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子宫恶性肿瘤MR表现及进展
子宫恶性肿瘤MR表现及进展磁共振的功能成像是目前的研究热点，是子宫病变首选影像学检查，其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别，而扩散加权成像信号及ADC值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断也都具有非常重要的意义一、子宫解剖上图是显示的是子宫的解剖结构，子宫分为三部分，子宫底、子宫体和子宫颈部。双侧输卵管开口以上的部分称为子宫底，其下方是子宫体，子宫体往下逐渐狭长，最狭窄的部分称为子宫狭部，子宫狭部向下是子宫颈部，子宫狭部是体部和颈部的分界。子宫颈部往下与阴道相延续，其中突入阴道的部分又称为子宫颈的阴道部。从矢状位上看，上图可见宫颈外口、前唇和后唇，与阴道相延续的部分又称为阴道穹窿。二、正常子宫MR表现（一） 正常宫体 MR上图 是子宫矢状位的 T2 像，体位在子宫磁共振扫描中具有重要作用，可以直观显示子宫的整体形态、大小，及正常的三层结构，从内向外高信号是子宫内膜，内膜随着年龄、激素水平及绝经状态而发生变化。在育龄期通常以 1 公分为诊断标准，但是这个标准不是绝对的。其次向外非常低的信号带是连接带，又称为暗带。这个结构对于内膜癌分期的诊断非常重要，病变的连接带清楚完整说明病变还局限在内膜，如果连接带已经不完整，肿瘤突入其内，说明肿瘤已经侵犯到肌层。再向外是一层中等信号，称为最外层肌层。连接带和肌层的病理基础一样，都是平滑肌细胞和纤维母细胞构成，只是连接带的细胞密度更大、更致密，所以表现出信号更低。而肌层细胞密度较低，相对比较疏松，所以表现出中等信号。（二） 正常宫颈 MR 表现上图可见在 T2WI 图像上正常子宫颈可分为三层结构，由内到外分别呈高信号、低信号及中等信号改变。中央最内层厚约 2 ～ 3mm ，为子宫颈管分泌物、棕榈膜及 黏 膜结构；中间层厚约 3 ～ 8mm ，为宫颈纤维肌肉性基质的内层，主要由纤维母细胞及平滑肌细胞组成；外层厚约 2 ～ 8mm ，为宫颈纤维肌肉性基质的外层。以上三层结构分别与子宫体部内膜、连接带及肌层相延续，可作为肿瘤侵犯范围及影像学分期的标准。（三）子宫绝经前后的改变子宫大小、形态及内膜厚度随年龄、激素的周期性变化以及绝经状态而改变。 上图可见 在绝经前子宫三层结构非常清楚，子宫饱满。在绝经后子宫明显萎缩，三层结构分界不清楚，尤其是内膜下强化带在绝经后显示不清楚，这也对诊断内膜癌的分期带来了一定困难。（四） 子宫内膜随月经周期变化子宫内膜会随着月经周期的变化而发生变化，在正常增殖期内膜相对较薄，而且信号均匀，分泌期内膜明显增厚，而且信号明显不均匀。上图显示的内膜厚度已经明显的大于 1 公分，所以仅凭厚度诊断远远不够，还要结合信号以及增强扫描的改变综合判断。（五） 正常子宫增强扫描在增强扫描上，子宫的内膜是明显的高信号，在动脉期轻度强化，静脉期和延迟期表现出渐进性强化，至延迟期强化程度和肌层大致相仿。