肥大细胞瘤的治疗原则
肥大细胞瘤的治疗原则
11:03:43 来源：&董军
肥大细胞瘤（MCT）是犬身上最常见的恶性皮肤肿瘤。他们最常见于躯干部，约占所有部位的病例的50%-60%。与四肢相联系的MCTs约占所有部位的病例的25%。皮肤的MCTs有各种各样的临床表现。
肥大细胞瘤（MCT）是犬身上最常见的恶性皮肤肿瘤。他们最常见于躯干部，约占所有部位的病例的50%-60%。与四肢相联系的MCTs约占所有部位的病例的25%。皮肤的MCTs有各种各样的临床表现。组织学分级是目前对于犬来说可得到的最稳定的预后因素。MCTs位于“钉床”（指甲下）、腹股沟/包皮区域和任何皮肤黏膜的区域如会阴或口腔，预后谨慎并且往往会转移。MCTs的病灶通常是鳞片样脱皮并且在细胞学诊断上是清晰明确的。在细针穿刺细胞学诊断程序之后，对于严重程度的分期是基于存在或不存在的不良预后为指标的。手术是治疗没有证据证明转移的单独的MCTs的首选。已被报道的，MCTs对于化疗的反应率高达78%（部分反应），并且初步证据表明：多种药物（强的松、长春碱）的化疗方案比单药治疗可能赋予更高的反应率。&MCTs是猫第二常见的皮肤肿瘤。猫的皮肤MCTs有两种不同的形式。较为常见的是肥大细胞的形式，不常见的是组织细胞的形式。与犬的MCTs不同，猫的MCTs最常见的部位为头部和颈部，其次是躯干和四肢。患弥散性的MCTs的猫常常是伴有全身症状的，包括抑郁，厌食，体重下降，呕吐。猫的MCTs的诊断和分期是与犬相似的。同患有皮肤的MCTs的犬一样，手术是治疗的首选。针对皮肤的MCTs的辅助化疗方案的有效性是鲜为人知的。辅助化疗似乎并没有增加存活时间。(C)&2003&爱思唯尔公司&保留所有权利。肥大细胞瘤（MCTs）是犬最常见的恶性皮肤肿瘤发生在犬的肿瘤[1]&。它们是猫第二常见的恶性肿瘤[2]。犬的MCTs：发病率和病因学MCTs通常是平均年龄约为9岁的老年犬的疾病。MCTs可以影响任何品种的狗，但是也有几个相对比例过高品种，包括拳击手、金毛猎犬、拉布拉多猎犬和波士顿梗犬。未调查是否存在性别偏好。犬MCT的病因是未知的，但有猜测：慢性皮肤炎症可能在其发展中发挥作用。介绍，临床体征和病史调查的结果犬的皮肤MCTs出现在真皮层和皮下组织。他们最常见于躯干部，约占所有部位的病例的50%-60%[3]。与四肢相联系的MCTs约占所有部位的病例的25%。对于犬来说，头部和颈部的病变是不常见的；这是跟猫相比非常不同的，这将在后面讨论。皮肤的MCTs有各种各样的临床表现。大多数是单独发生的；然而，11％至14％的动物会出现多种病变[4]&。它们的外观与组织分化程度相关[3]。分化良好的MCTs（低等级的）通常单独发生，直径1厘米至4厘米，生长缓慢，非溃疡性，并且至少6个月内经常出现。未分化的（高等级的）MCTs通常生长迅速，形成溃疡，周围组织表现为红斑和/或水肿。正常的肥大细胞在肺和胃肠道中被大量发现。尽管他们在这些位置大量存在，但是这些地方是MCTs低发病率的位置。通常被称为播散性肥大细胞增多症的内脏形式的MCT也是可能发生的[5]&。已转移的未分化的原发性皮肤病灶通常发生在这种形式的前面。体检结果包括脾肿大、肝肿大和周边淋巴结肿大。骨髓和外周血出现肥大细胞也是常见的[1]。一种关系到对于MCT病灶的机械操作的被称为达里埃氏征（磨擦色素性荨麻疹）的现象已在犬和猫的身上被观察到。各种物理操作导致组胺、肝素和其他血管活性胺的释放。结果是随后在周围组织形成红斑和水疱。同样的，对于内脏的操作处理可能会导致相关的迹象如：呕吐、厌食并且可能会出现腹痛。预后因素在作出诊断和分期之前先讨论预后因素似乎不是按照常规的顺序的，但某些预后因素对于肿瘤的分期以及制定治疗方案上都发挥了至关重要的作用。