有了冠状动脉造影，冠状动脉CT真的是多此一举吗？
随着冠状动脉造影的广泛普及，越来越多的人都认为造影是最实用的，很多人都认为冠状动脉CT是多此一举的，没有太大的作用。真的是这样吗?
冠脉CT不能完全等同于冠脉造影，冠脉造影看到的是血管腔，而冠脉CT看到的不仅是管腔还有管壁，因此冠脉CT提供更多的信息。就像消化道肿瘤，严重的问题是占位性病变肿瘤，管腔狭窄是继发肿瘤压迫。
可在冠心病影像学的诊断和治疗方面，人们最重视的是管腔的狭窄，而对血管狭窄之外占位性斑块则不大重视，人们挂在嘴边最多的是狭窄的百分比，但少有人说斑块的性质、大小、软硬、钙化、长度、范围等等。
　　冠脉CT到底有什么作用呢？
首先是筛查。不要将所有的病人统统来个造影，结果十有八九是正常。正确的做法应该还是从临床来到临床去，症状是个初步的筛查，例如芳龄20的女性基本没有冠心病的可能，冠脉造影甚至冠脉CT最好手下留情予以免除。没有危险迹象的年轻男子冠心病的机会也是 屈指可数。
然后是从简到繁，临床症状，心电图，超声心动图，90%以上的患者都可以经过这些简单的筛查发现问题，盲目的撒大网完全没有必要。 进一步可以对高危病人进行冠脉CT的筛查。运动试验并没有从指南消失，但其作用已经很小，敏感性很差，最主要的是没有任何缺血定位的能力，至少核素还可以定位。冠脉CT完全能胜任一般筛查工作。
　　冠脉CT正常的患者没有必要再做造影
其实对于了解冠脉CT的人来说，正常的冠脉CT的管壁是如此的平滑、干净，没有任何的伪差，三维成像是如此的顺利，看到图象你决不会有任何怀疑，这样的片子你可以放心大胆地接受。即使有一些技术的缺陷也非常容易识别，如错层，模糊等，但一般不会造成误诊。
冠脉CT软斑块。最容易诊断的是软斑块，到处可见。但是，这样的小的软斑块可能是完全无害的，临床只需服用阿司匹林便可，在个别高危病人他丁类药物也可以考虑。临床上越来越多地见到多处纤维软斑块，狭窄程度在70%左右，临床上没有任何症状，对这样的病人是否需要介入治疗还不得而知。
建议患者密切观察和强化治疗。急性冠脉综合征，特别是中年患者，没有特别的危险因素，近期突然发生心绞痛，这样的病人应该是最危险的，最容易发生突然变化，同时也是最容易治疗的病人。
所以说，冠脉CT并不是一无是处。相反，这种检查手段还是很有用的。唯一的缺陷就是容易出现检查错误，虽然影响不算很大，但是对于患者来说，肯定都会觉得这种检查方式不靠谱。也正如“鸡肋一样，食之无肉 弃之有味”!