连接带和最外层的肌层也是渐进性强化，在增强扫描上，连接带和肌层的分界不是很清楚，但是在动脉期有一个非常重要的结构，可以看到在内膜下有一层纤维、比较光滑完整的一层带状强化结构，称为内膜下强化带。内膜下强化带在病理上是一层非常丰富的血管网汇于内膜下，即它是内膜和浅肌层的分界线，如果这层结构存在而且完整，说明病变仅限于内膜没有侵犯到肌层，如果连接带毛糙、中断说明病变已经侵犯到肌层，所以这层结构对于内膜癌的分期很重要。（六） 子宫 MR 常规序列子宫磁共振常规扫描序列除了矢状位 T2 扫描像，横轴位 T2 加脂也是很重要的扫描体位，不仅可以显示病变，而且对于检出淋巴结也非常重要。横断位 T2 的作用主要在于判断宫旁脂肪间隙有无受侵，子宫前方的膀胱和后方与直肠之间的脂肪间隙是否受侵。多期运态增强扫描对于子宫分期非常重要。扩散加权成像是近些年来发展起来的功能成像，在诊断和分期中很有价值，对于肿瘤和淋巴结的检出是有价值的序列。三、子宫恶性肿瘤MR表现及进展（一）子宫内膜癌（宫体癌）子宫体癌又称为子宫内膜癌，好发于绝经后的妇女，主要症状是绝经后出血和阴道排液。病理类型主要是子宫内膜样癌，大概占 80% ，影像学检查的主要作用在于诊断、分期、监测疗效和检出复发等，其中分期是最主要的作用。磁共振判断子宫深肌层受侵的准确率达 92 － 97 ％，浅肌层受侵的准确率为 69 － 74 ％。1．子宫内膜癌Ⅰa期上图 可以看到暗带存在且完整，动态增强扫描内膜下强化带完整、光滑，说明肿瘤局限在内膜，诊断是 1a 期患者，也经过手术病理证实。暗带出现中断或内膜与肌层的交界带不规则，内膜下强化带毛糙、中断说明肿瘤侵犯到肌层。如果肿瘤局限在肌层内二分之一，说明侵犯到浅肌层，分期归为 1a 期。上图可以看到在宫腔中等信号的肿瘤，扩散加权成像明显的高信号，增强扫描肿瘤轻度强化，与肌层交界非常不规则，结节状突入肌层，侵犯范围局限在肌层内二分之一。2． 子宫内膜癌Ⅰb 期如果侵犯大于肌层内二分之一就侵犯到深肌层，分期归为 Ⅰb 期。这例病例就是肿瘤侵犯范围已经超过肌层内二分之一。3． 子宫内膜癌 II 期如果病变侵犯了宫颈基质，分期归为 II 期，可以看到肿瘤信号已经突入到宫颈，动态增强扫描各期都是轻度强化，信号强度明显低于周围肌层。4．子宫内膜癌Ⅲ期子宫内膜癌 ⅢA累及浆膜和附件，ⅢB阴道和宫旁受累，ⅢC盆腔和主动脉旁LNM 可伴有淋巴结转移等。上图可以看到宫腔是有中高信号肿物，增强扫描轻度强化，同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结，扩散加权成像周围正常的子宫肌层是相对的低信号，而周围组织双侧髂血管区的肿大淋巴结呈现明显的高信号，对于肿瘤的检出和诊断都有非常重要的意义。5． 子宫内膜癌Ⅳ期子宫内膜癌 IVa肿瘤侵及膀胱或直肠，IVb:肿瘤侵犯远处器官或组织结构，包括腹腔内和腹股沟淋巴结转移。这是术后大病理证实为ⅣB 期，可以看到在直肠周围脂肪间隙内有多发的小结节，手术证实在直肠浆膜面可以看到癌浸润。6 ．子宫内膜息肉子宫内膜癌需要跟内膜良性病变子宫内膜息肉进行鉴别。息肉通常发生在宫腔里是长条形结节，边界清楚，形态规则，而且增强扫描也是渐进性强化，与内膜癌有明显不同。