。口服达峰时tmax=4h，生物半衰期t1/2=5～9h，老年患者为t1/2=11～13h[3]。生物利用度F=80%。多剂量给药后，c-t曲线下面积(A U C)呈剂量相关性增加，到达稳态血药浓度(第7天)时，未发现有药物蓄积情况。在对48例60～76岁的健康人研究中，有3个剂量组：30、40、50 m g，每天口服一次，用安慰药组作为对照组。结果显示：当剂量从30 m g增加到40mg时,AUC和峰浓度Cmax值略有增加 (低于剂量增加比例)，而剂量从40mg增加到50mg时，其AUC和Cmax值不再增大，血药浓度增加与性别无关[4]。
&&&&&&& 利伐沙班通过肝脏C Y P3A和C Y P2J2代谢。主要经由两条途径排泄: 66%通过肾脏途径，大约36%以原型从尿中排出，还有28%经粪便、胆汁排泄。由于药物大部分经肾脏排泄，所以在肾功能不全患者使用时需慎重[5]。
&&&&&&& 体重、性别对利伐沙班的安全性、耐受性、药动学及药效学无显著影响。　
&&&&&&& 本品的血药浓度可以通过高效液相色谱&&&串联质谱进行测定[6]。
&&&&&&& 1.2药效学
&&&&&&& 凝血因子Xa是一种丝氨酸蛋白酶,位于血液凝集级联的上游，处在连接内源性和外源性激活途径共同通路的中心位置。利伐沙班能高度选择性的和竞争性的与Xa因子的活性位点结合，来竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，既能阻断内源性凝血也能抑制外源性凝血的发生。针对Xa因子人血浆体外试验结果显示，利伐沙班可有效抗凝，且对血小板聚集无直接影响。
&&&&&&& 利伐沙班可剂量依赖性地抑制X a因子活性，在单剂量给药研究中，利伐沙班5 mg剂量组和80 mg剂量组对Xa因子活性抑制率作用分别为20%和61%。在健康老年组的药效学研究中, 30和40 mg剂量组中Xa因子活性抑制率分别为68%和75%，50m g剂量组中Xa因子抑制活性不再增大。在多剂量给药研究中，所有剂量组中抑制作用均可维持12 h。虽然抑制作用有剂量依赖性，但血药浓度达到稳态时对Xa因子的抑制作用与给药首日相比差别无显著性。
&&&&&&& 利伐沙班的药动学和药效学参数较少受性别、体重或年龄的影响,较少发生与其他药物的相互作用，每天1次，固定剂量, 无需监测、无需调整剂量，是一种比较理想的口服抗凝新药。
&&&&&&& 2 达必加群酯
&&&&&&& 由德国勃林格殷格翰(Boehringer Ingelheim)公司开发的达比加群酯是一种新型的直接凝血酶抑制剂, 为dabigatran 的前体药物, 属非肽类的凝血酶抑制剂。2008年4月在德国和英国率先上市, 这是继华法林之后年来上市的首个新类别口服抗凝血药物。日, 美国FDA批准了达比加群酯( dabigatran etex ilate, 商品名Padaxa)上市, 其化学名是N -[ [ 2-[ [ [ 4-[ [ [ (己氧基)羰基] 氨基] 亚氨甲基] 苯基]氨基]甲基] -1-甲基-1H -苯并咪唑-5-基] 羰基] -N -( 2-吡啶)氨基丁丙酸乙酯, 甲磺酸盐, 分子式为C34H41N7O5 &CH4O3S,相对分子质量为723．86。
&&&&&&& 2.1药动学[7] 达比加群酯口服经胃肠道迅速吸收, 用药后1 h 起效, 达峰时t m a x=2～3 h, 如与食物同服, 其达峰时推迟，表观分布容积V d=50～70 L,。达比加群酯口服绝对生物利用度为3～7% ,d a b i g a t r a n 血清蛋白结合率为25%～30%。
药物的平均生物半衰期t1/2=15 h, 约80% 以原形形式经肾脏排除, 其余以葡萄糖醛酸结合以胆汁分泌形式排除体外。肾功能不全( 肌酐清除率& 50 ml/ min􀀁可延长其血浆清除时间,并使血浆药物浓度升高。dabigat ran 的清除不依赖于肝脏细胞色素p450 系统, 而且不影响从肝脏CYP2C9 及CYP3A4酶系统代谢的药物的活性。dabigatran 的抗凝强度与血浆浓度成正比。
&&&&&&& 2.2药效学[8] 达比加群酯经胃肠吸收后, 在体内转化为具有直接抗凝血活性的dabigatran。dabigatran 结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位点, 阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白, 从而阻断了凝血瀑布网络的最后步骤及血栓形成。dabigatran 可以从纤维蛋白-凝血酶结合体上解离,发挥可逆的抗凝作用。
&&&&&&& 房颤抗凝治疗与华法林相比，达比加群口服150 m g，每日两次，可显著降低卒中风险34%；剂量改为110 mg，每日两次，预防卒中的效果与华法林类似，但大出血事件显著降低。因此，达比加群在预防房颤患者卒中方面比华法林更有效，是近50年来最有希望的安全有效和令人信赖的口服抗凝药物，堪称房颤抗凝的新里程碑。
&&&&&&& 达比加群酯用于降低非瓣膜性房颤患者患中风与全身性栓塞的风险, 对于肌酐清除率(Ccr) & 30 mL/m in的患者, 口服推荐剂量为每次150 mg, 每日2 次, 进食或空腹均可; 对于Ccr在15～30 mL /m in的患者,推荐剂量为75 mg, 每日2 次; 对于Ccr & 15 mL /m in以及做透析的患者不推荐服用。本品应整胶囊吞服, 不得咀嚼、掰开或压碎服用。
