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两种不同的椎管内麻醉方法在剖宫产术中应用效果
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两种不同的椎管内麻醉方法在剖宫产术中应用效果
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椎管内麻醉流出的一定是脑脊液吗!
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今日做了一例剖宫产麻醉,患者22岁,85KG,170CM,选L3/4,正中入路,到硬外,针内针穿刺韧性大,再进3MM,再用针内针穿刺,无明显突破感,见液体流出,缓慢,给脊麻药液,置管完成后,平卧,测不出平面,下肢活动正常,侧卧,选L2/3腰麻,给脊麻药液2.2ML,双下肢发热感,调平面到T6,麻醉效果满意,手术顺利.& && & 我考虑负压试验用生理盐水,大约2-3ML,针内针未突破脊膜,在硬外间隙,盐水流出,误以为是脑脊液.
& && & 同样是剖宫产,患者无特殊,选L3/4,正中入路,到硬外,针内针穿刺韧性大,再进2MM,再用针内针穿刺,有明显突破感,但无脑脊液流出,调整针内针,有少量脑脊液流出,然后停止流出,回吸无液体,注入脊麻药液2.1ML,15S后患者诉下肢麻木,置管.麻醉效果满意.
& && & 我考虑脊膜贴附于针内针开口处,不外流,但可以注入蛛网膜下腔.
& && & 总结:注药完成后,观察10-20S,因为他是即刻见效的,有效果了,说明脊麻了,没效有可能是第一种情况.
& && &请问各位高手椎管内穿刺到硬外,负压明显,针内针穿刺有突破感,但无脑脊液流出,为什么?如果针内针穿刺有障碍,说明遇到了椎板吗?还是什么?
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不一定。。。可能是试压的水
如何没脑脊液的话叫病人屏气 或是把穿刺针的方向调下。要不行就重新打，只有抽到脑脊液效果才明显
Ｌ２－３还是少打
我做腰麻时，若看不到脑脊液回流，改变方向还不行，就再重新穿刺，是有可能偏了
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此消息发自
突破感明显却不出脑脊液：1.使穿刺针的针口朝向头侧；2.颅压低？让病人咳嗽几下或用注射器抽一下；3.虽然有突破感但穿刺不到位，要不是位置偏了要不是深度不够。硬膜外针负压明显，但针内针确碰到骨质结构，说明穿刺位置偏了，可能打到侧间隙去了，这种情况硬膜外导管是很难放进去的
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像你遇到的这种硬膜外穿刺成功而腰麻针内针不够长的情况，我首先要考虑硬膜外穿刺方向有没有偏移方向？如果确认没有偏移方向，我不建议你再进硬膜外穿刺针，这样有穿破蛛网膜的危险。我的做法是如果感觉到腰麻针在蛛网膜上有回弹的感觉就是穿不破而针有不能再前进的话，我是把腰麻针压紧旋转(因为有的腰麻针有些钝，而蛛网膜又有些弹性)，这样大多可以穿破蛛网膜，而流出脑脊液。
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&河南中医学院第一附属医院麻醉科张迎宪　　随着全身麻醉的迅速发展与提高，许多年轻麻醉医师对中、高位椎管穿刺颇感陌生，前几天在与李树人教授谈及此事时略感忧虑，DXY热议椎管麻醉的技巧，深感欣慰与重要。鉴于椎管麻醉临床工作量大、操作步骤多、技术水平要求高、麻醉成功率低和肌松效果稍差（硬膜外），以及并发症与副作用相对较多的特点，随提几点拙见，愿与麻醉同仁沟通。问题一：麻醉会诊注重的内容（一）术前评估和准备术前会诊和探访病人，全面掌握病情，如心肺功能的代偿能力及血容量补充情况，术前是否使用过抗凝药物及其它药物使用情况等。并预测术中可能发生的问题，了解穿刺部位的具体情况是做好椎管麻醉的前提和基础。当然除了上述应该掌握的情况外，还应了解病人的一般情况，如心理承受能力、肥胖、过敏史、既往史、中枢神经性疾患，以及穿刺部位有否感染等。（二）脊椎情况：1.骨质增生或椎间盘突出 随着年龄的增长，老年患者往往颈部及腰部不同程度地伴随有锥体的骨质增生、椎键盘突出及棘间韧带的钙化等，改锥管麻醉带来许多困难，往往需要侧入或反复穿刺才能取得成功。2.脊柱侧弯或畸形 有脊柱畸形的需做X线片检查，判断畸形的位置、程度、能否进行穿刺等。如果是驼背是不会带来穿刺操作困难，但若是强直性脊椎炎导致的畸形，则带来许多不便，因为畸形伴随着椎间隙的改变。脊柱侧弯要了解侧弯的程度及位置，如果做好充分的准备，找准进针的角度及位置则往往获得成功。3.外伤史 脊椎的外伤是造成脊柱及锥体畸形的直接原因，严格的讲是椎管麻醉的禁忌症。如若病变的部位恰在穿刺点，必须考虑改变麻醉方法。如病变部位不在穿刺点，即使选择椎管麻醉也应充分考虑到局麻药物在硬膜外腔的扩散、置管及阻滞情况等。4.相应疾病 牛皮癣、带状疱疹、湿疹等皮肤病或局部有感染者；或凝血功能障碍及血友病患者，均易造成硬膜外血肿带来的压迫脊神经的一系列症状，如大小便失禁、截瘫等。5.驼背 单纯的驼背穿刺过程并不是很难，只要掌握要领往往都能获得成功。6.韧带发育情况 韧带的发育往往受性别、职业、年龄的因素。如男性比女性的韧带发育好；体育工作者及体力劳动者（工人、农民）则要比普通的白领及做办公室的人员的韧带坚韧；小儿的穿刺的层次感极强等。（三）既往史：手术麻醉情况；药物过敏史；其它过敏史等。问题二：椎管穿刺注意事项1.穿刺体位：①病人侧卧于手术床的边缘，头部垫枕，两手报膝，头部向胸部屈曲、屈膝，尽量使脊柱弯曲，使两髂嵴连线与手术床面垂直。②坐位时臀部与手术床平齐，两足踏凳，双手抱膝，头向下垂，使腰背部向后弓出，助手协助保护病人，使其体位不变。但体弱、骨折、会阴及肛周部有病变疼痛者及有晕厥史的病人忌用坐位方式。在操作过程中，如病人出现头晕，血压降低或自感不适时，应立即使其仰卧，经处理恢复后改为侧卧位穿刺。2.穿刺定位：实践经验告诉我们穿刺定位非常重要。首先一定先告知患者取得其信任及配合，定位准确是前提、是基础、是成功的一半。正常成人的脊髓终止于L1-2棘突间隙，因此穿刺部位应选择L2以下间隙，常用的为L3-4或L3-4间隙。骨性标志：两侧髂棘最高点的连线，与脊柱相交处相当于L4棘突或L3-4棘突间隙。小儿终止于L2-3，故穿刺点应选L3-4以下间隙。3.