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血液内科(内科中级职称考试笔记)
血液内科贫血 贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb） ；红细胞计数(RBC)和(或)血细胞比容(HCT)低于相同年龄、性别 和地区的正常标准。一般认为在平原地区，成年男性 Hb＜120g／L、RBC&4.5×1012／L 及(或)HCT&0.42，女性 Hb&110g／L， RBC&4.0×1012／L 及(或)HCT&0.37 就可诊断为贫血。 (一)分类 1.根据红细胞形态特点分类 分为①大细胞性贫血，如巨幼细胞贫血；②正常细胞性贫血如再障，急性失血贫血；③小细胞低色素性贫血，如缺 铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血。 2.根据贫血的病因和发病机制分类分为：①红细胞生成减少；②红细胞破坏过多；③失血性。 (二)临床表现 贫血的临床表现取决于：①贫血的程度；②贫血的速度；③机体对缺氧的代偿能力和适应能力；④患者的体力活动 程度；⑤患者的年龄；⑥有无心、脑血管基础疾病。 1.一般表现疲乏、困倦、软弱无力是贫血最常见和最早出现的症状。部分患者可出现低热。皮肤粘膜苍白是贫血的 主要体征。缺铁性贫血指甲扁平、反甲、甲纹粗易碎，肾性贫血和巨幼细胞贫血浮肿苍白。 2.心血管系统表现活动后心悸、气短最为常见。呼吸困难发生在较严重的贫血，有心率过快、心搏有力、脉压增加。 部分患者可有贫血性心脏病。 3.中枢神经系统表现头痛、头晕、目眩、耳鸣、注意力不集中及嗜睡等。乏困、无力、易疲劳为肌肉组织缺氧表现。 4.消化系统表现食欲减退、腹胀、恶心等是常见症状。食欲不振，厌食为巨幼细胞贫血早期表现。舌乳头萎缩见于 营养性贫血；黄疸及脾大见于溶血性贫血。 5.泌尿生殖系统表现夜尿增多，尿比重降低，性欲改变及女性患者月经失调亦较为常见。 6.其他皮肤干燥，毛发枯干，创口愈合较慢。眼底苍白及视网膜出血偶见。 (三)诊断 包括了解贫血的程度、类型及查明贫血原因。病因诊断最为重要。 实验室检查目的是确定贫血程度和贫血类型：①血红蛋白及红细胞计数是确定贫血的可靠指标。②外周血涂片检查 可对贫血的性质、类型提供诊断线索。③网织红细胞计数可以帮助了解红细胞的增生情况以及作为贫血疗效的早期 指标。④骨髓检查 缺铁性贫血 缺铁性贫血(iron deficiency anemia)是由于体内贮存铁消耗殆尽，不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血。属 小细胞低色素性贫血。 缺铁性贫血是世界上最常见的贫血。在育龄妇女和婴幼儿中的发病率很高。 (一)病因和发病机制 1.铁摄入不足①育龄妇女、婴儿和生长发育时期的儿童、青少年的需要量增加。②食物的组成不合理。③药物或胃、 十二指肠疾病。 2.慢性失血是缺铁性贫血常见的原因，以消化道慢性失血或妇女月经过多更为多见。 (二)临床特征 缺铁性贫血的临床症状是由贫血、组织缺铁及发生缺铁的基础疾病所组成。 1.临床表现; （1）贫血的表现：头晕、头痛、面色苍白、乏力、易倦、心悸、活动后气短、眼花及耳鸣等。症状和贫血严重程 度相关。 （2）组织缺铁的表现：儿童、青少年发育迟缓、体力下降、智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦躁、易怒或淡 漠、异食癖和吞咽困难(Plummer ? Vinson 综合征)。(很重要的名词解释) （3）体征：除皮肤粘膜苍白外，毛发干燥易脱易断、指甲扁平、失光泽、易碎裂，部分患者勺状(反甲)或脾脏轻度 大。（4）小儿可有神经精神系统异常。 2.实验室检查 （1）血象：呈现典型的小细胞低色素性贫血，网织红细胞大多正常或有轻度增多，白细胞计数正常或轻度减少， 血小板计数高低不一。 （2）骨髓象：呈现增生活跃中晚幼红细胞增多。粒细胞系统和巨核细胞系统常为正常。核分裂细胞多见。骨髓涂 片作铁染色后，铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁亦缺少。 （3）生化检查血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低，以血清铁和总铁结合力改变明显，血清铁蛋 白降低，FEP 的增高表示血红素的合成有障碍，缺铁或铁利用障碍时，FEP 都会增高。 3.诊断与鉴别诊断 临床上将缺铁性贫血分为以下三个阶段 （1）缺铁，或称潜在性缺铁期。仅有体内贮存铁的消耗，血清铁蛋白&12pg／L 或骨髓铁染色显示铁粒幼细胞&10％ 或消失，细胞外铁缺如。此时血红蛋白及血清铁等指标是正常的。 （2） 缺铁性红细胞生成， 红细胞摄入铁较正常时为少， 除血清铁蛋白&12pg／L 外， 转铁蛋白饱和度&15％， FEP&4.5 μ g／L，但血红蛋白是正常。 （3）缺铁性贫血，红细胞内血红蛋白明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白&12pg／L，转铁蛋白饱和 度&15％，FEP&4.5μ g／L 骨髓铁染色，Hb&120g／L(女性&110g／L) （4）鉴别诊断需与珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血、铁粒幼细胞贫血鉴别。 (三)治疗 1.病因治疗去除病因 2.补充铁剂以口服铁剂为首选。常用的有琥珀酸亚铁和富马酸亚铁等。餐后服用，忌与茶同时服用，在血红蛋白完 全正常后，仍需继续补充铁剂 4~6 个月。对口服铁剂不能耐受，可改用胃肠外给药。常用的是右旋糖酐铁或山梨醇 铁肌肉注射。 (四)预防 重视营养知识的教育及妇幼保健工作，改进婴幼儿的喂养，提倡母乳喂养和及时添加辅食，妊娠期及哺乳期妇女应 予铁剂补充。在钩虫流行地区应大规模地进行防治工作，及时治疗各种慢性出血性疾病等。 再生障碍贫血 再生障碍贫血(aplastic anemia)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细 胞损伤，外周血 RBC，中性粒，血小板全部减少为特征的疾病。临床上常表现为较严重的贫血、出血和感染。 (一)病因 1.化学因素药物(氯霉素、合霉素及抗肿瘤药、磺胺类)和工业用化学物品(苯)。其中一部分对骨髓的抑制作用与其剂 量有关(如苯及各种抗肿瘤药)，抗生素、磺胺药及杀虫剂等引起再障与剂量关系不大，而和个人的敏感性有关。 2.物理因素 X 线、镭、放射性核素等可因阻挠 DNA 的复制而抑制细胞的有丝分裂，使造血干细胞数量减少，干扰 骨髓细胞的生成。较长时间或较大剂量接触可损害坏血微环境，造成骨髓永久增生低下。 3.生物因素包括病毒性肝炎及各种严重感染。 (二)临床表现 再障主要的临床表现为贫血、出血和感染。 1.重型再生障碍性贫血起病急，进展迅速。①贫血进行性加重，伴明显的乏力、头晕及心悸等。②出血部位广泛， 除皮肤、粘膜外，还常有深部出血，如便血、血尿、子宫出血或颅内出血，危及生命。颅内出血是常见的致死原因。 ③皮肤感染、肺部感染多见，严重者可发生败血症高热或高热中毒症常是败血症象征，病情险恶，一般常用的对症 治疗不易奏效。 2.慢性再生障碍性贫血起病及进展较缓慢。①贫血往往是首发和主要表现。②出血较轻，以皮肤、粘膜为主。除妇 女易有子宫出血外，很少有内脏出血。③感染以呼吸道多见，合并严重感染者少。 (三)实验室检查 1.血像全血细胞减少，网织红细胞计数降低明显，贫血呈正细胞正色素性细胞大小不等。 2.骨髓像骨髓穿刺物中骨髓颗粒很少，脂肪滴增多。多部位穿刺涂片呈现增生不良，粒系及红系细胞减少，淋巴细 胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多。巨核细胞很难找到或缺如，慢性型骨髓增生减低程度比急性型轻。(四)诊断和鉴别诊断 1.诊断临床上有严重贫血、伴有出血、感染和发热的患者，血象表现为全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，脾 不大，骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多。能除外其他全血细胞减少的疾病(如阵发性睡眠性血红蛋白尿、 骨髓增生异常综合征，恶性组织细胞病等)，可诊断为再障。1987 年再障学术会议商定诊断标准考生要熟悉。 2.鉴别诊断 （1）阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)：酸溶血试验(Ham)试验、糖水试验及尿含铁血黄素试验(Rom 试验)均为阳性。 中性粒细胞碱性磷酶活力正常或降低，临床上常有反复发作的血红蛋白尿(酱油色尿)及黄疸、脾大。 （2）骨髓增生异常综合征(MDS)：血象呈现一项或两项减少，不一定是全血细胞减少。红系巨幼变，核浆发育不平 衡，骨髓象呈现增生明显活跃，三系细胞有病态造血现象，为本病明显特征。 （3）恶性组织细胞病：多有高热，出血严重，晚期可有肝大、黄疸。骨髓中有异常的组织细胞。 (五)治疗 1.支持及对症治疗 （1）注意个人卫生特别是皮肤及口腔卫生。中性粒细胞＜0.5×109 时，应采取保护隔离。 （2）对症治疗包括成分输血、止血及控制感染，早期应用强力抗生素。 2.雄激素大剂量雄激素可以刺激骨髓造血，对慢性再障疗效较好，对重型再障无效。常用睾丸酮衍生物司坦唑，达 那唑等，特别对造血微环境健全，尚有残留选血干细胞疗效好。 3.免疫抑制剂抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)是目前治疗重型再障的主要药物， 适用于有抑制性 淋巴细胞病例。 4.造血细胞因子主要用于重型再障， 用于免疫抑制剂同时或以后， 有促进血象恢复的作用。 包括 G―GSF、 GM―CSF 及红细胞生成素 EPO 等。 5.骨髓移植主要用于重型再障。最好在患者未被输血、没有发生感染前早期应用。患者年龄不应超过 40 岁，有合适 的供髓者。 溶血性贫血 (一)临床分类 1.红细胞内部异常所致的溶血性贫血 2.红细胞外部因素所致的溶血性贫血 (二)发病机制 1.红细胞易于破坏，寿命缩短 （1）红细胞膜的异常 RBC 膜由脂质双分子层和蛋白质大分子组成，膜的完整性和 RBC 酶和能量代谢关系密切。 ①红细胞膜支架异常，使红细胞形态发生改变，如遗传性球形细胞或椭圆形细胞增多症等。此类异形红细胞易在血 管内单核―吞噬细胞系统内遭到破坏。②红细胞膜对阳离子的通透性发生改变，如丙酮酸激酶缺乏症有红细胞内 K+漏出和 Na+增加等，从而使红细胞的稳定性发生破坏。③红细胞膜吸附有凝集抗体、不完全抗体或补体，使红细 胞易在血管内溶血，单核―吞噬细胞系统破坏，后者如自身免疫性溶血性贫血等。④红细胞膜化学成分的改变，如 无β 脂蛋白血症，因红细胞胆固醇含量增加而磷脂酰胆碱含量较低，从而使红细胞呈棘状。 (2)血红蛋白的异常血红蛋白分子结构的异常，如不稳定血红蛋白病和磷酸戊糖旁路的酶缺陷等，由于氧化作用破坏 血红蛋白 Hb1，导致海因小球形成，使红细胞极易被脾索阻滞而清除。 (3)机械性因素如病理瓣膜如钙化性主动脉瓣狭窄、人工机械瓣膜、DIC，均造成红细胞的机械性损伤。 2.异常红细胞破坏的场所 (1)血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。起病比较急，常有全身症状，如腰背酸 痛、血红蛋白血症和血红蛋白尿。 (2)血管外溶血由单核―吞噬细胞系统，主要是脾破坏红细胞，见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性溶血 贫血等。血管外溶血一般较轻，起病比较缓慢，可引起脾大，血清游离胆红素增高，多无血红蛋白尿。 在巨幼细胞贫血及骨髓增生异常综合征等疾病时，骨髓内的幼红细胞在释入血循环之前已在骨髓内破坏，称为原位 溶血，或称为无效性红细胞生成，是一种血管外溶血。(什么是原位溶血，很重要的名词解释)。 3.