&&&&&&& 最常见的不良反应是出血, 其他主要是胃肠道方面的副作用, 包括消化不良、恶心、上腹部疼痛、消化道出血及腹泻等。
&&&&&&& 达比加群酯与P-g p 诱导剂(如利福平)合用可降低达比加群酯的疗效, 应避免合用。与P-gp 抑制剂酮康唑、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁和克拉霉素合用, 无需调整剂量，但这并不能外推到其他P-g p抑制剂中。
&&&&&&& 抗凝药物氯吡格雷, 与300 或600m g的达比加群酯合用, 达比加群酯的AUC与&m a x分别增加了约30%和40%。达比加群酯与氯吡格雷合用与单独使用氯吡格雷相比, 不会进一步导致毛细血管出血时间延长。
&&&&&&& 长期抗凝治疗的随机评估研究结果显示, 联合应用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂及地高辛不会明显改变达比加群酯的谷浓度。
[1] ROEHRIG S, STRAUB A, POHLMANN J,et al. Discovery of the novelantithrombotic agent-chloro-N-({(5S)-2-oxo-3-[4-(3-oxomorpholin-4-yl)phenyl]-1,3-oxazolidin-5-yl}methyl) thiophene-2-carboxamide (BAY 59-7939): an ora,ldirect factorXa inhibitor[J].JMed Chem, ): 5900.
[2] European Medicines Agency. European Public Assessment Report( EPAR ) Xarelto,EMEA /H /C /944 [EB/OL]. [
]. http: / /www. emea.europa. eu /humandocs/PDFs/EPAR /xarelto /H2942en1. pdf, http: / /www.emea. europa. eu /human2docs/Humans/EPAR /xarelto /xarelto. htm.
[3]Kubitza D, Becka M, Wensing G, et al. Safety, pharmacodynamics, andpharmacokinetics of BAY 592-79392 an oral direct factor Xa inhibitor after multipledosing in healthy male subjects[J]. Eur J Clin Pharmacol, 31
[4]KUBITZA D, BECKAM, ROTH A,etal. Dose-escalation study of thepharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxaban in healthy elderly subjects[J].CurrMed Res Opin, ):2757.
[5]MueckW, BeckaM, Kubitza D, et al. Population model of the pharmacokineticsand pharmacodynamics of rivaroxaban-an oral direct factor Xa inhibitor2in healthysubjects[J].Int J Clin Pharmacol Ther,51.
[6]Rohde G. Determination of rivaroxaban - a novel, oral, direct factor Ⅹainhibitor&in human plasma by high-performance liquid chromatography-tandem massspectrometry [J]. J Chromatogr B Analyt Technol Biomed Life Sci, 2): 43250.
[7]JOACH IM S, HILDEGARD S, KARIN R, et al.Pharmaco kinetics andpharmacodynamics of the direct oral thrombin inhibitor dabigatran in healthy eldelysubjects[ J] . Clinical pharmaco kinetics, Clin Pharmacokinet, -59.
[8]BLECH S, EBNER T, LU DWIG-SCH WELLINGERE, et al. The metabolismand disposition of the oral direct thrombin inhibitor, dabigatran, in human [J] .Drug
Metab Dispo s, .
