简介/急性巨核性细胞白血病
急性性细胞白血病
（acute megakaryoblastic leukemia，AMKL ） 是巨核系造血细胞被阻滞在某一分化阶段并异常增殖所致的。
历史/急性巨核性细胞白血病
1963年，Lewis等报道1例全血细胞减少的成年患者，该患者起病急，进展快，全血细胞减少，外周血有原始幼稚细胞；无；中网状纤维增生，有核细胞增生活跃，原始细胞和非典型的异常巨核细胞增多。该病例当时被命名为“急性骨髓纤维化”或“恶性骨髓硬化”或“急性骨髓增生异常伴髓外化生”。
自1931年首次报道1例儿童AMKL至1985年，儿童AMKL的病例报道仅有20例，发病率约占同期MDS/AML患儿的5%-7%（除了有Down综合症的儿童）。
1985年，急性巨核细胞白血病即FAB分型中的M7被正式命名。自此，Carroll、Lion和Creutzig等报道发展中国家儿童AMKL占同期AML儿童患者的4%-7%。
Rogelio等统计墨西哥年间834例白血病患儿，AMKL占同期AML的19.1%。儿童AMKL的发生率明显超过成人（0.5%-1.2%），应引起足够的重视。
中国目前尚未见该病的病例报道及发病率的统计，分析原因可能为：对该病缺乏认识，常常被误诊为其他伴有原始巨核细胞异常的疾病，如（多是成人）、（MDS）转化的白血病或者其它骨髓增殖异常的疾病。本研究通过近期收治的1例儿童AMKL病例来分析该病的临床特点、病理和生物学特征。
临床症状　/急性巨核性细胞白血病
急性巨核性细胞白血病
起病急缓不一。起病隐袭和数周至数月内逐渐进展，或起病急骤。临床症状和体征由骨髓衰竭或白血病浸润所致。 一、 贫血 常见面色苍白、疲乏、困倦和软弱无力，呈进行性发展，与严重程度相关。 　　 二、 出血 半数以上患者有出血，程度轻重不一，部位可遍及全身，表现为瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血和月经过多、眼底出血等，出血主要是血小板明显减少，功能异常、凝血因子减少、白血病细胞浸润、细菌毒素等均可损伤血管而引起出血。急性早幼粒细胞白血病常伴有弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛出血。 　　 三、 发热 多数患者诊断时有程度不同的发热。白血病本身可以低热、，化疗后体温恢复，较高发热常提示继发感染，主要与成熟粒细胞明显减少相关。常见的感染是牙龈炎、口腔炎、咽峡炎、上呼吸道感染、肺炎、肠炎、肛周炎等，严重感染有败血症等。最常见的致病菌为大肠杆菌、克雷伯菌属、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠球菌属、肠杆菌属等细菌感染，以及真菌、病毒、原虫等感染。 　　 四、 浸润 1、淋巴结和肝脾大。急淋较急非淋多见，肿大程度也较显著。纵隔淋巴结肿大多见于T细胞急淋。 　　 2、骨骼和关节疼痛。常有胸骨下端压痛。白血病细胞浸润关节、骨膜或在髓腔内过度增殖可引起骨和关节痛，儿童多见，急淋较急非淋常见且显著。骨髓坏死时可出现剧痛。 　　 3、皮肤和粘膜病变。急单和急性粒-单核细胞白血病较常见。特异性皮肤损害表现为弥漫性斑丘疹、紫蓝色皮肤结节或肿块等。急非淋相关的良性皮肤病变有Sweet综合征和坏疽性脓皮病，激素治疗有效。白血病细胞浸润可出现牙龈增生、肿胀。 　　 4、中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生存期延长，中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的问题。以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也较多见。常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头和脑神经、等。 　　 5、绿色瘤 又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或髓母细胞瘤(myeloblastoma)，见于2％～14％的急非淋，由于白血病细胞大量的髓过氧化物酶在稀酸条件下变成绿色，故称为绿色瘤(chloroma)，常累及骨、、软组织、淋巴结或皮肤，但以眼眶和副鼻窦最常见。可表现为眼球突出、复视或失明。M1、M2型多见。 　　 6、睾丸 白血病细胞浸润睾丸，在男性幼儿或青年是仅次于CNSL的根源。主要表现为一侧无痛性肿大，急淋多于急非淋。 　　 7、其他 白血病细胞还可浸润心脏、呼吸道、消化道，但临床表现不多。胸腔积液多见于急淋。肾脏浸润常见，可发生蛋白尿、血尿。