组织学分级对于犬来说是最一致的预后因素评估（表1）[6]&。无差别使用手术治疗犬的肿瘤，通常该犬由于局部复发或转移在6个月内死于这种疾病[1]&。对于高分化和中分化级别的肿瘤，分别约有80％至90％和60-75％的概率在完整切除后长期生存。MCT分布在以下几个区域会出现较差的预后：“钉床”（甲下）、腹股沟/包皮、和任何皮肤粘膜区域如：会阴或口腔等。在这些地方的肿瘤往往是未分化的并且更倾向于转移。也可以通过免疫组化具体寻找增殖细胞的核抗原。增殖细胞的核抗原阳性的话，则预示着一个更谨慎的预后。表1&犬肥大细胞瘤的组织学分类注：Bostock等级系统3通过相同的微观描述和相反的数字等级来进行分级的。最近，使用胶体银染色石蜡包埋切片，以确定所谓的核仁形成区嗜银蛋白的相关存在已与组织学分级和手术后的结果关联起来。内脏形式MCT的肥大细胞脱颗粒产生的血管活性物质会导致全身症状，如食欲减退、呕吐、黑便和水肿，并且随之而来的是更加谨慎的预后（表2）。表2&犬肥大细胞瘤的预后因素诊断和分期（表3）所有皮下和皮肤的肿块在手术切除前应进行细针抽吸（FNA）。MCTs的病灶通常是鳞片样脱皮并且在细胞学诊断上是清晰明确的。对于MCTs最好的描述是：带有圆至椭圆型核的一种圆细胞瘤，并且在瑞士染色时可以观察到丰富而细致的嗜碱性细胞质颗粒。细针穿刺细胞学对于MCT分级是不足够的，因此强烈推荐组织病理学。如果MCT的病灶是可以进行广泛切除术的，那么积极的手术切除病灶及周围广泛的组织是被建议的。手术边缘距离病灶应该至少3厘米，距离组织平面深度1厘米。细针穿刺细胞学诊断之后的分期程度是以存在或不存在的不良预后指标为基础的。同样，决定分期的是组织学分级和获得的外科手术边距。完整的分期将包括以下内容：一个最低限度的数据库，包括一个全血细胞计数结果、血清代谢分析和尿液检测；局部淋巴结细胞学检查（即使他们触诊正常）；腹部超声检查，可能的话进行B超引导下的肝脏，脾脏，和肠系膜淋巴结的FNA；骨髓穿刺和胸部X线片。在对腹部器官进行FNA之前，建议确认患病动物有正常的凝血功能。作者观点是：由于任何抗原刺激都可以虚假的提升外周血中的肥大细胞，所以一个含有大量肥大细胞的外周血涂片并不能代表系统性肥大细胞增多症。治疗和预后手术是治疗单独的没有证据证明转移的MCTs的首选。正如前面所讨论的，MCTs需要广泛的手术切除在所有方向上3厘米的边距，以及一个组织平面的深度。肿瘤被完全切除且该位置不适合进行了第二次手术的情况下，放射治疗是被推荐的方法。并非所有手术不完全边缘切除的MCTs都会再次发生：在一项报告中，经病理证实并不完整的边缘切除的MCTs中只有30％复发[1]。对于2级肿瘤手术后产生微观疾病的犬进行辅助放疗的预后非常好，在3至5年内有超过90％的生存率[8]。兽医肿瘤协作小组对于化疗进行了研究，单药全身使用泼尼松反应率很低。最近，许多研究已经评估了各种全身性化疗药物对于犬的MCTs的反应速度和用药方案。已报道的反应率高达78％（部分缓解），初步证据表明，多种药物联合治疗的方案可能比使用单药治疗赋予更高的反应速度[9]&。在一项研究中，患有高等级MCTs的患病动物接受泼尼松（前2周1毫克/千克，每日口服；之后0.5毫克/千克，每日口服）和长春碱（2毫克/米2&，每周一次静脉注射，连续4周，4周后每两周给药一次）的治疗，平均存活时间为331天，其中45%的患病动物存活了1至2年[10]。该记录中平均反映持续时间为154天。表3&世界卫生组织（WHO）肥大细胞瘤的临床分期系统注：替代分期的分类如下：a、无全身症状或者b、有全身症状。