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腹腔镜肾部分切除围手术期的护理
作者：张红，蒋思雄，于娜，刘霞，鞠红卫△&&&&作者单位：116027 辽宁大连，大连医科大学附属第二医院泌尿外科
目的分析既往行腹腔镜肾部分切除手术患者的临床护理资料，总结腹腔镜肾部分切除手术的围手术期的有效护理方法。方法对既往该病住院的19例患者行腹腔镜肾部分切除手术的临床护理资料进行回顾性分析。 结果本组患者全部采用了腹腔镜肾部分切除手术的治疗方式，术后顺利康复。患者行腹腔镜肾部分切除手术术后发现9 例患者出现高碳酸血症，经予以高流量吸氧(4L/min)等对症治疗，症状缓解。有1例患者, 术后第10天出现肉眼血尿, 血管造影示假性动脉瘤出血，行高选择性动脉栓塞止血满意，术后第13天顺利出院。结论腹腔镜肾部分切除手术的开展使手术患者的创伤减少，出血少，痛苦少，避免开腹手术引起的肠道粘连等，术后恢复快，住院时间短，减少患者家属的护理工作及经济负担，减轻了护理难度，提高了护理工作效率。
【关键词】& 腹腔镜; 肾癌;肾部分切除术;护理
　　[Abstract]ObjectiveTo study the intraoperative nursing care of partial nephrection by laparoscopic.MethodsThe intraoperative nursing records in 19 patients with renal carcinoma and renal angiomyolipoma treated with partial nephrection by laparoscope were analysed retrospectively, and the key points of intraoperative nursing care were summarized.ResultsThe partial nephrection by laparoscopic was smoothly performed in all 19 patients. In these patients, 9 patients were found a hyprcapnia fter operation, and it has released by using high flow of oxygen (4L/min) to symptomatic treatment. At 10d after operation,1 patient had macroscopic hematuria,and angiography show bleeding pseudoaneurysm. Used high selective arterial embolization stanch bleeding and the paint smooth discharge at 13d after operation.ConclusionLaparosocopic partial nephrection has less trauma ,less bleeding,painful and avoid intestinal adhersion than open operation. The patients also cure faster, stay in hospital for a short time, reduse economic burden.
　　[Key words] nursing care
　　微创治疗已经成为泌尿外科手术的主流,腹腔镜手术具有创伤小，疼痛轻，住院时间短， 恢复活动和工作快等优点，已经成为治疗某些泌尿外科疾病的一种安全、有效的方法，为越来越多的病人所接受。而腹腔镜下保留肾单位的肾肿瘤部分切除术为一些患者提供了一种手术创伤更小的手术方式[1]。本科自2009年2月&2011年12月行腹腔镜手术112例，采用腹腔镜行肾部分切除术19 例， 近期效果满意。现将腹腔镜肾部分切除手术的围手术期护理的体会介绍如下。
