隐原性机化性肺炎病例分析
　　转载自沈凌大夫个人网站
　　隐原性机化性肺炎（简称COP）是特发性间质性肺炎中仅次于特发性肺纤维化，与非特异性间质性肺炎发病率相当的一类间质性肺炎，临床表现类似普通性肺炎，但抗菌素治疗无效，而对糖皮质激素却有良好反应，因此需要引起大家的重视。首先介绍几个COP的病例。
　　病例一
　　叶大姐45 岁，因为发热伴咳嗽1月，曾经在其他医院抗感染治疗几个星期了，可是症状却没有改善来到我们医院，虽然发热多日，但叶大姐的精神状态还不错，胃口还好，而且发热不高，一般就在38~39度之间。虽然咳嗽比较多，但没有痰。肺部查体没有听到湿罗音，胸部CT显示在右肺近胸膜处有一大片密度高的实变影。查了血C反应蛋白达到80mg/l,血沉也增高。为了明确诊断做了气管镜检查没有发现异常，行CT引导下的肺部穿刺示显示肺泡腔内有肉芽肿形成，病理符合机化性肺炎，临床诊断隐原性机化性肺炎，给予甲强龙40mg/天静脉注射3天后改口服治疗，二周后病灶即明显吸收。
　　病例二
　　周大爷65岁，体检发现肺部有一个小空洞，自己没有任何症状，患者既往没有肺结核病史，各项检查化验均未发现异常，于是行CT引导下经皮肺穿刺，证实为机化性肺炎，予以强的松口服治疗3个月后，病灶完全吸收。
　　病例三
　　杜某某，男，63岁，因为体检发现右下肺门处有一个肿块，因为不排除肺癌行右下肺肿块切除术，术后证实为机性性肺炎。
　　病例四
　　男性患者，58岁，咳嗽2个月，在当地医院拍片发现左下肺阴影，在当地医院行纤支镜检查时刷检发现异型细胞，于是诊断为肺癌，经过放疗和化疗后，左下肺病灶消失了，但是右下肺却又出现新的病灶，为了明确诊断到笔者医院，建议患者行肺穿刺术，病理明确为机化性肺炎。临床诊断隐源性机化性肺炎，给予强的松口服3个月后病灶基本吸收。
　　1、流行病学
　　COP患者的具体发病率不详，但以笔者所在三甲医院为例，平均每年诊断的患者在10~20例左右，性别分布相同，非吸烟者与吸烟者比例为2∶1.发病年龄跨度较大，从20~80岁均可发生，40~60岁是高发年龄平均发病年龄55岁。患者发病时间相对较短（平均小于3个月），伴有不同程度的咳嗽和呼吸困难。咳嗽、咳白痰，症状出现时通常疑似下呼吸道感染。也有一些患者没有任何症状，仅是体检时发现肺部病灶。患者通常接受至少1个月或多个疗程的抗生素治疗，但因为症状持续得不到改善以及病灶变化不明显，通过穿刺活检明确。
　　2、 影像学特征
　　COP患者的CT影像变化特点具有三个特点：多样性、游走性和可变性。多样性是指COP的影像可以有多种形态学表现，笔者统计90多例COP患者，根据影像学特点将其分为肺炎型、结节型、肿块型、空洞型以及胸腔积液型，因此容易被误诊成多种疾病，需要临床医生引起重视。
　　游走性和可变性主要是指肺炎型的影像学变化，在笔者所收集的病例中有50~60%为肺炎型，CT表现主要为气腔实变。将近50%的病例CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50%的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约60%的病例出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见，大多数COP患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。
　　影像学鉴别诊断：呈现实变影的COP患者影像学鉴别诊断包括肺泡癌、淋巴瘤、血管炎、结节病和感染（尤其是结核或不典型的分枝杆菌感染）。但实变影位于胸膜下时，应考虑慢性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断。表现为多发块影的患者需要与肺部转移瘤、淋巴瘤和肺部感染，如细菌性栓塞鉴别，多数情况下经支气管肺活检有助于排除上述疾病，具备相应的临床表现。经抗生素治疗数周，实变影仍然增长，CT显示以支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，高度提示COP。
