甘露醇在治疗急性脑血管病时注意的问题
作者：[1]&单位：衡水市第五人民医院[1]&&
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甘露醇是目前治疗急性脑血管病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一，临床应用十分广泛。合理应用甘露醇，并注意监测相关指标，有助于提高急性脑血管病患者的治疗效果，减少或避免甘露醇的不良反应。
&&& 甘露醇是目前治疗急性脑血管病脑水肿、降低颅内压的有效药物之一，临床应用十分广泛。合理应用甘露醇，并注意监测相关指标，有助于提高急性脑血管病患者的治疗效果，减少或避免甘露醇的不良反应。&365医学网 转载请注明1 药理作用 365医学网 转载请注明&&& 甘露醇为单糖，临床上用其高渗溶液以达到脱水、利尿的效果。在急性脑血管病治疗中经常使用，甘露醇作用机制是通过渗透性脱水作用减少脑组织含水量。用药后使血浆渗透压升高，能使细胞间液中的水分迅速移入血管内，使组织脱水。由于形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的。甘露醇也可减少脑脊液分泌和增加其再吸收，最终使脑脊液容量减少而降低颅内压。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的羟自由基，减轻继发性脑损伤，故近年已将甘露醇作为神经保护剂用于临床。临床常用的为20％甘露醇。每8 g甘露醇可将100 ml细胞内液转移到体外，本品经肾小球滤过，几乎不被肾小管再吸收，在肾小管保持足够的水分以维持其渗透压，导致水和电解质经肾小管排出体外产生脱水及利尿作用。用药后20 min开始起效，2～3 h脱水作用最强，可持续6～8 h，有轻微反跳现象［1］。&365医学网 转载请注明2 用法 365医学网 转载请注明&&& 甘露醇使用时间，一般以7～10天为宜，特殊情况可适当延长使用时间。使用剂量根据病灶体积、脑水肿程度和颅内压情况而定。病灶直径在3 cm以上者，每日应给予一定量甘露醇。病灶大、脑水肿严重或伴高颅压者，予125～250 ml/q 4～6 h；近年来有报道在没有出现脑疝的情况下，采用小剂量甘露醇给药法，每次成人剂量为125 ml，据称疗效与大剂量时相仿［1］，对出现脑疝者，剂量可更大些。尤其对于脑出血并发脑疝者，可为后续的手术治疗争取时间。&365医学网 转载请注明3 临床应用 365医学网 转载请注明&&& （1）甘露醇应用后有短暂性高血容量，可能使血压升高，故对同时伴血压过高者，在用甘露醇前，可先用速尿将血容量降低，再用甘露醇，以避免产生不良反应。 365医学网 转载请注明&&& （2）心衰患者用甘露醇时应慎重，以免因输入过快或血容量增加而诱发心力衰竭（心衰）。可以用小剂量甘露醇配合速尿或预防性应用强心药。365医学网 转载请注明&&& （3）低蛋白血症时，宜先用20％白蛋白提高血浆蛋白浓度后，再使用甘露醇。并且两者可以配合使用，效果可能更好。 365医学网 转载请注明&&& （4）甘露醇具有降低血黏度，改善微循环，提高红细胞变形性，从而促进组织水平的氧转运，有益于改善脑梗死和脑出血周围的脑水肿。对既往有脑梗死的患者不会引起血液浓缩，加重脑缺血。365医学网 转载请注明&&& （5）血容量不足时，应首先补充血容量后再使用甘露醇。以免用甘露醇后血容量减少而导致脑灌注不足，加重脑缺血。 365医学网 转载请注明&&& （6）甘露醇很少进入脑细胞内，因此用药后，一般无反跳现象，但对于血管通透性增高的患者，特别是脑出血患者，甘露醇可能会渗入脑组织而发生反跳现象。为防止反跳现象，在2次甘露醇用药期间，可用速尿，以维持其降颅压作用。减甘露醇时可以先减量再减次数。365医学网 转载请注明&&& （7）为达到最好疗效，甘露醇用药速度十分重要，宜在15～20 min内滴入。渗透压维持在295～305 mOsm/L，Na+为145～150 mEq/L［2］，当患者血浆渗透压&330 mOsm/L时，应暂时停止使用，此时无论给予任何剂量甘露醇，也起不到脱水作用。反而会加重病情。&&& 365医学网 转载请注明&&& （8）老年患者多有全身血管病等基础病。