（二）子宫颈癌子宫颈癌居女性恶性肿瘤第 2 位，生殖系统恶性肿瘤首位。好发于绝经期前，近年来发病趋势逐渐年轻化。主要症状有接触性出血，在病理类型中以鳞癌最多见 ，占 90% 以上 ，其他类型包括腺癌、小细胞癌等。影像学检查作用主要有诊断、分期、监测疗效 ，检出复发 等。磁共振判断分期的准确性优于超声、 CT 和 PET/CT 等其他影像学检查，可以高达 76% 到 92% 。宫颈癌的磁共振表现由上图可见 T1 信号是等信号，与周围肌层相仿，对于分期价值不大。而在 T2 是中高信号，不同于内膜和低信号基质。矢状位上可以看到病变主要位于后部基质与宫颈管相邻，扩散加权成像明显的高信号，与周围正常的基质明显不同。动态增强扫描的期限和内膜癌完全不同，动脉期是明显强化，静脉期和延迟期信号强度逐渐降低，与周围逐渐强化的肌层有明显信号对比。1 ． Ⅰ期Ⅰ 期病变肿瘤局限在宫颈， Ⅰa 期病变是镜下才能够看到的病变， Ⅰb 期才是核磁能看见到的。诊断 Ⅰ 期宫颈癌最可靠征象是肿瘤周围完整的基质环，在平扫上可以看到肿瘤呈中高信号，周围环绕一圈低信号带是宫颈基质。增强扫描两者信号完全相反。在延迟期肿瘤组织表现出相对的低信号，而周围基质逐渐强化成相对的高信号，可以看到虽然基质非常薄，但是没有完全中断，说明肿瘤还是局限在宫颈。这个征象对于评估肿瘤宫旁侵犯的阴性预测值为 94% 到 100% 。肿瘤体积较大或浸润性生长时，瘤床或宫颈基质水肿、增厚，在 T2 上呈高信号与病变难以区分，动态增强多时相观察，分期准确性优于平扫。2 ． Ⅱa 期肿瘤侵犯超出宫颈，累及阴道，但是没有达阴道下三分之一归为 Ⅱa 期。上图可以看到肿瘤侵犯了阴道前壁，两者的交界非常毛糙，同时侵犯了前穹窿和后穹窿。3 ．Ⅱb 期肿瘤侵犯宫旁即归为Ⅱb 期，肿瘤大于等于Ⅱb 期即丧失了手术机会，所以判断肿瘤是否侵犯宫旁，也是磁共振非常重要的价值。上图可以看到肿瘤呈结节状突入到宫旁脂肪间隙，宫颈基质环局部中断，说明肿瘤已经侵犯到宫旁。4 ．Ⅲ期此期肿瘤阴道侵犯达阴道下 1 ／ 3 ，盆壁侵犯表现为软组织肿块或索条样影组织延伸至盆壁肌肉。上图可见基质环已经中断，肿瘤向外逐渐蔓延到盆壁肌肉，同时伴有双侧髂血管区多发肿大的淋巴结。5 ．Ⅳa 期此期肿瘤侵犯周围器官，上图可见在平扫上肿瘤信号已经侵犯到直肠前脂肪间隙，增强扫描显示这个病变是不均匀强化，同时侵到直肠壁。子宫恶性肿瘤通常采用 1.0cm 作为判断转移淋巴结的标准，其准确性为 72.7-93.0% 。 MR 的特异性较高，但敏感性低于 PET/CT ，与 CT 相仿。肌瘤好发于子宫体，也可以发生在宫颈。上图显示的是一例子宫颈癌合并肌瘤，从平扫上看肌瘤是中等偏低信号，而肿瘤是稍高信号，两者的信号有一定差别。增强扫描从动脉期来看肿瘤明显强化，肌瘤有轻度强化；延长期肌瘤渐进性强化，相对是高信号，而肿瘤信号已经明显降低，两者信号有明显差异，曲线也表现明显不同，一个速升缓降，一个缓升。肿瘤的放疗敏感性与肿瘤细胞含氧量密切相关。动态增强反映肿瘤微循环状态，强化明显的区域局部血供丰富，病理上主要由丰富的癌细胞构成；灌注低的区域，病理上为纤维组织内散在癌细胞构成，通过半定量参数间接反映肿瘤乏氧区的分布，从而预测肿瘤的放疗敏感性。