股骨上端截骨术
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4 ICD编码77.35015 概述股骨上端截骨术用于骨关节炎的手术治疗。
采用截骨术治疗骨关节疾病已有近百年的历史。1925年Lolenz等提出，经粗隆间截骨可治疗骨关节炎。1935年McMurray采用Lolenz分叉截骨，即经粗隆间斜行截骨，将远端尽量向内侧移位，治疗进展期节骨关节炎，对解除有明显效果，其解除疼痛的机制是截骨后至股骨远端的路径改变的结果。1936年Malkin报道了采用单纯粗隆间截骨术可治疗进展期髋关节骨关节炎。1950年,Pauwel报道了对早期髋关节骨关节炎采用内翻截骨治疗的结果，并建议这一手术措施应用于年青，对伴有髋臼不良和股骨头向外侧移位者疗效更好。最初Pauwel并不强调截骨端的移位，但是在1956年他介绍了如果在截端内收位可改变股骨头的外形时，则应做外翻截骨。1960年Nissen报道用股骨远端内移截骨治疗早期髋关节骨关节炎，如果治疗较早，不仅能改变股骨近端的力学传递，而且可以启动其愈合过程，阻止骨关节炎的发展，并指出股骨远端向内轻度移位与明显移位的效果相同。Harris和Kirwan报道了内移截骨术2～9年的随诊结果，并按病情严重程度分为早期与晚期两组。其结果是如果病人髋关节屈曲90°、股骨头无塌陷、Shenton线完整连续、股骨头的球度良好者，则无论从临床或是其结果均为优良。
随着技术上的改进，截骨术的临床效果也不断提高。1943年Blount提出截骨后采用带刃的钢板固定，使得截骨后内固定，并可达到多平面的纠正。1955年Müller介绍了带固定角度的带刃钢板，固定更为准确、牢靠，并减少了骨端不愈合的。
近年来，随着技术发展，髋关节骨关节炎的治疗有多种手段，而采用股骨近端截骨治疗者报道减少，对一些医生其技术不免有些生疏，采用这一手术方式应根据各方件，量力而行。?6 股骨上端截骨术的原理6.1 1.股骨上端截骨术后髋关节疼痛缓解的机制髋关节骨关节炎行股骨上端截骨术后髋关节疼痛可以明显减轻，但其确切的原因仍不清楚。对于这一现象有以下几种理论：
（1）的解释：一些学者按照McMurray提出的原则，强调截骨远端向内移位及近端的内收，认为在截骨水平处，身体部分体重可通过传递到股骨，减轻股骨头的应力。截骨后由于股骨头的旋转变位，使股骨头与髋臼的接触面发生改变，股骨头上软骨相对正常的部位代替了原来区，因而减轻了疼痛。正常髋关节由于软骨上的应力均匀，在髋臼顶部的软骨下骨区的骨区呈一正常的状。而在髋关节骨关节炎中，眉弓状骨致密区较正常变短。在髋关节半中，则此骨致密区明显向外移位，表明应力集中。该区最先出现关节间隙狭窄、髋臼边缘硬化、和股骨头囊性变等，上述现象符合Wolff定律。髋关节所受的压力来自体重及越过髋关节的一些对关节的作用力，在这些肌肉中，髂腰肌是最重要的，内收肌及外展肌次之。在骨关节炎中，由于疼痛造成肌肉挛缩使作用在关节上的载荷增加。行股骨上端截骨术之后，股骨远端向内侧移位，使内收肌及髂腰肌变短，减轻了肌肉张力，缓解了肌肉痉挛，因而疼痛减轻。对于体重、股骨头与髋臼之间的关系以及肌肉对关节的载荷，Pauwell用一模式图来显示（图3.14.2.2.2-1）。
