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全膝关节置换局部应用氨甲环酸减少失血和输血的研究
约1/3的患者在全膝关节置换（TKA）术后需要1-3个单位的输血。氨甲环酸是一种人工合成的抗纤维蛋白溶解的药物，可以经静脉有效的控制TKA术后失血。而局部使用氨甲环酸更加便于临床管理，可以使其在出血部位形成最大的药物浓度，减少甚至消除药物全身吸收所带来的风险。 方法：为了研究局部（关节内）应用氨甲环酸对单侧TKA失血带来的影响，进行了一项双盲、随机对照临床试验（TRANX-K），样本为157位单侧骨水泥型全膝关节置换患者。临床疗效的主要评估标准为输血患者的比例，其次为失血量、血红蛋白浓度、生活质量评分(EuroQol)、牛津膝关节评分（OKS）、住院时长和费用、并发症等。 结果：氨甲环酸组减少了15.4%的输血（安慰剂组16.7%，氨甲环酸组1.3%）（P=0.001），平均失血量减少了168ml（P=0.003），平均住院时长减少了1.2天（P=0.041），平均住院费用节省了333美元（P=0.028）。EuroQol和OKS在头三个月没有显著差异。 结论：单侧TKA局部（关节内）应用氨甲环酸能显著降低输血量。 TKA是骨科常见的的手术之一，2008年英格兰和威尔士共有65979位患者接受了该手术。大约1/3的患者术后需要接受1-3个单位的输血，实际比例可能要更高。异体输血存在溶血、感染、免疫反应、输血相关急性肺损伤，甚至死亡的风险。多项技术被用来减少异体输血，取得了一些成功。 氨甲环酸能与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部位(LBS)强烈吸附,阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合,从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解，广泛应用于牙科、囊尾摘除、前列腺手术、近期大量出血、眼部损伤和血友病。大量研究表明全膝关节置换术后静脉给药可以有效控制失血和减少输血。但是出于系统性副作用特别是血栓形成的担忧，在骨科的应用并不广泛。 Baric等人的研究表明在心脏术中局部应用氨甲环酸或者抑肽酶能有效较少术后失血。跟抑肽酶相比，氨甲环酸更安全且更经济。Bonis等人的研究表明局部应用氨甲环酸后血液检查其含量并无明显升高。我们认为氨甲环酸经静脉给药后并没有聚集在膝关节局部，而是被全身吸收，降低了临床疗效。如果局部应用，药物主要聚集在膝关节腔隙内，效果更好还能降低并发症风险。据此我们选择打开膝关节后在关节周围局部喷洒氨甲环酸给药。 材料和方法：试验设计和样本 TRANX-K（全膝关节术后应用氨甲环酸）是一项在TKA术后局部应用氨甲环酸的双盲、随机对照试验，样本为接受初次TKA的患者。排除对象为对氨甲环酸过敏、使用过华法林或肝素、血友病、深静脉血栓、肺栓塞、肾功能不全和怀孕患者。 受试患者术前3周在专门诊室接受预评估以确认是否符合条件，如通过签字确认参加研究并进一步沟通搜集信息。主要评估指标为术中接受输血的患者比率。次要指标为失血量、输血量、术后第2天的血红蛋白和红细胞计数、膝关节活动度、生活质量评分(EuroQol)、牛津膝关节评分（OKS）、住院时长和费用、并发症。EuroQol和OKS评估在术前和术后3个月分别进行。 EuroQol评分由患者完成，包括EQ-5D和EQ-VAS两个部分，简单易操作。EQ-5D评估包括包括活动距离、是否能自理、日常活动、疼痛和不适、精神状态5个方面，各分为没有问题、有一些问题、问题严重3个等级，与体重指数（Weighted Index）一同综合评估。