保护胰腺 不要拒绝打胰岛素
核心提示：张工程师在初诊糖尿病时，专家即建议他用“胰岛素强化治疗”方案，这主要是根据他的胰岛功能情况。因为2型糖尿病是以胰岛β细胞功能异常伴有相对或绝对胰岛素分泌缺陷为特征的一组疾病,最合理的治疗方法是弥补这个缺陷或补充外源性胰岛素。
　　张工程师在初诊时，专家即建议他用“强化治疗”方案，这主要是根据他的胰岛功能情况。因为2型病是以胰岛β细胞功能异常伴有相对或绝对胰岛素分泌缺陷为特征的一组疾病,最合理的治疗方法是弥补这个缺陷或补充外源性胰岛素。糖尿病患者在初诊时β细胞功能已进入早期失代偿或持续失代偿阶段,在显著高血糖诱导的化应激反应作用下，β细胞数量已下降至原来的50%或更低,并且β细胞增殖减少,凋亡增加。这种趋势随糖尿病病程逐渐恶化，最终出现β细胞功能衰竭。在临床上，早期胰岛素治疗可以抑制β细胞数量减少，防止血糖的渐进性恶化，同时保护β细胞功能,降低发生糖尿病并发症的危险性。
　　下面介绍胰岛素规范使用的参考适应症：
　　1型糖尿病：
　　由于1型糖尿病病友的胰岛分泌功能严重受损或完全丧失，必须终生依赖外源性胰岛素治疗。
　　迟发免疫源性糖尿病：
　　此类糖尿病病友同样存在胰岛功能严重受损，一经诊断，需立即采用胰岛素治疗，以保护尚且残存的β细胞。
　　2型糖尿病出现下述情况时，应及时应用胰岛素治疗：
　　1.发生、非酮症、等急性并发症时，均应采用胰岛素治疗，待急性并发症控制后，视情况可考虑恢复原来的治疗方法。
　　2.在应激状态下，如严重感染、外伤、、等情况下发生酮症酸中毒者，宜暂时采用胰岛素治疗，直至应激反应消除，病情好转后可酌情停用。
　　3.合并严重的心、脑、肝、肾、眼、神经的病变、、下肢坏疽等病变宜采用胰岛素治疗。
　　4.经饮食、运动疗法及口服降糖药物治疗而得不到满意控制或治疗失效者。
　　5.病程较长，胰岛素及释放曲线低平者。
　　6.妊娠妇女有糖尿病或妊娠期糖尿病。
　　7.体重明显减轻，伴，生长发育迟缓，明显者，宜采用胰岛素治疗，若伴有结核病等长期消耗性疾病者需联合抗结核治疗。
　　8.继发性糖尿病如垂体性糖尿病、胰源性糖尿病等均须采用胰岛素治疗。
　　对于初诊糖尿病病友来说，胰岛素的用法非常多，但根据病情的需要，不同的糖尿病病友使用胰岛素的剂型、剂量、次数也各不相同。
（实习编辑：陈占利）
常见症状： 并发症状： 相关检查： 推荐用药：
养阴清热，活血化瘀，益气固肾。...[]
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本栏目介绍糖尿病胰岛素的使用方法和注意事项。 []
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目前糖尿病的早期治疗主要是通过口服药物抑制肝脏的生糖作用。与之相比，由胰腺合成产生的胰岛素具有促进机体对葡萄糖的利用防止血糖水平过高的作用，新研究发现如果在早期使用胰岛素进行治疗可以更小的代谢副作用换取同样有效的治疗效果。百度拇指医生
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胰腺损伤常见并发症的治疗
来源：医药导报