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达比加群酯。分子式：C34H41N7O5CH4O3S
分子量：723.86（甲磺酸盐）、627.75（游离物）
本品为胶囊剂，内容物为黄色颗粒。
【适应症】
预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞（SEE）：
先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞；左心室射血分数&40％；伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级&=2级；年龄&=75岁；年龄&=65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血压
【用法用量】
用水送服，餐食或餐后服用均可。请勿打开胶囊。
成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次，应维持终生治疗。特殊人群：（1）存在出血风险的患者下面列出了增加出血风险的因素：如，年龄&75岁，中度肾功能不全[肌酐清除率（CrCL）30～50ml/min]，或接受强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂联合治疗（参见&药代动力学&中的特殊人群），抗血小板药物联合治疗或之前曾发生胃肠道出血（参见&注意事项&）等。对于存在上述一种或多种风险因素的患者，医生可考虑将患者的每日剂量减少为220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。（2）肾功能不全患者在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能不全的患者（即CrCL＜30ml/min）中用药；不推荐在这些人群中给予本品治疗（参见&禁忌&）。轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量，对于中度肾功能不全者（肌酐清除率为30～50ml/min），应当每年至少进行一次肾功能评估。在治疗过程中，当存在肾功能可能出现下降或恶化的临床状况时（如血容量不足、脱水，以及有一些特定的合并用药），应当对肾功能进行评估。达比加群可经透析清除；临床试验中的该方法应用于临床的经验有限。（3）老年患者80岁及以上年龄的患者治疗剂量为每日220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。在老年人中开展的药代动力学研究显示，年龄相关的肾功能下降的患者中，药物暴露会增加。由于肾功能损伤在老年患者（＞75岁）中很常见，在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能不全的患者（即CrCL＜30ml/min）。参见肾功能不全患者的用法用量。（4）与其他药物的转换治疗从本品转换为肠道外抗凝治疗从本品转换为肠道外抗凝治疗应在本品末次给药12小时之后进行。从肠道外抗凝治疗转换为本品治疗应在下一次治疗时间前2小时内服用本品，如果患者正在接受维持治疗（如静脉给予普通肝素），则应在停药时服用本品。从维生素K拮抗剂转换为本品治疗应停用维生素K拮抗剂。当INR（凝血酶原国际标准化比值）＜2.0时，可立即给予本品治疗。从本品转换为维生素K拮抗剂治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定何时开始维生素K拮抗剂(VKA)治疗：&当CrCL&50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予VKA治疗；&当30ml/min&CrCL＜50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。（5）其他心脏复律：心脏复律过程中，可维持本品治疗。遗漏服药：若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量。如果距下次用药不足6小时，则应忽略漏服的剂量。不可为弥补漏服剂量而使用双倍剂量的药物。