消毒顺序和范围：穿刺前要进行严格的皮肤消毒，其范围为上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。消毒顺序本着以穿刺点为中心，采取从左至右式消毒法或顺时针旋转式消毒法，但不允许遗留空白点，避免消毒液流下污染穿刺点或腐蚀病人的下部皮肤。常用消毒液为：3%~5%的碘酒及酒精或碘伏等，尤其是碘伏消毒后的局部皮肤不利于粘贴，经常用纱布局部擦拭。切记穿刺前不允许擦拭，否则碘伏在局部形成的消毒保护膜就会破坏，难以达到消毒的目的。若要粘贴牢固，必须等穿刺结束后进行。4.操作注意点：⑴要有目的性：椎管麻醉的每步操作都是有创的，定会给病人带来痛苦与损伤。因此，每一次穿刺都要有目的性，哪怕是一次的失败。以最少的穿刺次数获得最佳的麻醉效果才是追求的目标，&摸着石头过河&的盲目性要不得。⑵具有责任感：毛泽东说过&世界上就怕认真二字，***最讲认真&。众说周知，手术是一种不得已而为之的治疗手段，由于恐惧，病人这时对麻醉医师寄予很高的期望。因此，麻醉医师应本着对病人认真负责的态度及原则去处理每一个操作环节，使之取得信任打消顾虑，配合麻醉的实施。⑶注重手法：椎管麻醉的手法讲求一招一式地按部就班、循序渐进，任何招数必须规范、严谨而科学。坚决杜绝旁门左道式的不正规的做法，包括&偷工减料&。比如第一步操作时的局部麻醉，首先是将针尖的斜面斜穿入皮内打起以&桔皮状&的小皮丘，然后遵循&边进针边推药，边退针边推药&的原则，一直麻醉到肌间韧带的位置。倘若第一步操作好了，不但为进一步的穿刺做好充分的准备，也初步取得病人对你的信任。所以，步步规范，环环相扣，从严要求，从细节入手，一定养成良好的习惯，使之整个操作赏心悦目，具有艺术般的享受。⑷调整须有针对性：常言说得好&处处留心皆学问&，善于总结，不断积累经验。如穿刺操作成功的经验是什么？那些要领掌握的好？失败的教训及失误的地方在哪里等等，一定要搞清楚搞明白。再比如自己对定位、进针角度、间隙选择、操作手法、落空判断，以及硬外置管等诸多环节随时进行修正和调节。⑸杜绝穿刺后遗症：硬膜外穿刺常使用18号标准Touhy马蹄状斜面穿刺针，末端圆曲稍钝，不易穿破脊膜。切记穿刺时针的斜面一定先向上，这样进针时病人的棘上和棘间韧带损伤就小(术后局部疼痛的发生率大大降低)，通过韧带后再根据需要及时调整针的斜面。⑹针芯的使用：针芯的正确使用才能避免穿刺过程中一些组织碎屑进入针内，影响穿刺成功。有些操作者在穿刺过程中，判断是否在硬膜外腔，采取不带针芯进针或带着注射器进针的方法等，增加了无菌性炎症的发生。⑺穿刺者采取的姿势：穿刺者大都选择坐位，比较稳妥，其稳定性及位置的高低都比较符合穿刺者的要求。采取&骑马蹲裆&式的立式穿刺姿势则重心偏高，不易掌握，稳定性也较差。5.椎管穿刺入路：⑴常规入路：临床多采用直入法。定位、进针、层次、落空、判断等均相对容易，值得注意的是病人的年龄、韧带发育情况及体型胖瘦影响着穿刺的感觉与深浅。小儿或韧带发育好的体力劳动者，则穿刺时的层次感及落空感就明显，反之亦然；体型偏瘦进针的深度就偏浅，稍不注意时打一简单的局部麻醉脑脊液就有可能溢出，应引起足够的重视。⑵异常入路：多采用侧入法。多见于老年病人、腰椎骨质增生、韧带钙化及椎间隙狭窄等。教科书中要求旁开1.5~2.0cm，但实际操作中的经验告诉我们顺着韧带的下缘进针比较好，其角度、位置比较适宜，易于掌握。但需要强调是由于避开韧带，进针时的层次感基本不明显，或仅存黄韧带的突破落空感。另外穿刺时一定注意两个角度：倾斜度（高胸位）及旁开度（侧入）。⑶旁正中入路法：此方法是介于直入法与侧入法之间的一种穿刺的方法，其进针角度类似直入法，但穿过的组织层次类似侧入法。病人也取侧卧位，穿刺点在脊突下约0.5cm旁开后正中线0.5~1.0cm处进针，直接穿过黄韧带到达硬膜外腔。多用于棘间韧带钙化或胸部硬膜外阻滞，因该区椎间隙较窄，此法不改变直入法所选用的穿刺点，进针较容易且阻力变化比直入法更清晰。当然还有骶管入路法。6.确认判断：a.根据穿刺的深浅；b.参照穿刺时的感觉、层次与落空（硬膜外的针较粗，感觉明显；而腰麻的针较细，感觉稍差等）；c.穿刺针固定证明在椎间内，预示着方向正确；d.导管置入顺利也能表明在硬膜外腔；e.利用各种器具进行验证（阻力消失试验、空气压缩试验；负压试验包括悬滴法和波管法等；）；f.针刺皮肤法：用普通针头轻刺病人的皮肤表面感觉疼痛的情况，以了解麻醉平面是否出现和平面的位置高低；g.血流动力学变化：如椎管麻醉后由于周围血管的扩张，在循环量不减少的情况下，致使病人的血液实现重新分布，回心血量相对减低，这时血压下降也可以反映硬膜外阻滞的显效与否。7.置管要点：硬膜外腔是一个潜在的腔隙，虽有胸膨大及腰膨大，但大部分腔隙几乎贴在一起。内有血管（小动脉和小静脉）、脂肪颗粒、淋巴管、细小神经及隔膜等。穿刺成功后的之后要讲求一个顺应性，导管拐弯是要轻柔；倘若遇到阻力不能强行进入，退针时一定要连同导管一起拔出！不能单独拔导管！否则锋利的穿刺针内缘可将导管割断，残留在硬膜外腔内，酿成严重的后果。由于硬膜外腔隙的特殊解剖结构，导管进入硬外腔后有几种可能：a.外打结：时有因导管从病人的背部衣内穿出，稍不注意就会使导管打结，注药困难并有阻力；b.内扭曲：置管进入硬外腔时遇到阻力强行进入就会出现导管的扭曲，局麻药推注不顺利或完全不能推入，勉强推注扩散不好，给麻醉带来隐患；c.导管侧偏：因硬膜外腔中有许多隔膜或脂肪颗粒等，导管的前端置入时极有可能偏向一侧椎间孔，出现麻醉平面的左右分布不均衡，导致一侧麻醉而另一侧未引出麻醉平面的不利情况；d.穿刺针或导管刺激神经根时，病人出现肢体触电样的疼痛或弹跳。这时操作者要小心谨慎及时调整进针角度及方向。如症状好转可继续穿刺置管，症状加重应将针与导管一并拔出，重新穿刺；e.若导管的尖部进入血管内或穿破血管，这时硬外腔就会出血，从导管中慢慢溢出反流到注射器内。我们可以使用生理盐水冲洗或反复冲洗至清，常可以收到一定效果，如还不行导管可退出1.0~2.0cm后再冲洗，继续观察。总之，不管当时导管是否有血液，采取常规冲洗管腔具有一定的益处及效果。如可以确保导管在应脊膜外间隙是张开伸展的，没有打结或扭曲等，并对一些迟发性的硬膜外腔出血的情况具有一定的止血效果。f.置管困难的原因及处理：①穿刺针进入硬脊膜外间隙过浅，其前端斜面仍部分位于黄韧带内，此时可缓慢后退穿刺针进行阻力试验，在后退进入黄韧带后，再次按常规方法将穿刺针刺入硬脊膜外间隙，并将进针深度增加1~2mm。切忌直接向内推进穿刺针，这样可因判断失误而刺破硬脊膜；②穿刺针进入硬脊膜外腔过深，以至于其前段将硬脊膜顶起而使开口被阻挡，或者硬脊膜压迫导管前端而使其向黄韧带方向走行受阻。