老年人体液总量和细胞内液渗透压随年龄增加而降低，细胞外液易随年龄增长而增多，常呈无症状的低渗状态（低钠血症）。故老年人的水、电解质平衡功能实际上是处于代偿的边缘状态。老年人心脏的老年性改变，使老年人心脏贮备能力下降。全身性动脉硬化本身亦可引起细胞外液有效渗透压的下降和不同程度的低钠状态。老年患者多有脑萎缩，对脑水肿的占位效应有一定的代偿能力。因此，在老年急性脑血管病的治疗中应全面了解老年患者的病理、生理特点，认真全面地计算液体出入量（包括不显性失水量）。在急性脑水肿治疗早期开始可多脱少补，临床以20％甘露醇125 ml静脉滴注，4～8 h 1次，30 min内滴注完毕。脑水肿改善后应脱补平衡。365医学网 转载请注明&&& （9）在甘露醇的应用过程中，必然有大量电解质的丢失，因此必须严密监测血生化，维持水、电解质平衡。补液时含钠的液量应不少于总液量的1/3，并补充丢失的钾盐，每天应不少于3 g。&365医学网 转载请注明4 注意事项 365医学网 转载请注明&&& 4.1 注意肾功能损害 甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；实验证明静脉注射甘露醇96 h内即可见到肾脏损害，大量快速静点时，可造成渗透性肾病（又称甘露醇肾病）［3］。表现为用药期间出现血尿、少尿、无尿、蛋白尿、尿素氮升高等，对原有肾功能损害者应慎用。非必要时用量不要过大，使用时间不要过长。用药期间密切监测肾功能。一旦出现急性肾功能衰竭，应首选血液透析。 365医学网 转载请注明&&& 4.2 注意过敏反应 个别患者给药后可出现喷嚏、流涕、舌肿、呼吸困难及意识丧失等症状［4］。 365医学网 转载请注明&&& 4.3 预防内环境紊乱 应定期观察水、电解质并及时调整，切勿将由于严重内环境紊乱导致的脑功能恶化，误认为是脱水不足而继续使用甘露醇，造成严重的医源性后果。 365医学网 转载请注明&&& 4.4 进行性肾衰竭、肺水肿、低血压、酸中毒、颅内活动性出血者（一般指出血6 h以内）慎用（开颅手术除外），老年及心衰者联合速尿。 365医学网 转载请注明&&& 4.5 注意其他不良反应 给药速度过快时，可引起一过性头痛、视物模糊、眩晕、畏寒［4］。避免药物外渗致局部肿痛，甚至组织坏死，因此，要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针，一旦出现注射静脉疼痛、发红等静脉炎症状，及时采取硫酸镁热敷、甘露醇加温输入等方法，可控制静脉炎症状。甘露醇必须在无结晶情况下应用，如有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以免影响治疗。甘露醇可影响某些检查结果，可使血胆红素、肌酐增加，尿酸、磷酸盐等增加，分析检验结果时需充分认识。&365医学网 转载请注明5 讨论 365医学网 转载请注明&&& 由于甘露醇疗效发生快，作用持续时间长，脱水降颅压作用可靠，目前国内绝大多数医生仍将甘露醇用作急性脑血管疾病发病早期的主要脱水药物。急性脑血管疾病发病后不论轻重，都存在不同程度的脑水肿，原则上应使用抗脑水肿药。这是多数临床医生选其用于治疗急性脑血管疾病的主要原因。尤其是对已有颅内压升高，甚至出现脑疝者，甘露醇应列为首选。但是，由于甘露醇在临床的广泛使用，也出现了许多问题，这就要求临床医生在治疗急性脑血管疾病时要权衡利弊。合理使用甘露醇。 365医学网 转载请注明
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对甘露醇应用的理解（甘油果糖、速尿、激素见123-125楼）
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脑出血早期可以应用吗？
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能讲一下甘露醇与高渗盐水如何交替用吗？