6 ． DWI 在子宫内膜癌及宫颈癌的应用DWI 是基于活体内水分子扩散运动的 MR 功能成像技术， DWI 图像可以区分癌组织和周围正常组织，发现并观察病变范围。同时它还可以区分恶性肿瘤和良性的肿瘤，对检出淋巴结转移有很重要的作用。它可以通过工作站计算出 ADC 值进行定量分析，目前研究的热点是放化疗后疗效监测和疗效预测。上图是正常子宫磁共振扩散加权成像的图像，对应常规的 T2 像，可见中央是明显 的高信号和明显的扩散受限。内层细胞如宫体连接带和宫体内部基质由于密度比较大，比较致密，细胞外间隙含水少，所以在扩散加权成像是明显的低信号。而最外层细胞比较疏松，在扩散加权成像表现出等信号。癌和肌瘤的扩散加权成像信号不一样，其扩散受限程度不一样。多数肿瘤组织细胞增殖旺盛、细胞密度增高，细胞外间隙减小，而生物膜及大分子物质对水分子的扩散障碍增多，导致肿瘤内水分子有效运动减低， ADC 值减低， DWI 图像呈高信号。对于疗效评估，在放疗前肿瘤是明显的高信号，随着放疗的进行肿瘤逐渐缩小， DWI 信号逐渐降低，而 ADC 值逐渐升高， ADC 值可以进行定量分析，和肿瘤的大小之间呈负相关趋势。7 ． MRS 在子宫肿瘤的应用MRS 即波谱，是从分子代谢水平反映了组织细胞的病理生理改变，有助于疾病的早期诊断、鉴别诊断、预后及疗效监测，但是目前尚处于研究阶段。这是子宫颈癌的波谱，上面是单体素波谱，一次扫描一个体素，分辨率比多体素高。可以看到高大的脂肪峰代表里面有坏死， 2PPM 峰、 3.0PPM 肌酸峰和明显突出的胆碱峰都是预示肿瘤代谢活跃的峰。多体素同样可以检测到 5 个峰，但是其基线相对没有单体素平稳，心脏比也稍低。（三）子宫肉瘤、上皮和非上皮混合性肿瘤1．子宫肉瘤子宫肉瘤主要是平滑肌肉瘤，有原发性和继发性两种，继发性主要来源于子宫平滑肌瘤恶变扁，而子宫内膜间质肉瘤是起源于子宫内膜间质细胞的肿瘤。这是一例手术证实的子宫内膜间质肉瘤，在宫腔可以看到一个不规则的软组织样，沿着子宫肌层结节状的弥漫侵犯，这是子宫间质肉瘤的特点。上皮和非上皮混合性肿瘤有两大类，一类是恶性中胚叶混合瘤，又称苗勒氏管混合瘤或癌肉瘤，来源于苗勒氏管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，预后差，病情发展快，部分病例在诊断时肿瘤已侵及宫外。还有一类是腺体肉瘤，少见，上皮成分为良性或不典型增生，间质成分为恶性。2 ．上皮和非上皮混合性肿瘤这也是一例手术证实的癌肉瘤，宫腔有一个比较大的肿物，信号不均匀， T2 像是一个混杂的高信号，增强扫描大部分区域没有明显的强化，周边有散在的实性成分，表现是中度强化。四、小结磁共振是子宫病变首选影像学检查，其最重要的作用在于肿瘤分期。动态增强可以通过曲线强化方式对肿瘤进行鉴别，而扩散加权成像的信号及 ADC 值分析对肿瘤的诊断和鉴别诊断都具有非常重要的意义。磁共振的功能成像是目前的研究热点，主要集中在疗效的预后和评估。点击下方阅读原文，即可查看所有历史信息。
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