此时稍微后退穿刺针2~3mm并调整穿刺针进入硬脊膜外间隙的成角，即可顺利将硬脊膜外导管直入；③硬脊膜外导管直径与穿刺针前端开口的直径不合适。通过穿刺操作前仔细检查用具和穿刺时遇骨质免用暴力亦可避免该问题的发生；④在排除上述因素后，应考虑穿刺针前端的开口被软组织所阻挡，可轻轻左右旋转穿刺针，使穿刺针的前端开口离开障碍物，但应注意旋转穿刺针的角度不易过大，以不影响硬脊膜外导管的前进方向为准则。还可向硬脊膜外间隙内注入5ml生理盐水或局部麻醉药等，有助于硬脊膜外导管通过障碍物。g.硬膜外导管的妥善固定：随着季节温度对汗液的调节、病人局部皮肤洁净程度、对氧化锌过敏与否、粘贴材质的粘合度、导管固定的方法及患者对导管的注意程度等诸多因素均可对导管固定产生一定的影响，应引起我们足够的重视。可以采用导管从皮肤针眼穿出后，松松弯曲打一小&J&样的钝折，然后予以固定，这样导管就留有一个缓冲，防止人为的因素导致导管立即脱出。另外根据穿刺局部出血与否，分别采取敷贴（不出血）或普通纱布（出血便于加压）予以妥善固定。问题三：局麻药物的使用及配伍1.硬膜外注入药物要有针对性：硬膜外阻滞所用的局部麻醉药与阻滞有着密切的关系。不同的局麻药其阻滞其效的时间、出现作用的高峰时间、阻滞强度、作用持续时间不同，对运动感觉神经的阻滞程度不同。即使是同种局麻药，不同的浓度对运动及感觉神经阻滞的程度也不相同。针对局部麻醉药物的特性选择酯类或酰胺类的药物，根据手术时间的长短使用长效、中效或短效等。硬膜外阻滞中麻醉药物的选择，具体见表-22-1。表3-1 硬膜外阻滞药物选择应用与要求 药物 说明2%利多卡因+ 起效快，运动和感觉神经阻滞充分持续时间中等感觉+++ 3%氯普鲁卡因 起效快，持续时间短运动+++ 1..5%-1%依替杜卡因& 起效快，感觉和运动阻滞深，持续时间长0.&&5%-0.75%布比卡因0.75%-1%罗哌卡因- 起效慢，阻滞效果好，持续时间长2%甲哌卡因 与利多卡因相似，持续时间中等3%丙胺卡因- 单次给药量小于600mg，毒性骶-------------------------------------------------------------------------------2.蛛网膜下腔阻滞（腰麻）药物配伍：药物配伍必须规范，比如配成重比重药液的比例遵循1：1：1的&三个一&原则，即局麻药1ml、麻黄素1ml、10%葡萄糖液1ml，落实&三个一&不能偷工减料。等比重药液一般为1%丁卡因、2%利多卡因合0.5%布比卡因液等即可。而低比重药液为辛可卡因10mg+0.5%氯化钠溶液15ml，单次法用量8~12ml，一般不超过15ml。3.严格查对制度：落实&三查七对&，对麻醉使用后的所有安瓿不能随意丢弃，应全部放在一起备查，待麻醉结束时再检查一遍后按分类管理法丢弃。倘若对安瓿上的字迹辨别不清，采用背景为白色光线相对明亮的地方即可辨别。最终，作为一个有经验的麻醉医师应该养成一个&三查七对&的良好习惯。4.椎管阻滞与复合麻醉的关系：麻醉讲求分清主次，即主要麻醉与次要麻醉。如果椎管内麻醉作为主要麻醉的方法，那么复合其它的麻醉药物则为次要的辅助方法。无论是强化麻醉或基础麻醉等，仅作为一种补充、完善椎管麻醉的某些不足。所以不管复合任何药物必须建立在椎管麻醉（局麻药的量要够、麻醉效果及阻滞平面显现）的基础上进行，不能&本末倒置&。当椎管阻滞效果不完善时，靠任意加大复合药物的种类和/或剂量不能达到理想的麻醉效果，这些都是经常发生的错误做法。所以，初学者必须重视分清麻醉的主次及其之间的相互关系，充分理解椎管注入局麻药与静脉复合药之间的相加、协同及互补的作用。问题四：临床操作中的几种技巧1.置管及推药方向：硬膜外导管置管的方向影响着麻醉平面的确定及麻醉效果的完善，比如常规将导管置向头端，可以获得自己认为可能的阻滞节段。但在有些情况下如肛周、会阴部手术及足部手术或术后镇痛时（PCEA），导管置于尾向的效果要远远好于前者。为了能获得较好麻醉效果，硬膜外穿刺成功后常规给试验量有益对平面及判断阻滞的范围等。通过对穿刺针斜面的调节，能有效使局麻药向相应的方向扩散。如斜面向头端、尾端或向上部等，都能发挥有效地阻滞区域。如在做盆腔手术时，除了试验量以外，在确认硬膜外腔的基础上，针的斜面向下注入一定量的局部麻醉药，充分阻滞骶神经使之松弛，能获得良好的手术条件。从时间曲线中得知，注射部位及其邻近的部位起效速度最快，阻滞程度最大。腰部硬膜外用药后，局麻药向头侧扩散比向尾侧远，在L5和S1扩散减慢，可能与该部位的神经根较粗有关。中胸段硬膜外阻滞局麻药向头尾扩散是均匀的。但由于下颈段与上胸段脊神经根较粗，可造成该部位的阻滞不全。中胸段硬膜外重复大量用药可向腰骶扩散，但控制其用药量可避免下肢神经阻滞，交感神经不被阻滞可保持膀胱的正常功能。2.局麻药物的种类、容积、浓度、注药速度及方式：局部麻醉药物的容量越大，浓度越高，注射速度越快，阻滞范围就越广，反之亦然。Bromage应用2%~5%地利多卡因合0.2%~0.5%的地卡因作了大量的研究表明硬膜外阻滞的范围取决于药物的剂量（浓度+容量）。当利多卡因浓度从2%降至1%时，阻滞每个节段的所需的局麻药剂量也由30mg下降至20mg，也就是说药物容量从1.5ml增加至2ml。Erdemir等证明1%利多卡因30ml和3%利多卡因10ml虽然剂量相同，但前者扩散的平面更广。Burn等证明大容积的溶液比高浓度小体积溶液更易向头侧扩散。剂量增加可使硬膜外的感觉神经阻滞加深，持续时间延长，但若加快加深对运动神经的阻滞应增加局麻药的浓度，而不是增加药液的容积。应用1%以下的利多卡因对运动神经阻滞非常轻微，同样布比卡因和罗哌卡因可根据临床需要选择不同浓度而达到阻滞或不阻滞运动神经。注药方式的不同也可收到一定效果，如有时为了达到药物充分地扩散需要足够的麻醉平面及阻滞范围时，往往采取导管置入硬膜外腔后，边退导管边推药的方式，使导管经过的间隙充斥足够量的麻醉药，最终使阻滞范围适宜满意。3.高位、中位及低位椎管穿刺的注意事项：采用正中入路实施腰段硬脊膜外穿刺时，穿刺针必须依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带。由于腰椎和颈椎的棘突垂直与皮肤，所以正中入路的进针角度与硬脊膜囊的轴线近乎垂直。由于解剖的关系胸椎的棘彼此倾斜重叠，所以必须采取类似的倾斜角度进行穿刺进针，从皮肤至椎管的距离个体差异很大，与脊柱的平面节段、皮下脂肪量、体型等和穿刺的角度有密切关系，因而不能单凭经验进行判断。由于黄韧带是呈拱形倾斜分布，所以正中入路的穿刺进针深度比旁正中入路浅1cm左右。