【药理毒理】药理作用达比加群酯作为小分子前体药物，未显示有任何药理学活性。口服给药后，达比加群酯可被迅速吸收，并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群。达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。由于在凝血级联反应中，凝血酶（丝氨酸蛋白酶）使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血酶可预防血栓形成。达比加群还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。基于动物的提诶、体外试验显示：不同血栓形成动物模型中已经证实了达比加群静脉给药和达比加群酯口服给药后的抗血栓形成疗效和抗凝活性。根据II期研究结果，达比加群血浆浓度和抗凝效果密切相关。达比加群可延长凝血酶时间（TT）、ECT和aPTT。校准稀释TT（dTT）检测提供了达比加群血浆浓度的估测，因此可与预期的达比加群血浆浓度进行对比。ECT可提供直接凝血酶抑制剂活性的直接测量。aPTT检查已获广泛应用，并且能够提供达比加群治疗所产生的抗凝轻度的近似指示信息。但是，aPTT检查的敏感度有限，而且不适用于抗凝效果的精确定量，尤其是在达比加群酯血药浓度较高时。高aPTT值解释时应谨慎。总之，推测抗凝活性的这些检测方法能够反映达比加群治疗水平，并且能够为出血风险的评估提供指导，例如，超过90[sup]th[/sup]分位的达比加群谷浓度或谷值时测得的抗凝指标如aPTT，考虑与出血风险增高相关。每日两次150mg达比加群酯给药后的2小时测量的稳态几何平均达比加群峰血药浓度为175ng/ml，范围为117～275ng/ml（第25[sup]th[/sup]～75[sup]th[/sup]百分位数范围）。给药间隔结束时（即，150mg达比加群晚上剂量给药后12小时）在早晨测量的达比加群几何平均谷浓度为91.0ng/ml，范围为61.0～143ng/mg（第25[sup]th[/sup]～75[sup]th[/sup]百分位数范围）。对于使用150mg达比加群酯每日两次预防卒中和SEE的非瓣膜性房颤患者。&90[sup]th[/sup]分位的谷值时（前次剂量10～16小时后）测定的达比加群血浆浓度约为200ng/ml。&谷值时（前次剂量10～16小时后）的ECT，大约3倍于正常上限，该升高相当于观察到的90[sup]th[/sup]分位的ECT延长，其值为103秒。&谷值时（前次剂量10～16小时后）aPTT比值大于2倍正常上限，相当于观察到的90[sup]th[/sup]分位aPTT延长，其值大约为80秒。毒理研究根据安全性药理学、重复剂量毒性和遗传毒性的常规研究，非临床数据表明本品对人体无特殊危害。重复剂量毒性研究中观察到的效果是由于达比加群放大的药效学作用所致。对雌性动物生育力的影响表现为70mg/kg（相当于患者血浆暴露水平的5倍）时着床数下降和着床前损失增加。在对母体产生毒性的剂量下（相当于患者血浆暴露水平的5～10倍），观察到大鼠和家兔的胎仔体重和胚胎胎仔存活能力下降，而且胎仔变异性增加。在出生前和出生后的研究中，在对母体产生毒性的剂量水平下（高于患者中观察到的血浆暴露水平的4倍），观察到胎仔死亡率增加。在大鼠和小鼠中开展的终生毒理学研究中，在达比加群最大剂量达到200mg/kg时，也未发现潜在致瘤性证据。【生产企业】
公司名称：Boehringer Ingelheim International GmbH地址：Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany（德国）生产厂：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生产地址：Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany（德国）分包装厂：上海勃林格殷格翰药业有限公司生产地址：上海市张江高科技园区龙东大道1010号
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通用名称：达比加群酯胶囊商品名称：泰毕全 Pradaxa 英文名称：Dabigatran Etexilate Capsules汉语拼音：dabijiaqunzhijiaonang 达比加群酯。分子式：C34H41N7O5CH4O3S 分子量：723.86（甲磺酸盐）、627.75（游离物） 本品为胶囊剂，内容物为黄色颗粒。 预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞（SEE）： 先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞；左心室射血分数&40％；伴有症状的心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级&=2级；年龄&=75岁；年龄&=65岁，且伴有以下任一疾病：糖尿病、冠心病或高血压