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心脏病是现在令很多医生都头痛不已的一种疾病，到底该如何应对？
对于心脏病，中医是这样认为的。
今日搜狐热点烟台开发区医院教您如何选择冠脉CT和冠脉造影检查
关键词：烟台开发区医院 冠脉CT检查 冠脉造影检查
[提要]冠心病是指为心脏提供血液的血管-冠状动脉（简称冠脉）及其分支出现狭窄和闭塞所导致的一类疾病。
　　烟台9月29日讯（通讯员 王德明）冠心病是指为心脏提供血液的血管-冠状动脉（简称冠脉）及其分支出现狭窄和闭塞所导致的一类疾病。明确冠脉病变的部位、性质和狭窄程度等，对于治疗和评估预后极为重要。目前最常用的评估冠脉病变的影像学检查手段包括选择性冠状动脉造影和冠状动脉CT检查。二者既相互关联，又有所区别。今天，烟台开发区医院影像专家给您讲讲如何选择冠脉CT和冠脉造影检查，二者的区别和各自的优缺点。
　　冠脉造影，就是将导管通过手腕或大腿根部的动脉送到心脏，往冠脉里注入造影剂，来观察冠脉腔内的病变情况。由于信息准确，目前在临床上，冠脉造影是冠心病诊断的&金标准&。但冠脉造影也有短处，除了费用较高以外，最重要的是须将导管经穿刺插入身体，属于有创操作，可能在穿刺部位、途经的动脉、冠状动脉甚至全身造成损伤。
　　冠脉CT属无创的检查方法，实际上是通过多排螺旋CT（简称MDCT）对冠脉进行扫描，从而了解冠脉病变情况。从1998年国际上的第一台4排MDCT问世开始，经过8排、16排、32排等发展，目前烟台开发区医院使用的设备是西门子64排螺旋CT。&排&是指CT扫描机探测器的阵列数，一般排数越多，探测器宽度越宽，一次扫描完成的宽度越大。
　　除了无创，与冠脉造影相比，冠脉CT对于测量冠脉钙化斑块负荷、了解冠脉管壁及冠脉外情况、检查先天性冠脉发育异常等也有优势。
　　冠脉CT也有短处，比如心率超过70次/分、心率不齐或心功能衰竭时图像不清楚；清晰和准确程度不如冠脉造影，冠脉细小分支不能充分显示；对冠脉血流的动态观察不如冠脉造影；对冠脉支架内再狭窄的评估受限等。
　　最重要的是，冠脉CT只是检查手段，而冠脉造影也可以同时对适合的病变进行介入治疗。因此简单地说，对于不能做冠脉造影，临床上不倾向冠心病但又需要排除冠心病，介入或搭桥术后疗效评估的患者可以选择冠脉CT；而临床上高度怀疑冠心病，很可能需要同时做介入治疗的患者，应该首选冠脉造影。
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思维导图在高危非心脏手术冠状动脉 CT 造影护理中的应用
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想做冠状动脉CT造影
健康咨询描述：
从今年7月至9月连续两次发病，七月份感觉心绞痛住院3天，经输扩张血管的药物治疗缓解后出院，九月份又感觉呼吸困难立即服硝酸甘油但效果不好又服用速效救心丸d缓解后大量出汗并伴有几秒中的失明然后出现2至3分钟的视觉光影。住院后一直输融血的药物，三天后腿上出现多处青紫斑块，医院想通过冠状动脉造影确定是否需要做支架，但通过各种检查后怀疑患者有可能对造影液过敏。我们想改做冠状动脉CT造影确定是否需要做支架。
想得到怎样的帮助：做冠状动脉CT造影可以通过网上预约吗？
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阜外心血管病医院&& 医师
擅长: 高血压冠心病心律失常心血管介入治疗先天性心脏病瓣膜
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&&&&&&病情分析：&&&&&&你好，从你的描述看，72岁女性，反复的发生心肌缺血，出现心绞痛的表现，近期的一次呼吸困难，需要高度怀疑是发生了心梗的情况的，注意明确下，目前最好的还是进行冠脉造影，进行直接的支架置入。&&&&&&指导意见：&&&&&&1你好，对于冠脉CT检查也是需要进行造影剂的，而且观察不清楚，效果不如直接造影好，而且即使是明确需要进行支架，还是需要再次的进行冠脉造影的，所以还是建议一次性的进行造影，直接置入支架。&&&&&&2对于，造影剂过敏的问题，需要进行皮试可以的，进行检查下是否真的过敏，而且即使过敏，可以换用其他的造影剂类型，有些是对于批号过敏的，建议仔细的明确下，及时进行冠脉造影，合理的治疗，有问题及时咨询，祝你健康。
疾病百科| 心绞痛
挂号科室：心血管内科
温馨提示：用硝酸甘油需注意：随身携带。心绞痛发作时舌下含服1-2片，不能吞服。硝酸甘油片剂有效期为半年。含服硝酸甘油后需休息片刻才能站立，避免血压改变。硝酸甘油装入棕色瓶内避光，防止受热、受潮。
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128层螺旋CT冠状动脉造影在评估冠脉支架置入后随访中的临床应用价值