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神经小小刀 甘露醇是神经外科最常用的药物，但临床应用却无标准。本人神经外科入门小医生，以下是个人对甘露醇应用的一些理解，因为是个人总结，很可能有很多错误之处，请大家不吝指出并讨论。1.甘露醇的作用习惯上认为甘露醇的作用是“脱水”，因此，遇见脑水肿或水肿就给予甘露醇，不管是否有颅内高压，比如少量脑出血的患者，脑萎缩的脑梗患者。我更倾向于甘露醇的作用是“降颅压”，即在颅压升高时使用甘露醇。因为从原理上来说，高渗的甘露醇带走组织中的水，然后机体在3-6小时内就可恢复原来的水分布，频繁使用甘露醇可能因为甘露醇在损伤区潴留而增加脑水肿。整体来说，甘露醇对脑水肿无效。甘露醇降低颅压效果是明确的，可以使正常脑组织体积缩小6%-8%，然后脑组织逐渐恢复到脱水前状态。甘露醇的说明书中指出“甘露醇分布于细胞外液，100g甘露醇可使2000ml细胞内液转移到细胞外”。在外周组织，甘露醇分布于细胞外液，脱的是细胞内的水，而在脑组织内，甘露醇不能透过血脑屏障，水可自由通过血脑屏障，甘露醇直接脱去的是组织间液的水（间接脱细胞内水）。颅脑损伤时，甘露醇在损伤区直接脱的是细胞内水，在正常组织脱的是组织间液水。根据其机理，甘露醇起作用主要靠正常组织的水（这里说的是主要），因为颅内压由颅内容物体积决定，脱正常脑组织（大部分）的水能起到更好的降颅压作用。而损伤区因体积较小（小部分），脱掉的水有限（即使脱水程度大于正常脑组织）对颅内压影响较小。甘露醇的反跳：使用甘露醇后3-6h，颅内压基线会高于使用甘露醇前，称为甘露醇反跳作用。其机制不甚清楚。可能是甘露醇在损伤区（血脑屏障受损区域）聚积，可能会增加脑水肿。或者说甘露醇通过破坏的血脑屏障进入脑脊液，这部分代谢较慢。2.甘露醇的用量甘露醇可能是目前最有效的降颅压药物，但关于甘露醇的用量不同医生之间差异较大，说说个人理解。甘露醇的机制是高渗脱水，既然是高渗脱水，那么使用甘露醇就是要提高渗透压。正常血浆渗透压275-300mmol/L。透压提高到320以上给予甘露醇也无用，反而副作用明显。那么要想把渗透压提高20mmol/L，需要多少甘露醇。首先要清楚，甘露醇输入后分布在哪里？血浆中（体重的5%）还是血浆+间液（体重的20%），甘露醇分子量是182，小分子物质，应该是分布于血浆+间液（脑组织中有血脑屏障，只分布在血浆中，外周组织分布于血浆和间液中）。这么算来，把血浆渗透压提高20mmol/L需要0.75g/kg(3.75ml/kg)。所以一般情况下，0.5g/kg是合理的。备注：文献中使用甘露醇或高渗盐后渗透压提高了20上下，所以我使用了这个估算甘露醇用量。国内一般认为0.5g/kg为半量（并非125ml）,1.0g/kg为全量。国外研究中用的常是0.7g/kg与1.4g/kg。关于使用次数，有说是Q6-8h，有说是Q4-6h。在中文文献中，甘露醇的降颅压效果多数在4h内。因此Q4h小时使用可能是比较合理的。甘露醇说明书上说”降颅压作用在注射后15min起作用，达峰时间为30-60min，维持3-8小时“，因此Q8h也是可接受的，低于Q8h的频率应考虑是否合理。但实际上，甘露醇更合理的用法应是按需使用，即在颅内压升高时方考虑使用，不应该Q几小时使用。在NICU中，理想的情况是给予颅内压监测，在颅压升高时，镇静镇痛不能降低颅压情况下，方考虑使用甘露醇。3.甘露醇使用时的液体管理有医生认为颅脑损伤的患者液体管理应处于轻度脱水状态，如何做到轻度脱水。人体每天不显性失水大概在800-1000ml，每天入量比出量多800-1000ml是平衡状态。我见过有些医生把入多少出多少算是“平衡”，也见过有些医生每天给患者“轻度脱水”，这样几天累计下来，患者差不多到“重度脱水了”。 现在的共识是倾向于正常容量的液体管理，或者首次使用甘露醇时为轻度脱水，以后正常液体管理。之前认为轻度脱水是因为脱水能增强降颅压作用，但脱水带来的灌注压改变、心率改变可能影响更大，因此长期的轻度脱水是不可取的。也有人认为使用甘露醇而不使机体处于轻度脱水，甘露醇的作用就没了。实际上甘露醇起作用时因为主要其造成的”高渗“状态，而非因为其”利尿“。第一次使用甘露醇时，甘露醇降颅压作用是因为高渗+利尿作用。长期医嘱中使用多是因为其”高渗“，利尿反而是其”副作用“。在这提下呋塞米的降低颅压作用，多数文献中提到的呋塞米的降颅压作用，是首次使用，而非长期使用。临床上长期医嘱中一边使用呋塞米，一边给予晶体补液会有多大降颅压作用？