EQ-VAS评分为一个长500px的刻度尺，顶端100分代表最好的健康状态，低端0分代表最坏的健康状态。OKS评估源自1998年，包含12个问题。每个问题得分从0-4分，总分0-48分。 手术技术和给药： 患者原则上使用腰麻，如有禁忌症或遇到困难使用全麻。患者仰卧位，铺单后使用止血带（350mmHg）。采用髌旁内侧切口，常规不修整髌骨。使用两袋PALACOS骨水泥，引流瓶在松止血带后30分钟才打开。指定专人准备混合有1g氨甲环酸的50ml生理盐水或者50ml同样颜色的安慰剂生理盐水。手术缝合前将混合有氨甲环酸的生理盐水或安慰剂喷洒在关节内。逐层缝合伤口，加压包扎完成后松止血带。 镇痛和抗血栓： 术后48小时内采用吗啡镇痛，后使用口服药物。患者常规使用人工肌泵（calfpump），体重指数（body mass index，BMI）大于30kg/m2使用低分子肝素。术后第1天至出院预防性使用亭扎肝素钠（tinzaparin sodium）抗凝。 随机方法：患者进入手术室后，由指定的手术室人员根据分配的用户名、密码进入计算机登记系统填写信息，软件将随机对患者进行分组。指定的手术室人员还将提供氨甲环酸生理盐水或同样颜色、气味的安慰剂给主刀来局部应用。这一切主刀医生、手术团队和患者均不参与，由专人负责。 分析： 主要评估指标为接受输血患者的比例。分类指标如输血比例和并发症采用费希尔精确检验（Fisher’s exacttest），数据结果失血量、输血量、血红蛋白和红细胞计数采用独立样本T检验（independent-samplet test）。输血单位采用曼-惠特尼U检验（Mann-WhitneyU test）。P值小于0.05认为有显著差异。 结果： 2008年8月-2009年6月，共有380位患者在Nroth Tees和Hartlepool大学医院接受了TKA手术。160位患者资料不全，35位患者谢绝参与试验，27位患者因各种原因排除在外，随机分组阶段还有1位患者因为是单髁置换也被排除。剩下的157位患者中78人随机分配到安慰剂对照组，79人随机分配到治疗组。治疗组中有1位患者并未接受氨甲环酸局部使用但根据意向性原则还是安排在治疗组进行分析。随机分组后对照组男性患者比例56%，治疗组男性患者比例38%，统计学无显著差异（P=0.025）。 输血 对照组共有13位患者接受了输血（16.7%），治疗组有1位患者接受了输血（1.3%），减少了15.4%的输血概率（P=0.001）。 患者随机分组后各项参数差别最大的是性别，但没有证据表明性别将对本次试验的结果造成影响。检验表明性别对输血比例（P=0.54）、失血量（P=0.72）、血红蛋白浓度（P=0.58）、住院天数（P=0.57）等均没有显著影响。 14位输血患者分别接受了2-6单元不等的输血。其中对照组13位患者共接受了32单位输血，治疗组的1位患者接受了1单位输血。 失血 平均引流失血量对照组为465ml，治疗组为297ml（均差168ml，P=0.0003）。平均全身失血量对照组为1725ml，治疗组为919ml（均差806ml，P&0.0001）。单独接受人工肌泵还是抗凝还是人工肌泵和低分子肝素一同使用抗凝对失血和输血没有显著影响。 血红蛋白和红细胞计数 血红蛋白浓度和红细胞计数在术后两天检测。治疗组血红蛋白浓度显著高于对照组（均差0.83g/dL，P P&0.0001）。同样，治疗组的红细胞计数也显著高于对照组（均差0.027，P&0.0001）。 住院时间、OKS和EuroQol 平均住院时间对照组6.1天，治疗组4.8天（均差1.2天，P=0.041）。 3个月后随访对照组OKS评分35.9，治疗组34.8（均差1.1，P=0.557）。 