　　1临床资料
　　本组病人19 例，男13 例，女6 例;年龄39~71 岁，平均62.6岁。原发疾病：15例为肾脏透明细胞癌，4 例为肾脏错构瘤。术前行CT增强检查明确诊断，肿瘤直径均<6cm，没有癌栓和明显淋巴结转移。患者插管全身麻醉，取健侧卧位，经腹膜后入路，在腹腔镜监视下行肾肿瘤切除术。患者手术均取得满意疗效，术中无严重并发症。手术时间 2~3 h，住院时间为 5~7天。
　　2.1心理护理术前病房护士向患者说明相应手术的注意事项及所需的准备，同时向患者解释此手术方法与优点，指出该术式有术中出血少、损伤小、术时短、切口小，患者痛苦小、术后恢复快等优点。同时护士的语言、行为、仪表让患者满意，使患者获得安全感。保持病室安静、整洁，为患者创造一个舒适的治疗环境。对晚上睡眠不佳的患者, 指导其适当调节情绪，必要时按医嘱给予镇静药物。尽可能消除患者紧张、恐惧心理，调整心态，保持乐观态度。
　　2.2术前准备术前备皮、备血，完善各项检查，做好术前准备，术前禁食12h，禁饮4h，防止手术麻醉中可能出现的呕吐、误吸。术前1天漱口液漱口清洁口腔，预防吸入性肺炎。术前30min应用抗生素预防感染。指导训练有效咳嗽、排痰、床上使用大小便器等。
　　2.3术后护理
　　2.3.1保持生命体征平稳每2 h 监测血压、脉搏、呼吸、SpO2, 予氧气2L/ min 持续吸入，维持SpO2在95%以上。
　　2.3.2活动指导老年体弱者予上气垫床，患者术后绝对卧床休息7~10天。在卧床期间进行关节的主、被动活动，避免进行增加腹压的活动，防止术后出血。被动进行肢体肌肉按摩可促进血液循环，减少血栓形成。先在床上做踏车之类轻微的活动，促进肌肉张力恢复。待病情允许后，可在家属参与下进行床旁活动。观察皮肤情况，应做好一切生活护理，翻身时需保持患者的腰背部成直线。
　　2.3.3呼吸道护理手术采用全身麻醉, 术后应加强呼吸道和口腔护理，注意防止舌后坠及分泌物误吸引起吸入性肺炎。术后6h内麻醉药物作用未完全消退，因气腹的刺激、镇痛泵的使用，部分患者可出现恶心、呕吐症状。禁食水, 指导平卧位，遵医嘱予止吐药物，协助翻身、拍背, 雾化吸入治疗，预防肺部感染。术后应常规低流量间断吸氧，以提高氧分压，促进CO2排出。
　　2.3.4营养支持麻醉清醒后8 h如无恶心、呕吐、腹胀可开始进食流质，逐渐过渡到普通饮食。适当给予高热量、高纤维素、易消化的碳水化合物食品，机械性刺激肠壁，促进肠蠕动, 缩短排气时间，避免术后腹胀，利于患者恢复。对糖尿病患者请营养师会诊后制定糖尿病饮食。
　　2.3.5引流管护理
　　2.3.5.1导尿管管理做好尿道口及会阴部清洁，每日用0.5% 碘伏棉签消毒2 次，达到尿道口消毒的效果。保持尿管引流通畅, 注意尿的颜色及尿量，避免引流袋高于耻骨联合。
　　2.3.5.2腹膜后引流管的管理 保持引流通畅，避免脱出，每日更换引流袋。注意观察引流液量及颜色，术后引流量>100ml/h，颜色鲜红，时间连续3h以上，患者出现心率持续加快，脉压缩小，则有内出血的可能,立即通知医生进行处理。引流袋应低于创口水平，防止逆行感染。
　　2.3.6并发症的护理
　　2.3.6.1高碳酸血症和皮下气肿腹腔镜肾切除术时由于气腹的建立，二氧化碳分压增高，pH 值降低，可有酸中毒的表现。皮下气肿是由于术中压力过高，二氧化碳气体自皮下软组织扩散，导致皮下气肿。少量皮下气肿自行吸收，出现大量皮下气肿时可做小切口驱除。术后应密切观察神志，呼吸频率、深浅度，有无呼吸音，若患者术后出现烦躁、疲乏、心律不齐、呼吸深慢、面色青紫等症状，需考虑体内气腹后CO2潴留可能, 促进二氧化碳排出[2]。本组有9例患者，术后出现高碳酸血症，出现烦躁、腹部局部疼痛、呼吸深慢等症状，给予高流量吸氧(4L/ min)等对症治疗，症状缓解。