异常红细胞的清除血管内溶血时血红蛋白可以从肾排出，形成血红蛋白尿，血管外溶血时，血红蛋白裂解产物，以粪胆原、尿胆原形 式排出。(什么是粪胆原肠肝循环?很重要的名词解释)。 4.溶血性贫血按发病机制分类，考生要熟悉。 5.临床表现 ①急性溶血 常起病急骤。短期大量溶血可有严重的腰背及四肢酸痛、伴头痛、呕吐、寒战，随后出现高热、面色苍白、血红蛋 白尿和黄疸。主要是 RBC 大量破坏，分解产物对机体毒性作用所致。严重者出现周围循环衰竭、急性肾衰竭，如 溶血产物引起肾小管坏死和管腔阻塞，可发生急性肾衰。 ②慢性溶血起病缓慢，症状轻微，有贫血、黄疸、肝脾大三个特征，由于长期的高胆红素血症可并发胆石症和肝功 能损害等表现。 (三)实验室检查 1.红细胞破坏 （1）高胆红素血症(游离胆红素升高)、粪胆原排出增多、尿胆原排出增多均提示血管外溶血 RBC 破坏。 （2）血红蛋白血症、血清结合珠蛋白降低血清游离 Hb↑、血红蛋白尿、含铁血黄素尿均提示血管内溶血 RBC 破 坏。 2.骨髓幼红细胞代偿性增生 表现为： 网织红细胞增多、 周围血液中出现幼红细胞(主要是晚幼红细胞)、 血中大量 RBC 增多， 骨髓幼红细胞增生。 3.红细胞寿命缩短的实验室检查 红细胞失去正常双面凹盘正常形态，而出现球形、棘形、靶形、口形、镰形等、吞噬红细胞现象及自身凝集反应、 海因(Heinz)小体、红细胞渗透性脆性增加(红细胞的寿命缩短是溶血的最可靠指标)，均提示 RBC 寿命缩短。 (四)诊断和鉴别诊断 1.诊断临床表现(症状+体征）+实验室检查可确诊。 2.鉴别诊断确定溶血性贫血的原因，可参考以下几点： （1）如有肯定的化学、物理因素的接触史或明确的感染史，一般病因诊断较易肯定。 （2）抗人球蛋白试验阳性者，应考虑免疫性溶血性贫血，并进一步确定原因。 （3）抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，患者很可能为遗传性球形细胞增多症，可进一步检查红细 胞渗透性脆性试验及自体溶血试验。 （4）周围血片发现有特殊红细胞畸形者，如椭圆形细胞、大量红细胞碎片、靶形及低色素细胞，可相应考虑遗传 性椭圆形细胞增多症、微血管病性溶血性贫血及海洋性贫血，并进行有关的各项检查以肯定之。 （5）患者无红细胞畸形而抗人球蛋白试验阴性，可进行血红蛋白电泳以除外血红蛋白病及高铁血红蛋白还原试验 以除外红细胞葡萄糖―6―磷酸脱氢酶缺乏症。 （6）有血红蛋白尿者要作酸溶血试验等，排除阵发性睡眠性血红蛋白尿的可能。 (五)治疗 （1）去除病因，尽量避免肯定的化学，物理因素。 （2）药物治疗糖皮质激素，可有效，免疫抑制剂如环孢素 A，环磷酰胺等。 （3）输血指征宜从严掌握。 （4）脾切除术对遗传性球形细胞增多症最有价值，主要适用于异常 RBC 在脾破坏者。 骨髓增生异常综合症 MDS 是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感 染或(和)出血，部分患者最后发展成为急性白血病。根据血象和骨髓象改变分为五型(考生需牢记，重要考点。)难治 性贫血(RA)环形铁粒幼细胞性难治性贫血(RAS)，难治性贫血伴原始细胞增多 (RAEB)、难治性贫血伴原始细胞增 多一转变型(RAEB―T)及慢性粒一单核细胞白血病(CMML)MDS 分型特点是重要考点要牢记 （一）临床表现 （1）RA 及 RAS 以贫血为主，呈慢性过程。病情可长期变化不大，RAS 有环形铁粒幼细胞增多。 （2）RAEB 及 RAEB―T 则常有全血细胞减少，明显贫血、出血或(和)感染，可伴有肝脾大。病情呈进行性发展， 多在短期内转变成急性白血病。(3)CMML 以贫血为主，可伴感染或出血，常有脾大。血中单核细胞常增多，骨髓有病态造血，染色体阴性，30％ 转变为急性白血病。 (二)实验室检查 1.血象和骨髓象 (1)血象常为全血细胞减少，亦可为一个系列或两个系列血细胞减少。 (2)骨髓多增生活跃或明显活跃。 (3)血象和骨髓象有病态造血表现。 2.细胞遗传化学异常染色体异常，有 5、5q ?、7、7q ?、三体 8、20q+等。 3.病理学改变在骨小梁旁区或小梁间区出现 3~5 个或更多原粒、早幼粒细胞的集簇(ALPC)。可出现处于同一阶段的 幼红细胞岛或原红细胞增多的造血灶，骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。 4.粒―单系祖细胞(CFU―GM)半固体培养：CFU―GM 集落减少，而集簇增多。集簇／集落比值增大，预示向白血 病转化。 (三)诊断 1.临床上患者主要表现贫血，常伴有出血或(和)感染。 2.外周血有一系、二系或全血细胞减少，骨髓常有两个或三个细胞系列病态造血。 3.病理活检可见 ALPC 和骨髓网硬蛋白纤维增多等改变。有染色体畸变。细胞培养有 CFU―GM 集落少而集簇多等 特点。但应除外再障等全血细胞减少性疾病。 (四)治疗 1.一般治疗输血、抗感染可试用 VitB6，雄激素、糖皮质激素、环孢素等。 2.化疗 RAEB、RAEB―T 均需化疗。①年老、体质差者常采用小剂量阿糖胞苷方案，注意骨髓抑制。②&50 岁、体 质较好的患者，可参照治疗急性白血病的标准联合化疗方案用药。 3.诱导分化剂全反式维甲酸(ATRA)20~40mg／d 和 1.25 ?(OH)２D3：2μ g／d 均可使少数患者粒细胞及血小板稍有 回升，输血量减少。 4.细胞因子可试用干扰素 EPO，C―CSF 及 GM―CSF 等集落刺激因子。 5.骨髓移植 白血病 白血病(leukemia 白血病为重点内容)是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。其克隆的白血病细胞失去进一步分化成 熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。 在骨髓和其他造血组中白血病细胞大量增生积聚， 并浸润其他器官和组织， 而正常造血受抑制。 (一)急性白血病(acute leukemia) 急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病， 发病时骨髓中异常的原始细胞(白血病细胞)大量增殖并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制。主要表现为肝脾和淋巴结肿大、贫血、出血及继发感染等。(名词解释，考生需牢记)。 1.临床表现起病急缓不一，病人常有贫血、出血、感染、各种器官浸润表现。 (1)贫血往往是首起表现，呈进行性发展，主要由于正常 RBC 生成减少。 (2)发热可低热，亦可高达 39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等。较高发热往往提示有继发感染。感染可发生在各个部 位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血 症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，其他有金黄色葡萄球菌、粪链球菌等，也可出现真菌感染，病人免疫功能缺 陷后易致病毒感染。 (3)出血出血可发生在全身各部，以皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。急性早幼粒白血病易并发 DIC。 血小板减少是出血的最主要原因，颅内出血为白血病出血致死最主要原因。 (4)器官和组织浸润的表现 ①淋巴结和肝脾大淋巴结肿大以急淋白血病较多见。轻度中度脾肿大，无红痛。纵隔淋巴结肿大常见于 T 细胞急淋 白血病。可有轻至中度肝脾大。非慢性粒细胞的病急性变可见巨脾。 ②骨骼和关节胸骨下端局部压痛。 ③眼部绿色瘤常累及骨膜以眼眶部最常见，引起眼球突出，复视或失明。绿色瘤，很重要的名词解释)。 ④口腔和皮肤急单和急性粒一单核细胞白血病时，可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤。⑤中枢神经系统白血病(CNS―L)CNS―L 常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现 头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。 ⑥睾丸睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年。 2.实验室检查 (1)血象 WBC&100×109／L，称为高白细胞白血病，WBC&1.0×109／L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检 查原始和 (或)幼稚细胞一般占 30％~90％，可高达 95％以上， ，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。 有不同程度的正常细胞性贫血，约 50％的患者血小板低于 60×109／L，晚期血小板往往极度减少。 (2)骨髓象多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的 30％以上，而较成熟中 间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。(很重要的名词解释)正常的幼红细胞和巨核细 胞减少。约有 10％急非淋白血病性原始细胞为低增生性急性白血病，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的 30％ 以上。白血病性原始细胞形态常有异常改变，Auer 小体较常见于急粒白血病细胞浆中，不见于急淋白血病，有助于 鉴别急淋和急非淋白血病。 (3)细胞化学，急粒白血病 NAP 反应明显降低，急淋血病 NAP 反应增高，统编教材中，常见急性白血病类型鉴别表 内容要熟悉。 (4)免疫检查： (5)染色体改变：多数可有染色体异常：如 t(15；17)只见于 M3，t(8；14)出现于 B 细胞急淋。16 号染色体结构异常 最常见于 M4 嗜酸型及 M2。 (6)粒―单系祖细胞(CFU―GM)半固体培养急非淋白血病骨髓 CFU―GM 集落不生成或生成很少，而集簇数目增多； 缓解时集落恢复生长，复发前集落又减少。 (7)血液生化改变化疗期间，血清尿酸浓度增高。DIC 时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶 活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。 出现中枢神经系统白血病时，脑脊液压力增高，白细胞数增多(&0.01×109／L)，蛋白质增多&450mg／L)。而糖定 量减少。涂片中可找到白血病细胞。 3.诊断和鉴别诊断: 根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。诊断成立后，应进一步分型。 鉴别诊断：(1)骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到 30％。 (2)某些感染引起的白细胞异常鉴别根据细胞形态的差别。 (3)巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致核规则，染色质 细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS 反应常为阴性。 (4)再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜，骨髓象检查可鉴别。 (5)急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无 Auer 小体。 4.治疗 (1)一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液。 (2)化学治疗 ①化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长生存期。