股骨头持重面上软骨丢失直接影响其载荷的。持重面减少1/4，其载荷可增大16倍。髋臼与股骨面不密合，持重面减少，使上压力明显增加。Bombelli认为截骨术后还有一个效果，即骨刺的增生可改变关节的负重面。例如，在做了外翻截骨术后，其处于张力状态下，在髋臼的顶部可形成“有用”的骨赘。又如，髋臼发育不良，则其前缘、外缘均发育不良，而对其外翻、后伸做双向纠正，则比做单一方向纠正增加的关节持重面大。因此，在行粗隆间截骨时，常采用成角、内移、旋转联合截骨。对具体病人所采用的截骨方案。则应根据病人的临床表现和X线资料而定。
（2）生物学的解释：Phillips等在股骨上端注入的诱发出髋部疼痛进行研究，结果表明：在骨关节炎中存在着，充血的程度与骨关节炎的严重程度呈正。这种改变大约在截骨术后1年才能恢复至正常。Arnoldi研究认为，在骨关节炎中存在着骨内高压，因而妨碍了静脉的回流。如果骨关节炎的病人在休息时也疼痛，则表明其骨内压力＞5.33kPa。因此，一些学者认为截骨术后减轻与截骨远端内移及近端变位都无关系，单纯截骨与纠正可能收到同样效果。在粗隆区截断股骨，可降低股骨头的骨内压，减轻局部充血，这不仅能在术后减轻疼痛，而且还可改变疾病的发展过程。6.2 2.内收与外展截骨的选择对髋关节骨关节炎做股骨近端内收或外展截骨取决于髋关节的病理改变。为此，在术前应拍摄髋关节最大程度的内收位及外展位X线片，如果因内收肌紧张妨碍髋关节外展，则应先行内收肌切断，使髋关节达到最大程度的外展位再行拍片，以决定哪种位置股骨头与髋臼对合最佳。如果外展位对合较好，应做股骨上端内翻截骨；反之，则做外翻截骨。在内收与外展位对合都好时，则采用内翻截骨。因内翻截骨后髂腰肌、内收肌、外展肌作用在髓关节的应力减少，不需松解外展肌群或做大粗隆移位，故手术较外翻截骨简便。在设计股骨上端截骨术时，同侧节的状况也是重要的决定因素。如果股骨髁向内侧移位，应做内翻截骨，股骨髁向外侧移位则应做外翻截骨，以使下肢力线通过膝关节中心。但临床上外翻截骨的机会多于内翻截骨，约为内翻截骨的3倍。
6.3 3.长骨截骨手术的设计截骨手术的设计包括以下6个方面：
①矢状面的内、外翻；②冠状面的屈伸；③水平面的内、外旋；④截骨端的内、外侧移位；⑤肢体的缩短或延长；⑥截骨端前、后侧移位。表明，进行股骨粗隆间截骨术最重要的是矢状面纠正内、外翻，所以术前应该进行计算，在进行内翻截骨时一般应纠正10°～40°（多在20°）。冠状面和水平面的依据髋关节屈曲和外旋畸形的程度而定，在晚期的髋关节骨关节炎中可伴有屈曲畸形，需用后伸截骨纠正，一般在10°～30°。外旋畸形通过内旋远侧端来纠正，这样可以减少术后的复发。在后伸截骨时，有可能同时产生附加的内翻，这种间接的内翻作用在手术设计时应予。在早期骨关节炎和髋臼发育不良者，股骨颈前倾角常＞20°，截骨时可通过外旋股骨远端予以纠正。为了保持力线轴与轴的正常生理角度，截骨后使股骨远端准确的向内侧移位是至关重要的，这可防止出现膝关节内、外翻畸形而导致膝关节侧负重的失衡。术前膝关节呈内翻畸形时，股骨远端内侧移位可相对较大些。成年人移位以12mm为宜（图3.14.2.2.2-2）。
7 适应症股骨上端截骨术适用于：
1.髋关节骨关节炎所致的和功能受限，严重影响工作和生活者。