　　2.3.6.2术后出血的观察及护理(1)术后出血的观察: 患者由手术室回到病房后, 主管护士应详细记录腹膜后引流管及尿管内尿液的颜色、量以及切口敷料是否有出血，同时注意观察患者的一般情况。如出现以下情况应考虑存在出血: 术后腹膜后引流管引流液的颜色持续鲜红而且量有增无减或反复堵塞引流管;腹膜后引流管血块堵塞伴患侧腰部肿胀疼痛;术后膀胱内大量血凝块形成;拔除腹膜后引流管后血尿持续不退，尿液反复出现血凝块。另外，患者出现血压进行性下降，脉搏进行性加快，血红蛋白及血红细胞进行性下降时应及时报告医生协助对症处理，争取最佳治疗时机。(2)术后并发出血的护理: 嘱患者绝对卧床，并反复向家属交代出血的严重性，以引起患者及家属重视，从而能够更好地配合医护工作者的工作。对于出血量大者，应立即建立双液路， 静脉快速滴注液体，尽量补充血容量;同时，应密切监测血压、心率、血氧饱和度等指标，及时向医生汇报各个指标的变化情况;此外，连续检查血细胞分析，观察血红蛋白的变化， 然后根据血红蛋白的变化，决定下一步的处理措施。若血红蛋白仍持续下降，应紧急联系介入，在数字减影血管造影及CT 三维重建的协助下通过明胶海绵超选择性栓塞出血血管。用明胶海绵超选择性栓塞出血血管被认为是并发出血治疗的最有效手段;若血红蛋白不再下降，则说明目前治疗有效，维持目前各种处理措施，此外还应通知血库备同型血细胞，防止出现意外情况。与此同时，应密切观察腹膜后引流管及尿管是否通畅，若不通畅应及时通知医生，以采取相应措施，防止血凝块阻塞尿管及引流管所引起的感染等并发症的发生。本组有1例患者，于术后第10天出现肉眼血尿，血管造影示假性动脉瘤出血，行高选择性动脉栓塞止血满意，术后第13天顺利出院。
　　2.3.6.3漏尿当引流管内引流液增多、颜色变浅为淡红色而导尿管内尿量减少时应考虑漏尿可能，多与术中患肾集合系统损伤有关，可测定引流液肌酐水平以明确，并通知医生及时处理[3]。
　　2.3.6.4肾功能不全该手术术中需阻断肾蒂，由于缺血再灌注损伤等原因，可能出现肾功能不全[2]。术后注意观察尿量，测定血肌酐等;避免肾毒性的药物和食物，若出现急性肾衰则行临时血透，多可缓解。
　　本观察表明，经后腹腔手术对腹内脏器没有干扰，损伤小，减少了胃肠道反应及术后腹腔感染和粘连的机会，有利于病人的恢复。后腹腔表面积小，减少了对CO2的吸收，对机体酸碱平衡影响较小。在国外该术式已有逐步取代传统开放手术的趋势。腹腔镜肾部分切除手术的开展使手术患者的创伤减少，出血少，痛苦小，避免开腹手术引起的肠道粘连等，术后恢复快，住院时间短，减少患者家属的护理工作及经济负担，减轻了护理难度，提高了护理工作效率，已成为泌尿外科重点发展方向[4]。通过对本组 19 例患者的护理，笔者体会到虽然肾部分切除术具有很大的危险性，只要做好充分的术前准备、心理护理和术后细致的临床护理观察并采取有效的护理措施，能提高手术治疗的安全性。因此，运用系统的整体护理，能使患者顺利、平稳地渡过围手术期 ，从而提高了手术治疗的成功率，降低术后并发症。更多的心理支持和健康知识的宣教，使患者消除了恐惧和顾虑，树立起战胜疾病的信心，提高了生活质量。 术前应对患者做好心理辅导和安全评价，对其进行详细的系统检查，评估其机能状况和耐受能力;应加强营养支持，纠正贫血、水电解质失衡，以提高手术的安全性。术后应加强病情观察，积极防治出血、感染等并发症，鼓励患者早期下床活动;加强健康教育，保护肾脏功能，定期随访，早期发现肿瘤复发或转移，对提高患者术后生活质量，延长生存期显得尤为重要。
【参考文献】
& 　　1王少刚，叶章群. 泌尿系疾病微创治疗的并发症与防治. 腹腔镜外科杂志，)：406-409.
　　2陈骋, 石冰冰. 腹腔镜肾部分切术研究进展. 北京医学, 2009, 31 ( 1) : 48-51.
　　3王杭，王国民. 后腹腔镜手术中CO2吸收对机体的影响. 中国微创外科杂志，)：194-195.
　　4苏红琼. 后腹腔镜手术的临床护理研究. 中国现代医生，)：22-23.