在穿刺进行过程中，将穿刺针前端的斜面朝向患者身体一侧不仅有助于其顺利通过棘上韧带、棘间韧带和黄韧带，而且可减少对这些组织的损伤，因为此时的穿刺针前端的斜面是穿过韧带纤维，而不需要将其切割断。相反，如果将穿刺针前端的斜面朝向头侧或尾侧，穿刺针前端的斜面则是与韧带纤维的走行方向垂直，所以穿刺进针中必须切断韧带纤维，从而增加穿刺针的阻力，在穿刺针通过黄韧带后有意外性进入硬脊膜外间隙过深和刺破硬脊膜的危险。另外，对椎骨韧带的切割亦可增加组织损伤的程度，从而增加手术后病人腰背部疼痛的发生率。4.利用椎管内麻醉进行控制性降压：广泛椎管内麻醉是早期采用的控制性低血压技术。椎管内推药使上胸段的交感神经被阻滞，包括血管收缩纤维和心脏的交感神经纤维，其对心脏的作用是阻断了心脏的神经反射，阻滞了血管运动中枢向交感神经（T1~T4）以及头、经合上肢的血管收缩纤维的传导，进而使内脏血管收缩收到抑制。结果表现出心输出量降低，平均动脉压及全身血管阻力下降。胸下段及腰部（T5~L4）的硬膜外阻滞可使内脏（T6~L1）及下肢交感神经阻滞，导致动脉血管阻力下降，周围血管扩张淤血而回心血量相对减少，右心房压力下降，心输出量降低，最终达到术中降压的目的，可以使血压降低到一定的程度。还可采用少量镇静药诱导病人入睡后，蛛网膜下腔内注入5%浓度的普鲁卡因150～300mg产生高位脊麻，通过调整体位，使阻滞平面升高，在麻醉药充分扩散后，再轻轻地摆好手术体位，使手术区尽可能抬高。该技术最近又被重新在临床上应用，同时采用了从静脉滴入小剂量（1～5&g/min）的肾上腺素来保证对血流动力学的控制，以克服该方法对低血压程度可控性差的缺点。问题五：椎管麻醉补救措施众所周知，临床麻醉中椎管麻醉并发症具有潜在的危险性，并直接关系到病人的愈后。1997年Auroy历时5个月，调查了103,730例行区域阻滞麻醉的病人（腰麻40,640例，硬膜外麻醉30,413例），其中有29例发生心跳骤停（脊麻26例，硬膜外麻醉3例）；发生神经并发症（根性病变、马尾综合征和瘫痪）34例，其发生率为0.047%。临床观察发现腰麻后发生心跳停止和神经系统并发症的发生率明显高于其它麻醉方法，共有34例发生了神经并发症，其中19例3个月内彻底恢复。注射局部麻醉药以后抽搐的发生率为0.022%，而死亡率为0.007%。Scott回顾了英国1990年至1991年中的467,491例产妇，108,133例接受硬膜外麻醉，14,856例接受腰麻，22%的病人接受了术后镇痛，50%的剖宫产是在硬膜外和腰麻下完成的，有128例出现并发症，46例为神经并发症，26阻滞平面过高，21例出现头痛，8例出现尿潴留，2例出现心脏骤停，1例死亡。国内1990年以来的文献报道近40余万例椎管内麻醉，发生各种并发症2,684例，具体见表5-1。表5-1 椎管麻醉并发症并发症 例数 百分比（%）严重低血压 局麻药中毒 542 20.2呼吸抑制 99 3.7神经并发症 60 2.2穿刺点疼痛 48 1.8全脊髓麻醉 35 1.3心跳骤停 28 1.0导管折断 14 0.5瘫痪 12 0.4误入血管 12 0.4头痛 9 0.3硬膜外血肿 9 0.3误入胸腔 7 0.26硬膜外积气 3 0.11感染 1 0.037用错药物 1 0.037合计 %其中以严重低血压、局麻药中毒、穿破硬膜、呼吸抑制和神经损伤引起的感觉运动障碍的发生比例较高。这些结果应引起我们足够的重视，但不应该让我们对椎管麻醉感到丝毫的恐惧或因噎废食，任何麻醉方式都有其潜在的并发症风险。因此，对于一些常见椎管麻醉并发症的补救措施分述如下：（一）误入蛛网膜下腔 脑脊液的判断：穿刺操作中有时不能准确判断脑脊液与局麻药时，可采取针尾滴出的液体滴在操作者的手背上，感觉液体是温的视为脑脊液；感觉滴出的液体是凉的即为局麻药。50年代蛛网膜的穿破率达10%以上，随着椎管麻醉技术的日趋成熟及操作熟练，目前其穿破率大幅度下降至0.27%~0.6%之间。穿破蛛网膜导致脑脊液的大量丢失，脑压的急剧下降致使头痛的发生率约为30%~76.5%（具体见&问题七 硬膜穿破后脑脊液渗漏导致头痛的处理&。更为严重的是穿破蛛网膜未能及时发现，大量的局麻药误入蛛网膜下腔，导致全脊麻，后果极为严重。一般说来，穿破蛛网膜不一定非得改换椎体或改变麻醉方式。可以采取少许退针至硬膜外腔，再置管于硬膜外腔内。本着&少量、分次、观察&的原则，先不给局麻药试验量，待翻身平卧后再分次少量缓缓推入麻醉药。但要充分考虑到破损的蛛网膜的渗透作用，往往减半的药量即可获得非常好的麻醉效果。如若不行，就只能采取改换另一个椎体进行穿刺，切记穿刺后也要注意到局部麻醉药有渗入蛛网膜下腔的可能。（二）导管折断 根据最近《临床麻醉学杂志》和《中华麻醉学杂志》报道了52例硬膜外导管折断及拔管困难的病例，具体原因分析如下：1.各种原因致使导管折断者8例，占15%。主要由于操作中违背操作规程或者导管的质量存在问题就会发生硬膜外导管折断，残留在硬膜外腔，这是椎管麻醉常见的并发症之一，据有关统计发生率约为0.057%~0.2%。导管置入硬膜外腔过长就有可能使导管打结，甚至围绕脊神经，表现为拔管时疼痛。这时可在导管内注射0.3ml的造影剂后拍X线片，显示导管定位于脊神经的部位，考虑椎板切除取出导管。如小部分导管折断在硬膜外腔，应严密观察几周，如果没有异常现象折断部分不必取出。拔出困难时导管可在硬膜外腔保留一周，定期导管周围消毒，拔出导管时应将脊柱弯曲，动作轻柔持续牵引导管，最后仔细检查导管末端是否完整。2.导管折断分析：①属于真正因拔管困难折断的仅有1例；②5例是被硬膜外穿刺针所割断，提示要规范操作，退硬膜外腔导管时一定要连同穿刺针一并退出；③在5例中只有1例情况比较特殊，该病例使用的硬膜外穿刺针的针蒂部分是塑料的，与金属的针蒂是粘在一起的，当穿刺完毕退针时塑料针蒂部分突然脱落，由于惯性硬膜外导管被带出而割断；④另外1例是在手术中被外科医生切断或烧断而未及时发现，当术毕麻醉医师将硬膜外导管拔出后才发现导管前端缺失2cm，此例提醒我们每次导管拔出后均应检查一下导管是否完整、受压或阻塞等；⑤还有1例是术后10天左右发现穿刺部位出现红肿热痛的炎症反应，经X线检查发现硬膜外腔有导管残留；⑥在52例当中，写明穿刺部位的共16例，其中9例阑尾切除术（穿刺点：T11~T121例；T12～L18例）！究竟拔管困难与椎体形态、穿刺间隙的解剖是否有一定关系？需要进一步论证。（三）导管拔出困难1.导管打结的10例，占19%，提醒我们置管时切勿置入过长（3.5cm），遇到阻力时不能强行置管。导管置入硬膜外腔过长就有可能使导管打结，甚至围绕脊神经，表现为拔管时疼痛。