3个月后随访生活质量EuroQol评分对照组0.780，治疗组0.705（均差0.075，P=0.187）。EQ-VAS对照组75.6，治疗组75.2（均差0.4，P=0.917）。 费用分析： 对照组和治疗组的住院费用区别主要在输血、住院时间和氨甲环酸上。检验表明最终对照组比治疗组的总住院费用高出333美元（P=0.028）。 不良反应 对照组有5例不良反应。1例短暂性脑缺血发作，1例胸部感染，1例假体周围骨折，1例浅部感染，1例深部感染。治疗组有3例不良反应，2例深静脉栓塞，1例浅部感染。 讨论 TKA术中局部应用氨甲环酸能显著减少失血和输血，并且不会带来明显的副作用。与对照组13位输血患者相比，只有1位患者在治疗组需要输血，比例降低了15.4%。虽然对照组和治疗组的性别比例有一些差别，但是没有影响试验结果。两组的EuroQol和OKS评分分别在术前和术后3个月随访，结果表明没有显著区别。我们回顾了3篇发表过的文献，其中Wong等人对99位患者进行了3个分组，分别使用3g氨甲环酸、1.5g氨甲环酸和安慰剂。结果使用了3g和1.5g氨甲环酸的治疗组比对照组的血红蛋白浓度分别高17%和16%。输血比例分别为0%、13%和14%。Ishida等人对100位患者的分组研究显示对照组1位患者需要输血，治疗组为0。Sa-Ngasoongsong等人研究表明对照组和治疗组需要输血的比例分别为33%（24位患者中的8人）和4%（24位患者中的1人）。 本次双盲随机试验为短期试验，不能提示长期安全疗效。但是氨甲环酸从1964年应用临床以来一直安全可靠。 根据我们的研究，TKA术中局部使用氨甲环酸能有效减少失血并因此减少不必要的输血，降低了输血带来的潜在风险，并且能显著降低住院费用。原文标题：Topical (Intra-Articular) Tranexamic Acid Reduces Blood Loss and Transfusion Rates Following Total Knee Replacement：A Randomized Controlled Trial (TRANX-K)作 者：Sattar Alshryda, MBChB, MRCS, MRCSEd, FRCS(Tr&Orth), PhD,et al.原文出处：J Bone Joint Surg Am. 1-8【特别声明】本公众号转载的所有文章、图片、音视频文件等资料的版权归版权所有人所有，转载的目的在于传递更多医学相关信息，用于交流学习。如果所选内容的文章作者认为其作品不宜供大家浏览，或不应无偿使用，请及时与我们联系。我们将第一时间采取适当措施，避免给双方造成不必要的损失。
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圆锥破碎机旋转部分的安装注意事项
随着国家基础建设、交通建设的不断推进，机制砂的需求也越来越大，圆锥破碎机作为矿山设备中使用最广泛的一种破碎设备，在制砂生产线中也是较为常用的一款设备。?圆锥破碎机作为破碎设备中的关键设备，其旋转部分非常重要，尤其要注意圆锥破碎机旋转部分的安装注意事项。1、在无起重设备的情况下，旋转部分应在紧固的专用木架上进行安装，此时应借助千斤顶的转动将旋转部分轻轻的无冲击的放在轴承衬上。2、不能用端盖上的吊环起吊整个旋转部分。3、应清除所有连接和配合表面上的污物。4、筒体法兰与进出料盖法兰的接触面上不准加任何垫片，但在装配前应涂一层铅丹。5、进出料口、筒体衬板与端衬板所构成的环行间隙应用水泥沙浆堵满。水泥砂浆的成分应按照一定比例配备，一般按照水泥：沙=1：2-3。6、旋转部分安装的水平性用水平仪检查，两端轴颈中心线的水平性偏差不得大于5毫米，其倾斜方向应指出料端。7、所有紧固用的螺旋，螺母应均匀可靠的拧紧。设备安装时设备生产的基础和前提，如果安装出现问题，那么后面的生产作业什么的根本就谈不到，所以，中鑫提醒每一位用户，对设备的重视应从设备安装开始，此外还有设备操作、维护保养、定期检修等，都需要操作人员认真对待。