　　【摘要】 目的 探讨128层螺旋CT在评估冠状动脉放置支架后通畅情况的临床应用价值。方法 选择63例冠状动脉置入支架术后患者，病史3～18个月。随访检查，先行128层螺旋CT增强扫描结合回顾性心电门控技术检查，检查结束后在1～2周内接受选择性冠状动脉造影进行对照。结果 128层螺旋CT血管成像检查结果显示，63例患者接受置入支架93枚，有86枚支架图像显示清楚，其中68枚支架无狭窄,18枚支架再狭窄，与选择性冠状动脉造影检查结果一致性高。敏感度：85.7%，特异度：95.8%，阳性预测值：81.8%，阴性预测值：95.8%，准确诊断指数为0.925，阳性似然比为20.41，阴性似然比为0.149，准确度为92.5%，Kappa值为0.79.结论 128层螺旋CT冠状动脉造影是评价冠状动脉支架通畅或再狭窄的无创性的非常有价值的检查方法，其准确性高，能大部分取代选择性冠状动脉造影检查。 中国论文网 /6/view-2522982.htm　　【关键词】 多层螺旋CT；冠状动脉支架；心血管造影；再狭窄 　　 　　The Clinical Value of Follow-up Inspection by 128 Slices CT Coronary Angiography in Appraising the Condition after Coronary Stent implantation GONG Jian, QIAO Feng-lei, BAO Lei,WANG Quan-yong, XU Feng,WANG Yong-kang. Suqian people?s Hospital of Nanjing Drum Tower Hospital Group, Suqian, Jiangsu Province, 223800，China 　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical value of 128-slice spiral CT in appraising the patency after the placement of coronary stent. Methods Enhanced 128-slice spiral CT scans and retrospectively ECG-gating was performed first during the follow-up inspection to 63 patients with 3 to 18 months coronary stent implantation, then selective coronary arteriography (SCA) were taken followed 1 to 2 weeks in contrast. Results 93 stents were implanted into 63 cases of patients who have been treated with 128-slice spiral CT angiography, compared with those have been treated with SCA. 86 clear CT angiography images of stents indicated that 68 stents were patency and 18 stents were in-stent restenosis, which had high correspondence with SCA. The result of sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, accurate diagnosis is 85.7%, 95.8%, 81.8%, 95.8%, 0.925, positive and negative likelihood ratios is 20.41 and 0.149, accuracy and Kappa value is 92.5% and 0.79.Conclusion 128-slice spiral CT coronary angiography is an effective and noninvasive method to appraise the patency or restenosis after the placement of coronary stent, which could mostly replace SCA for its high accuracy. 　　【Key words】 Multi-slice spiral CT; C Angiocardiography(ACG); Restenosis 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 选择的63例患者，于2009年1月至2011年1月期间，均在我院接受选择性冠状动脉造影检查确诊为冠心病并行支架置入术后进行随访检查患者，63例中男42例，女21例，年龄45～76岁，平均63.6岁。63例患者共放置支架93枚，选用的是西罗莫司药物洗脱支架。放置支架最短时间为3个月，最长时间为18个月。冠脉CTA检查后1～2周内行冠状动脉造影检查并进行对照。 　　