免疫分型检测/急性巨核性细胞白血病
患有急性巨核性细胞白血病熙熙总是发烧，母亲准备了湿手帕为她降温。
取肝素抗凝骨髓2 ml，分离单个核细胞，采用三色直接免疫荧光标记法。（）、藻红蛋白荧光素（PE）或多甲藻叶绿素蛋白（Perep）标记的鼠抗人单克隆抗体（美国Becton Dickinson公司产品）包括髓系相关的CD13、CD33、、CD16、CD56、CD64、CD117和cMPO；T系相关的cCD3、CD3、CD4、CD5、CD7和CD8；B系相关的CD10、CD19、cCD79a、cIgM、Kappa和Lanbda轻链；干/祖细胞系的CD34和HLA?DR。100 μl单个核细胞悬液中加入荧光抗体20 μl，置室温避光孵育20分钟，再加入溶血素2 ml，震荡后置室温避光孵育10分钟。
然后用2 ml PBS洗涤细胞2次，加入500 μl PBS重悬细胞，用流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司产品）和CellQuest软件获取并分析10 000个细胞。胞浆抗原的检测参照渗透试剂盒说明书进行。通过/SSC设门识别幼稚细胞群，再分析计算该细胞群的抗原表达情况。判断标准：淋系抗原阳性细胞≥30%，髓系抗原阳性细胞≥20%，胞浆抗原阳性细胞≥10%，干/祖细胞抗原阳性细胞≥20%。分型依据欧洲白血病免疫分型组的积分标准（EGIL）。
长期以来，由于对巨核系前体细胞的形态和免疫学特点缺乏认识，我们一直认为AMKL是AML的一种罕见类型。随着超显微组织化学、免疫组织化学和血小板特殊糖蛋白单克隆抗体的发展，我们逐渐能够鉴别和定义巨核系前体细胞，因此发现AMKL的发生率比我们既往认为的要高得多。AMKL在人群中的发病率有2个高峰：1-2岁的和伴有骨髓纤维化的成年患者。
儿童AMKL的临床表现与AML（M0-M5）相似，有乏力、出血、发热等，常伴脏器肿大，可有骨痛、关节痛、中枢神经系统症状、牙龈增生、口腔损害等。初诊时外周血中白细胞总数、血小板和白血病细胞数明显低于AML（M0-M5）。常有骨髓纤维化，21%的AMKL患儿骨髓穿刺时出现干抽。骨髓涂片显示，原始巨核细胞形态多样，胞体可非常小，伴致密的核染色质，也可较大的胞体伴细致网状的核染色质及1-3个明显的核仁，胞浆可见气泡。
其形态有时难以和急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤和AML相区别。原始巨核细胞的化学染色也无特异性，常显示髓过氧化物酶（MPO）和苏丹黑B(SBB)阴性，α?奈酚醋酸酯酶（ANAE）灶状阳性，不象单核细胞的弥漫阳性，高碘酸希夫染色（PAS）和酸性磷酸酶（ACP）也呈灶状阳性。
诊断/急性巨核性细胞白血病
急性巨核性细胞白血病
诊断主要依赖于免疫分型、免疫组织化学检测和电子显微镜检查。免疫分型：原始巨核细胞表达血小板特异的糖蛋白（CD41、CD42、CD36、CD61），是诊断AMKL最有价值的，其次为血小板过氧化物酶（PPO）。
AMKL细胞常伴HLA?DR+和（或）CD34+，提示其来源于CFU?MK。在AMKL可出现表达粒系相关抗原CD33、CD13或CD11b的细胞群，该细胞群可能是原始粒细胞成分，尤其在原始巨核细胞少于50%的病例，但也可能代表同时表达粒系或巨核系抗原的原始巨核细胞群。免疫组织化学表明与AML（M0-M5）不同，骨髓活检对AMKL的诊断具有更大的诊断价值，因为仅少数患者的骨髓涂片可见30%以上的原始细胞，而骨髓活检可见到许多小的原始巨核细胞和幼稚巨核细胞。
骨髓中网状纤维增多，其原因可能为原巨核细胞分泌血小板衍化生长（PDGF）、TGF?β和纤维连接蛋白（fibronectin）等，促进成纤维细胞的化生。电子显微镜检查：原始巨核细胞表面光滑，微绒毛很少，胞核大，核浆比例较高，细胞核呈圆形或卵圆形，常有凹陷，有时凹陷较深，以致切片时产生人为双核，核内常染色质占优势，异染色质分散，并在核周少量凝集。