110mg 用水送服，餐食或餐后服用均可。请勿打开胶囊。 成人的推荐剂量为每日口服300mg，即每次1粒150mg的胶囊，每日两次，应维持终生治疗。特殊人群：（1）存在出血风险的患者下面列出了增加出血风险的因素：如，年龄&75岁，中度肾功能不全[肌酐清除率（CrCL）30～50ml/min]，或接受强效P-糖蛋白（P-gp）抑制剂联合治疗（参见&药代动力学&中的特殊人群），抗血小板药物联合治疗或之前曾发生胃肠道出血（参见&注意事项&）等。对于存在上述一种或多种风险因素的患者，医生可考虑将患者的每日剂量减少为220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。（2）肾功能不全患者在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能不全的患者（即CrCL＜30ml/min）中用药；不推荐在这些人群中给予本品治疗（参见&禁忌&）。轻、中度肾功能不全患者无需调整剂量，对于中度肾功能不全者（肌酐清除率为30～50ml/min），应当每年至少进行一次肾功能评估。在治疗过程中，当存在肾功能可能出现下降或恶化的临床状况时（如血容量不足、脱水，以及有一些特定的合并用药），应当对肾功能进行评估。达比加群可经透析清除；临床试验中的该方法应用于临床的经验有限。（3）老年患者80岁及以上年龄的患者治疗剂量为每日220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。在老年人中开展的药代动力学研究显示，年龄相关的肾功能下降的患者中，药物暴露会增加。由于肾功能损伤在老年患者（＞75岁）中很常见，在开始本品治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估，并以此排除重度肾功能不全的患者（即CrCL＜30ml/min）。参见肾功能不全患者的用法用量。（4）与其他药物的转换治疗从本品转换为肠道外抗凝治疗从本品转换为肠道外抗凝治疗应在本品末次给药12小时之后进行。从肠道外抗凝治疗转换为本品治疗应在下一次治疗时间前2小时内服用本品，如果患者正在接受维持治疗（如静脉给予普通肝素），则应在停药时服用本品。从维生素K拮抗剂转换为本品治疗应停用维生素K拮抗剂。当INR（凝血酶原国际标准化比值）＜2.0时，可立即给予本品治疗。从本品转换为维生素K拮抗剂治疗：应当根据患者的肌酐清除率决定何时开始维生素K拮抗剂(VKA)治疗：&当CrCL&50ml/min时，在达比加群酯停药前3天开始给予VKA治疗；&当30ml/min&CrCL＜50ml/min时，在达比加群酯停药前2天给予VKA治疗。（5）其他心脏复律：心脏复律过程中，可维持本品治疗。遗漏服药：若距下次用药时间大于6小时，仍能服用本品漏服的剂量。如果距下次用药不足6小时，则应忽略漏服的剂量。不可为弥补漏服剂量而使用双倍剂量的药物。 查看完整在考察达比加群酯在房颤患者中预防卒中和SEE的效果的关键研究中，共随机入组12091例患者，其中12042例患者接受达比加群酯治疗，6059例患者接受达比加群酯每次150mg、每日两次的治疗，5983例患者接受每次110mg、每日两次的治疗。共有22％接受卒中或SEE预防的房颤患者（长期治疗时间最长达3年）出现不良反应。最常报告的不良反应是出血，大约16.5％接受卒中和SEE预防治疗的房颤患者发生不同程度的出血。虽然临床试验中发生频率很低，但大出血或严重出血仍有可能发生，任何位置出血有可能导致残疾、危及生命或致命性结果。满足以下一项或一项以上标准可称为大出血：出血伴有血红蛋白水平至少下降20g/L，或导致需输血或血细胞至少达2个单位的出血。在关键部位或器官发生症状性出血：眼内、颅内、椎管内或伴有骨筋膜室综合征的肌肉内出血、腹膜后出血、关节内出血或心包出血。满足以下一项或一项以上标准的大出血被称为危及生命的出血：致命性出血、症状性颅内出血；伴有血红蛋白至少下降50g/l的出血；需要输血或血细胞至少达4个单位的出血，伴有低血压而需静脉使用升压药的出血；必须外科手术治疗的出血。与接受华法林治疗者相比，随机接受达比加群酯每次110mg、每日两次的患者，总体粗心、危及生命的出血和颅内出血风险呈显著下降（P＜0.05）。与华法林相比，随机接受达比加群酯每次110mg、每日两次的受试者的大出血风险显著降低（危险比0.80,[P=0.0026]）。与华法林相比，随机接受达比加群酯每次150mg、每日两次的受试者的胃肠道大出血风险显著增加（危险比1.47,[p=0.0008]），这种情况主要出现在&75岁的患者中。各亚组（如：肾功能损害、年龄、抗血小板药物或P-gp抑制剂等联合用药）均表现出达比加群与华法林相比在预防卒中和SEE的方面的益处，以及颅内出血（ICH）风险的下降。在使用抗凝血药治疗时大出血风险增加的特定患者亚组中，达比加群的过高出血风险是由胃肠道出血导致，一般出现在达比加群酯治疗开始后的前3～6个月。心肌梗死在RE-LY研究中，达比加群酯的年心肌梗死年化事件率为0.82％（达比加群酯110mg、每日两次）和0.81％（达比加群酯150mg、每日两次），华法林为0.64％（参见&临床试验&）。查看完整已知对活性成分或本品任一辅料过敏者。&重度肾功能不全（CrCL＜30ml/min）患者（参见&用法用量&）。&临床上显著的活动性出血。&有大出血显著风险的疾病或状况，如当前或近期消化道溃疡，高出血风险的恶性赘生物，近期脑或脊髓损伤，近期脑、脊髓或眼部手术，近期颅内出血，已知或可疑的食道静脉曲张，动静脉畸形，血管动脉瘤或主要脊柱内或脑内血管异常。