1.2 检查方法 冠脉CTA检查前准备工作，对心率≥75次/min的患者在检查前30～60 min口服倍他乐克25～75 mg，使心率降低到60～70次/min(无β受体阻滞剂禁忌证)，检查前5 min常规舌下含服硝酸甘油1～2片。并进行反复呼吸屏气训练，减少患者的运动和呼吸至关重要，患者的心率一定要平稳、缓慢，基本无变化，让患者能够较好的配合检查。 　　MSCT检查扫描技术 使用Siemens Somatom definition64 AS+螺旋CT进行扫描。先做胸部屏气定位像，扫描范围为气管分叉下方10～15 mm至心脏膈面下方10～15 mm，然后进行增强扫描。采用双筒高压注射器团注法，以5.0～6.0 ml/s的流率经肘静脉注入70~80 ml非离子对比剂碘普罗胺(370 mg I/ml)和40 ml生理盐水。应用对比剂示踪法在主动脉根部层面选择感兴趣区来监测CT值>100HU(即欲检查的区域对比剂浓度达到事先设定的浓度要求)时，自动触发扫描。扫描参数：管电压120KV，准直0.60 mm，螺距0.2～0.24，旋转时间300 ms。 　　1.3 图像后处理方法 所有患者扫描结束后，首先常规重建R-R间期30%~70%(间隔10%)重建层厚0.75 mm，间隔0.4 mm，Keam值B46f。选择右冠状动脉中段图像最清晰的1幅，重建相应心动周期的图像传至syngo MultiModality Workplace VE36A工作站重组三维冠状动脉图像，包括多平面重建像(CRP)、容积再现技术(VRT)、最大密度投影法(MIP)等进行图像后处理。如图像质量不能满意，从0%～95%，以5%R-R间期的间隔重建20个时相，挑选出最好的时相进行图像重建。为了看清支架内腔，用足够的能量(mAs)来消减噪声。采用MIP和MRP是显示和分析冠状动脉的最佳方法。而选用锐利过滤(sharp filters)则是显示支架内部的最好的方法［1，2］。模糊效应是观察支架内部受限的原因，过滤可以减少支架金属产生模糊效应的影响。还可通过增加窗宽来降低背景的亮度，突出支架的部分。
　　1.4 图像评价方法 ①冠状动脉VRT重建图像质量分级：评为1～3级，1级为血管显示良好，它的边界清晰，无阶梯状伪影或血管中断；2级为血管边界模糊或有轻微阶梯状伪影；3级为血管显示不清，或有严重阶梯状伪影，不能诊断。②对支架的通畅性进行评价：由两名经验丰富的专业医师独立对≥50%的冠状动脉狭窄作出诊断，采取目测直径法，计算公式为血管狭窄程度=(狭窄部近心端正常血管直径-狭窄部血管直径)/狭窄部近心端正常血管直径x100%，诊断不一致时两人重新观察原始图像及重建像，最后得出一致结论，再与常规冠状动脉造影结果对照。③对128层螺旋CT 冠状动脉造影诊断血管狭窄部位的准确性评价：分为4个部位，即左冠状动脉主干、前降支、回旋支和右冠状动脉，若主要分支病变则归为相应主支的病变。 　　1.5 判定冠状动脉置入支架后通畅与否，通过MSCT检查进行评定 CTA评价支架再狭窄定义 冠状动脉支架再狭窄包括支架内＞50％的狭窄和支架边缘5 mm范围内50％以上的管腔狭窄，后者也称为支架边缘型再狭窄。通过分析管腔的形态、密度变化等，评价支架管腔内有无充盈缺损，并对其再狭窄及其程度作出评估。支架通畅的CT表现为：①支架无变形、断裂。②支架管腔显影良好，呈均一的、中等水平的灰色影(CT值与近心端正常血管内对比剂一致)。③支架两端血管无变细是支架通畅的直接征象。④支架远端冠状动脉充盈充分，亦可间接提示支架通畅。支架再狭窄的CT表现为：①支架扭曲、变形、或断裂。②支架内腔明显变细并断续显影。③支架内管腔血液强化不均匀，呈不规则充盈缺损或呈断续状，常提示严重的支架内腔再狭窄［3］。④支架闭塞的CT表现为：支架管腔内无对比剂充盈或支架近段管腔充盈而远段管腔未充盈。如下图所示： 　　2 结果 　　2.1 128层螺旋CT血管成像检查结果显示，63例患者接受置入支架的93枚支架中，40例放置1枚支架，16例放置2枚支架，7例放置3枚支架，CTA有68枚支架无狭窄， 18枚支架再狭窄,其中有2枚因血管近段出现明显狭窄，离支架边缘>10 mm，狭窄影响远端支架充盈，3枚因心律失常，2枚因支架内管壁严重钙化，共有7枚支架未能准确分析，占支架总数的7.5%(7/93)。而选择性冠状动脉造影检查结果为：72枚支架无狭窄(包括ISR<50%)，21枚支架再狭窄，CTA与SCA对照符合率一致性高，见表1。 　　CTASCA狭窄(＞50%)无狭窄总计狭窄18422无狭窄36871合计 128层螺旋CT冠状动脉造影诊断的可靠性 CT冠状动脉支架内再狭窄的定义为管腔内支架管腔直径狭窄程度>50%,管腔内径在CTA诊断的93例支架中，按照支架近、中、远端不同部位共291处，可评价的支架92.47%(86/93)，其中7例未能分析的原因有邻近支架冠脉严重弥漫性钙化、呼吸运动、心律失常。敏感度：85.7%，特异度：95.8%，阳性预测值：81.8%，阴性预测值：95.8%，准确诊断指数为0.925，阳性似然比为20.41，阴性似然比为0.149，可靠性评价准确度为92.5%，Kappa值为0.79.