这时可在导管内注射0.3ml的造影剂后拍X线片，显示导管定位于脊神经的部位，考虑椎板切除取出导管。如小部分导管折断在硬膜外腔，应严密观察几周，如果没有异常现象折断部分不必取出。拔出困难时导管可在硬膜外腔保留一周，定期导管周围消毒，拔出导管时应将脊柱弯曲，动作轻柔持续牵引导管，最后仔细检查导管末端是否完整。2.导管拔出后有明显压痕者有9例，占17%，提示导管被椎板压迫所致；3.导管拔管困难的处理：⑴局部注射法 恢复穿刺体位，在穿刺的周围局部注射局麻药以缓解椎旁肌群痉挛。然后再顺着导管的方向轻轻拔出，但不能用力过猛；⑵采取手术切开取出 通过手术取出导管9例，其中打结5例。打结中1例情况特殊，手术切开发现导管是穿过椎板后进入硬膜外腔并打结，此例提醒我们在穿刺时如遇到骨质应立即调整进针方向，且勿用暴力穿刺；1例是在一侧椎间孔处缠绕在神经根上；另1例是术中发现导管明显卡在T12～L1椎板之间；2例未写明原因；⑶利用硬膜外穿刺针 将硬膜外穿刺针套在导管外，在顺着原穿刺路径进入，如果导管有松动可连穿刺针一同拔出，但要切记穿刺针不要将硬膜外导管切断，关键是不能进针过深；⑷采用扩张器 也可利用中心静脉穿刺针的扩张器。首先将中心静脉穿刺针的扩张器套在导管外，在顺着原穿刺路径进入。如果导管松动可连同扩张器一同拔出，切忌扩张器进入过深；⑸使用硬膜外导管的管芯 将硬膜外导管的管芯插入到导管内，但不能超出导管的长度，然后将导管连同管芯一起拔出。这样由于塑料导管内衬有金属的管芯而不易将导管拔断；⑹粘合管芯法 将涂有灭菌粘合胶的硬膜外导管的金属管芯插入到导管内，但注意不能超出导管的长度（避免损伤组织），待管芯与导管粘合后将导管连同管芯一同拔出；⑺联合应用硬膜外穿刺针＋管＋管芯 联合利用硬膜外穿刺针、硬膜外导管和金属管芯。首先将硬膜外导管的管芯插入到导管内，再将硬膜外穿刺针套在导管外，顺着原穿刺路径进入，然后将三者一起拔出；⑻牵引法 取俯卧位，将患者的腹部垫高，然后上下（头部、足部）各一人同时牵引，而中间有一人将导管拔出；⑼上位椎间隙穿刺法 先在上位椎间隙穿刺，然后再向硬膜外间隙内注射局麻药，其目的是为了缓解椎旁肌群痉挛、强直；⑽石蜡油润滑法 利用石蜡油的润滑作用。在导管内注入适量的灭菌液体石蜡油，利用其润滑作用将导管拔出；⑾灭菌冷盐水法 如同石蜡油法一样，往硬膜外导管内注入冷盐水，利用热胀冷缩的原理使导管有所收缩将其拔出；⑿窦道法 如采用以上办法均不能将硬膜外导管顺利拔出，可将导管消毒包扎，留置三天左右，使导管周围形成窦道而有利于拔出。（四）导管脱出 导管脱出的原因主要有粘贴固定、变换手术体位、剧烈活动，以及血液、体液及汗液或皮肤干燥脱屑等。如脱出的导管仍有小部分在硬膜外腔，可采取侧卧屈曲穿刺时的体位，将外露的导管严格消毒后轻轻地置入。倘若置入困难或有阻力，可将硬膜外导管中的导丝穿进导管后再轻轻置入就可获得理想的效果。操作中注意：一是导丝不能越过管腔的前段，否则会穿破蛛网膜；二是不可强求置入，这时要考虑导管是否脱出硬膜外腔而在皮下组织，不行就重新穿刺。（五）局麻药中毒中毒原因：①超量；②局麻药误入血管内；③注射部位血管丰富或有炎性反应；④局麻药中未加肾上腺素（1：20万）导致药物吸收过快；⑤病人体制弱病情重病对局麻药耐受性差；⑥严重肝功能受损，局麻药代谢障碍，血药浓度升高等。临床症状：①中枢神经系统：早期眩晕、多语、烦躁不安、动作不协调、眼球震颤；中期恶心呕吐、头痛、视物模糊、颜面肌震颤抽搐；晚期全身肌肉痉挛抽搐或昏迷等。②循环系统：面色潮红、血压升高、脉搏增快、脉压变窄，随即面色苍白、出冷汗、血压下降、脉搏细弱并趋向缓慢，心率失常，严重者心率衰竭或心跳停止。③呼吸系统：胸闷气短、呼吸困难或呼吸抑制、惊厥时则有紫绀、发生窒息或呼吸停止等。治疗处理：①立即停止局麻药的注入；②托起下颌保持呼吸道通畅，紧闭面罩加压吸氧，及时补充液体，维持呼吸和循环的稳定；③惊厥抽搐时，立即使用地西泮或2.5%的硫喷妥钠静脉注射；④当症状难以缓解时，使用氯化琥珀胆碱行紧急气管插管，控制呼吸；⑤同时注意血压的变化，及时输血补液，进行有效的心肺复苏等措施。问题六 椎管麻醉的神经并发症椎管麻醉后的神经并发症的发生率虽然不高，一旦发生治疗困难，预后较差。又因常常由于重视不够，即使发生麻醉后神经并发症，诊断和治疗不及时，留下后遗症甚至造成严重后果。一、发病率Moen等（2004年）瑞典报告（），脊麻：20~30000）；硬膜外阻滞：25000）；神经并发症127例（血肿、马尾综合征、脑膜炎、硬膜外脓肿及其它）；永久性神经损害85例，发生率为0.02~0.07%；以往被忽略的因素是骨关节炎。Brull等（2007年）美国报告（），通过分析已发表的32项研究，椎管内麻醉（4,185~1,260,000例）神经并发症发生率为3.78：10,000。脊麻和硬膜外阻滞后永久性神经损害分别为0~4.2：10,000和0~7.6：10,000，分析结果认为椎管麻醉后神经并发症是＜4：10,000（0.04%）。二、神经并发症产生的原因（一）局部麻醉药的神经毒性作用1.局部麻醉药神经毒性作用的原因⑴局部麻醉药的种类与神经的敏感性：所有局部麻醉药均具有神经毒性，其顺序为：利多卡因＜丙胺卡因＜丁卡因＜布比卡因＜罗哌卡因＜甲哌卡因。交感干神经节对局部麻醉药毒性最为敏感，中枢神经敏感性中等，而周围神经最不敏感。⑵局部麻醉药的毒性与浓度、剂量及暴露时间的关系：呈正比，浓度高、剂量大及暴露时间长则神经损害重。⑶局部麻醉药对脊髓和脊神经血流的影响：蛛网膜下腔内注入利多卡因、布比卡因、甲哌卡因、丁卡因可引起血管扩张，增加脊髓血流。罗哌卡因和布比卡因引起浓度依赖性脊髓血管收缩，降低脊髓血流。⑷局部麻醉药中加肾上腺素的质疑：①肾上腺素延缓局部麻醉药的吸收不是椎管内血管收缩的结果；②可推迟峰浓度出现的时间，但不能降低其浓度，可能是肾上腺素全身作用引起心输出量增加，药物分布容积变大所致；③肾上腺素减少局部麻醉药中毒，目前还无大样本数据支持；④动物实验证实，肾上腺素可增加局部麻醉药的神经毒性，如商业用的肾上腺素含有亚硫酸盐防腐剂，可能与神经损害有关。另有报道1574例椎管内LA复合应用苯肾上腺素，其TNS的发生率为16.7%，也有出现马尾神经综合征的病例。建议不作为常规，如需要严格控制浓度小于1：400,000~1：500,000（2.0~2.5&g/ml）。禁忌证：①糖尿病，动脉粥样硬化，肿瘤化疗患者；②神经损伤，感染或其它病理性改变；③术中体位，器械牵拉挤压神经；④严重内环境紊乱，如酸碱平衡失衡等。2.局部麻醉药毒性与比重和药物再分布的关系蛛网膜下腔重比重的局部麻醉药可延长作用时间，使脊神经毒性增强。