完全缓解的要求 a.白血病的症状和体征消失，b.血象 Hb100g ／L(男)或 90g／L(女及儿童)，中性粒细胞绝对值＞1.5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白细胞分类中无白 血病细胞；c.骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞(原单核 +幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)＜5％，红细胞及巨核细胞 系列正常。 ②目前多采用联合化疗，A.药物组合应符合以下各条件：a.作用于细胞周期不同阶段的药物；b.各药物间有相互协 同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞； c.各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解 后应实施巩固强化阶段的治疗 4~6 疗程。然后进入维持阶段。 ③急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松(VP 方案)、 (VAP 方案)即 VP 方案加门冬酰胺酶。 (VDP 方案)、 (VADP 方案)。 在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞 苷。 ④急非淋白血病的化学治疗 DA 方案，HOAP 方案等。全反式维甲酸可使 M3 白血病诱导缓解。⑤其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖 胞苷(或高三尖杉酯碱)静滴治疗，直至缓解。 高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。 (3)中枢神经系统白血病的治疗：常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲 氨蝶吟疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时可考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。 (4)睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。 (5)骨髓移植。 (二)慢性粒细胞白血病(chronic granulocytic leukemia) 慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。 病程发展较缓慢，脾大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显著增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到 Ph 标记 染色体或(和)bcr／abl 基因重排。大多数患者因急性变而死亡。 1.临床表现 以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢早期常无自觉症状，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢 亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出，质地坚实、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时， 脾往往缩小，但病变发展会再度增大。约半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显著增高时可有 眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症” ，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经 系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约 1~4 年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。(什么是白细胞 淤滞症) 2.实验室检查 (1)血象白细胞数明显增高，常超过 20×109／L，血片中性粒细胞显著增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居 多；原始细胞一般为 1％~3％，不超过 10％；嗜酸嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常 水平，晚期血小板渐减少，可出现贫血。 (2)骨髓，骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例可增至 10~50：1，其中，中性中幼，晚幼及杆状 核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。(重要特点，与其他疾病的重要鉴别点)。 (3)细胞遗传学及分子生物学改变 90％以上患者血细胞中出现 Ph 染色体，t(9；22)(q34；q11)，9 号染色体长臂上 C ―abl 原癌基因易位至 22 号染色体长臂的断裂点集中区(bcr)形成 bcr／abl 融合基因。其编码的蛋白为 P210。P210 具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖，在慢粒白血病发病中起着重要作用。 (4)血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素 B12 浓度及维生素 B12 结 合力显著增加，且与白血病细胞增多程度呈正比，与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素 B12 的钴胺 传递蛋白 I、Ⅲ有关。 3.诊断根据脾大、血液学改变、Ph 染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而 Ph 染色体阴性者， 应进一步作 bcr／abl 融合基因检测。尚需与其他原因引起的脾肿大，类白血病反应，骨髓纤维化等疾病相鉴别。 4.病程演变：分为三期：慢性期(稳定期)，加速期(增殖期)和急性变期。 (1)慢性期可持续 1~4 年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现 贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。有很明显的实验室检查特征。 ①血或骨髓原始细胞＞10%；②外周血嗜碱粒细胞＞20%；③不明原因血小板进行性减少或增高；④除 Ph 染色体外 又出现其他染色体异常；⑤CFU ? GM 培养，出现增殖的分化异常，细胞簇增加而集落减少。 (2)急性变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似，急性变预后极差，往往在数月内死亡。 5.治疗 (1)化学治疗 ①羟基脲为周期特异性抑制 DNA 合成的药物，起效快，但持续时间较短。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性， 但停药后，很快回升，为当前首选化疗药物。 ②白消安用药 2~3 周后外周血白细胞才开始减少，停药后白细胞减少可持续 2~4 周。故应掌握剂量。 用药过量有较严重并发症，如造成严重骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮 质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还有促使急性变的可能。③靛玉红青黛中的双吲哚美化合物。副作用有腹泻、腹痛等。 ④小剂量 Ara―C 不仅可控制病情发展，且可使 pH 染色体阳性细胞减少甚或转阴。 ⑤干扰素α 药物起效慢。对白细胞过多者，宜在第 1~2 周并用羟基脲或白消安。 ⑥6―MP、苯丁酸氮芥、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。化疗时宜加用别嘌呤醇。并保持每日尿量在 1500ml 以 上和尿碱化，防止高尿酸血症肾病。 (2)骨髓移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行。以 45 岁以下为宜。慢性自身骨髓移植主要困难是体外净化未 获得解决，大量化疗无法使 Ph 染色体转归阴性。 (3)白细胞单采采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量，主要用于白细胞瘀滞症，也可用于急需 治疗的孕妇。 (4)脾放射和脾切除偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。 (5)慢粒白血病急性变的治疗可按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。 6.预后化疗后中数生存期 39~47 个月。与预后有关因素有：①脾大小；②血中原粒细胞数；③嗜碱及嗜酸性粒细胞 数。所谓 Ph 染色体阴性者预后较差。 (三)慢性淋巴细胞白血病(chronic lumphocutic leukemia) 慢性淋巴细胞白血病是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造 血功能衰竭的恶性疾病。慢淋白血病绝大多数为 B 细胞性，T 细胞性者较少，欧美国家多见。 1.临床表现多系老年，男性略多于女性。早期症状可能有乏力疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血 等症状。淋巴结肿大，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，较坚实，可移动。肠系 膜和腹膜后淋巴结也可肿大。50％~70％患者有轻至中度脾大。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。 T 细胞慢淋白血病可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。以 T 细胞性慢淋多。由于免疫功能减退，常易感染。 约 8％患者可并发自身免疫性溶血性贫血。 2.实验室检查 (1)血象持续性淋巴细胞增多。白细胞&15×109／L~100×109／L 淋巴细胞占 50％以上。绝对值≥5×109／L(持续 4 周以上)，以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。 随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。有自身免疫性溶血性贫血，RBC 数目进一步减少，抗人球蛋白试验多呈 阳性。 (2)骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞＞40％，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时， 幼红细胞可代偿性增生。 (3)免疫分型淋巴细胞具有单克隆性。B 细胞性者，其轻链只有 k 或λ 链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，SIg 弱 阳性，CD5、CDl9、CD20 阳性；CDl0、CD22 阴性。T 细胞性的绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8(或 CD4) 阳性，CD5 阴性。 (4)染色体约 50％患者有染色体异常。