2.股骨头没有明显塌陷，或只有轻度塌陷，股骨头上保留有一定的正常关节软骨者。
3.髋关节保留有90°的屈伸活动范围，最好有30°的内收、外展活动度。髋关节的旋转活动丧失不是手术证。
4.髋臼发育不良，股骨头半脱位者，适合行内翻截骨。8 禁忌症1.骨关节炎病变程度重，股骨头塌陷，关节间隙明显狭窄者。
2.髋关节屈曲活动度＜50°不宜行外翻截骨，＞70°不宜行内翻截骨。
3.髋关节截骨效果很差。在的病人，除非病变局限，且具有一定面积的正常关节面，否则难以改善症状。
4.髋关节固定外旋畸形＞25°者。
5.髋关节固定外展畸形不宜行内翻截骨，固定内收畸形不宜行外翻截骨。?9 术前准备1.记录髋关节各向活动范围，注意有无固定畸形。
2.摄髋关节正、极度内收位和外展位X线片，确定关节的病变程度和髋关节活动范围。对髋臼发育不良者应测量其颈和前倾角。
3.注意同侧膝关节有无内翻或外翻畸形，以便确定截骨后股骨远端移位的距离。
4.根据X线片，在术前应做一截骨模型，以确定截骨角度及股骨移位距离。
5.术前应准备合适的内固定器械。10 麻醉和体位可选用硬脊膜外阻滞或。病人取。手术应在下进行，调整手术床使球置于髋关节下方，以便术中监护截骨角度、移位距离及内固定质量。?
11 手术步骤11.1 1.切口经髋关节外侧，显露股骨粗隆及股骨干近侧部分。如髋关节外展受限，可于内收肌处另做一切口，切断内收肌以增加髋关节外展活动度。手术相关解剖见下图（图3.14.2.2.2-3～3.14.2.2.2-6）。
11.2 2.股骨的显露切开及皮下，纵行切开阔并将其向两侧牵开。在大粗隆的基底部将股外侧肌的附着点做“人”字形切开，用剥离器将股外侧肌向远侧推开，显露大粗隆基底和股骨干近端外侧面约10cm。11.3 3.截骨处理如采用Müller式粗隆间内翻截骨术，则沿股骨颈轴线方向在股骨颈的前面插1枚氏针，至头颈交界处将针钻入骨内，使该针在正侧位均与股骨颈轴线相平行。在大粗隆上钻入第2枚克氏针，使其与股骨干轴线成70°，与直角定位器的斜边相平行（图3.14.2.2.2-7）。这2枚克氏针即作为截骨、安装钢板的定位标志。为检查2枚克氏针的位置，术中应做X线透视或拍摄正、侧位X线片。在预定截骨的近端2cm处，于外侧骨皮质上凿一骨孔，其宽度应能容纳座凿。将座凿与可活动的座凿导向器安装好，并插入骨孔中，锤入到股骨部，深约4.5cm，即与带刃钢板的横臂等长，其方向与第2枚针相平行（图3.14.2.2.2-8）。用锯做近侧粗隆间截骨线，截骨线应与座凿保持平行，并与股骨干纵轴垂直（图3.14.2.2.2-9）。截骨后向近侧撬起座凿的尾端，打开截骨断端，使股骨近端呈内翻位。在股骨远端截骨面上于中点处做一基底向内的楔形截骨，该截骨线应与股骨干长轴呈垂直位（图3.14.2.2.2-10）。拔出座凿，插入带刃的直角钢板，使其准确的进入座凿所凿开的隧道。将内侧的楔形截骨块调转方向嵌于外侧截骨断端之间，闭合截骨断端（图3.14.2.2.2-11）。
11.4 4.矫正髋关节屈曲、旋转畸形如果髋关节有屈曲畸形，可在截骨断端自中线开始做一基底向后的楔形截骨，一般纠正约20°为宜（图3.14.2.2.2-12）。如需矫正旋转畸形，则远端截骨线应与股骨干垂直，旋转股骨远端至所需矫正位置。纠正旋转畸形时，应从截骨近端取出楔形骨块，以免在股骨干旋转后截骨端对合不良。