穿刺针尖部位可能是局部麻醉药的敏感部位，在穿刺针或导管尖端所在位置，由于固定的追加局部麻醉药同先前注入的局部麻醉药分布相同，反复追加可使局部麻醉药蓄积存在高浓度的部位。也有使用各种不同局部麻醉药、不同浓度、不同比重、在不同手术体位时均有TNS的报道。（二）操作引起的神经并发症1.穿刺针造成的损伤 硬膜外阻滞时穿刺针及导管直接损伤神经根，但直接损伤脊髓较少见。2.神经血肿 原因：①操作困难或粗暴引起；②血管变异；③出凝血功能障碍等。Vandermenlen对年61例硬膜外或蛛网膜下腔麻醉相关的脊髓血肿的研究发现，42例（68%）与患者自身凝血功能有关；25例与患者静脉或皮下使用肝素有关；15例与穿刺和置管困难有关。3.脊髓神经缺血 原因：①脊髓前动脉综合征主要是由于脊髓前动栓塞引起。诱发因素包括低血压、局部麻醉药中的肾上腺素、血管痉挛、糖尿病血管病变者；②硬膜外腔注射大量空气；③严重低血压；④除脊髓外，外周神经的缺血可由手术体位等引起，神经阻滞操作引起较罕见。4.感染并发症 未实施严格的无菌操作，清洁液或消毒液可能引起的无菌性脑膜炎，原已存在的脑（脊）膜炎或其它部位感染等。（三）患者并存的神经疾患包括：脊膜炎、脊动静脉瘘、血管畸形、血管瘤、椎间盘突出、格林-巴利综合征、多发性硬化症、脊髓血肿、肿瘤转移和地中海贫血等。（四）麻醉性镇痛药与神经毒性1.镇痛药 临床上椎管内麻醉应用吗啡、芬太尼、舒芬太尼镇痛堪称安全，但不宜超常规剂量给药；而晚期癌性疼痛患者椎管内长期、大剂量应用吗啡，则需要注意其神经毒性损害。瑞芬太尼不用于硬膜外或鞘内给药（含甘氨酸对神经有毒性）。2.椎管内给予可乐定、新斯的明（含或不含保质剂）、咪唑安定自身低张性外，无足够的临床资料说明无神经毒性损害证据。3.椎管内注射氯胺酮0.3mg、0.6mg、2.5mg/kg，如其含氯化苄甲乙氧鞍等杀菌或保质剂，可引起部分动物脊髓或神经根、星状神经节细胞脱髓鞘损伤、空泡形成、变性、坏死，肢体感觉及运动障碍，人体椎管内应用此药麻醉或镇痛，与神经毒性损害相关的研究目前报道甚少。4.动物与人类无充分依据说明NSAIDs椎管内给药安全。5.甲基强的松龙、氟羟强的松龙 含有聚乙烯二醇或苯甲醇赋形剂相关。葡萄糖可能与其高渗透压与比重有关，故临床上应用浓度不宜超过7.5%。三、椎管麻醉神经并发症1.短暂性神经综合征（Transient neurologic syndrome，TNS） 发病率为4~33%，原因尚不十分清楚，可能与下列因素有关：①局部麻醉药的脊神经毒性，特别是利多卡因脊麻，利多卡因刺激神经根引起的神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖位置或增加葡萄糖使局部麻醉药物分布不匀或再次分布；⑥患者早期活动和脊髓背根神经元兴奋引起的肌肉痉挛和肌筋膜扳击点。临床表现 临床认为将TNS称为亚临床神经毒性的表现，在脊麻后4~5h出现腰背痛，并向臀部、小腿放射或感觉异常。通常位中等度或剧烈疼痛，查体无明显运动和反射异常，持续3~5d，一周之内可逐渐恢复。无后遗症及运动感觉损害，脊髓与神经根影像学检查和电生理无变化。治疗 临床常应用激素、营养神经类药物或氨丁三醇或非甾体抗炎药（NSANDs）治疗有效。利多卡因脊麻后TNS120例/1437例15d以后疼痛消失，与布比卡因、左旋布比卡因及罗哌卡因有显著差异。浓度高（5%）及剂量大，危险则增加。2.马尾综合征 相关危险因素包括：①病人原有的疾病（脊髓炎症、肿瘤等）；②穿刺或导管损伤（腰-硬联合阻滞）；③高血压、动脉硬化、脑梗塞及糖尿病等；④局部麻醉药浓度过高或局部麻醉药的神经毒性；⑤脊髓动脉缺血（骨质增生）；⑥椎管狭窄、椎间盘突出。临床表现 常常以S2~S4的损伤引起的临床表现为主，如膀胱、直肠功能受损和会阴知觉障碍，当L5，S1受累时可表现为鞍形感觉障碍。进一步发展可能导致下肢，尤其是膝关节以下部位的运动障碍，膝跳反射、足底反射等也可减弱或消失。3.延迟性骶神经感觉障碍 此类感觉障碍可能比CES发病率更高，主要表现为会阴部感觉异常，病程可能迁延，即使使用常规剂量的局部麻醉药，发病率比预想的要高很多。4.硬膜外血肿 临床常规穿刺置管时，硬膜外腔血管损伤率为2.8~11.5%，抗凝治疗可发生出血和血肿。硬膜外腔和蛛网膜下腔血肿发生率为：ASRA指南前蛛网膜下腔血肿为1：10,000，硬膜外血肿为1：1,000；ASRA指南后1：220,000，硬膜外腔血肿为1：150,000。 早期诊断：麻木、肌无力、根性背痛，其中肌无力占46%，偏感觉缺失占14%，MRI确定诊断硬膜外血肿。5.格林-巴利综合征（Guillian-Barre Syndrome，GBS） 为急性慢性脱髓鞘多发性神经炎（AIDP、CIDP），是一组神经系统自身免疫性疾病。起病急，症状逐渐加重，在1~2周内达到高峰。80%以上的病人首次出现双下肢无力，继之瘫痪逐渐上升加重。严重者出现四肢瘫痪、呼吸麻痹而危及生命。多数在2~4周开始恢复，其程度和快慢差异较大。约1/3病人留后遗症，如双下肢或/和双上肢无力或肌肉萎缩、肌肉酸痛和足下垂。患肢有主观感觉异常，如麻木、蚁走感、针刺感和烧灼感等，检查可见四肢远端&手套-短袜&型感觉减退或缺失。部分病人遗留有面瘫，或吞咽困难、构音障碍、呛咳和咳痰无力等。一些病人植物神经功能障碍，主要表现为手足少汗或多汗，肢端皮肤干燥，或有大小便潴留或失禁。四、椎管麻醉神经并发症的防治（一）预防1.规范操作，减少穿刺针或导管操作不当导致的损伤；2.严格无菌技术，避免感染，尤其是无菌性感染；3.预防局部麻醉药物引起的神经毒性；4.杜绝反复穿刺或粗暴操作，预防硬膜外血肿的发生。当然还要根据病人自身出凝血及使用抗凝药物的情况：⑴凝血功能异常（血小板＜7.5万）的病人，禁止实施硬膜外阻滞与镇痛，尤其是禁止使用NSAIDs类的药物；⑵连续服用阿斯匹林7d可完全抑制环氧化酶的活性，建议不使用硬膜外阻滞，主张麻醉前进行血小板计数。一些欧洲国家，如德国、西班牙等认为停药3d后才可实施椎管麻醉；⑶复信抗血小板药塞氯吡啶（ticlopidine）、血小板GPⅡb/Ⅲa抑制剂，14d后才能实施硬膜外阻滞；⑷融拴治疗10d内不宜行硬膜外阻滞，如已置入导管，每2h作一次神经功能评估，停药以后才能拔管；⑸长期服用华发林者，术前4~5d停药，PT正常或INR＜1.6可行硬膜外阻滞。Parvizi等报告全膝关节置换术1030例，手术当天使用华发林，48h后拔出硬膜外导管，保持INR为1.54（0.93~4.25），无发生一例硬膜外血肿；⑹预防性皮下注射肝素5,000U，用药2h后才能实施脊麻和硬膜外穿刺置管。