&联合应用任何其他抗凝药物，如普通肝素（UFH），低分子肝素（依诺肝素、达肝素等），肝素衍生物（磺达肝葵钠等），口服抗凝药（华法林、利伐沙班、阿哌沙班等），除非在由该种治疗换至本品或反之（参见&用法用量&），以及UFH用于维持中心静脉或动脉置管通畅的必要剂量（参见&药物相互作用&）的这些情况下。&有预期会影响存活时间的肝功能不全或肝病。&联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆（参见&药物相互作用&）。&机械人工瓣膜（参见&注意事项&）。查看完整肝功能不全房颤相关性卒中和SEE预防的临床试验中排除了肝酶增高&2ULN（正常值上限）的患者。对这一患者亚组无治疗经验，所以不推荐该人群使用本品。出血风险与其他所有抗凝药物一样，出血风险增高时，应谨慎使用达比加群酯。在接受达比加群酯治疗的过程中，任何部位都可能发生出血。如果出现难以解释的血红蛋白和/或红细胞压积的下降，应注意寻找出血部位。以下因素与达比加群血药浓度增高有关：肾功能下降（CrCL 30～50ml/min）、年龄&75岁、低体重＜50kg或联合使用强效P-gp抑制剂（如：胺碘酮、奎尼丁或维拉帕米）（参见&用法用量&、&药物相互作用&和&药代动力学&。）在一项预防非瓣膜性房颤成人患者的卒中和SEE研究中，达比加群与胃肠道（GI）大出血发生率较高相关，达比加群酯150mg每日两次给药后，大出血发生率出现统计学意义的增加，这种风险增加出现于老年患者（&75岁）中。使用乙酰水杨酸（ASA）、氯吡格雷或非甾体抗炎药（NSAID）及存在食管炎、胃炎或需要使用质子泵抑制剂（PPI）或组胺2（H2）-阻滞剂治疗的胃食管反流会增加胃肠道出血的风险。在这些房颤患者中，应考虑达比加群酯的剂量为每日220mg，即服用1粒110mg胶囊，每日两次（参见&用法用量&）。可考虑使用PPI预防GI出血。联合应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的患者，出血风险可能增加（参见&药物相互作用&）。建议在整个治疗期内进行密切临床监测（监测出血或贫血的体征），尤其是当存在合并危险因素时（参见&药理毒理&）。表3 总结了可能增加出血风险的因素。请同时参见&禁忌&中的禁忌症。 查看完整妊娠尚无关于妊娠女性暴露于本品的充分数据。动物研究已表明有生殖毒性（参见&药理毒理&中的毒理研究）。是否存在对人类的潜在风险未知。在接受达比加群酯治疗的育龄女性应避免妊娠。除非确定必需，否则妊娠女性不应接受本品治疗。哺乳尚无达比加群对哺乳期婴儿影响的临床数据。使用本品治疗期间应停止哺乳。生育尚无人体试验数据。在动物研究中，对雌性动物生育力的影响表现为70mg/kg（比患者血浆暴露水平高5倍的水平）时着床数下降和着床前损失增加。未观察到雌性动物生育力有其他影响。对雄性动物生育力没有影响。在对母体有毒性的剂量下（比患者血浆暴露水平高5～10倍的水平），观察到大鼠和家兔胎仔体重和胚胎胎仔存活能力下降，而且胎仔变异性增加。在出生前和出生后研究中，在对母体有毒性的剂量水平下（比患者血浆暴露水平高4倍的水平），观察到胎仔死亡率增加。 查看完整在本品下述适应症中没有儿童人群相关应用；非瓣膜性房颤患者的卒中和SEE预防。由于缺乏18岁以下患者使用本品的安全性和有效性数据，所以不推荐本品用于18岁以下患者。80岁及以上年龄的患者治疗剂量为每日220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日两次。参见用法用量项下的特殊人群。抗凝血药和抗血小板聚集药以下与本品联合使用时可能会增加出血风险的治疗缺乏经验或经验有限；抗凝药物如普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、和肝素衍生物（磺达肝葵钠、地西卢定）、溶栓药物、维生素K拮抗剂、利伐沙班或其他口服抗凝药（参见&禁忌&），以及抗血小板聚集药物如GPIIb/IIIa受体拮抗剂、噻氯匹定、普拉格雷、替格瑞洛、右旋糖苷、磺吡酮（参见&注意事项&）。从III期研究RE-LY收集的房颤患者的有限数据观察到，无论达比加群酯还是华法林，联合使用其他口服或注射用抗凝药物均增加大出血发生率约2.5倍，主要存在于从一种抗凝药物换至另一种的情况（参见&禁忌&和&注意事项&）。保持中央静脉或动脉导管通畅所需剂量的UFH可使用（参见&禁忌&）。从III期研究RE-LY收集的房颤患者的数据（参见&临床试验&）观察到，无论达比加群酯还是华法林，联合使用抗血小板药物ASA或氯吡格雷均可导致大出血发生率加倍（参见&注意事项&）。氯吡格雷：在一项纳入健康年轻男性志愿者的临床I期研究中，与氯吡格雷单药治疗相比，联合使用达比加群酯和氯吡格雷并未导致毛细血管出血时间的进一步延长。此外，与两者的单药治疗相比，在联合用药时，达比加群AUC&,ss和Cmax,ss、用于评估达比加群效应的凝血指标，或用于评估氯吡格雷效应的指标血小板聚集抑制作用等指标基本保持不变。在使用300mg或600mg氯吡格雷负荷剂量时，达比加群AUC&,ss和Cmax,ss出现30％至40％的增加（参见&注意事项&）（参下面ASA的段落）。