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　　1.大出血：大出血多因胰腺损伤后，外溢的胰液未能及时引出体外，则胰酶消化腐蚀其周围的大血管，致使血管管壁溃烂发生大出血，往往难以处理，手术止血亦甚困难。
　　1.大出血：大出血多因后，外溢的胰液未能及时引出体外，则胰酶消化腐蚀其周围的大血管，致使血管管壁溃烂发生大出血，往往难以处理，手术止血亦甚困难。因整个胰周均处于&消化性腐烂&状态，不易结扎，即使暂时缝扎将血止住，若不能彻底地将胰液引出体外，仍将继续糜烂出血。唯一的好办法是防患于未然――加强引流，使胰腺周围处于&干&的环境。
　　2.：防止的办法仍然是加强有效的引流，将坏死组织引至体外。胰腺脓肿是胰腺挫伤的结果。有的病例术后仍有腹部症状，并有不同程度的体温升高，此时应注意观察胰腺有无区域性坏死的脓肿形成。通过胰腺血流动力学造影(Dynamic Pancreatogrophy)，以预测胰腺有无坏死。方法是静脉内给人造影剂，测胰腺内造影剂的密度，并同时测定每张主动脉摄片中的密度作为胰腺对比的参考。无胰腺坏死的平均造影剂密度，胰头、体、尾切面造影剂的密度基本一致，密度&50Hu。当胰腺有坏死时密度均&50Hu。另外，注入造影剂后主动脉密度增加3倍，而胰腺仅增大2倍，坏死区尤低，两者之比小于30%。
　　3.：其治疗方法可分为局部与全身治疗。局部治疗主要是加强引流。全身治疗：一方面是补充水、电解质及各种营养物质，并通过体液途径减少胰液分泌。
　　TPN给外瘘病人提供了禁食时体内代谢所需的热量和营养物质，维持体内的平衡。TPN中的高渗葡萄糖可以通过提高血浆渗透压而抑制胰腺外分泌。氨基酸输入30分钟后胰蛋白、HCO3-浓度均明显下降，胰液量可减少60%。输入脂肪乳以往认为可以提高(促进)胰液外分泌，但近年研究发现输入脂肪乳对胰腺外分泌无何影响。给以TPN时胃肠道处于&休息&状态，减少肠道饮食对胰腺外分泌的刺激作用。
　　生长抑制素八肽(Sandostatin)是一种肽类激素，它广泛分布于中枢神经系统、胃肠道和神经内分泌器官，具有多种抑制功能。生长抑制素能显著减少胰腺外分泌量。其机制可能是直接(或间接)抑制胰外分泌。经研究发现，胰腺细胞膜表面存在生长抑制素受体，此受体与生长抑制素有强的亲合力，两者直接结合从而抑制细胞腺苷酸环化酶的活性，养活细胞内的cAMP的合成，减低胰腺外分泌。生长抑制素反可通过抑制分泌素和缩胆囊素，从而抑制胰腺外分泌。生长抑制素又可减低迷走神经的活性，减少乙酰胆碱的释放，继而抑制神经性胰腺外分泌。
　　胰酶的反馈作用：口服胰酶治疗胰腺外瘘已有成功的报道。Garcia等报道5例使用胰酶合剂后，胰液量和胰蛋白酶浓度迅速下降，治疗后1～12天胰液停止流出，窦道愈合。
　　胰腺外瘘通过TPN、生长抑制素、胰酶反馈作用以及局部加强引流，绝大部分可愈合。若遇到持久不愈的外瘘，通过造影发现瘘是来自胰腺管，其近端又有明显狭窄或不通畅者，经过3～4个月的姑息的治疗，待周围、炎症消退后行手术治疗。术式当视情而定。
胰腺损伤疾病
实验室检查：
1.血液检查 ：红细胞计数减少，血红蛋白及血细胞比容下降，而白细胞计数明显增加，早期白细胞计数增加是炎症反应所致。
2.血清淀粉酶测定：目前尚无特异的实验室检查能准确诊断胰腺损伤，胰腺闭合性损...