核仁较大，常见一个或数个，核孔较多，胞浆内有丰富的游离核糖体，粗面内质网较少。呈细管状分散存在，基质电子密度较高，高尔基体一般发育较好，细胞浆内可见少量致密颗粒，但未见血小板颗粒。电子显微镜检血小板过氧化物酶（PPO）反应阳性。PPO反应的测定较CD41表型的测定敏感，但特异性比后者差，最好二者联用以减少误诊或漏诊。
遗传学特点/急性巨核性细胞白血病
AMKL的细胞遗传学特点目前尚不清楚，有关这方面的研究仍在进行中。AMKL的核型几乎均不正常。报道的染色体异常有数种，如+21、(3)、t(1;15)(q10;q10)、t(11;14)(p13;q11)、t(1;22）(p13;q13)、t(3;3)(q21;q26)以及第3、5、7、8染色体的异常。这些畸变没有特异性，也可见于其它类型的白血病、。
M7伴Down综合征患者除+21外，很少合并其它异常核型。近来发现了一种独特的染色体易位t(1;22) (p13; q13)，仅见于儿童AMKL，不伴有Down综合症，其中67%为小于1岁的婴儿，至今这种易位尚未在其它AML亚型或ALL中发现。在AMKL的发生率从0%-17%不等，但是关于断点位置的分子数据尚未发现。
实验室指标分析/急性巨核性细胞白血病
1．一般资料 本组男性两例，年龄2岁（例1）、31岁（例2）；女性两例，年龄58岁（例3）、37岁（例4）。均有发热、皮肤淤斑、骨痛症状；1例肝、脾肿大，2例脾肿大。
2．方法 根据造血及淋巴组织肿瘤的WHO分类法急性巨核细胞白血病的诊断标准，对每例患者行血象、骨髓象、细胞化学、免疫标记联合确诊。外周血及骨髓涂片经瑞氏染色分类，细胞化学染色包括过氧化物酶（POX）、脂酶（a-NBE与氟化钠抑制试验、脂酶双染）、（PAS）、酸性磷酸酶（ACP）染色。免疫表型均采用流式细胞术单克隆抗体直接免疫标记测白血病细胞表面相关抗原表达。
结果 本组4例患者血象、骨髓象、组织化学染色及实验室其他检测结果，见表1、2。4例白血病细胞免疫表型均表达CD13、CD33、CD34、CD41、CD42，部分病例CD61高表达，支持巨核细胞白血病。
讨论 急性巨核细胞白血病是由Bors和Korenyi于1931年首先提出，随着电子显微镜技术的发展和单克隆抗体细胞免疫标记的应用，利用观察血小板过氧化物酶反应（plateletperoxidase reaction,PPO）和血小板特异的单克隆或多克隆抗体标记（polyclonal ormonoclonal platelet specificantibodies）可以识别巨核细胞，确定了此型白血病为AMKL。该病是巨核系细胞恶性增生所致，具有一般急性白血病的临床表现，主要有贫血、出血、、骨痛等症状等，，常见于《3岁的幼儿和成年人，本组患者1例为幼儿，3例成年人，男女比例1：1，肝、脾肿大1例，脾肿大2例。该病发病率低，具体数值国内外报道不一至，我院近十年来诊治急性白血病364例，AMKL仅4例，占急性白血病的1.1%。本组患者3例血红蛋白及红细胞呈轻-重度减少，4例均白细胞数偏高，多为巨核系细胞，血小板数2例偏低，1例正常，1例偏高；3例患者血清球蛋白减低，同时碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、及血清转氨酶升高，血尿酸升高，可能与肝损伤有关；尿素氮、肌酐多数正常。 急性巨核细胞白血病确诊的关键是原始巨核细胞的识别，其细胞形态虽然具有多样性，但也有一定的形态学特点，当发现细胞形态上与其他类型的白血病有明显的不同时，应仔细观察，查找有无分化较好的细胞，有时能看到部分细胞已经产生可以辨认的血小板。本组4例患者的骨髓增生程度均为活跃到极度活跃，其中3例为明显活跃或极度活跃，血片中原始细胞数与髓片中原始细胞成正比；骨髓原始细胞比例占有核细胞数30-92%，形态大小不等，以大为主，多似大原淋巴细胞，大部分呈圆或类圆形，可见胞浆有多少不一的突起，呈云雾状或刷状，部分有空泡；胞体周围常见脱出的血小板；核大，可呈芽状增生，核染色质粗细不均，部分仁大而明显，可见多核型。