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河南工业职业技术学院机械工程系教案课程名称编号授课时间班级主要内容及重点难点教学方法及教学手段作业(思考题)基本课题教师签名: 年月日目的要求机械维修题汇河南工业职业技术学院机械工程系教案稿纸地址:河南省南阳市工农路 291 号网址:话:1第 2页机械维修题汇第 l 章1、设备管理的根本任务是什么?中心是什么,目的是什么,方针是什么,原则是什么。2.机械零件的失效形式有哪几大类?3..机械磨损过程曲线对机电设备的维护、使用有什么指导意义?4.机械零件的磨损形式主要有哪几种?有何对策?5..对于机电设务另件中的变形,应中那些方面进行控制?6 .机械零件常见的断裂形式有哪几类?实际工作中常采用哪些方法来减少断裂的发生?7.筒述设备修理工艺过程? P18 8.设备修理前的准备工作内容是什么?9.确定零件失效的基本准则是什么?10.简述失效零件修复更换的基本原则。P23 11. 常用的设备维修方式有那些? P25 12.设备修理类别有哪些?各包括哪些基本内容?P26 13..简述设备维修计划如何编制? P28-29 页年季月计划。.14.简述设备维修计划实施步骤? P31 页修理组织法 4 条。15、设备管理工作的基本内容是什么?16、名词解释:设备故障:突发故障:偶发故障:自然故障:事故性故障:磨擦:相接触的物体相互移动时发生阻力的现象称为磨擦。磨损:相对运动的另件的摩擦表面发生尺寸、形状和表面质量变化的现象称为磨损。第 2 章20、1..机械设备拆卸前要做哪些准备工作?拆卸的一般原则是什么?2.机械设备拆卸时的注意事项有哪些?3.简述常用零、部件的拆卸方法。4.零件清洗的种类有哪些?一其清洗方法主要有哪些?5.机械设备修理的零件检验有哪些内容? 在修理过程中的检验有哪些方法?.6.机械装配的一般工艺原则有哪些?7.装配精度一般包括哪些方面的内容?8.什么叫装配工艺系统图?它有什么作用?9.什么是装配工艺规程?制订装配工艺规程的目的是什么?10滚动轴承的装配有哪些方法?11.装配方法有哪几种?各有何特点21、22、23、24、25、26、27、28、29、河南工业职业技术学院机械工程系教案稿纸地址:河南省南阳市工农路 291 号网址:话:1第 3页第 3 章3-- 1.旧件修理加工与加工制造相比,有哪些特点?2.什么是修理尺寸法?修理尺寸应如何确定?3.局部修换法与镶加零件法相比有何不同?应用局部修换法时,应主要考虑哪些间题?.4.简述金属扣合法的分类及其各自应用的范围。5.镀铬与一般的金属电镀相比,工艺上有哪些特点?6.简述刷镀技术的工艺特点、工艺过程及应用范围。7.什么是热喷涂技术?它在机械设备修理中的主要用途是什么8.简述氧乙炔火焰喷涂的特点节磕用设备及工艺过程。9.焊接技术在机械设备修理中有何旦垒?它们的特点如何?10.简述铸铁冷焊法的工艺过程。11.如何合理选择粘接剂? P97 12.简述粘接工艺过程,并说明粘接工艺的关键步骤。13.简述刮研修复方法的特点和步骤。特点 P100×6 条;步骤 P103×5 条。14.刮研工作中常用的工具和器具有哪些?15.应如何确定修刮机床导轨的刮研顺序? P107 页×4 条16.简述燕尾形导轨副的刮研过程。