ASA：曾有一项临床II期研究在房颤患者中考察了达比加群酯和ASA联合使用对患者出血风险的影响，在此想研究中随机联合使用ASA。基于Logistic回归分析，81mg或325mgASA和达比加群酯150mg每日两次联合使用，可能会使出血风险从12％分别增至18％和24％。（参见&注意事项&）。NSAIDs：用于围手术期内短期镇痛治疗的NSAIDs与达比加群酯联合给药，已显示与出血风险增高无关。在RE-LY研究中，长期使用NSAIDs会使达比加群酯和华法林的出血风险增加约50％。因此，由于出血的风险，尤其是使用消除半衰期＞12小时的NSAIDs时，建议对出血的体征进行密切观察（参见&注意事项&）。LMWH：未对LMWH（如依诺肝素）和达比加群酯的联合使用进行专门研究。从每日一次40mg依诺肝素皮下给药3天转为达比加群酯，依诺肝素最后一次给药24小时后的达比加群暴露量稍微低于达比加群酯单独给药后（单独剂量220mg）。依诺肝素预治疗后给予达比加群酯后观察到的抗FXa/FIIa活性高于达比加群酯单独给药后。这可能是由于依诺肝素治疗的后遗作用，被认为无临床相关性。依诺肝素预治疗未使其他达比加群相关抗凝血检查产生显著变化。查看完整达比加群酯超出推荐剂量会使患者的出血风险增加。在疑似药物过量的情况下，凝血检查有助于测定出血风险（参见&注意事项&和&药理毒理&）。校准定量（dTT）检查或重复性dTT检查可预测达到特定达比加群水平的时间（参见&药理毒理&），即使已经开始进行其他措施（如透析）。如果出现过度抗凝，可能需要中断本品治疗。尚无针对达比加群的特定解毒剂。如果发生出血并发症，必须终止治疗，并查找出血来源。由于达比加群主要经肾脏途径排泄，必须维持适度利尿。应该在医师的指导下采取合适的支持性治疗，例如给予外科止血和补充血容量。可考虑使用活化的凝血酶原复合浓缩物（如FEIBA）或重组VIIa因子，或凝血因子II、IX或X浓缩物。有一些实验证据支持这些药物逆转达比加群抗凝效果的作用，但其在临床实践中的有效性以及血栓栓塞反弹的潜在风险数据有限。给予了这些逆转药物后，抗凝监测可能不可靠，因此进行这些检测时应谨慎。对于存在血小板减少症或已经使用长效抗血小板药物的病例，应考虑给予血小板浓缩物。所有对症治疗应根据医生的判断给予。如有条件，大出血发生时，应考虑请抗凝专家会诊。因其蛋白结合率较低，达比加群可经透析清除，但在此情况下使用透析治疗的临床经验有限（参见&药代动力学&）。查看完整达比加群临床疗效的证据源自RE-LY研究（长期抗凝治疗的随机评价），这是一项在伴有中度至高度卒中和SEE风险的房颤患者中开展的达比加群酯2种设盲剂量（110mg和150mg每日两次）与开放华法林比较的多中心、多国、随机平行研究。本项研究的主要目的是确定达比加群酯在减少复合终点卒中和SEE方面是否非劣效于华法林。同时分析其统计优效性。RE-LY研究显示，达比加群酯110mg每日使用两次在预防房颤患者卒中和SEE方面不劣于华法林、同时降低颅内出血（ICH）、总体出血和大出血风险。与华法林相比，150mg每日使用两次的剂量，显著降低缺血性卒中、出血性卒中、血管性死亡、颅内出血和总体出血的风险。该剂量的大出血发生率与华法林相当。使用达比加群酯110mg每日两次和150mg每日两次与华法林相比心肌梗死发生率略增加但无统计学差异（分别为危险比1.29；p=0.0929）和危险比1.27；p=0.1240）。INR监测情况越差，达比加群酯相比华法林的获益越明显。查看完整药理作用达比加群酯作为小分子前体药物，未显示有任何药理学活性。口服给药后，达比加群酯可被迅速吸收，并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群。达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。由于在凝血级联反应中，凝血酶（丝氨酸蛋白酶）使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血酶可预防血栓形成。达比加群还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。基于动物的提诶、体外试验显示：不同血栓形成动物模型中已经证实了达比加群静脉给药和达比加群酯口服给药后的抗血栓形成疗效和抗凝活性。根据II期研究结果，达比加群血浆浓度和抗凝效果密切相关。达比加群可延长凝血酶时间（TT）、ECT和aPTT。校准稀释TT（dTT）检测提供了达比加群血浆浓度的估测，因此可与预期的达比加群血浆浓度进行对比。ECT可提供直接凝血酶抑制剂活性的直接测量。aPTT检查已获广泛应用，并且能够提供达比加群治疗所产生的抗凝轻度的近似指示信息。但是，aPTT检查的敏感度有限，而且不适用于抗凝效果的精确定量，尤其是在达比加群酯血药浓度较高时。高aPTT值解释时应谨慎。总之，推测抗凝活性的这些检测方法能够反映达比加群治疗水平，并且能够为出血风险的评估提供指导，例如，超过90[sup]th[/sup]分位的达比加群谷浓度或谷值时测得的抗凝指标如aPTT，考虑与出血风险增高相关。