综合以上数据可看出128层螺旋CTA冠状动脉造影在诊断置入支架状况的诊断正确率高，具有较高的可靠性。 　　传统选择性冠脉造影(SCA)公认为是诊断的金标准，但费用较高，且属有创检查，患者往往不愿接受。随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用,其在冠状动脉支架置入术后综合评价的价值已为大家所接受，成为首选的检查手段［4］。由于冠状动脉狭窄采取介入性治疗后，所面临的最主要问题是再狭窄，其主要原因是支架本身可刺激血管内膜平滑肌细胞增生，因此，再狭窄的情况难以避免。虽然临床上选用了药物洗脱支架(DES)，已被证明可以抑制内膜的增生和减缓术后支架内再狭窄(ISR)的发生率，但发生率仍在13%～20%左右［5］。所以，早期发现支架内再狭窄对于这些患者的治疗非常重要。 　　3 讨论 　　3.1 128层螺旋CT的优势 目前临床上使用的冠状动脉支架基本为金属材料(不锈钢、镍及钽等)，其CT密度值高于支架内含对比剂的血液，由于支架的材料类型、管径大小、血管方向不同及支架周围组织的影响，加之图像质量的差异，都对支架管腔的显示和评价带来难度和存在差异, 容易造成假阴性或假阳性的结果。128层MSCT的空间分辨率和时间分辨率要比64层以下的MSCT均有明显提高，再结合专门的重建函数，使得支架再狭窄的评价准确度稳步提高。本组研究中发现，采用不同的Keam值锐利过滤，来观察支架内管腔通畅情况则图像质量是不一样的，用Keam值B46f0.6条件来显示支架内管腔有无狭窄要比用Keam值B26f和B36f更为理想。128层螺旋CT检查支架内腔再狭窄>50％诊断中准确性更好，且MSCT对钙化敏感，如果狭窄原因为钙化造成，诊断率也相应提高。而由于是内膜增生所造成的狭窄程度<50%的支架诊断仍有难度［6］。而对于支架术后再狭窄<50%程度的，笔者认为，除了用CRP、MIP方法来观察支架内管腔通畅的情况外，必须结合横断面图像分析和判断，否则，准确率就会降低，支架内局部的黑色区域通常都是支架内病变，局部的黑色影不能归于材质的问题，因为材质引起的伪影是整个区域的，而不是某一局部性的。 　　3.2 影响冠状动脉成像的因素 ①128层MSCT 仍受到患者的呼吸、心率快、各种心律失常，冠状动脉血管置入支架两端的狭窄程度、管壁明显钙化，冠状动脉的内在的运动产生的伪影影响。②受到支架的材质和长度与CT扫描Z轴的关系的等因素的干扰，从而影响对支架内腔内狭窄作出准确评价［7-8］。③CT造影在扭曲的、交错的或形态奇特的支架其诊断准确性也有其局限性［9］。④荷兰鹿特丹大学医院Feyter教授在2008年欧洲心脏病会议上强调CT诊断冠状动脉病变的偏差除受到上述血管钙化干扰等因素外，也与放射技师影像学重建技术相关，影像学重建的精确性直接影响到CT结果的判定。 　　3.3 提高冠状动脉成像基本方法 判断支架内再狭窄程度，图像的质量非常重要，检查前对患者的呼吸与屏气训练，服用倍他乐克控制心率在55～70次/min，准确选择扫描参数，把握扫描的最佳时间，图像后处理方法等是保证支架图像质量重要条件。MSCT检查时一般的人管电流在750~800 mAs，对体形大的患者行CT扫描时，为了提高图像质量，应增加管电流，以提高信噪比，管电流可以提高到850 mAs。对于肥胖者可以增加对比剂注射速率，能提高患者冠状动脉管腔的对比剂增强效果，减少金属支架对管腔内的部分影响。另外，当管腔放置支架处有多发或较大的钙化斑块会与金属支架相互影响，则不利于支架内血管有无再狭窄的判断，可采用窗宽技术，即拉大适当的窗宽，一般取CT值>Hu以提高管腔显示程度，也有助于金属支架与钙化斑块的鉴别，因为，金属支架密度要高于钙化灶，由于支架的金属伪影和部分容积效应的存在,支架内低密度的确认有时不易确定,容易造成假阴性或假阳性的结果，可通过边缘增强重建算法，用Keam值B46f0.6条件，使用大窗宽有利于观察冠脉支架，笔者与Maintz等作者观点相一致［10］。有学者研究认为64排CT和传统冠脉支架介入造影在支架重度再狭窄和堵塞的诊断方面不存在统计学差异［11］，本组病例检查结果与常规冠状动脉造影结果经研究对照，显示支架通畅与否和常规冠状动脉造影符合率高，结果与其相一致。
　　综上所述，冠脉CT血管成像成为目前很有前景的非创伤性造影方法［12-15］，随着多排螺旋CT的硬件和软件的技术更进一步提高，MSCTA今后有可能取代(SCA)成为冠状动脉支架非创伤性筛查、随访的金标准。 　　参 考 文 献 　　［1］ Maintz D， Seifarth H, Raupach R， et al. 64-slice multidetector coronary CT angiography：in vitro evalution of 68 different stents. Eur radial, 8-826. 　　［2］ Seifarth H， Raupach R， Schaller S, et al. Assessment of coronary artery stents using 16-slice MDCT evaluation of adedaicated reconstruction kemmel and a noise reduction filter.Eur Radiol,-726. 　　