30、名词解释: 修理尺寸法,镶加零件法,局部修换法,塑性变形法,换位修复法,金属扣合法,机械强化工艺,刮研修复法,(以上八项为冷加工修复法)焊接修复法,热喷涂修复法,电镀修复法,电火花表面强化,胶接修复法,在线带压堵漏技术等。各概念,使用方法,注意问题都要清楚。机械联接的方法有:螺纹联接,键,销,铆接,过盈联接,机械变形。焊接分类钎焊种类31、镀铬的分类,特点,镀层的厚度,镀铬的工艺,32、粗、细、精刮研研点数要达到多少为好?粗 6—8, 细 12—16, 精 20—25,超精密研点大于 25 点以上。33、34、35、36、37、38、39、第 4 章1.机电设备修理的常用工具、量具有哪些?各有什么作用? P114.答:2.检验棒有何作用?常用的有哪几种? P115答:3.试述合像水平仪的读数原理。 P119 4.为什么使用活板手时,应让固定钳口承受主要作用力?答:河南工业职业技术学院机械工程系教案稿纸地址:河南省南阳市工农路 291 号网址:话:1第 4页5.有一机床导轨,全长 2.5m,用读数精度为 0.02/1000 的框式水平仪,仪表座长为 250mm,分 10 次测量,读数依次为:+1.5、+1、+2、+l、0、一 1、0、一 1.5、0、一 2。求:1)画出导轨在垂直平面内直线度曲线图; 2)求出导轨全长内直线度误差值。.答:6.检验平面度有几种方法?各有哪些特点? P130答:1.平板研点法平板最好采用 0~l 级精度的标准平板。2.塞尺检查法用一根相应长度的平尺,精度为 0~1 级。在台面上塞尺检查工作台面至平尺工作面的问隙(用 0.04mm 塞尺不得塞进 10--15mm 深),3.用平行平尺(看光隙)和百分表测量,如图 4.35 所示。4.间接测量法所用的量仪有百分表测量,合像水平仪、自准直仪测量等。5.光线基准法可采用经纬仪等光学仪器。通过光线扫描方法来建立测量基准平面。其特点是它的数据处理与调整都方便.测量效率高.平面度误差要按最小条件来评定,7.说明用方尺、百分表检验垂直度的方法? P134答:8.简述装配质量检验有哪些要求? 如何检验? P139-- P134答:9.圆柱齿轮啮合质量有哪些要求? 如何检验? P138答:啮合齿轮的轴向错位量:1—5mm10.机床空运转试验的目的是什么? P135答:空运转是在无负荷状态下运转机床,检验各机构的运转状态、温度变化、功率消耗,操纵机构的灵活性、平稳性、可靠性及安全性。1l.如何检验机床工作精度? P137答:是在动态条件下对工件进行加工时所反映出来的。工作精度检验应在标准试件或由用户提供的试件上迸行。工作精度检验应采用该机床具有的精加工工序。机床的工作精度检验是在全负荷强度试验后进行的。目的是通过机床加工试件的精度,检验机床在动态情况下的几何精度及传动精度。卧式车床的工作精度检验要进行如下内容试验: ’(1)精车外圆试验目的是检验车床在正常工作温度下,主轴轴线与床鞍移动轨迹是否平行,主轴的旋转精度是否合格。(2)精车端面在精车外圆合格后进行,目的是检查车床在正常工作温度下,刀架横向移动轨迹对主轴轴线的垂直度和横向导轨的直线度。精车端面后试件平面度不大于 0.02mm(只许中凹)。(3)切槽实验目的是考核车床主轴系统及刀架系统的抗振性能,检查主轴部件的装配精度和旋转精度、床鞍刀架系统刮研配合面的接触质量及配合间隙的调整是否合格。(4)精车螺纹试验目的是检查车床螺纹加工传动系统的准确性。河南工业职业技术学院机械工程系教案稿纸地址:河南省南阳市工农路 291 号网址:话:1第 5页12.简述机床液压系统的装配质量有哪些要求。 P140 13.简述电1
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