　　3、组织学特征
　　机化性肺炎型病变呈斑片表现，以机化性肺炎主要累及肺泡管和肺泡伴或不伴细支气管腔内息肉为特征。结缔组织病变时相相同。病变主要以小气道为中心分布。间质有轻度炎症浸润。肺泡Ⅱ型细胞增生伴肺泡巨噬细胞增加，可能有部分的肺沫细胞。小量的气腔纤维蛋白可以呈灶性出现。背景的肺泡结构相对完整。
　　机化性肺炎型的组织学特征：远端气腔的腔内机化性纤维化（细支气管、肺泡或肺间纤维化除外）；斑片状分布；肺脏结构保持完整；时相均一；轻度慢性间质性肺炎；相关的阴性所见；没有间质纤维化的表现（偶然发生瘢痕或肺尖纤维化除外）；无肉芽肿；无中性粒细胞渗出或脓肿；无坏死；无透明膜形式或无明显的肺泡腔纤维蛋白；没有显着的嗜酸粒细胞浸润；无血管炎。
　　4、实验室检查
　　常见红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白和外周血中性粒细胞显着增加。
　　5、肺功能
　　多数病例肺功能显示限制性通气功能障碍（通常为轻~中度），伴有一氧化碳弥散系数中度降低，少数出现与吸烟无关的气流阻塞。可见静息状态下轻度的低氧血症，反映气体交换功能显著异常。
　　6、支气管肺泡灌洗
　　灌洗液淋巴细胞总数和比例增加（淋巴细胞的比值超过总细胞数的40%）。CD4/CD8比值降低，中性粒细胞（特别在早期）和嗜酸粒细胞比例增加。嗜酸粒细胞显著增加应警惕嗜酸粒细胞肺炎。
　　7、支气管肺活检
　　COP可能表现为不同的形式，一旦根据典型的临床病史和胸部影像学检查疑诊为COP,应做支气管肺活检。
　　8、治疗
　　糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，糖皮质激素起始剂量为0.75 mg?kg-1?d-1，2~4周后减量，总疗程在6~12个月，激素减量或停药后可能出现复发。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射。总之，隐源性机化性肺炎发病率低，医生很少具备诊断和治疗的实践经验。对于此类疾病的患者，首先详细的询问病史，之后行体格检查，常规拍胸片，做肺功能检查，进一步可行高分辨CT检查，必要时实行支气管肺活检行组织学检查，以协助诊断。对于COP未知的领域，我们还应关注经支气管肺活检在诊断COP中的作用如何，COP的发病率如何等。
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台州市立呼吸内科，呼吸与危重症医学知识推广交流，医学科普。...机化性肺炎 参议运气理论
来源：中医中药秘方网
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& & 五运六气理论反映了中医学&天人相应&的整体观念和&三因制宜&的辨治思想，尤其对复杂的临床问题，具有相当的指导应用价值。《内经》早有&必先岁气，无伐天和&之诫，以下介绍的二则病案，便充分体现了该理论的作用。
& & 郑某，男，53岁，日初诊。诉气短，活动后气喘，鼻塞，无流涕，不咳嗽，口干，盗汗，疲劳，来诊前曾在南京某医院经肺穿病理诊断为机化性肺炎，已口服泼尼松龙治疗4月，现仍每日服3粒，舌暗红，苔薄黄干，脉细。据证从益气阴，化痰瘀，调阴阳治疗，方选生脉散合当归六黄汤意。党参10克，麦冬10克，五味子5克，生熟地各15克，黄芪20克，炒当归10克，川连3克，黄芩10克，苏叶10克。7剂水煎服。