反而容易造成电解质紊乱，增大的补液量也有造成肺水肿和心衰的风险，所以很少看到单独使用呋塞米降颅压的。4.高渗盐水高渗盐水也是通过造成血浆”高渗“起作用，也是高渗疗法，但并无明显利尿作用。很多临床研究中认为高渗盐水优于甘露醇，至少高渗盐对血流动力学的影响较小。关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的meta分析很多，结论多数是并不能得出谁比谁好的结论，但至少说明高渗盐并不差于甘露醇。当前的指南共识中甘露醇仍是主流，但在肾功能损害或者低钠血症中，高渗盐无疑是非常合适的。但要明确的是，国内、美国均无相关指南。关于高渗盐的浓度和用量，从3%-23.4%都有，在国内可能使用3%较为合适，用量多数是按等渗透量算的（使用甘露醇换算，3％HS渗透浓度 为1026 mOsm／L，20％甘露醇约为1200 mOsm／L， 3％HS渗透剂量6 ml与20％甘露醇5 ml渗透剂量基本相等），降颅压可持续4-5小时。现在也有研究使用微量泵缓慢泵入高渗盐，维持血钠在145-155mmol/L，认为其效果并不亚于间断给予高渗盐。甘露醇和高渗盐水交替使用，可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。补充：甘露醇的使用分两种情况。一是临时或首次使用；这时甘露醇的作用是确切的。作为一种急救药物，其作用机制是高渗+利尿，目的是降低颅内压，为术前做准备。甘露醇的机制及参数多是在这种单次给药情况下得出的。二是重复使用，这种使用方法下作用并不那么确切。在长期医嘱中使用，其作用的主要是“高渗”，因为利尿作用，还要避免大量脱水--大量补液--大量脱水--大量补液的恶性循环中，甘露醇使用中的半量全量之争一般也是指在长期医嘱中的使用，认为0.5g/kg使用也能起到良好降颅压作用，但全身影响更小。不错不错。
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ganshengxuan
老师你好，小弟弱弱问一个问题，就是甘露存是高渗溶液，我在想我们输注甘露存进入血管后，按字面意思的话，血管里面的水分会渗透出来到周边组织，ich的病人的脑组织水肿会加重?还是我理解错了，求老师们解答，谢谢……甘露醇的作用是使“全脑缩水”，组织间液及细胞内水被拉到血管中然后被排出。
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讲的很全面,传统甘露醇用法已经成为历史!
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wangmeng123456 神经小小刀 甘露醇是神经外科最常用的药物，但临床应用却无标准。本人神经外科入门小医生，以下是个人对甘露醇应用的一些理解，因为是个人总结，很可能有很多错误之处，请大家不吝指出并讨论。1.甘露醇的作用习惯上认为甘露醇的作用是“脱水”，因此，遇见脑水肿或水肿就给予甘露醇，不管是否有颅内高压，比如少量脑出血的患者，脑萎缩的脑梗患者。我更倾向于甘露醇的作用是“降颅压”，即在颅压升高时使用甘露醇。因为从原理上来说，高渗的甘露醇带走组织中的水，然后机体在3-6小时内就可恢复原来的水分布，频繁使用甘露醇可能因为甘露醇在损伤区潴留而增加脑水肿。整体来说，甘露醇对脑水肿无效。甘露醇降低颅压效果是明确的，可以使正常脑组织体积缩小6%-8%，然后脑组织逐渐恢复到脱水前状态。甘露醇的说明书中指出“甘露醇分布于细胞外液，100g甘露醇可使2000ml细胞内液转移到细胞外”。在外周组织，甘露醇分布于细胞外液，脱的是细胞内的水，而在脑组织内，甘露醇不能透过血脑屏障，水可自由通过血脑屏障，甘露醇直接脱去的是组织间液的水（间接脱细胞内水）。颅脑损伤时，甘露醇在损伤区直接脱的是细胞内水，在正常组织脱的是组织间液水。根据其机理，甘露醇起作用主要靠正常组织的水（这里说的是主要），因为颅内压由颅内容物体积决定，脱正常脑组织（大部分）的水能起到更好的降颅压作用。而损伤区因体积较小（小部分），脱掉的水有限（即使脱水程度大于正常脑组织）对颅内压影响较小。甘露醇的反跳：使用甘露醇后3-6h，颅内压基线会高于使用甘露醇前，称为甘露醇反跳作用。其机制不甚清楚。可能是甘露醇在损伤区（血脑屏障受损区域）聚积，可能会增加脑水肿。