以 12，14 号染色体异常多见，B 细胞慢淋白血病以 t(11,14)等常见，T 细胞慢 淋白血病以 14 号染色体常见。 3.诊断结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于 5×109／L，骨髓中小淋巴细胞＞40％，以及根据免 疫学表面标志，可以作出诊断和分类。 4.临床分期：慢性淋巴细胞血病临床分期考生要熟悉： 5.治疗 (1)化学治疗慢淋白血病细胞绝大多数处于休止期(Go)期，因此用细胞周期非特异性药物为佳。一般 I 期患者无需治 疗，定期复查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者应予化学治疗。①最常用的药物为苯丁酸氮芥，每周检查血象，调整药物剂量， 以防骨髓过分抑制。一般用药 2~3 周后开始显效，2~3 个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，对 C 期(3 期)患者合用泼尼松，疗效较单用苯丁酸氮芥为好。②环磷酰胺口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。③氟达拉滨有 抑制腺苷脱氨酶作用，完全缓解率 50％~90％。 \ Uz9{ ]'Q (2)放射治疗仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。不用全身或纵隔放射，多 局部注射。 (3)并发症治疗①积极用抗生素控制感染。反复感染者可用静脉注射丙种球蛋白。②并发自身免疫性溶血性贫血或血 小板减少性紫癜者可用糖皮质激素，疗效尚好。若仍无效且脾大明显者，可考虑切脾手术，手术后红细胞、血小板可能回升。 6.预后病程长短不一，可长达 10 余年，平均 3~4 年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。 淋巴瘤 淋巴瘤(lymphoma)概述 淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体的 任何部位。分为 HD 和非霍奇金淋巴瘤(NHL) 两大类。组织学可见淋巴细胞或组织细胞肿瘤性增生。共同的临床表 现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。晚期因全身组织器官受到浸润，可见到肝、 脾大及各系统受浸润的临床表现，最后可出现恶病质。 (一)临床分期和分组 Ann Arbor 临床分期方案现主要用于 HD，NHL 也参照使用。 Ⅰ期病变仅限于一个淋巴结区(1)或单个结外器官局限受累(1E)。 Ⅱ期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区(Ⅱ)，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区 (ⅡE)。 Ⅲ期横膈上下均有淋巴结病变(Ⅲ)， 可伴脾累及(ⅢS)， 结外器官局限受累(ⅢE)， 或脾与局限性结外器官受累(ⅢSE)。 Ⅳ期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯， 伴或不伴淋巴结肿大， 如肝或骨髓受累， 即使局限性也属Ⅳ期。 各期按全身症状有无分为 A、B 两组。无症状者为 A，有症状者为 B。全身症状包括三个方面：①发热 38℃以上， 连续三天以上，且无感染原因；②6 个月内体重减轻 10％以上；③盗汗，即入睡后出汗。组织学分型(很重要考点考 生要理解)。 (二)临床表现 1.霍奇金病多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大(占 60％~80％)，左多于右， 其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器 官的压迫症状。 另有一些 HD 患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。 患者一般年龄稍大， 男性较多， 病变较为弥漫， 常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。同期性发热多见于 1/6 病人部分患者 可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是女性。全身瘙痒可为 HD 的惟一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼 痛，这是 HD 特有的，但并不是每一个 HD 患者都是如此。 脾大者并不常见约 10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于 HD，约占 5％~16％。 2.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿 大为首发表现，但较 HD 为少。分化不良的淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消 瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外， NHL 一般发展迅 速，易发生远处播散。 咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤的 10％~15％，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困 难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL 较 HD 更有结外侵犯倾向。尤其是弥漫型组织细胞性淋 巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NNL 累及胃肠道部位以小肠为多，(西医综合课考过，重要 考点)临床表现在腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡，肠结核或脂肪泻等。脾大仅见于较后期病例。胸 部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或(和)胸腔积液。可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进 展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约 1／3~2／3。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，皮肤表现较 HD 为常见， 多为特异性损害，如肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综 合征。 (三)实验室检查 1.霍奇金病: (1)血液血象变化较早。常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞 增多。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。 (2)骨髓大多为非特异性。如能找到 R―S 细胞对诊断有助。RS 细胞大小不一，20~60μ m 胞浆嗜双色，核外形不规 则呈“镜影”状，可多叶或多核，核质粗细不等，为较特异病变(R~S 细胞很重要名词解释)。(3)其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶 活力或血钙增加，提示骨骼累及。 2.非霍奇金淋巴瘤 (1)血液和骨髓白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，NHL 血源播散早，晚期可有急性组织细胞性或单 核细胞的白血病。 (2)其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。染色体易位 t(14；18)是 NHL 最常见的染色体标志。 (四)诊断和鉴别诊断 1.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。 当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片 以寻找 R~S 细胞或淋巴瘤细胞。在缺乏 HD 其他组织学改变时，单独见到 R~S 细胞，不能确诊 HD。(小的细节， 考生要注意，可为选择题中的选择项)。 2.淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。 (1)结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。 (2)以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。 (3)结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。 (五)治疗 1.霍奇金病高能射线治疗 HD 的 IA 及ⅡA 用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外， 尚需包 括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵 隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及 腹股沟淋巴结，同时照射脾区。(重要考点，考生要牢记)。 如 HD 有 B 组症状、纵隔大肿块、属淋巴细胞消减型，分期Ⅲ~Ⅳ者，均应以化疗为主，必要时再局部放疗。化疗 采用 MOPP 方案，MOPP 方案耐药者，可采用 ABVD 方案，也可用 MOPP 与 ABVD 交替治疗，MOPP 主要副作用 是对生育功能的影响及引起继发性肿瘤的可能。AB~VD 方案对生育功能影响小，不引起继发性肿瘤，而且 ABVD 方案疗效与 MOPP 方案相同。 目前治疗 HD 的策略是化疗为主的放化疗综合治疗。 2.非霍杰金淋巴瘤疗效决定于病理组织类型，而临床分期的重要性不如 HD。 (1)低度恶性组Ⅰ及Ⅱ期放疗后可无复发，Ⅲ和Ⅳ期放疗和化疗都末能全愈。主张尽可能推迟化学治疗，定期密切观 察。如有全身症状可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺。如病情有进展或发生并发症者，可给 COP 或 CHOP 方案治 疗。 (2)中、高度恶性组根据 NHL 跳跃性播散并有较多结外侵犯的特点，治疗策略应以化疗为主。中、高度恶性淋巴瘤 患者即使临床分期在 I~Ⅱ期也应化疗，仅在必要时补充局部照射。CHOP 方案为中、高度恶性 NHL 的标准治疗方 案。新方案中加入中等剂量甲氨蝶呤，目的是防治中枢神经系统淋巴瘤。更强烈的治疗方案有 MACOP~B，因毒性 过大，不适于老年及体弱者。 高度恶性组的淋巴母细胞型及 Burkitt 淋巴瘤进展较快，如不积极治疗，几周或几个月内即死亡，强烈的化疗方案予 以治疗，或许有效。 3.骨髓移植 55 岁以下，重要脏器功能正常的患者，如属中、高度恶性或缓解期短，难治易复发的淋巴瘤，可考虑全 淋巴结放疗及大剂量联合化疗，结合异基因或自身骨髓移植，以期取得较长期缓解和无病存活期。 4.手术仅限于活体组织检查；合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行切脾术以提高血象，为以后化疗创造有利条件。 5.干扰素有生长调节及抗增殖效应。对蕈样肉芽肿病和滤泡性小细胞型有部分缓解作用。 特发性血小板减少性紫癜 血小板减少性紫癜，系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。