11.5 5.截骨端移位截骨后股骨干移位时距离要合适，向内侧移位一般为股骨干直径的40%～50%，超过50%者，则可因移位过多造端不愈合。11.6 6.截骨断端的固定将钢板的纵臂与股骨外侧皮质贴紧，用持器将钢板与股骨干固定并锁紧。检查髋关节的旋转活动，并在钢板尾端置以加压固定器，使截骨断端加压（图3.14.2.2.2-13）。再次检查髋关节的屈伸活动，如无异常，应旋入螺丝钉固定钢板（图3.14.2.2.2-14）。如果有明显的，则勿加压过度，以免影响固定作用。
11.7 7.缝合切口彻底后，用等渗盐水冲洗伤口。切口内放置负压吸引，并分层缝合切口。12 术中注意要点1.截骨后髂腰肌对股骨有悬吊作用，术中对髂腰肌松解应慎重考虑。在严重的屈曲挛缩畸形时可将其在小粗隆处松解。
2.座凿与近端截骨线的距离不应＜2cm，否则在矫正畸形、加压固定时带刃钢板翼可将切断或被拉出。
3.显露股骨或截骨矫形时应在骨膜下进行，以防止髋关节后侧的和前侧的股动、静脉。
4.内固定的质量非常重要，坚强、可靠的内固定可允许病人早期离床活动，促进骨端愈合。
5.截骨线的选择应在小粗隆之上、粗隆之间为宜，以免发生股骨远端过度内移。
6.应严格手术操作，特别是在年轻病人，骨质较硬，在插入座凿前应先在皮质钻孔，以免造成骨劈裂。13 术后处理1.如果术中钢板固定不牢或骨质疏松，术后可予髋“人”字固定，但在多数情况下不需外固定。
2.术后3d可扶双拐在床旁站立，1周之后可扶双拐行走。X线检查证实截骨处愈合，可允许扶单拐行走。
3.术后预防性应用抗生素，防止。
4.术后24～48h或每日引流量少于50ml时，即可拔除。14 并发症股骨上端截骨术要注意以下并发症：
1.采用股骨粗隆间内翻截骨术治疗髋关节骨关节炎，术后经X线检查可发现关节间隙增宽，髋臼与股骨头囊性变和硬化区明显减少或减轻。但该手术技巧要求较高，术后有不愈合的危险，特别是当内侧移位过多时更易发生不愈合，故选择这种手术应该慎重。
2.截骨术是一种关节外手术，对关节内的病变未做任何处理，加之手术后骨关节炎继续发展，症状可能无改善，甚至加重。此外，内固定物突出部位引起的及截骨处内侧骨刺也是造成髋关节疼痛的原因。
3.内翻截骨伴股骨远端内侧移位，可缩短外展肌起始点与附着处的距离，使内收肌放松，但同时也可使内收肌及髂腰肌的肌力减弱。相关文献
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陈晓东主治疾病知识介绍
骨科好评科室
骨科分类问答&&&& 髋臼发育不良
&&&&【概述】
青少年和成人髋臼发育不良是较常见的疾病之一。由于髋臼发育不良引起的病理性关节负重力的集中，是造成继发性髋关节骨性关节炎最常见的因素，有报道，50余岁髋关节骨性关节炎患者中有25％～50％是由于髋臼发育不良引起，因此早期治疗髋臼发育不良尤为重要。
&&&&【病理与病理生理】