使用4d以上者，血小板计数正常者才能继续进行。最后一次使用肝素后4h，血小板计数正常才能实施，拔管后2h才能再次使用肝素；⑺使用低分子肝素（enoxaparin）30mg至少12h后才能穿刺置管。大剂量则需24h以后，行血小板计数正常才能实施硬膜外阻滞。一般来讲，12h后拔除硬膜外导管，拔管后2h才能使用肝素，最好术后24h再用肝素。（二）治疗1.药物治疗 ①大剂量肾上腺皮质激素甲强龙&冲击疗法&；②维生素和神经营养药，如弥可保等；③消炎镇痛药和三环抗抑郁药。2.硬膜外血肿应早期手术治疗 临床报道13例硬膜外血肿，＜8h进行椎板减压、血肿清除，神经功能完全或部分恢复10/13（77%），＞24h仅2/12（15%），一般在12h内手术效果较好。3.神经阻滞疗法 椎管内或局部类固醇注射疗法，交感神经或周围神经阻滞。4.高压氧治疗。5.康复理疗 包括电刺激疗法、穴位电刺激疗法、激光疗法，以及自动运动疗法和被动运动疗法等。问题七 硬膜穿破后脑脊液渗漏导致头痛的处理临床麻醉硬膜穿破是硬膜外阻滞最常见的意外和并发症，除了会引起阻滞平面过高和全脊髓麻醉外，发生率最高的就是头痛。硬膜穿破后头痛（post dural puncture headache，PDPH）是由于硬膜外穿刺过程中误伤硬脊膜，引起脑脊液渗漏造成的术后体位相关的头痛。常出现与穿刺后6~72h，发生率高达30.0%~76.5%，影响患者愈后，甚至可导致颅内硬膜下血肿。但大多数在一周内自愈，或经适当治疗后逐渐消除，也有病史长达1.5年以上。一、症状1.疼痛部位：国际头痛协会对PDPH的定义是在腰穿后7d内出现头痛，并且在穿破后14d内消失。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min内消失或缓解。疼痛通常发生在额部和枕部，或两处都出现，有时也会出现在颈肩部。2.持续时间：一般来说头痛多发生在48h内，但也有20%的病例是发生在3d以后。研究者对此随访了共接收10,098次脊麻的8,460例患者，所用穿次针均为Quinke针，大小从16G到24G不等，结果72%的头痛在7d之内消除，87%在6个月内消除。持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片成功治愈，头痛的持续时间与穿刺针的型号有关。临床对730例采用26G或27G针行脊麻的患者观察发现，头痛平均持续时间为：使用26G针4.9d；而使用27G针为3.8d。3.伴随症状：PDPH的其它伴随症装有恶心、呕吐、视觉障碍和听觉改变等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因是外展神经麻痹；Lybecker注意到PDPH患者视觉障碍的发生率是14%，因此他认为主要由于眼球的运动神经（即第Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ对颅神经）暂时麻痹而导致眼外肌出现功能障碍。听觉损害方面的研究要比视觉障碍更深入，听力损害主要发生在低频范围。发病原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，这种压力的改变传导至内耳，打破了内耳的内外淋巴液压力平衡。二、发生率随着人们对硬膜穿破后导致头痛等并发症的广泛注意及重视，目前已采用不同类型与粗细的针对PDPH的发生率进行了深入的研究。Choi对产科PDPH进行了偏差分析统计，选择了51项合适的研究。基于这些研究得出，硬膜外针误穿破硬膜的发生率为1.5%，穿破后PDPH的发生率为52.1%；使用25G Whitacre针为2.2%；使用24G Sprotte针为3.5%；而使用25G Quincke针为6.3%。三、病因机制硬脊膜是致密结缔组织，血管分布少，血供差，损伤后难以愈合，一般需要两周时间修复。由于蛛网膜下腔的脑脊液压力较高，而硬膜外腔压力较低，两腔之间形成压力差，硬膜刺破后持续脑脊液渗漏引起脑脊液压力下降。其机制可能为：①直立时脑脊液低压，引起颅内痛觉敏感结构受牵拉和脑组织下沉，下沉的脑髓压迫枕部、十二对脑神经和脑的支撑结构，特别是基底部的硬脑膜、小脑幕和血管牵拉引起各种症状；②脑脊液丢失被硬膜外和硬膜内静脉丛血容量增加代偿，引起弥漫性肿胀和静脉丛充血。这种现象反映了Monro-Kellie规律，即在固定的颅腔容积内，脑脊液和颅内血量成反比。若脑脊液减少，颅内压有增加的血容量维持，尤其是静脉系统。这可能与头痛有关。但PDPH机制仍不完全明确。如尽管蛛网膜下腔压力与头痛有关，并不是所有的头痛病人都有脑脊液压力降低，而且脑脊液渗出量与头痛的严重程度也不成正比。四、危险因素1.年龄性别：临床研究证明，不是所有硬膜穿破的患者均会发生PDPH。其发生率与年龄呈负相关，＜10岁的患者几乎没有PDPH发生。同时也注意到女性比男性的发生率更高（18%比9%）。2.穿刺技术：对PDPH发生率影响最大的是穿刺技术与穿刺针的选择。使用Quinke针式穿刺技术非常重要，要确保针尖的斜面与硬膜平行。研究了212例年龄在18~50岁的患者作非产科受术，使用27G Quinke作脊麻，约50%的人在穿刺时针斜面方向与硬膜方向平行，而另外50%则垂直。其中有28例病人发生头痛，平行组4人，垂直组24人。理解这种差异要求对硬膜的结构有所了解，该膜是一种细胞外基质，主要由包埋在基质中的胶原和弹性纤维组成。它是一种层状结构，主要由围绕中心的层状物质和散在的纤维组成。Ditteman研究了5具新鲜尸体的硬膜，分别用20~29G Quinke针穿刺，每个型号的针都出现一个明显的&罐头盖&现象；当针的斜面平行于硬膜穿刺时，硬膜穿破口就象罐头盖，尽管几乎要全部打开，但边上仍有一小块盖子与罐头壁相连而不会使盖子完全掉下；而采用垂直于硬膜穿刺时，穿破口往往是一圆洞。&罐头盖&现象可以使硬膜自动关闭，这就解释为什么不是所有的患者都出现PDPH。3.穿刺针针型：针型不同也会有差异，对18G Touhy针来说无论是平行还是垂直穿刺，脑脊液的渗漏程度是差不多的。由于解剖的特点，腰部硬膜的厚度并不一致，薄的地方要比厚的地方穿破后形成的洞要大，因此PDPH的发生与穿刺部位有关，这有相当的随机成分在内。4.穿刺针直径：对于针的类型来说，针的粗细设计均很重要。Quinke针越细PDPH的发生率就越低，但不同粗细的铅笔尖式针如Sprotte针穿刺，PDPH的发生率几乎相同，而进针深度可能会影响头痛的发生。5.妊娠因素：影响产妇意外穿破硬膜后PDPH发生率的另一个因素就是第二产程的管理。