　　(本文编辑：金石)
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论文写作技巧许晓娟（黑龙江省森工总医院& 150040）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】（7-02
【关键词】 肾切除& 泌尿外科& 护理体会
&&&&&&& 肾切除是泌尿外科常见手术之一。通过对病人进行术前充分的心理护理，健康宣教，根据不同的病种，制定相应的护理措施，采取合适的护理方法，提高了手术的成功率，降低了并发症的发生。现将护理体会总结如下。
&&&&&&& 1& 临床资料
&&&&&&& 行肾切除手术患者120例，其中肾癌病人51例，肾盂癌9例，输尿管癌12例，肾盂结石合并脓肾3例，重度肾积水3例，重度闭合性肾损伤6例，肾结核广泛破坏肾功能丧失的21例，肾结核伴有肾盂输尿管梗阻继发感染15例。其中男性84例，女性36例。年龄6岁-83岁,平均年龄48.5岁，全部治愈出院。平均住院7d-15d。
&&&&&&& 2& 护理
&&&&&&& 2.1 术前护理& 我们针对患者所患疾病，制定相应的护理计划、护理措施，取得良好的效果，提高患者对手术的耐受力。
&&&&&&& 2.1.1 重度闭合性肾损伤病人护理&& 入院后告诫患者绝对卧床，严密观察生命体征、精神状态、皮肤温度、色泽、尿量、尿色，监测中心静脉压，同时迅速建立静脉通路，如出现血压降低、脉搏细速、四肢厥冷、出汗等及休克早期及休克症状时，立即加快静脉补液速度吸氧，并配合医师及时确认损伤程度及是否合并其他脏器损伤，积极做好术前准备。病人入院后常规留置尿管导尿，观察尿量及血尿程度，对于尿少的病人除了观察肾功能情况，更应警惕肾破裂或尿外渗。血尿的轻重并不能代表肾损伤的严重程度。
&&&&&&& 2.1.2 肾结核病人的护理& 肾结核是全身结核的一部分，护理应注意全身的护理，包括营养、休息、避免劳累等。查尿酸杆菌时应注意外阴容器的清洁。肾切除前抗结核治疗不应少于2周[1]。治疗前及期间应做肝肾功能检查，注意抗结核药物的毒性反应。
&&&&&&& 2.1.3 肾癌病人的护理& 肾癌病人多数以间歇性、无痛性肉眼血尿来就诊或体检其他疾病检查时被发现，病人高度紧张,因此给病人进行心理疏导，讲解血尿的原因，嘱病人注意外阴清洁，休息，此外注意病人有无恶液质，贫血、高血压，要加强营养，控制血压，了解对侧肾功能。老年病人注意有无其他合并症。
&&&&&&& 2.1.4 心理护理& 不论何种疾病所致需肾切除的病人，术前均会产生恐惧心理，担心手术是否成功，术后生活质量将如何。
我们针对患者的心理状态，给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量，可能时带患者参观了解已做了肾切除术病人的恢复情况，这种方法明显胜过我们枯燥的说教效果，使患者消除恐惧心理，积极配合医师完善各项术前准备。
&&&&&&& 2.1.5 健康教育& 吸烟增加肾癌的危险30%-2倍[2] ，同时吸烟会增加呼吸道分泌物使术后咳嗽加剧，一方面增加患者痛苦，另一方面也会产生切口哆开的危险，因此要教导患者术前应戒烟，并指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症; 指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。
&&&&&&& 2.2 术后护理
&&&&&&& 2.2.1 监测生命体征观察有无出血& 术后24h内每15 min-30min测血压、脉搏、呼吸一次，观察血压变化，伤口有无渗血，引流液的性状、量，如发现患者血压偏低，引流液多呈血性，要高度警惕有出血可能，应及时报告医师并配合抢救。
&&&&&&& 2.2.2 观察有无呼吸形态改变& 术后应密切观察有无呼吸频率及节律异常，及时发现胸膜损伤，如病人出现胸闷、胸痛、气促或发热等症状，听诊呼吸音减弱或消失，则应考虑患者术中胸膜损伤，导致液气胸的可能，应及时通知医生，并做好胸腔闭式引流的准备。引流术后应做好闭式引流的护理，保持胸腔闭式引流的通畅，并鼓励病人经常咳嗽及深呼吸，以利于胸腔内液气体迅速排出，使肺早期扩张。
&&&&&&& 2.2.3 观察健侧肾功能& 肾切除后，观察对侧肾功能是术后护理中观察的又一重点。常规留置尿管，监测24h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6h无尿或24h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍或因手术刺激引起反应性一时肾功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，保护健侧肾功能。
&&&&&&& 2.2.4 加强基础护理& 术后使用气垫床，预防褥疮。麻醉清醒、血压平稳后，取半卧位，指导协助患者双下肢被动伸屈运动，预防双下肢血栓性静脉炎。术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。术后第2天，协助患者坐起或床上活动，促进肠蠕动的恢复。术后第3天，协助患者离床活动，增加肌肉张力，减轻全身不适。
&&&&&&& 2.2.5 饮食& 患者术后2d-3d肠蠕动恢复后，可开始进食。先进少量流食，如米汤、菜汤等。如患者无不适，改为半流食，逐渐改为普食。饮食应营养均衡，多吃蔬菜，保持排便通畅，预防便秘。
&&&&&&& 2.2.6 出院指导& 患者在0.5a内应避免劳累，注意休息,饮食应注意营养丰富。术后应遵医嘱服药，对肾脏有损害的药物应慎用或禁用。肾结核患者术后应持续用药3个月-6个月，定期复查。吸烟患者应劝其戒烟。指导患者术后应观察尿液颜色、量，如有异常，及时就诊。同时应观察有无腰部疼痛不适，如有腰痛等症状及时就诊。定期复查血色素，尿脱落细胞，尿抗酸杆菌、肝功能测定。通过以上对患者实施身心整体护理，提高了手术成功率及大大降低了术后并发症，缩短了患者住院时间，促进患者早日康复。同时通过对患者健康宣教，指导患者形成规律、健康的生活习惯，加强自我保健意识及早发现隐患及早救治，提高了患者预防疾病的意识。
参 考 文 献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民日报出版社，.