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擅长:胸外科
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损伤示例胰腺损伤分开放性和闭合性两种，常因钝性暴力例如车祸所致。Northrup认为胰腺钝性伤发生的机理是：①当暴务来自椎体右方时，挤压胰头部引起胰头挫伤，常合并肝脏、和十二指肠损伤。②上腹正中的暴力作用于横跨椎体的胰腺，常引起胰体部横断伤。③来自左方的暴力常易引起胰尾部损伤，可合并脾破裂。1.胰腺闭合性损伤常系上腹部强力挤压所致。如暴力直接作用于脊柱时，损伤常在胰的颈、体部；如暴力作用于脊柱左侧，多损伤胰尾；如暴力偏向脊柱右侧，则常损伤胰头。
2.胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经或破裂的小网膜进入腹腔后，可出现。部分病例渗液被局限在网膜囊内未及时处理，日久即形成一具有纤维壁的胰腺假性囊肿；3.胰腺损伤所引起的内出血量一般不大，可有腹膜炎体征。可升高，但和升高并非胰腺创伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，而且约30ml；部分胰腺损伤并无淀粉酶升高。B超可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。CT能显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血积液。4.胰腺严重挫裂伤或断裂者，手术时较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡在手术探查时发现胰腺附近有血肿者，应将血肿切开，检查出血来源。此外，胰腺损伤可能合并邻近犬血管损伤，不能因发现血管损伤而忽视对胰腺的探查。开放性也即穿透性胰腺损伤，多由枪弹和锐器所致。闭合性和开放性胰腺损伤的发生率有很大的地域性差异，医源性损伤常因胃、十二指肠和等手术引起，偶可因逆行胰胆管造影所致。按照胰腺损伤的部位，胰头损伤约占40%，胰体15%，胰尾30%，多发性损伤16%。
临床表现/胰腺损伤
胰腺损伤胰腺损伤的主要临床表现是内出血及，尤在严重胰腺损伤或主胰管破裂时，可出现上腹剧烈疼痛，放射至肩背部，伴恶心、呕吐和腹胀，肠鸣音减弱或消失，且因内出血和体液大量丢失而出现休克。脐周皮肤变色（cullen）征。
胰腺损伤的临床特点（1）早期诊断困难:胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保护，发生率低，不会引起重视，即使在手术中探查也容易满足一个诊断而忽视胰腺的损伤。（2）胰腺损伤后胰腺的分泌暂时受到抑制或胰酶释放尚未被激活，出血局限于小网膜内，因此，在损伤早期，症状和体征常不典型，加上合并症的掩盖而不易明确诊断。
诊断/胰腺损伤
胰腺位置开放性损伤的诊断并不难，上腹部或靠近脐部的枪弹伤，必须考虑到胰腺损伤的可能性，剖腹探查时，不难发现损伤部位。闭合性胰腺损伤的诊断甚难，术前获得正确诊断者不足半数，其主要原因是：①胰腺部位较深，给人以虚假的安全感，以致很少考虑到胰腺损伤；②胰腺损伤常同时合并腹内脏器及损伤，其表现易被掩盖；③在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常局限于腹膜后，和体征较，且缺乏特异性，少数待假性囊肿形成才被确诊。因此，遇有任何上腹部损伤，即使是轻微的损伤，也应严密观察，以摒除胰腺损伤。 腹腔穿刺或灌洗术：一般在损伤后短期内，腹腔液体较少，穿刺往往阴性，待主胰管断裂时，可得到阳性结果。腹腔液测淀粉酶对诊断有一定价值。 胰测定：在胰腺损伤病人中，约半数有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致，20%胰腺横断伤病人的血清淀粉酶值正常，可见血清淀粉酶测定的敏感性不高。 特殊检查：腹部X线平片可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽以及胃和横结肠异常移位。其他检查如和CT检查、选择性腹腔动脉造影、逆行胰胆管造影，胰腺同位素扫描，虽可确定胰实质损伤，腹内血管破裂，胰管损伤和假性囊肿形成等，但在紧急情况下难以做到，且无必要。 剖腹探查是最简单的早期诊断方法。凡有腹腔内出血或者，就有剖腹探查的指征。术中探查确定胰腺损伤至关重要，遗漏诊断则引起严重后果。术中如发现腹膜有皂化斑、上腹区腹膜后血肿、横结肠系膜根部血肿，均应切开胃结肠韧带探查胰腺，并用Kocher切口显露胰头和十二指肠第1、2部，然后显露胰体、尾部。脾脏损伤时，不可忽略胰尾的检查；十二指肠损伤时，不要忽略同时存在的胰头损伤。 术中确定胰腺损伤的部位和程度后，还需正确判断胰管是否损伤。胰腺中央穿透伤，严重辗碎和深部裂伤常并发胰管损伤。不能明确胰头损伤时有无胰管损伤可切开经乳头注入造影剂或染料，是发现胰管损伤一个简单的又实用方法。