血小板＜80×109／L 以广泛皮肤、 粘膜或内脏出血、血小板减少，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特 征。 临床可分为急性型和慢性型，前者多见于儿童，后者好发于 40 岁以下之女性。女：男约为 4：1。 (一)临床表现 1.急性型（1）半数以上发生于儿童。80％以上在发病前 1~2 周有上呼吸道感染史，特别是病毒感染史。 （2）起病急骤，部分患者可有畏寒、寒战、发热。全身皮肤瘀点、紫癜、瘀斑，可有血疱及血肿形成。鼻出血、 牙龈出血、口腔粘膜及舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。 （3）当血小板低于 20×109／L 时，可有内脏出血，如呕血、黑粪、咯血、血尿、阴道出血等。颅内出血可致意识 障碍、瘫痪及抽搐，是致死的主要原因。出血量过大或范围过于广泛者，可出现程度不等的贫血，血压降低甚至失 血性休克。 2.慢性型 （1）主要见于 40 岁以下之青年女性。起病隐袭，一般无前驱症状。 （2）出血症状轻，但反复发作，每次发作持续数周数月，迁延数年。 （3）多为皮肤、粘膜出血，如瘀点、瘀斑及外伤后出血不止等，鼻出血、牙龈出血亦甚常见。 （4）严重内脏出血较少见，但月经过多甚常见，在部分患者可为惟一临床症状。部分患者病情可因感染等而骤然 加重，出现广泛、严重内脏出血。长期月经过多者，可出现失血性贫血。 （5）部分病程超过半年者，可有轻度脾大。 (二)实验室检查 1.血小板①急性型血小板多在 20×109／L 以下，慢性型常在 30×109／L 左右；②血小板形态正常平均体积偏大， 易见大型血小板；③出血时间延长，血块收缩不良；④血小板功能一般正常。 2.骨髓象①急性型骨髓巨核细胞数量轻度增加或正常，慢性型骨髓巨核细胞显著增加；②巨核细胞发育成熟障碍， 急性型者尤甚；③有血小板形成的巨细胞显著减少(&30％)。 3.PAIgA 血小板相关补体(PAC3)80％以上 ITP 患者 PAIg 及 PAG 阳性，主要抗体成分为 IgG，亦可为 IgM，偶有两 种以上抗体同时出现。 4.其他 90％以上患者血小板生存时间明显缩短。可有程度不等的正常红细胞或小细胞低色素性贫血，少数可发现溶 血证据(Evans 综合征)。 (三)诊断与鉴别诊断 诊断①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；②多次检查血小板计数减少；③脾不大或轻度大；④骨髓巨核细胞增多或 正常，有成熟障碍；⑤具备下列五项中任何一项：a.泼尼松治疗有效；b.脾切除治疗有效；c.PAIgA 阳性；d.PAC3 阳性；e.血小板生存时间缩短。 鉴别诊断确诊需排除继发性血小板减少症。 (四)治疗 1.一般治疗出血严重者应注意休息。血小板于 20×109／L，应严格卧床，避免外伤。应用止血药物及局部止血。 2.糖皮质激素一般情况下为首选治疗 (1)作用机制①减少 PAIg 生成及减轻抗原抗体反应；②抑制单核―吞噬细胞系统对血小板的破坏；③改善毛细血管 通透性改善出血症状；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。 (2)剂量与用法常用泼尼松 30~60mg／d，分次或顿服，病情严重者用等效量地塞米松或甲泼尼龙静脉滴注，好转后 改口服。等待血小板升至正常或接近正常后，逐渐减量(每周减 5mg)，最后以 5~mg／d 维持治疗，持续 3~6 个月。 3.脾切除 适应症：①正规糖皮质激素治疗 3~6 个月无效；②泼尼松维持量每日需大于 30mg；③有糖皮质激素使用禁忌症； 51Cr 扫描脾区放射指数增高。 4.免疫抑制剂治疗，不宜作为首选 (1)适应症①糖皮质激素或切脾疗效不佳者；②有使用糖皮质激素或切脾禁忌症；③与糖皮质激素合用以提高疗效及 减少糖皮质激素的用量。 (2)常用药物：①长春新碱最为常用。除免疫抑制外，还可能有促进血小板生成及释放的作用。②环磷酰胺。③硫唑 嘌呤副反应小，相对安全。④环孢素主要用于难治性 ITP 治疗。 5.其他的治疗达那唑为合成雄性激素，与糖皮质激素有协同。作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。 6.急症处理适用于：①血小板低于 20×109／L；②出血严重、广泛者；③疑有或已发生颅内出血者；④近期将实施 手术或分娩者。 (1)血小板悬液输注。(2)静脉注射丙种球蛋白。 作用机制与 Fc 受体封闭、抑制自身抗体产生，单核―吞噬细胞系统免疫廓清干扰及免疫调节等有关。 (3)血浆置换 (4)大剂量甲泼尼龙可通过抑制单核―吞噬细胞系统对血小板的破坏而发挥治疗作用。 浆细胞病 浆细胞病(plasmacelldyscrasia)系指浆细胞或产生免疫球蛋白的 B 淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中 出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征。 正常免疫球蛋白皆由多株(克隆)浆细胞所产生，所以血清蛋白电泳显示不均一性的波形。发生浆细胞病时，异常浆 细胞株增殖，产生单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段。因此在极大多数浆细胞病的血清或尿液中可找到结构单 一、在蛋白电泳时呈现基底较窄而均一的单峰，称为 M 蛋白 (monoclonalprotein)。M 蛋白有以下三种类型：①完整 的免疫球蛋白分子，其轻链仅一具种抗原性，不是 K 链即为λ 链；②游离的 K 或一链，即 BenceJonesprotein，或称 凝溶蛋白；⑧仅有重链的片段而无相应轻链。 本组疾病包括：①骨髓瘤(孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病)，原发性巨球蛋白血症，重链病(γ 、α 及μ )、原发性淀粉样变性；②未定性(良性)单克隆免疫球蛋白。后者除有 M 蛋白外并无临床表现。病情可能是良 性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。 （其中骨髓瘤是重点掌握内容） 。 多发性骨髓瘤 多发性骨髓瘤(multiplemyeloma)是浆细胞异常增生的恶性肿瘤。骨髓内有异常浆细胞(或称骨髓瘤细胞)的增殖，引 起骨骼破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，尿内出现 Bence~Jones 蛋白(凝溶蛋白)；最后导致贫血和肾功能损害。 （一）病因和发病机制 C―myc 基因重组，部分有高水平的 Hras 基因蛋白质产物，可能与本病发生有关。被激活 的癌基因蛋白质产物可能促使一株浆细胞无节制地增殖。目前认为骨髓瘤细胞起源于前 B 细胞或更早阶段。淋巴因 子中特别白介素 6(ⅠL~6)是 B 细胞的出生和分化因子，而进行性骨髓瘤患者骨髓中ⅠL~6 异常升高。目前认为 Ⅰ L~6 等淋巴因子分泌的调节异常与骨髓瘤发病有关。 （二）临床表现发病年龄大多在 50～60 岁之间。临床表现如下： 1.骨髓瘤细胞对骨骼和其他组织器官的浸官的浸润与破坏所引起临床表现 (1)骨痛骨髓瘤细胞在骨髓腔内大量增生。骨髓瘤细胞可产生白介素Ⅰ、淋巴细胞毒素、肿瘤坏死因子等；这些因子 激活主要症状，随病情发展而加重。疼痛部位多在骶部，其次是胸廓和肢体。活动或扭伤后骤然剧痛者有自发性骨 折可能，多发生在肋骨、锁骨、下胸椎上腰椎。多处助骨或脊柱骨可引起胸廓或脊柱畸形。骨髓瘤细胞显著浸润骨 骼时，可引起局部大小不一肿块，多见于红骨髓部位如肋骨、锁骨、胸骨及颅骨。胸、肋、锁骨连接处发生串珠结 节者为本病特征。极少数病例仅有单个骨骼损害，称为孤立性骨髓瘤。 (2)髓外浸润以肝、脾、淋巴结和肾脏为多见。病程长者，机会更多。孤立性骨髓瘤也见于软组织，如口腔及呼吸道 等。 (3)神经症状以胸腰椎破坏压缩，压迫脊髓所导致截瘫为多见，其次为神经根损害。 2.血浆蛋白异常引起的临床表现 (1)感染容易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。 (2)高粘滞性综合征症状有头昏、眩晕，眼花、耳鸣，并可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性 心力衰竭等症状。 3.出血倾向以鼻衄和牙龈出血为多见，皮肤紫癜也可发生。出血原因有：①除血小板减少外，M 蛋白包在血小板表 面，影响血小板功能；②凝血障碍，M 蛋白与纤维蛋白单体结合，影响纤维蛋白多聚化。M 蛋白尚可直接影响因子 Ⅷ活性；⑧血管壁因素，高球蛋白血症和淀粉样变对血管壁也有损伤。 4.肾功能损害常为本病重要表现之一。临床表现有蛋白尿、管型尿甚至肾功能衰竭，为仅次于感染的致死原因。 5.其他少数患者，尤其是 IgD 型，可发生淀粉样变性，主要见于舌、心脏、骨骼肌、韧带、胃肠道、皮肤、外周神 经以及其他内脏。 （三）实验室和其他检查 1.血液①贫血可为首见征象，多属正常细胞、正常色素型。②红细胞在血片上排列成钱串状，可伴有少数幼粒―幼 红细胞。血沉显著增快。③晚期有全血细胞减少，并可发现骨髓瘤细胞在血中大量出现，超过 2000／μ L 者，称为 浆细胞性白血病。2.骨髓主要为浆细胞系异常增生(至少占有核细胞数的 15％)，并伴有质的改变。①骨髓瘤细胞大小形态不一，成堆 出现。②细胞浆呈灰蓝色，有时可见多核 (2～3 个核)，核内有核仁 1～4 个，核旁淡染区消失，胞浆内可有少数嗜 苯胺蓝颗粒，偶见嗜酸球状包涵体（Rusel 小体）或大小不等空泡 (mortcell)。核染色质稍疏松，有时凝集成大块， 但不成车轮状排列。③电镜下骨髓瘤细胞有发达的高尔基体和扩张的粗面内质网，后者常呈板层状或囊泡状。 3.血液生化检查 (1)异常球蛋白血症血清异常球蛋白增多而白蛋白正常或减少。此外尚有及少数患者血清或尿中不能分离出 M 蛋白 (约 1％)，称为不分泌型骨髓瘤。少数患者血中尚存在冷球蛋白。 (2)血钙磷测定因骨质广泛破坏，出现高钙血症，以及 M 蛋白与钙结合，使结合钙增加。晚期肾功能减退，血磷也 增高。由于本病主要为溶骨性改变而无新骨形成，所以血清碱性磷酸酶一般正常或轻度增加。 (3)血清β 微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力高于正常。血清α 微球蛋白是由浆细胞分泌的；经与血清肌酐纠正后与全 身瘤细胞总数有显著相关性。 (4)尿和肾功能检查 90％以上患者有蛋白尿。血清尿素氮和肌酐可以增高。约半牧患者尿中出现凝溶蛋白。 4.X 线检查本病骨骼病变可有以下三种 X 线发现：①早期为骨质疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病变为圆形、 边缘清楚如凿孔样的多个、大小不等溶骨性损害，常见于颅骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等处；③病理性骨折，常 发生于肋骨、脊柱、胸骨。个别有骨质硬化。少数早期患者可无骨骼 X 线表现。 （四）诊断和鉴别诊断主要依据为：①M 蛋白；②溶骨性损害；⑧骨髓瘤，骨髓涂片上至少超过 15％，形态不正 常。三项中至少有二项阳性，结合临床可作出诊断。 鉴别：①反应性浆细胞增多症，可由慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬变、转移癌等引起。浆细胞一般不超 过 15％且无形态异常；②良性单克隆丙球蛋白血症，无骨骼病变，骨髓中浆细胞增多不明显，单克隆免疫球蛋白一 般少于 10g/L，且历数年而无变化；③单克隆丙球蛋白也偶见于慢性肝炎、胶原病、淋巴瘤、白血病等；凝溶蛋白 尿也偶见于淋巴瘤、白血病和癌肿患者；④本病的骨病变须与骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管酸中毒及甲状旁 腺功能亢进相鉴别。 （五）治疗 1.化学治疗 抗骨髓瘤的化学治疗也分为诱导缓解和维持巩固两阶段。