[2]吴阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科技出版社，.
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肾肿瘤切除的注意事项
很多患者对于肿瘤切除这类手术都会比较害怕和忌讳，尤其的男性朋友，他们会觉得，做了这个手术后自己的身体会不正常，也会影响到肾功能，其实这样的想法是错误的，在做肾肿瘤切除手术的时候只是把肿瘤切掉，完全不会影响肾功能的，不过在手术后要了解一些注意事项。
1.肾肿瘤切除术后一般需平卧2～3日，观察无并发症后才可下床活动。香烟引流一般在术后48小时拔除。
2.术后如进食量少，需由静脉补液；若有腹胀，可采用胃肠减压、肛管排气或治疗（针刺取穴足三里和气海，或用灸卷悬灸针阙）；或口服中药通肠汤。
3.注意排尿情况，如24小时内尿量不到500ml，需警惕脱水指细胞外液减少而引起的一组临床症候群。根据其伴有的血钠或渗透压的变化，脱水又分为低渗性脱水即细胞外液减少合并低血钠；高渗性脱水即细胞外液减少合并高血钠；等渗性脱水即细胞外液减少而血钠正常。或肾功能衰竭，应根据临床情况和化验检查结果，预防非蛋白氮增高、酸中毒、水和电解质紊乱等，并需进行抗感染治疗。
4.肾结核泌尿系结核是继发于全身其他部位的结核病灶，其中最主要的是肾结核。在泌尿系结核中肾结核是最为常见、最先发生，以后由肾脏蔓延至整个泌尿系统。因此肾结核实际上具有代表着泌尿系结核的意义。术后应继续抗结核治疗，直至尿检查结果正常为止。肾肿瘤术后按其性质辅行放射治疗或抗癌药物治疗。
5.女性病人术后2年内应避免妊娠。此后亦应根据肾功情况和疾病是否得到控制而决定能否生育。
6.饮食应清淡，忌油腻，不食用油炸食物，限制高食物如动物内脏、蛋黄、、、、肉皮、鸡皮等的摄入。可间歇适当进食含钙丰富的食品如、汤等以预防疏松症。熬汤时适当加可增加钙的溶解吸收。另外，不可过量，否则会加重肾脏负担。提倡少量多餐，多吃绿叶蔬菜，避免食用胃刺激性食物如、茶等，要戒酒。由于使用环孢素的患者中7%可能发生痛风（gout）是尿酸过量生产或尿酸排泻不充分引起的尿酸堆积造成的，尿酸结晶堆积在软骨，软组织，肾脏以及关节处。在关节处的沉积会造成剧烈的疼痛。因此应少食用高嘌呤类食品如类、动物内脏等。注意不要过于劳累，注意休息，保持心情愉快。
做完肾肿瘤切除手术的患者在平时生活中一定要注意上面的问题，这样才能够尽快的康复。不单单是肾肿瘤切除手术，其他的手术也是一样，手术都是用来帮助患者缓解痛苦的，所以大家不要有太多的抵触情绪，在术后要记得好好调理身体。
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