［3］ 滑炎卿.多层螺旋CT冠状动脉成像. 北京:科学技术文献出版社,. 　　［4］ SCHUIJF J D, BAX J J, SALM L P, et al. Noninvasive coronary imaging and assessment of left ventricular function using 16-slice computed tomography. Am J Cardiol,):571-574. 　　［5］ W indecker S, M aier-Rudolph W, Bonzel T, et al. Interventional cardiology in Europe 1995.Woeking GroupCoeonary Circulation of the European Society of Cardiology.Eur Heart J,):484-495. 　　［6］ DAS K M， AYMAN A, AMAR M, et al. Contrast-enhanced 64-Section Coronary Multidetector CT Angiography versus Conventional Coronary Angiography for Stent Assessment. Radiology, 8. 　　［7］ 孔令燕，王怡宁，金征宇. 64层螺旋CT冠状动脉成像评价冠状动脉支架通畅性.中国医学科学院学报，)：32-35. 　　［8］ Maintz D， Seifarth H, Raupeach R， et al. 64-slice multidetector coronary CT angiography： in vitro evalution of 68 different stents. Eur radial, ):573-575. 　　［9］ MOTTRAM P M, MEREDITH I T. Intravascular ultrasound assessment of ambiguous coronary lesions. Heart Lung Circ,-62. 　　［10］ MAINTZ, SEIFARTH, RAUPACH R, et al. 64-slice multidetector coronary CT angiography:invitro evaluation of 68 difference stents. Eur Radiol,6. 　　［11］ ONCEL D, ONCEL G, KARACA M. Coronary Stent Patency and In-Stent Restenosis:etermination with 64-Section Multidetector CT Coronary Angiography. Radiology,):403-409. 　　［12］ KITAGAWA T, FUJII T, TOMOHIRO Y, et al. Noninvasive assessment of coronary stents in patients by 16-slice computed tomography. Int J Cardiol, ):188-194. 　　［13］ MAHNKEN A H, SEYFARTH T, FLOHR T, et al. Flat-panel detector computed tomography for the assessment of coronary artery stents:phantom study in comparison with 16-slice spiral computed tomography. Invest Radiol,):8-13. 　　［14］ HONG C, CHRYSANT G S, WOODARD P K, et al. Coronary artery stent patency assessed with in-stent contrast enhancement measured at multi-detector row CT angiography:initial experience. Radiology,-291. 　　［15］ SEIFARTH H, RAUPACH R, SCHALLER S, et al. Assessment of coronary artery stents using 16-slice MDCT angiography:evaluation of a dedicated reconstruction kernel and a noise reduction filter. Eur Radiol,):721-726.
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