治疗措施/胰腺损伤
手术治疗胰腺损伤的治疗方法主要取决于胰腺损伤的部位和程度，特别是主胰管的完整性以及有无十二指肠及其他脏器合并伤。 彻底止血，处理合并的脏器伤，切除失活的胰腺组织和充分引流，是治疗胰腺损伤的主要原则。具体的治疗如下：对挫伤、裂伤以及不伴有胰管伤者，可单纯修补和充分引流，最好的引流物是硅胶双套管。 胰体、尾部横断伤以及伴胰管损伤的严重撕裂伤，可切除远段胰腺，其中胰管予以结扎，断面双层缝合，然后外用大网膜包绕，胰床用双套管引流。术后并发症的发生率为7%，死亡率为14%。切除胰腺组织80%以下者并不会引起胰内、外分泌功能不足。如胰腺中段严重损伤，需切除胰腺组织90%以上时，术后则有发生胰腺功能不足之虞。可于清创后，取胰腺两断端各作空肠吻合术，但操作稍复杂。至于胰管修补术，操作不易，术后胰管狭窄的发生率高，不宜采用。 胰尾严重损伤的最简单方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同时切除脾脏。 伴主胰管损伤的或严重合并伤的处理最为棘手，通常需施行胰十二指肠切除术，死亡率高达45%。胰头合并十二指肠损伤时，倘若十二指肠仍有生机，可考虑十二指肠憩室化手术。此手术为Berne等（1968）所提出，包括十二指肠损伤壁修补、胃窦切除和结肠前胃空肠吻合、切断、十二指肠造口、胆总管T管引流，最后以双套管引流损伤区。近年来Jordan改进了操作，仅切开胃窦，用可吸收缝线作腔内缝合以闭幽门，胃窦切口与空肠侧侧吻合，可明显缩短手术时间。术后数周幽门处缝线吸收后，胃十二指肠腔可再通。凡胰头和十二指肠广泛损伤或合并胆总管损伤或胆总管或壶腹部出血无法控制，则需行胰十二指肠切除术，但死亡率可高达60%。 值得指出，对合并多脏器损伤的手术步骤，胰腺损伤应放在最后处理。胰床引流乃是最重要的措施。 胰腺损伤术后并发症的发生率甚高，最常见的是胰瘘、一般在6～8周后可自行愈合，少数则延至几个月，但仍有10%的胰瘘需再次手术。其他常见的并发症是、和。
用药原则/胰腺损伤
1.外伤性胰腺损伤以手术治疗为主，并需用各种药物辅助治疗，其中主要有液体、抗生素和抑制胰腺分泌药物的治疗。
2.术前必须给予补液，必要时输血，以防治休克及水电解质、酸碱紊乱，堿提高病人的抵抗力和手术耐受性。
3.术后禁食、胃肠减压时间要比其他腹部外伤的病人长，一般需４-５天时间，也需经静脉输入液体、电解质、葡萄糖、维生素等，以维持热量和水电解质平衡。
4.病情重，术后不能进食及发生并发症的病人，需要积极给予营养支持，此类病人有必要给予用药框限“Ｂ”中之营养药物。
5.外伤性胰腺损伤，主要严重并发症是胰瘘，其发生率为３２％，死亡率高。因此在术前开始就该应用抑制胰腺分泌的药物，根据病情，可从用药框限“A”、“Ｂ”或“Ｃ”中选用此类药物。
6.术前、术中和术后均需应用抗生素，特别是腹膜炎严重或合并有其他内脏损伤者，更需联合用药，术前和术中可先选用用药框限“A”中的抗生素类药物。
7.术后继续抗生素治疗，定期检查血尿常规，直到体温、血象恢复正常后２-３天为止。
若术后３-４天，体温不是逐渐下降而是逐渐上升，应查明原因并作相应处理，不能盲目应用抗生素。
8.根据剖腹探查情况及腹腔污染程度，术后渗液，引流液细菌培养及药敏结果，术后对用药框限“A”中之抗生素效果不佳，特别是发生严重并发症者，可从用药框限中“Ｂ”和“Ｃ”中选择更为有效的抗生素。
治疗原则/胰腺损伤
1.防治休克。
2.抗生素治疗。
3.纠正水电解质紊乱。
4.诊断明确或探查指征，应尽快剖腹探查。手术治疗原则：止血、清创、控制胰液溢漏，处理合并伤及通畅引流。术式有缝合及引流，胰尾切除术，远断端胰腺-空肠Ｙ型吻合及近断端缝合术，胰头十二指肠切除术。
5.术后营养维持、抑制胰腺分泌及对症治疗。
万方数据期刊论文
中国实用外科杂志
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