疗效标准以 M 蛋白减少 75％以上(浓度降至 25g／L 以下) 或尿中凝溶蛋白排出量减少 90％以上(24h 尿凝溶蛋白排出量减少到小于 0．2g)即认为治疗显著有效。 （1）初治病例可先选用 MP 方案。如果 MP 无效或缓解后又复发者，应作为难治性病例，可使用 VAD 或 M２方案。 （2）维持治疗采用 MP、M2 或多种药物联合方案如 VMCP(长春新碱、马法仑、环磷酰胺及泼尼松)、VBAP(长春 新碱、卡氮芥、阿霉素、泼尼松)等用于维持治疗，但无一方案能取得长期缓解的效果。 2.干扰素体外试验证实干扰素有抑制骨髓瘤细胞集落生成。与 MP 方案合并应用，不仅提高初治者显著有效率而且 尚可延长中数存活期， 效果比单独用 MP 或 M 为好。 此外干扰素也可用于化疗后维持治疗， 可延长缓解期和存活期。 对晚期或难治性病例，干扰素很难奏效。副反应有发热、恶心、厌食，嗜睡及骨髓抑制。用药后反应严重，或持续 治疗 8 周无效，应考虑停药。 3.骨髓移植 化疗及干扰素均不能治愈。 多采用大剂量马法仑和分次全身放射治疗。 待化疗取得显著疗效后再行移植， 效果较好， 与性别、年龄无显著影响。为了减少移植物抗宿主病发生率，故应严格选择病例和供髓者。 恶性组织细胞病 恶性组织细胞病(简称恶组)是组织细胞及其前身细胞异常增生的恶性疾病，主要累及淋巴和造血器官。临床有高热， 肝、脾、淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭。 （一）病理异常组织细胞浸润是本病的基本特点，累及范围广泛，除常见肝、脾、骨髓、淋巴结等处也可侵及非造 血组织，如肺、皮肤、肾脏、消化道粘膜下肌层及浆膜层。恶组的主要病理改变为异型组织细胞呈斑片状浸润，有 时也可形成粟粒、肉芽肿样或结节状改变，一般不形成肿块也无所谓原发或转移病灶，与实体瘤有明显区别。在上 述器官不一定每个都被累及，如有病变存在，其分布也不均匀。 （二）临床表现发热为首见及常见症状。多数为不规则高热，少数为低热或中度发热。发热常持续不退，并随病程 进展而升高，可伴畏寒甚至寒颤。 1.造血器官受累的表现有由全血细胞减少而引起的贫血，感染和出血症状。肝、脾和淋巴结因组织细胞浸润而逐渐肿大。肿大程度以脾为显著，一般达肋缘下 3～5cm，其质地由中至硬，可有触痛，偶有隐痛。肝肿大质软至中， 最大达肋下 3～5cm。淋巴结多为黄豆至蚕豆大小，以颈及腋下最常见，少数表现腹块。病程后期出现黄疸，主要 与肝损害有关，少数系肝门淋巴结压迫胆总管所致。 2.非造血器官受累的表现肺部病变很多见，患者有咳嗽、咯血并可出现呼吸衰竭，X 胸片示有片状模糊阴影。浆膜 腔积液也为常见表现，半数患者尸解中有胸水及心包腔积液，临床均被误诊。浆膜腔积液系由有关脏器及浆膜浸润 外，低蛋白血症也可能是原因之一。 其他如脑部受累，临床可出现脑膜炎、失眠、截瘫、尿崩症及眼球突出。鼻咽部可见肉芽肿，可因新生物而致呼吸 困难。心脏间质累及时，心电图有心肌损害和 (或)心律失常表现。胃肠道器官有大量恶组细胞浸润可引起腹痛、腹 泻、上消化道出血，以及类似肠炎、肠结核、部分肠梗阻甚至肠穿孔的症状。 (三)实验室检查 1.周围血象大多呈全血细胞减少。早期即有贫血，多为中度，血红蛋白也有低至 12g／L 者。血片中可半数以上白 细胞计数少于 4×109／L。血片边缘和末梢可见异型组织细胞。当大量异组在周围血中出现，白细胞数可升至 10 ×109／L 以上，称白血性恶性组织细胞病。 2.骨髓象多数增生活跃，增生度与异组浸润度有关。增生差者示病情已严重。多数病例骨髓中找到数量不等散在或 成堆的异形细胞。异组分类尚不统一，一般分为以下三型：①异形组织细胞：细胞体积较大，畸形。胞浆比一般原 始细胞为丰富，并有空泡。核不规则，有时呈分叶状，偶有双核，核仁隐显不一，有时较大；②多核巨组织细胞： 大小似巨核细胞，外形不规则，通常含核 3～6 个，彼此贴近或呈分叶状，核仁清晰；③吞噬型组织细胞：其形态 与正常巨噬细胞类同，浆内常吞噬大量血细胞，包括幼红细胞、成熟红细胞碎片、血小板，偶有少数中幼粒细胞。 异形组织细胞和(或)多核巨细胞对恶组有诊断意义。吞噬型组织细胞在其他疾病也可出现，因此缺乏特异性诊断价 值。 3.超微结构恶组细胞具有不规则短索状的粗面内质网，线粒体小，具有各种不同类型的颗粒。借助电镜易与其他组 织细胞相区别。 (四)诊断和鉴别诊断对不明原因的长期发热而不能以感染性疾病解释者，尤其是伴有全血细胞减少和肝、脾、淋巴 结肿大，当考虑本病的可能性；结合血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形或多核巨组织细胞，可以确立诊断。 感染性疾病如伤寒、粟粒性结核、病毒性肝炎等，寄生虫病如疟疾、弓形体病等，结缔组织病以及疫苗接种反应等， 骨髓中均可见到较多组织细胞，称为反应性组织细胞增多症。反应性增生呈良性过程，所见组织细胞多数正常，仅 少数略有变形，个别细胞可类似恶组细胞，但形态大小较为一致，不能发现多核巨细胞。病因去除或原发病治愈， 组织细胞增生也见消退。中性粒细胞碱性磷酸酶活性大多增高或正常。 恶组尚须与急性白血病、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血及骨髓癌肿转移相区别。骨髓细胞形态学及淋巴结活检可 用以鉴别诊断。 （五）治疗 1.环磷酰胺每日剂量为 100～400mg 注射或口服，总量可达 8～12g。临床症状改善后每日减为 50～150mg。 缓解标准为一般症状改善，肝、脾及淋巴结缩小，骨髓象及血象中异常组织细胞消失。 2.联合化疗曾用 COPP 方案，但大多复发较快，中位数存活期约 9 个月。推荐 CAOP 方案(环磷酰胺+阿霉素+长春 新碱+泼尼松)并吞 3 个疗程间加用博来霉素 4mg／m2 静脉注射。 骨髓增生性疾病 骨髓增生性疾病(myloproliferative disorders)是某一系或多系骨髓细胞不断地异常增殖所引起的一组疾病统称。临床 见有一种或多种血细胞质和量的异常，脾肿大、出血倾向以及血栓形成。 本组疾病主要有以下几种：①以红细胞增生为主：真性红细胞增多症(polycythemiavera)；②以巨核细胞系增生为主： 原发性血小板增多症 (primary thrombaythemia)等；⑧以原纤维细胞及造骨细胞增生为主：原发性骨髓纤维化症 (primary myelofibrosi)、骨硬化症等。 本组疾病的共同特点是：①病变发生在多能干细胞，但原纤维细胞的来源尚未阐明，可能是骨髓干细胞异常增殖的 一种继发性反应；②各症常伴有一种和两种其他细胞的增生，如真性红细胞增多症可伴有粒细胞和血小板增生；③ 各症之间可以转化，有时还可见到过渡型，例如真性红细胞增多症可转变为骨髓纤维化症；④细胞增生也可发生于 脾、肝、淋巴结等髓外组织。 真性红细胞增多症真性红细胞增多症是一种克隆性以红细胞增多为主的一种慢性骨髓增生性疾病，血总容量绝对增多；血液粘滞度增 高，临床特征有皮肤红紫、肝脾肿大及血管性与神经性症状。 (一)临床表现患者多为中年或老年，男性多于女性。起病缓慢，可在病变若干年后才出现症状。有的在偶然查血时 才被发现。临床表现的主要病理生理基础是血 (红细胞)总容量增多，血液粘滞度增高，导致全身各脏器血流缓慢和 组织缺血。早期可出现头痛、眩晕、疲乏、耳鸣、眼花、健忘等类似神经官能症症状。以后有肢端麻木与刺痛、多 汗、视力障碍、皮肤瘙痒及消化性溃疡症状。本病嗜碱粒细胞也增多，嗜碱颗粒富有组胺，大量释放刺激胃腺壁细 胞，可导致消化性溃疡，刺激皮肤有明显瘙痒症。由于血管充血，内膜损伤，以及血小板第 3 因子减少、血块回缩 不良等原因，可有出血倾向。在血管性症状方面，约半数病例有高血压。 Gaisbock 综合征指本症合并高血压而脾 不大。当血流显著缓慢尤其伴有血小板增多时，可有血栓形成、梗塞或静脉炎。血栓形成最常见于四肢、脑及冠状 血管。严重的神经系统表现有瘫痪等脑血管损伤引起的症状。 （二）实验室检查 1.血液血液色深而稠，粘滞性约正常的 5～8 倍。同位素测定血总容量增多，其中主要为红细胞容量增加(男＞36mL ／kg，女＞32mL／kg，51Cr 标记红细胞法)而血浆容量正常，红细胞计数大多为 6～10×1012／L，血红蛋白可高 达 170～240g／L。 小细胞低色素性红细胞增多(由于缺铁)。 网织红细胞计数大多正常。 偶尔血中可有少数幼红细胞。 约 3／4 患者有白细胞增多，大多在 10～30×109／L，个别可高达 50×109／L，核象左移，常有 1％～2％中幼及 晚幼粒细胞可见。90．2％患者粒细胞碱性磷酸酶活性显著增高。2／5 病例有血小板增多，大多为 300～ ／L，有巨型和畸形。白细胞较血小板增高者多见。出凝血时间正常，血小板对 ADP、肾上腺素和胶原的聚集反应 异常。 2.骨髓各系造血细胞都显著增生，脂肪组织减少，巨核细胞增生常较明显。粒与幼红细胞比例常下降。铁染色显示 贮存铁减少。 (三)鉴别诊断本症主要诊断标准有①红细胞容量增多；②血动脉血氧饱和度≥0.92；③脾肿大。如仅符合上述二项 者则必须具备下列任何二条次要诊断指标： ①白细胞增多；②血小板增多；③中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高或 ④血清维生素 B12 增高(～666pmol／L)或未饱和维生素 B12 结合力增高(＞ 1628pmol／L)。 本病须与相对性和继发性红细胞增多症相鉴别。相对性红细胞增多症是因血浆容量减少，血液浓缩而红细胞量并不 增多；发生于严重脱水、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退等。继发性红细胞增多症出现于慢性缺氧状态，例 如高山居住、肺气肿和肺部疾患、紫绀性先天性心脏病、肺原性心脏病、慢性风湿性心瓣膜病以及氧亲和力增高的 异常血红蛋白病等；也可因肾囊肿、肾盂积水、肾动脉狭窄等，皮质醇增多症、各种肿瘤如肝癌、肺癌、小脑血管 母细胞瘤、肾上腺样瘤、子宫平滑肌瘤等而引起。精神紧张或用肾上腺素后脾收缩所致的，称为应激性红细胞增多 症，患者伴高血压而红细胞容量正常。 表 5.1 各类红细胞增多症的鉴别要点 （四）病程和并发症如无严重并发症，病程发展缓慢，病人可生存 10～15 年以上。病程进展可分为三期：①红细 胞及血红蛋白增多期，可持续数年；②骨髓纤维化期，此期血象处于正常代偿阶段，通常在诊断后 5～13 年发生； ③贫血期，有巨脾、髓样化生和全血细胞减少，大多在二三年内死亡，个别病例可演变为急性白血病。 并发症中以出血、血栓形成和栓塞最多见，常是主要死因。高尿酸血症可产生继发性痛风，肾结石及肾功能损害。 （五）治疗现有治疗目的是尽快使血容量及红细胞容量接近正常，抑制骨髓造血功能，从而缓解病情，减少并发症。 1.静脉放血可在较短时间内使血容量降至正常， 症状减轻， 减少出血及血栓形成机会。 每隔 2～3d 放血 200～400mL， 直至红细胞数在 6．0× 1012／L 以下，红细胞压积在 50％以下。放血一次可维持疗效 1 个月以上。本法简便，可 先采用。较年轻患者，如无血栓并发症，可单独放血治疗。但放血后有引起红细胞及血小板反跳性增高的可能，反 复放血又有加重缺铁倾向，宜加注意。 2.化学治疗 1）羟基脲系一种核糖核酸还原酶，对真性红细胞增多症有良好抑制作用，且无致白血病副反应，每日剂量为 15～ 20mg／kg。如白细胞维持在 3.5×1010／L，可长期间歇应用羟基脲。2）烷化剂有效率 80％～85％。环磷酰胺及左 旋苯胺酸氮芥(马法仑)作用较快，缓解期则以白消安及苯丁酸氮芥为长，疗效可持续半年左右。 3）三尖杉酯碱 3.α 干扰素有抑制细胞增殖作用。 4.放射性核素治疗原发性血小板增多症 原发性血小板增多症，也称出血性血小板增多症，为多能干细胞克隆性疾病；其特征为血小板显著增多，伴有出血 及血栓形成，脾常肿大。 （一）临床表现起病缓慢，表现多不一致。轻者除疲劳、乏力外，无其他症状。偶尔发现血小板增多或脾大而被确 诊。80％患者有出血或血栓形成，其中胃肠道及鼻出血较常见，皮肤、粘膜瘀点瘀斑则少见。有时因手术后出血不 止而被发现。1／3 患者有静脉或动脉血栓形成，多见于肢体，表现为手足发麻、紫绀、肿胀、趾溃疡及坏疸。