存在全身症状（呕吐、厌食等等）、对肿瘤操作的预期、或需要保留在原位的严重疾病决定需要用辅助治疗（放射治疗）以解决潜在的细胞脱颗粒的不利影响。这些药物包括：使用H2受体阻滞剂阻断组胺释放的影响，如西咪替丁（4毫克/公斤口服，每天三次）或雷尼替丁（2毫克/公斤口服，每日两次），或H1阻断剂，如苯海拉明（2至4毫克/&kg口服，每日两次）。H1受体阻滞剂，如苯海拉明（2至4毫克/&kg口服、每日两次）。质子泵抑制剂如奥美拉唑（0.5到1.0毫克/千克、口服每天）也可能是有效的。在胃肠道溃疡的情况下，硫糖铝（0.5至1.0&g&口服、每天三次）和米索前列醇（3/μg/kg&口服、每天三次）可能被添加到组胺受体阻滞剂中使用。猫的MCTs：发病率和病因MCTs是猫第二常见的皮肤肿瘤[2]&。猫的皮肤MCTs有两种不同的形式。较为常见的形式是的肥大细胞瘤的的形式，这是与犬相类似的；不太常见的组织细胞的形式。患有MCTs的猫被报道整体平均年龄为8岁至9岁。两种组织学类型的MCTs暹罗猫似乎都易患[2]。猫&MCT的不同组织细胞形态主要发生在幼猫上（年龄小于4岁）[11]。猫科动物MCTs的病因是未知的。虽然病毒颗粒已经被报道在猫科动物MCT的组织样本中，但到目前为止，MCT和FeLV，FIV，FIP之间不存在关联关系。介绍、临床体征和病史猫的皮肤MCTs是单独的凸起、质地坚实、分界清晰、无毛、结节的直径在0.5至3.0厘米之间[2]。与犬不同，猫的MCTs常发的部位是头部和颈部，其次是躯干和四肢。发生在头部的MCTs常常与耳廓有关联，尤其是耳根部。猫出现达里埃氏征的也被报道过。患有弥散性MCTs的猫常呈现全身症状，如抑郁、厌食、体重减轻和呕吐。体格检查可能发现脾肿大和腹部肿块。另外，内脏肥大细胞疾病有时与腹膜和胸腔积液相关联；因此，有报道称呼吸急促或呼吸困难也可能出现。自发性回归组织细胞形态的皮肤MCTs通常是多发性的、非瘙痒的、质地坚实、无毛、粉红色的并且有时会形成溃疡的皮下结节[11]。诊断和分期猫的MCTs的诊断和分期与犬是相类似的。细针穿刺细胞学是常用的诊断方法。当怀疑有全身性疾病时，需要显示一个最低限度的数据库（全血细胞计数结果、血清代谢分析和尿液检测）、骨髓穿刺、局部淋巴结细针穿刺细胞学检查、凝血、腹部超声以及胸腔X线片。三分之一患有内脏疾病的猫贫血，有证据表明在患脾脏MCT的猫中，有高达50％涉及到骨髓[12]&。在一份报告中，43只患有脾脏MCT的猫中的90%有实验室证明凝血功能异常。治疗及预后如同犬的皮肤MCTs，手术同样是针对猫皮肤MCTs治疗的首选。因为大多数猫的MCTs是良性生长的，因而广泛的手术切除可能没有相对于犬那样来得重要。考虑到猫MCTs最常见的部位是头部，就算是可能的，广泛的手术切除也可能有些困难。在文献记录中，局部复发和全身蔓延的频率差别很大。报道中的手术切除后的局部复发率为0%至24%[13]。局部复发是罕见的，但三分之一的猫在其他部位发展出新的肿瘤[13]。皮肤MCTs转移最常见的部位是局部淋巴结。而对于皮肤的MCT的辅助化疗方案的有效性是鲜为人知。患有脾脏MCT的猫在脾摘除手术后通常是受益的。如果是肠道MCT的话，预后就较差。在诊断时就发现有转移是常见的，并且多数猫在确诊后不久就死亡或被安乐。如果尝试对肠道肿物进行外科手术切除，那么建议的是切除病变部位和任一侧5厘米至10厘米的正常肠管。虽然对于这方面问题的文献很少，但辅助化疗似乎不能增加存活时间。如果患猫被怀疑或预期有脱颗粒的现象，那么可以使用辅助治疗已解决之前所讨论的在犬产生脱颗粒时出现的问题。
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