细胞化学染色和免疫表型检测有助原始巨核细胞的识别，本组4例POX染色阴性，脂酶部分为阴性，ACP染色阳性，PAS染色均有不同程度阳性，呈粗颗粒及块状、片状，可见PAS阳性出现在巨核细胞早期，这在细胞化学染色对AMKL 的诊断有参考价值。细胞免疫表型均表达CD41、CD42、CD13、CD33、CD34以及CD36。确定为原始巨核细胞的最有效的方法是用电镜证实有PPO活性的存在，它在细胞内有特殊的定位，是巨核细胞系的特异性标志酶，本组仅有2例进行PPO检测，为阳性，目前国内电镜检测PPO尚不能广泛应用、且费用较贵，因此在很大程度上仍然依靠细胞形态学、细胞化学及免疫学等实验室检测指标，结合临床表现综合判断可以做出较准确的诊断，且简便快速。
表2：4例MM患者的实验室检查指标
&10×109/L
&100×109/L
&300X109/L&
&9.2 mmol/L
血清转氨酶异常
血清球蛋白
碱性磷酸酶
谷氨酰转肽酶
&416 umol/L
脂酶双染色
阳性,部分氟化钠抑制
&|&相关影像
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骨髓造血组组织增生活跃,巨核细胞增多明显...
病情描述（发病时间、主要症状、症状变化等）：骨髓造血组组织增生活跃,巨核细胞增多明显,部分体积较小,符合ITP
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擅长：血液病、 骨髓异常 、血小板异常等
擅长：小儿内科
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专长：妇产科常见疾病治疗。
你好，你这种情况最好去正规的省级大医院血液科做进一步的检查。以便对症治疗。
问骨髓造血组组织增生活跃,巨核细胞增多明显,...
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专长：胃、十二指肠溃疡,慢性糜烂性胃炎,胆汁返流性胃炎
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专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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巨幼红细胞性贫血是维生素B12和叶酸缺乏引起的，可出现白细胞血红蛋白或血小板减少，以及消化道症状如食欲减退、腹胀、腹泻及舌炎等，以舌炎最为突出，舌质红、舌乳头萎缩、表面光滑，俗称“牛肉舌”，伴疼痛。维生素B12缺乏时常伴神经系统表现，如乏力、手足麻木、感觉障碍、行走困难等周围神经炎、亚急性或慢性脊髓后侧索联合变性，后者多见于恶性贫血，小儿和老年患者常出现精神症状，如无欲、嗜睡或精神错乱。叶酸缺乏可引起情感改变，补充叶酸即可消失。维生素B12缺乏尚可影响中性粒细胞功能
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骨髓检查巨核细胞明显减少最常见于
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【提问】骨髓检查巨核细胞明显减少最常见于
B.再生障碍性贫血
C.巨幼细胞性贫血
D.特发性血小板减少性紫癜
E.溶血性贫血
该如何选择,请老师讲解.
【回答】答复：
A.缺铁性贫血：骨髓增生活跃或明显活跃。各期的幼红细胞体积均较小，胞浆量少，染色偏蓝。骨髓铁染色示骨髓小粒可染铁（称细胞外铁）减少或消失，铁粒幼红细胞（称细胞内铁）大多消失。
B.再生障碍性贫血：增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞明显增多。如增生良好时红系中常有晚幼红细胞比例增多，巨核细胞明显减少。
C.巨幼细胞性贫血：增生活跃，或明显活跃，红系增生显著，巨幼变，粒细胞也有巨幼变。
D.特发性血小板减少性紫癜：典型者为巨核细胞增多，产生血小板的巨核细胞减少或缺如(成熟障碍)；个别患者的巨核细胞数正常甚至减少。
E.溶血性贫血： 网织红细胞明显增多，末梢血可见幼红细胞，骨髓幼红细胞增生。
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