颈内 或其他内腔部位动脉也可发生血栓形成。静脉血栓形成有时发生在肝、脾、肠系膜、肾及门静脉。20％可有无症状 脾栓塞，导致脾萎缩。一般肝脾都有轻至中度肿大。 （二）实验室检查 一、血液血小板多在 ×109／L，涂片可见聚集成堆，大小不一，有巨型血小板，偶见巨核细胞碎片， 血小板粘附性及二磷酸腺苷(ADP) 的聚集性都减低。血小板第 3 因子活性异常。白细胞增多，常在 10～30×109／ L 之间。中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。出血时间、凝血酶原消耗试验及血块回缩等可能不正常。 二、骨髓各系细胞均明显增生，以巨核细胞增生为主，原及幼巨核细胞均增多，并有大量血小板形成。 （三）治疗 1.骨髓抑制药血小板在 ／L 以上者，可用白消安(每日 4～8mg)、环磷酰胺(每日 100～200mg)、苯丙酸氮 芥(每日 4～8mg)、羟基脲(每日 15μ g／kg)均有一定疗效。 2.放射性核素。 3.干扰素对本症也有效，但停药后要复发。 4.血小板单采术(plateletpheresin)可迅速减少血小板量，改善症状，常用急性胃肠道出血的老年患者、分娩前、手术 前准备以及当骨髓抑制性药物不能奏效时。 5.抗栓治疗如有急性出血或可能发生血栓时，应立即静注氮芥或环磷酰胺，接着进行血小板分离术。若已有血栓形 成，可用肝素。因血小板具有抗肝素作用，剂量宜稍大，但须谨慎观察，防止出血。阿司匹林等有对抗血小板自发 凝集作用，可用以防止血栓形成。 原发性骨髓纤维化症 原发性骨髓纤维化症为病因不明的骨髓弥漫性纤维组织增生症，常伴有髓外造血(或称髓样化生)，主要在脾，其次 在肝、淋巴结等。典型临床表现为幼粒?幼红细胞性贫血，骨髓常干抽，脾显著增大，以及不同程度的骨质硬化。 (一)发病机制细胞遗传学研究证实原始纤维组织并不来自骨髓干细胞。 纤维组织增生同时与骨髓增殖过度活跃有关， 因为它不仅见于骨髓， 也见于肝脾等髓外造血灶的周围。 当骨髓功能紊乱时， 胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触， 导致血小板衍化的生长因子(PDGF)及转变生长因子 B(TGE~B)的释放，后二者均可刺激原纤维细胞的分裂和增殖。 由此说明骨髓纤维化同时伴有多量巨核细胞及其前期细胞的原由。现都认为肝、脾、淋巴结内髓样化生不是骨髓纤 维化的代偿作用，而系骨髓增殖症的另一表现。 （二）临床表现多见于 40 岁以上，起病缓慢，开始多无症状或症状不典型，例如乏力、体重下降、食欲减退及左 上腹疼痛等。 偶然发现脾肿大而确诊。 主要症状为贫血和由脾大而引起的压迫症状。 此外可由代谢增高所致的低热、 出汗、心动过速。少数有骨骼疼痛和出血。严重贫血和出血为本症晚期表现。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及 肾结石，也有合并肝硬变者。巨脾是本病特征，质多坚硬，表面光滑，并无触痛。轻至中等脾肿大约见于 1／2～3 ／4 病例。因肝及门静脉血栓形成，可导致门脉高压症。 （三）实验室和其他检查 1.血液贫血属正常细胞、正常色素型，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形 或椭圆形细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在 2％～5％之间，白细胞数增多或正常，但很少超过 50×109／ L 以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达 10％~20％，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可 伴有白细胞减少， 可见巨核细胞碎片和巨型血小板， 血小板功能也不正常。 粒细胞碱性磷酸酶活性约 70％患者增高。 血尿酸增高，球蛋白也增多。细胞遗传学检查显示 C 组染色体(大多为第 9 号)有复制，无 Ph 染色体。 2.骨髓因骨质坚硬，多部位穿刺常告失败。疾病早期，骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒和巨核细胞，但后期显示 再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。 3.脾穿刺除淋巴细胞外，幼粒、幼红及巨核三系细胞均增生，类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。 4.肝穿刺与脾相似，有髓外造血象，特别在窦中有巨核及幼稚血细胞。5.X 线检查 （四）治疗 1.纠正贫血严重贫血可输红细胞，要求血细压积保持在 25％以上。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及释放，但改善 贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松，病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一阶段。 2.化学治疗当白细胞和血小板明显增多，有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时可用烷化剂治疗。一般采用小剂量 白消安每日 2～4mg 口服，约 3～4 周后改用维持量。 3.脾切除指征有：①有脾或脾梗塞引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血症状；③并发食道静 脉曲张破裂出血。切脾后有使肝迅速增大或血小板增多，加重血栓形成可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。 4.维生素 D3 维生素 D3 的活性代谢物是钙三醇，其前体是 25 ?二羟基胆钙化醇。该药有抑制巨核细胞增殖，并诱 导髓细胞向单核及巨噬细胞转化作用。 脾功能亢进 脾功能亢进(hypersplenism)是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少而骨髓造血细胞则相应增生； 脾切除后血象正常或接近正常，症状缓解。 （一）病因分为继发性和原发性二种，继发性脾功能常发生于下列情况： 1.感染性疾病急性有传染性单核细胞增多症及感染性心内膜炎，慢性如结核、布氏杆菌病、病毒性肝炎、血吸虫病、 黑热病和疟疾等。 2.充血性脾大即门静脉高压，有肝内阻塞如门脉性肝硬化及肝外阻塞如门静脉或脾静脉血栓形成。 3.造血系统疾病遗传性球形细胞增多症、海洋性贫血、自身免疫溶血性贫血、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化症伴 有髓样化生、淋巴瘤及慢性淋巴细胞白血病等。 4.类脂质沉积症戈谢病(Gaucherolisease)、尼曼～匹克病(Niemann～Pickodisease)等。 5.其他炎症性肉芽肿、系统性红斑狼疮、Felty 综合征、结节病、脾动脉瘤及海绵状血管瘤等。 （二）发病机制有关脾功能亢进引起血细胞减少的机制，根据脾的生理功能，目前主要有以下两种学说： 1.过分阻留吞噬学说当脾有病理性肿大时，不但血小板而且其他血细胞也可能在脾索内过多阻留。全身血小板约 50％～90％，红细胞可达 38％被阻留在脾，导致周围血红细胞和血小板减少。由于脾内循环的特殊结构(兼有开放 及闭锁循环两种)，阻留血细胞在迂曲的脾索内缓慢前进，与索内游离巨噬细胞密切接触。脾亢时由于单核?巨噬细 血极度增生活跃，上述脾的挖除及剔除作用均显著增强。所以衰老细胞，受抗体、氧化剂、金属离子影响的红细胞 均更易于在脾内为巨噬细胞破坏或吞噬。加之脾内血流滞缓，酸度增高，葡萄糖降低，红细胞更易损伤而被破坏。 过分阻留吞噬的学说是能成立的，但不能解释脾亢的全部发病机制。 2.体液(激素)学说脾可能产生某些体液因素，能抑制骨髓造血功能或加速血细胞的破坏。在免疫性血小板减少性紫 癜和自体免疫溶血性贫血，脾能产生病理性抗体。在血栓性血小板减少性紫癜，脾切除后有时能使远处器官中的病 变缓解愈合。 切脾后病人对放射线治疗及化疗的抗力较强， 可能是切脾后去除了体液因素的后果。 但脾的体液(激素) 学说尚缺乏有力佐证，有待进一步研究证明。 （三）诊断诊断的依据如下，其中以前三条最重要。 (1)脾肿大大部分的脾均肿大。对于肋下未触及脾者，脾区 B 型超声显像检查司供临床参考。如有条件可作放射性核 素脾扫描，常用的有铬 51 红细胞或放射性胶体(99m 锝、198m 金及 113m 铟)静脉注射。脾肿大与脾功能亢进的程 度并不一定成比例。 (2)血细胞减少红细胞、白细胞或血小板可以单一或同时减少，可逐渐缓慢发展，也可相对稳定几年。个别患者可有 溶血依据。白细胞减少主要影响粒系细胞，但严重脾亢时各系白细胞都缺乏。血小板常中度减少。 (3)增生性骨髓象部分病例还可同时出现成熟障碍，也可因外周血细胞大量破坏，促使成熟细胞释放过多所造成的类 似成熟障碍象。 (4)51 铬标记血小板或红细胞注入体内，脾区体表 51 铬测定大于肝 2～3 倍，提示有血小板或红细胞在脾区内过度 破坏或阻留。 (5)脾切除后可以使血细胞数接近或恢复正常。 （四）治疗对继发性脾功能亢进患者，首先应该治疗原发疾病，有时能使脾缩小，脾功能亢进减轻，甚至消失。若 不能收效而原发疾病允许，可以考虑切脾。手术切除脾指征有以下各点： 1．脾肿大显著，造成明显压迫症状。2．贫血严重，尤其是有溶血性贫血时。 3．相当程度的血小板减少及出血症状。若血小板正常或轻度减少，切脾后可发生血小板增多症，甚至有血栓形成， 不宜切脾。 4．粒细胞极度减少并有反复感染史，仅限于少数病人。 切脾前应进行充分准备，如贫血严重者给予输血。血小板减少有出血者宜应用肾上腺皮质激素治疗。粒细胞减少者 应积极防治感染。 凝血功能障碍 凝血功能障碍性疾病(coagulation diaorders)是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病。 可分为遗传性和获得性 两大类。遗传性凝血功能障碍一般是单一凝血因子缺乏，多在婴幼儿期即有出血症状，常有家族史。获得性凝血功 能障碍较为常见，患者往往有多种凝血因子缺乏，多发生在成年，临床上除出血外尚伴有原发病的症状及体征。 血友病 血友病(hemophilia)是最常见的一组遗传性凝血因子缺乏症，可分为血友病甲(因子Ⅷ促凝成分即Ⅷ缺乏)及血友病乙 (因子Ⅸ缺乏)两型。因子Ⅷ： C 及因子Ⅸ的生物合成基因均位于 X 染色体，故称 X ?链疾病，两者均为 X 染色体 伴性隐性遗传，男性发病，女性传递。女性携带者虽有不同程度的因子Ⅷ：C 或因子Ⅸ活性减低，但一般无出血症 状。约 1／3 患者查无家族史，可能是家族中男性少或隔代遗传而被忽视，也可能是基因突变所致。 （一）临床表现主要表现为出血，以软组织、肌肉、负重关节出血为特征。通常自幼儿期即有出血倾向，轻型可在 青少年甚至成年才被诊断。出血症状出现越早，病情越重。患者可表现为轻微外伤或手术后严重出血，往往在拔牙 或小手术时出血不止。少数患者以此为首发症状。出血可持续数小时甚至数周。出血程度与血浆因子活性(浓度)相 关。虽然正常止血所需的因子Ⅶ或Ⅸ的活性为 25％，但有症状者其因子活性往往低于 5％。临床上依据因子活性将 血友病分为重型、中型、轻型及亚临床型。出血部位以四肢易受伤处最多见，可出现深部组织血肿,血肿大者可压迫 附近的神经如：股神经、正中神经、尺神经引起疼痛及麻痹症状；压迫血管可发生坏疸。颈部、喉部软组织出血可 因呼吸道阻塞而窒息。腹膜后、肠系膜出血可有腹痛。重症者可出现鼻衄、牙龈出血、胃肠道出血、血尿，出血过 多者可引起贫血。关节腔反复出血见于重症患者，多发生在轻微损伤后，亦可自发出血。可有局部肿胀、疼痛、压 痛、急性症状持续 3～5 天，出血停止后约经数周积血逐渐吸收可不留痕迹。若日久不吸收可致滑膜炎，反复出血 可致关节僵硬，最后导致永久性关节破坏、骨质疏松、关节活动受限、变形、附近肌肉萎缩，致成残疾。