临床研究33例误穿硬膜的患者中，有23例在第二产程分娩胎儿时腹部积极用力，而另外10例腹部还未积极用力就直接行剖宫产术。23例患者中有17例出现头痛，另外10例中只有1例出现。这是由于在第二产程分娩时腹部压力增大，导致脑脊液压力升高而增加了脑脊液的丢失。也可以解释为什么产妇头痛的发生率比一般人要高的原因。五、预防1.去枕平卧 临床麻醉医师一直在推荐硬膜外穿次后应去枕平卧来预防PDPH，近年来有人首次系统性的研究了使用22G Quinke针硬膜穿刺后，嘱患者平卧后的效果显示患者头痛发生率，平卧4h（11.6%）和24h（11.9%）是没有区别的。2.蛛网膜下腔置管 如果在硬膜外麻醉时穿破硬膜，麻醉医师可以选择在蛛网膜下腔置管。临床支持一种假说，认为在硬膜的裂口处放置导管可以使机体产生炎性反应促使裂口愈合。Ayad的研究观察了115例误穿硬膜的产妇，将患者随机分成3组，即不放置、放置并于分娩后拔出导管和导管留置24h组。PDPHA的发生率在无导管组为91.1%；拔管组为51.4%；延迟组为6.2%，这些数据支持了发生脑脊液漏时应当放置蛛网膜下腔导管而且要留置24h的观点。3.注入生理盐水 另一种被推荐的方法适当硬膜被误穿以后，往硬膜外腔注入生理盐水。在28例产科患者硬膜被误穿后，往鞘内注入生理盐水，其中6例同时放置鞘内导管，他们与另外26例没有接受生理盐水注射的患者作一比较时发现，在没有放置导管的患者中，22例注入生理盐水的患者中有7例发生PDPH，未接受生理盐水注入的21例中有13例发生。注入生理盐水组的22例中只有1例需要进行硬膜外血补片（epidural blood patch，EBP）治疗，而无生理盐水组中有9例需要。在硬膜外针拔出前注入10ml生理盐水对PDPH的发生率似乎没有什么影响，但确实减少了EBP的需要。六、治疗（一）恢复蛛网膜下腔压力1.药物治疗 PDPH的治疗方法分为保守治疗与有创治疗。保守治疗法包括卧床休息、镇静、静脉水花和其它药物治疗等。咖啡因引起能增加脑血管的阻力、降低脑血流和脑血容量而被推荐用于治疗PDPH。唯一的一项静脉应用咖啡因研究结果发表在1978年，发现通过应用咖啡因苯甲酸盐500mg的患者中有85%取得显著疗效，有2例需要重复给药才达到该效果。游人研究口服咖啡因300mg对PDPH的影响，发现在4h是头痛的严重程度与不使用组有不同，但在24h时头痛严重程度及患者对EBP的需要未有差异。舒马曲坦是另外一种脑血管收缩药，对偏头痛的效果显著。它于5-羟色胺受体结合并发生作用引起血管收缩。最初的研究对6例PDPH患者皮下注射舒马曲坦6mg，有5例取得良好的效果。但另一项随即双盲研究对10例PDPH的患者分别应用生理盐水和舒马曲坦，未发现区别。2. 蛛网膜下腔注射生理盐水 蛛网膜下腔注射生理盐水一直用于治疗PDPH，其缺点明显，又造成一个硬膜破孔，且疗效短暂。3.促进脑脊液生成 促进脑脊液生成主要包括静脉注射低渗盐水和肌肉注射垂体提取物，有效率达96%。方法：患者送回病房后去枕平卧12h，每天静滴50g/L葡糖生理盐水及平衡液2,500~3,000ml，连续3~5d，于术后第四天开始给予注射用水15ml缓慢静脉注射，每天一次，连续3~5d。结果：10例首次注射后头痛明显减轻，即可坐起；7例注射两次即可；注射三次后30例基本治愈。其作用机理可能由于注射用水的低渗作用，刺激丘脑下部的渗透压感受器，使体液重新分布，达到升高颅内压的目的。（二）提高硬膜外腔压力1.硬膜外腔注射生理盐水 作用：①提高硬膜外腔压力，压迫硬脊膜囊而提高脑脊液压力；②注入的生理盐水经硬膜针孔进入蛛网膜下腔，增加脑脊液压力；③减少蛛网膜下腔和硬膜外腔之间的压力差，从而减少脑脊液丢失。原理是通过注入生理盐水提高硬膜外间隙的压力，减少脑脊液的外流。缺点：硬膜外腔注射生理盐水有很高的复发率，这可能与注射盐水后几分钟硬膜外腔和蛛网膜下腔压力就恢复原状有关。而大量注射生理盐水可能导致颅内压急剧升高，导致眼内出血。2.硬膜外腔注射右旋糖苷 原理：右旋糖苷高分子量和粘稠性减慢其从硬膜外腔移动的速度，在破孔周围持续压塞使裂孔自发性关闭。然而，右旋糖苷和生理盐水一样，提高蛛网膜下腔压力的效应短暂，也不会引起炎性反应，（严性反应加速愈合过程）。缺点：右旋糖苷应用于治疗PDPH，硬膜外腔吸收较缓慢，可能出现注射部位烧灼感和感觉迟钝的现象。（三）封闭硬膜裂孔防止脑脊液外流的最直接方法就是封闭硬膜裂孔。报道最多的是血液布片（EBP），被认为是对持久或者其它方法治疗无效PDPH的主要治疗手段。1.自体血补片（epidural blood patch，EBP） 一定量的血液占据硬脊膜外腔，压迫硬脊膜囊，暂时提高蛛网膜下腔的压力；同时血液凝固后形成血块薄片，像粘胶一样粘堵硬脊膜上的针孔，加速其愈合，避免脑脊液继续渗漏，从而达到解除PDPH的目的。其原理可能是压缩了硬膜外空间，从而增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏，因此长期效果较好。血液在硬膜外会扩散7~14个节段，平均向上扩散6个节段，向下扩散3个节段，MRI显示血补片主要凝聚在硬膜外后方的间隙内，也向前部扩散，同时还通过椎间孔向椎旁间隙扩散。并发症：包括背痛（在48h内发生率为35%，平均为27d）、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气和脑缺血；毒血症患者不能使用，而且有1/3的病人对反复应用EBP无反应等。2.胶类的应用各类医用胶的作用机制和凝血过程的第三阶段相似，形成稳固的生理性纤维蛋白凝块，有助于止血与伤口愈合。硬脊膜刺破后头痛的主要原因是脑脊液的渗漏，而防止脑脊液渗漏的直接办法就是堵住硬膜上的破孔。生物蛋白胶不仅具有止血和预防硬膜外粘连的作用，而且能严密覆盖硬膜修复后的潜在裂隙，防止脑脊液渗漏，因此很可能会成为自体血补片的最有效替代方法。参考文献1.薛富善,主编.临床局部麻醉技术. 北京：人民军医出版社， 0.2.孟庆云.柳顺锁.刘志双,主编.神经阻滞学 北京：人民卫生出版社 .3.包睿.硬膜穿破后头痛的研究进展. 中国长沙2007年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座. 371-373.4.齐晓非 张锦.硬膜外穿刺脑脊液漏处理的研究进展. 中国长沙2007年中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座. 374-376.
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