或者说甘露醇通过破坏的血脑屏障进入脑脊液，这部分道谢较慢。2.甘露醇的用量甘露醇可能是目前最有效的降颅压药物，但关于甘露醇的用量不同医生之间差异较大，说说个人理解。甘露醇的机制是高渗脱水，既然是高渗脱水，那么使用甘露醇就是要提高渗透压。正常血浆渗透压275-300mmol/L。透压提高到320以上给予甘露醇也无用，反而副作用明显。那么要想把渗透压提高20mmol/L（渗透压间隙），需要多少甘露醇。首先要清楚，甘露醇输入后分布在哪里？血浆中（体重的5%）还是血浆+间液（体重的20%），甘露醇分子量是182，小分子物质，应该是分布于血浆+间液（脑组织中有血脑屏障，只分布在血浆中，外周组织分布于血浆和间液中）。这么算来，把血浆渗透压提高20mmol/L需要0.75g/kg(3.75ml/kg)。一般情况下，0.5g/kg应该是比较合理的用法。关于使用次数，有说是Q6-8h，有说是Q4-6h。在中文文献中，甘露醇的降颅压效果多数在4h内。因此Q4-6h小时使用可能是比较合理的。甘露醇说明书上说”降颅压作用在注射后15min起作用，达峰时间为30-60min，维持3-8小时“，因此Q8h也是可接受的。但实际上，甘露醇更合理的用法应是按需使用，即在颅内压升高时方考虑使用，不应该Q几小时使用。在NICU中，理想的情况是给予颅内压监测，在颅压升高时，镇静镇痛不能降低颅压情况下，方考虑使用甘露醇。3.甘露醇使用时的液体管理有医生认为颅脑损伤的患者液体管理应处于轻度脱水状态，如何做到轻度脱水。人体每天不显性失水大概在800-1000ml，每天入量比出量多800-1000ml是平衡状态。我见过有些医生把入多少出多少算是“平衡”，也见过有些医生每天给患者“轻度脱水”，这样几天累计下来，患者差不多到“重度脱水了”。 我更倾向于正常容量的液体管理，或者首次使用甘露醇时为轻度脱水，以后正常液体管理。之前认为轻度脱水是因为脱水能增强降颅压作用，但脱水带来的灌注压改变、心率改变可能影响更大，因此长期的轻度脱水是不可取的。也有人认为使用甘露醇而不使机体处于轻度脱水，甘露醇的作用就没了。实际上甘露醇起作用时因为主要其造成的”高渗“状态，而非因为其”利尿“。第一次使用甘露醇时，甘露醇降颅压作用是因为高渗+利尿作用。长期医嘱中使用多是因为其”高渗“，利尿反而是其”副作用“。在这提下呋塞米的降低颅压作用，多数文献中提到的呋塞米的降颅压作用，是首次使用，而非长期使用。临床上长期医嘱中一边使用呋塞米，一边给予晶体补液会有多大降颅压作用？反而容易造成电解质紊乱，增大的补液量也有造成肺水肿和心衰的风险。4.高渗盐水高渗盐水也是通过造成血浆”高渗“起作用，也是高渗疗法，但并无明显利尿作用。很多临床研究中认为高渗盐水优于甘露醇，至少高渗盐对血流动力学的影响较小。关于高渗盐和甘露醇在降颅压方面的meta分析很多，结论多数是并不能得出谁比谁好的结论，但至少说明高渗盐并不差于甘露醇。当前的指南共识中甘露醇仍是主流，但在肾功能损害或者低钠血症中，高渗盐无疑是非常合适的。但要明确的是，国内尚无相关指南。关于高渗盐的浓度和用量，从2%-23.4%都有，在国内可能使用3%较为合适，用量多数是按等渗透量算的（使用甘露醇换算，3％HS渗透浓度 为1026 mOsm／L，20％甘露醇约为1200 mOsm／L， 3％HS渗透剂量6 ml与20％甘露醇5 ml渗透剂量基本相等），降颅压可持续4小时作用。现在也有研究使用微量泵缓慢泵入高渗盐，维持血钠在145-155mmol/L，认为其效果并不亚于间断给予高渗盐。甘露醇和高渗盐水交替使用，可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。为什么活动性颅内出血禁用甘露醇因为颅内压高，有助于责任血管的止血，就好比介入手术后拔除动脉鞘管好要加压包扎数小时。活动性出血时，使用甘露醇可能会促使血肿扩大。
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angelzhyu 学习，想问下，高渗盐具体怎么用法，一次的用量，谢谢文献上多是按与甘露醇等渗透剂量使用。
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