& & 二诊（日）：动则气喘好转，但自觉怕冷，脚心冰凉，盗汗，口干苦，受凉易腹泻，纳可，二便正常，舌偏红，苔黄剥，脉细小滑。据此时运气特点予附子山萸汤合正阳汤。制附子6克，山萸肉10克，煨肉豆蔻10克，乌梅15克，木瓜10克，木香10克，丁香3克，炙甘草5克，大枣10克，生姜3片，黄柏10克，砂仁（后下）5克，当归10克，白芍12克，川芎6克，桑白皮15克，玄参15克，白薇10克，旋覆花（包）6克，陈皮6克。7剂水煎服。
& & 三诊（日）：怕冷已除，口干苦亦无，无腹泻，寐差，夜半2点易醒，盗汗，胃纳可，舌暗红，苔薄，脉细滑。据证予以黄连阿胶鸡子黄汤合当归六黄汤。黄连3克，黄芩10克，阿胶珠10克，白芍12克，炙黄芪20克，炒当归10克，生地15克，炒黄柏10克，五味子5克，百合15克，鸡子黄1个冲服。14剂水煎服。
& & 四诊（日）：诉药后盗汗消失，夜寐安宁。后又调治3月病情稳定，激素停服。
& & 按：以上二则医案都是在运用常规辨治乏效，参议运气理论后方取得良好疗效的。
& & 案一初诊时据&厥阴病欲解时&予乌梅丸方无效，因思及当下年运处于&二之气&，此时&主气，客气&均为少阴君火，遵&必先岁气，无伐天和&之训，使以血府逐瘀汤解决少阴火，因患者还有&少阴欲解时&的时运特点，做到&谨候气宜，无失病机&，复入黄连阿胶鸡子黄汤，改变思路，既遵循年运岁气，同时结合厥阴欲解时和少阴欲解时复合选方方获成功，充分体现了&求其至者，气至之时也，谨候其时，气可与期，失时反候，五治不分，邪僻内生，工不能禁也&（《素问&六节藏象论》）的学术思想。
& & 案二初诊时按常规辨证予生脉散合当归六黄汤治疗后反应平平，二诊时考虑2014为甲午年土运太过，9月份主气客气横跨太阴湿土与阳明燥金，少阳相火，表现既有寒湿，又有阴虚内热，在患者身上反映出来的症候也是寒热两重天，既有&怕冷，脚心冰凉，受凉易腹泻&寒象，又有&盗汗，口干苦，苔黄剥质偏红&等火热之兆，故改用主以岁土太过的附子山萸汤，又选水火寒热之气见于气交的正阳汤合方，方使寒热之候均解，后叙症&寐差，夜半2点易醒，盗汗&，符合&少阴欲解时&（子至寅上），故选用黄连阿胶鸡子黄汤合用六黄汤燮理阴阳，调理气血，获得满意效果，此案证治正合&知日之寒温，月之虚盛，以候气之浮沉&（《素问&八正神明论》）之旨。
& & 通过上述案例的剖析，更深切认识到五运六气乃&天地之大纪，人神之通应&，临床果能&审察病机，无失气宜&&得时而调之&，就能做到&毋逆天时，是谓至怡&。临床运用运气理论时，切切不可胶固，务须随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙。
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省人民医院经过各种化验花费22000元（病人完全自费），明确诊断为隐源性机化性肺炎，用激素药物治疗半
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省人民医院经过各种化验花费22000元（病人完全自费），明确诊断为隐源性机化性肺炎，用激素药物治疗半个月，吃药期间，病人每日高烧不退，抵抗力持续下降到几乎没有，病人十分虚弱，后到医院复查，医生告知病人很危险，直接给家属打电话要求马上住院做肺部开腔手术，家属为保险起见带病人到同济医院一天半时间诊断为肺结核而非隐源性机化性肺炎，要求病人转到结核病专科医院治疗，现在病人正在结核病专科医院进行治疗，由于病人无医保，所有费用全部自费，省人民医院错误的诊断和治疗对病人身体造成了巨大创伤，耽误了治疗时间，错误的使用激素药物对病人身体造成了影响，我是病人的亲哥哥，请求专业律师给予法律支援，我的电话：,非常感谢！
湖北 武汉 发表时间： 00:29
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您好，可以做一个医疗过错鉴定要求相应赔偿。
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