最常受累 的关节在婴幼儿期为踝关节，儿童及成人为膝关节。 ◇血友病甲、乙凝血因子缺乏与出血程度的关系 血友病甲和乙可在新生儿期发病，但大多在 2 岁时发病。前者出血程度的轻重与其血浆中的Ⅷ:C 活性高低有关：活 性为 0～1%者为重型，患者自幼年起即有自发性出血、反复关节出血或深部组织(肌肉、内脏)出血，并常导致关节 畸形；2%～5%者为中型，患者于轻微损伤后严重出血，自发性出血和关节出血较少见； 6%～20%者为轻型，患者 于轻微损伤或手术后出血时间延长，但无自发性出血或关节出血；20%～50%为亚临床类型，仅于严重外伤或手术 后有渗血现象。 血友病乙型的出血症状及轻重分型与血友甲相似，因子Ⅸ活性少于 2%者为重型，很罕见；绝大多数患者为轻型。 因此，本病的出血症状大多较轻。 （二）实验室检查 本病主要为内源性途径凝血障碍，故出血时间、血小板计数及形态、PT、TT、血管性血友病因子相关抗原(vWF： Ag)均正常。APTT 延长，凝血活酶生成不良。鉴别两型可做凝血活酶生成时间纠正试验。测定Ⅷ∶C 及因子Ⅸ活性 (Ⅸ：C)，以估计其在血浆中的浓度。 （三）诊断 根据典型的临床表现和实验室的 APTT、凝血活酶生成试验及纠正试验、凝血因子活性测定，血友病甲、乙的诊断 和鉴别不难。但需与因子Ⅺ缺乏相鉴别，后者是常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，父母均可传递，临床出 血症状较轻。依据凝血活酶生成不良，正常吸附血浆及正常血清均能纠正，以及血浆因子Ⅺ活性减低或消失可以鉴 别。此外尚需与血管性血友病及循环中有抗凝物质存在(因子Ⅶ、Ⅸ抑制物)加以鉴别，后者出血症状与血友病相同， 但无家族史及性别、年龄限制且凝血异常不能被少量正常血浆纠正。 （四）治疗 1.补充凝血因子对血友病的出血原则是补充所缺乏的凝血因子，使其血浆因子浓度提高到止血水平。一般可用新鲜血浆，严重出血必须外科手术，或心力衰竭者宜用抗血友病球蛋白浓缩剂、冷沉淀物或凝血酶原复合物浓缩剂(含因 子Ⅸ、X、Ⅶ、Ⅱ)。 2.DDAVP 是一种人工合成的抗利尿激素的同类物质， 有抗利尿及动员体内贮存因子Ⅷ的作用， 主要用于轻症血友病 甲患者，临床常用 0．3～0．5μ g／kg 加入生理盐水 20～30mL 内静脉注射，也可用高浓度 1μ g／kg 作滴鼻用， 每 12 小时一次即可。 3.抗纤溶剂能保护已形成的血凝块不溶解，可用于口腔伤口及拔牙时止血，抗纤溶剂往往与补充疗法并用，常用 6 ―氨基己酸 4~6g 每日 4 次， 日总量 20~25g， 至拔牙术后 72～96 小时。 也可用对氨甲苯酸(PAM BA)每次 100~200mg 加入葡萄糖液内静脉推注或滴注。止血环酸。应注意引起血尿，在尿道内形成小血凝块可致尿路阻塞的危险。 4.局部止血深部组织血肿和关节出血应避免活动，卧床休息，将患肢置舒服位置。反复出血者应注意置肢体于功能 位置，局部用冰袋或绷带压迫、固定。出血停止，局部血肿消失后可适当活动。 p ~,n`6`$w%X Pn 血管性血友病 血管性血友病(von willebrand disease，vWD)是一种遗传性出血性疾病，其临床特点为自幼即有出血倾向，出血时间 延长、血小板粘附性减低，对瑞斯托霉素诱导的血小板凝集功能减弱或不凝集。血浆中 von willebrand 因子(vWF) 缺乏或分子结构异常。 正常人血浆因子Ⅷ由低分子量的因子Ⅶ∶C 和高分子量的 vWF 所组成蛋白复合物。本病患者的基本缺陷是 vWF 合 成有障碍，因而出现血小板粘附性降低、血小板对瑞斯托霉素不发生凝集反应，半数以上患者Ⅷ：C 也下降。目前 认为 vWF 为血管内皮细胞产生，故推测本病的病变可能在内皮细胞。本病是常染色体显性遗传，个别亚型呈隐性 遗传，男女均可罹病，双亲均可传递，也有双亲均无症状者。 （一）临床表现为出血，一般以皮肤粘膜出血为多见，有鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、月经过多，严重者可有胃肠 道出血、血尿、外科手术后出血不止及产后大出血。关节及肌肉出血甚少见。出血症状最常发生于婴幼儿期，少数 病人至成年后才出现出血症状，出血程度随年龄增长逐渐减轻。 本病最有意义的诊断依据为：出血时间延长、血小板粘附功能降低，瑞斯托霉素诱导的血小板凝集减低或不凝集， 而对其他诱聚剂反应正常。血浆因子Ⅶ∶C 和 vWF∶Ag 浓度降低或 vWF 结构异常。若同时伴出血症状及家族史 者有助於确诊。依据遗传方式、临床表现及实验室检查可将本病大体上分为三型：①I 型：最常见，为常染色体显 性遗传，主要表现为 vWF 量减少，vWF 多聚体结构基本正常；②Ⅱ型：通常亦为常染色体显性遗传，vWF 多聚体 有结构及功能异常，本型又可分为ⅡA、ⅡB、ⅡC 等亚型；③Ⅲ型为重型，常染色体隐性遗传，患者 vWF 抗原及 活性均极低或缺如。本病须与血友病甲(因子Ⅶ：C 减少而 vWF：Ag 正常)、血小板无力症(血小板膜糖蛋白Ⅱb、 Ⅲa 缺乏、血小板对多种诱导的聚集率降低)等相鉴别。 (二)治疗轻症患者可采取局部止血措施和(或)用 DDAVP 治疗，该药可促使因子Ⅶ释放入血循环，提高正常人或轻型 病人血浆因子Ⅷ浓度。出血严重者应补充因子Ⅷ、新鲜血浆或全血；有条件可用冷沉淀物和新型 vWF 制剂，后者 富含 vWF， 可用于所有遗传性 vWD 患者。 反复月经过多者也可口服避孕药， 抑制月经。 因子Ⅶ浓缩制剂中缺少 vWF 多聚体，难能纠正本病的出血，故不作首选。本病禁用阿司匹林、潘生丁、保泰松及低分子右旋糖酐等影响血小板 功能的药物。 维生素 K 缺乏症 维生素 K 在凝血过程中起重要作用，缺乏时可引起维生素 K 依赖性凝血因子(凝血酶原、因子Ⅶ、Ⅸ和 X)缺乏，这 些因子，需由维生素 K 参与，在肝合成，通过细胞膜释放至细胞外。严重缺乏时常出现自发性出血。 维生素 K 可分为 K1(天然产物，来源于绿叶蔬菜)、K2(由寄生于小肠或结肠内的细菌合成)和 K3(人工合成)。人体 对维生素 K 的需要量每日约 1μ g／kg，婴儿每日仅需 1μ g。维生素 K 在肠道吸收需要胆盐帮助，吸收后的维生素 K 在肝细胞微粒体环氧化酶作用下转化为活化的环氧化物(环氧化叶绿醌)，又在微粒体还原酶作用下还原为维生素 K；此氧化还原过程有助于微粒体内羧基化酶将维生素 K 依赖因子前体中的谷氨酸转化为γ ?羧基谷氨酸，促使依 赖维生素 K 凝血因子的生成。故当维生素 K 缺乏时将影响维生素 K 依赖因子的合成。 维生素 K 缺乏有三个主要原因：①食物摄入不足；②胆盐缺乏所致吸收不良见于完全阻塞性黄疸，胆道手术后引流 或瘘管及长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制等； ③口服与维生素 K 有拮抗作用的抗凝剂如：香豆素类可使环氧 化叶绿醌积聚，不能还原为维生素 K。或长期口服抗生素使肠道细菌群受抑制致维生素 K 合成减少。 临床常表现为皮肤瘀点、瘀斑、粘膜出血，程度一般较轻。此外，外伤、手术后渗血、血尿、月经过多及胃肠道出 血亦常发生。未见深部组织出血及关节出血者。实验室特点为 PT 延长，APTT 延长，TT 正常。因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X 活性测定对确诊帮助较大。 治疗首先应解除引起维生素 K 缺乏的各种原因或治疗原发疾病，积极补充维生素 K。但口服维生素 K25～100mg 吸 收不佳。肌注可使严重维生素 K 缺乏者，产生血肿，故对有出血倾向者可缓慢静注维生素 K10～15mg，如病因不 能除去，可能需每月注射一次。 严重肝病所致的凝血异常 肝在凝血因子的合成及代谢中起重要作用，除组织因子和因子Ⅳ(Ca2+)外其它凝血因子几均在肝内合成。已知的有 纤维蛋白原、凝血酶原，因子Ⅶ、X、Ⅸ、 V 及部分因子Ⅷ等；因子Ⅺ、Ⅻ，Ⅷ合成部位尚未肯定，在严重肝病时 大多数凝血因子在血浆水平有所下降。 同时肝还可以合成纤溶酶原及纤溶酶原激活物的抑制物。 产生抗凝血因子(抗 凝血酶Ⅲ、蛋白 C、蛋白 S)。肝尚清除纤溶酶、活化的凝血因子及纤维蛋白(原)降解产物。当肝脏疾病时这些凝血 物质尤其是维生素 K 依赖性凝血因子及纤维蛋白原合成减少，清除功能障碍，抗凝血酶Ⅲ及纤溶酶原合成减少， 严重肝病及肝功能衰竭时可发生 DIC 和原发性纤溶亢进；门脉高压、充血性脾大时，血小板减少等均可导致凝血异 常。 临床表现除肝病的原有症状外，常有皮肤、粘膜出血如鼻衄、牙龈出血、瘀点、月经过多、严重者可有呕血及黑便。 实验室检查 PT、APTT、TT 均可延长，可有血小板减少。进行性血小板减少，PT 延长，纤维蛋白原降低和 3P 试 验阳性，均提示并发 DIC，需进一步检查。 治疗时应以治疗肝病为基础。出血明显，PT 延长时可输新鲜血浆、全血或新鲜冷冻血浆及凝血酶原复合物制剂， 以补充凝血因子。类肝素物质增多时可用鱼精蛋白硫酸盐中和治疗，当肝病合并 DIC 时，需按 DIC 处理，但肝素 的应用需慎重。 弥散性血管内凝血（重要考点） 弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一 组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着， 形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。 急性型病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。 （一）病因和发病机制诱发 DIC 的病因甚多，其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。 各种疾病促发 DIC 的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细 菌内毒素可激活内源性凝血系统，除直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这 些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物质。DIC 在大多数情况下往 往是综合因素所致。DIC 的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。 表 5-3 弥散性血管内凝血常见致病因素及疾病 （二）临床表现 DIC 的临床表现依据原发病的病情、发病的缓急、症状轻重将 DIC 分为三型：①急性型：病情急 剧凶险，通常在数小时至 1～2d 内发病，常有严重出血，血压下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期内死亡； ②亚急性型：症状多在数天至数周内出现，可有静脉或动脉栓塞症状；③慢性型：较少见，起病缓慢，病程可达数 月甚至数年，高凝血期较明显；出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。本型易与原发疾病症状混淆而被忽视。各型 DIC 临床表现的共同特点如下： 1. 出血是 DIC 最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不 一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内 出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。 2.栓塞微循环有广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞 症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状 和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、紫绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广 泛栓塞可致肾功能损害出现腰