每日两次150mg达比加群酯给药后的2小时测量的稳态几何平均达比加群峰血药浓度为175ng/ml，范围为117～275ng/ml（第25[sup]th[/sup]～75[sup]th[/sup]百分位数范围）。给药间隔结束时（即，150mg达比加群晚上剂量给药后12小时）在早晨测量的达比加群几何平均谷浓度为91.0ng/ml，范围为61.0～143ng/mg（第25[sup]th[/sup]～75[sup]th[/sup]百分位数范围）。对于使用150mg达比加群酯每日两次预防卒中和SEE的非瓣膜性房颤患者。&90[sup]th[/sup]分位的谷值时（前次剂量10～16小时后）测定的达比加群血浆浓度约为200ng/ml。&谷值时（前次剂量10～16小时后）的ECT，大约3倍于正常上限，该升高相当于观察到的90[sup]th[/sup]分位的ECT延长，其值为103秒。&谷值时（前次剂量10～16小时后）aPTT比值大于2倍正常上限，相当于观察到的90[sup]th[/sup]分位aPTT延长，其值大约为80秒。毒理研究根据安全性药理学、重复剂量毒性和遗传毒性的常规研究，非临床数据表明本品对人体无特殊危害。重复剂量毒性研究中观察到的效果是由于达比加群放大的药效学作用所致。对雌性动物生育力的影响表现为70mg/kg（相当于患者血浆暴露水平的5倍）时着床数下降和着床前损失增加。在对母体产生毒性的剂量下（相当于患者血浆暴露水平的5～10倍），观察到大鼠和家兔的胎仔体重和胚胎胎仔存活能力下降，而且胎仔变异性增加。在出生前和出生后的研究中，在对母体产生毒性的剂量水平下（高于患者中观察到的血浆暴露水平的4倍），观察到胎仔死亡率增加。在大鼠和小鼠中开展的终生毒理学研究中，在达比加群最大剂量达到200mg/kg时，也未发现潜在致瘤性证据。查看完整口服给药后，达比加群酯迅速且完全转化为达比加群，后者是本品在血浆中的活性成分。前体药物达比加群酯通过酯酶催化水解形成有效成分达比加群是主要代谢反应。本品口服给药后达比加群的绝对生物利用度约为6.5％。健康志愿者口服本品后，达比加群在血浆中的药代动力学特点表现为血药浓度迅速增高，给药后0.5至2.0小时达到峰浓度（Cmax）。吸收有研究评估了达比加群酯的术后吸收情况，结果显示，与健康志愿者相比，手术后1至3小时的吸收速度相对较慢，血浆浓度-时间曲线平缓，且无明显的血浆浓度峰值出现。在手术后阶段，由于与口服药物制剂无关的麻醉、胃肠道麻痹和外科手术效应等影响因素，导致服药后6小时达到血浆峰浓度。进一步研究结果显示，吸收减缓和延迟通常仅出现在手术当天。在此之后，达比加群吸收迅速，在给药后2小时血浆浓度达到峰值水平。进食不会影响达比加群酯的生物利用度，但会使血药浓度达峰时间延后2小时。与参与胶囊剂型相比，在去除羟丙基甲基纤维素（HPMC）胶囊外壳直接服用其中的颗粒时的口服生物利用度可能会出现最高达75％的增加。因此，在临床使用过程中应始终注意保持HPMC胶囊的完整性以避免无意导致达比加群酯生物利用度的增高。所以应告知患者不可打开胶囊而单独服用其中的颗粒（例如，分散在食物或置于饮料中服用）。分布曾观察到达比加群非浓度依赖性的较低的（34～35％）人血浆蛋白结合率。达比加群的分布容积为60-70L，后者超过了人体体液总量，提示达比加群具有中度的组织分布特征。Cmax和血药浓度时间曲线下面积呈剂量依赖性。达比加群血浆浓度呈双幂下降，平均终末半衰期在健康人中约为11小时。在多次给药后观察到的终末半衰期约为12至14小时。半衰期不依赖于给药剂量。但如以下表11所示，半衰期在肾功能不全时会出现延长。代谢和消除在健康男性的试验中评估了单剂静脉给予放射性标记达比加群后其代谢和排泄情况。静脉服药后，达比加群相关的放射性主要经由尿液排泄（85％）。粪便排泄占给药剂量的6％。总体放射性回收量在给药后168小时达到给药剂量的88～94％。达比加群可经由共轭反应形成具有药理学活性的乙酰葡糖醛酸苷共轭产物。共有1-O、2-O、3-O和4-O乙酰葡糖醛酸苷这四种位置异构体，血浆中每种成分占达比加群总量的比例低于10％。仅可通过高敏分析方法测得存在微量的其他代谢产物。达比加群主要以原形经由尿液清除，清除率为与肾小球滤过率相应，约为100ml/min。查看完整密封，在25C以下干燥保存。双铝泡罩包装，10粒/盒。36个月 进口药品注册证号H 国药准字J 公司名称：Boehringer Ingelheim International GmbH地址：Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany（德国）生产厂：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生产地址：Binger Strasse 173, 55216 Ingelheim am Rhein, Germany（德国）分包装厂：上海勃林格殷格翰药业有限公司生产地址：上海市张江高科技园区龙东大道1010号
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