髋臼发育不良的基本病理改变是股骨头髋臼覆盖的减少，其结果导致股骨头的不稳定及前外侧移位，使髋关节负重状态发生改变。正常髋关节负重时，股骨头与髋臼顶的应力为平均分散，而髋臼发育不良时，由于对股骨头覆盖不全，而负重应力集中于头顶中部至臼外缘处（图1），在髋臼边缘形成了慢性的剪力。最初髋臼上唇肥大是代偿性的维持股骨头位于髋关节内，如果慢性的剪力持续存在，髋臼唇缘的软组织的失代偿后，髋臼上唇从髋臼边缘撕裂，有时会带有小的骨块。组织病理学研究显示，髋臼上唇的纤维软骨结构以及邻近骨及软组织中的神经节发生黏液样变性，另外，继发的髋臼唇的损害加重了股骨头的不稳定，破坏了关节软骨的润滑和关节内压力的分布，破坏了关节的密封功能。髋臼唇缘的变性早于髋关节的骨性关节炎发生。在机械中立位，髋臼边缘接触压力的提高，与软骨的变性相关。因此本病在青少年时是髋关节稳定性稍差的症状，而至形成骨关节炎时，则是痛性关节炎症状。
　　　　　　　　　　图1　髋臼发育不良的关节受力状态&&&&　　　A．正常髋关节受力；B．髋臼发育不良、关节半脱位时的受力状态
&&&&【诊断要点】
青少年时早期症状较轻微，仅在运动或快跑时，才呈现髋部不稳定，活动及劳动后髋部发沉，不适，可持续数年继之在20～40岁间可出现。
1．症状　腹股沟区的刀割样锐痛，于长期的坐位或行走后可加重。使髋关节屈曲内收内旋的活动，快速下楼梯尤其是旋转楼梯，可以引起关节的疼痛。在股骨头缺乏前方覆盖的病人中活动关节时常有沉闷的弹响。当下肢外旋时，紧张的髂腰肌肌腱，滑过突出的股骨头，产生不痛的和沉闷的弹响。若内旋或下肢置于中立位时此体征消失。多数病人的临床表现与潜在的髋臼唇的损害相关。
2．查体　除步态、肢体长度、肌力和关节活动度外，主要应检查髋关节的稳定试验和撞击试验。稳定试验为Trendelenberg试验；撞击试验（impingement test，图2）是对髋臼缘损伤最好的检查，患者健侧卧位，髋关节屈曲90°，内收并内旋，此时股骨颈近端与髋臼缘碰撞，进一步的内旋产生了对髋臼上唇的剪力，刺激神经末梢产生疼痛，类似于检查膝关节半月板疾病的麦氏征。如果髋臼上唇存在撕裂或变性时将产生腹股沟锐痛。Apprehesion test（图3）是用来检查髋关节的前方不稳定；患者仰卧位，伸髋关节，患肢外展并外旋，产生不适或不稳定的感觉，说明股骨头前方缺乏髋臼的覆盖。非常瘦的患者外旋伸髋可由于股骨头椎顶前方关节囊致于患侧腹股沟区产生包块或肿物。
　　　　　　　　　　　　　图2　撞击试验&&&&　　患者健侧卧位，髋关节屈曲90°，内收并内旋，进一步内旋产生疼痛
　　　　　　　　　　图3　Apprehension　试验&&&&　　患者仰卧位，伸髋关节，患肢外展并外旋，产生不适或不稳定的感&&&&&&&&
影像学检查
患者一般行双髋正侧位及外展位X线片检查，以明确股骨头和髋臼的畸形情况和对应关系，选择CE角和臼顶倾斜角作为判断髋臼发育不良的指标，CE角＜25°，AC角＞15°，晚期骨关节炎则髋臼和股骨头均可出现继发改变，Shenton线作为判断髋关节有无半脱位的指标。必要时行MRI检查，MRI检查可以对于髋臼唇的病变非常具有诊断价值，包括髋臼唇撕裂、变性、囊肿形成、神经节形成等退行性改变（图4）。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　图4　MRI显示髋臼唇的病变&&&&
&&&&【治疗概述】
治疗的目的是改变导致继发性骨关节炎的病理机械环境。骨盆截骨术可通过增加髋臼顶或改变髋臼的空间方位来增加股骨头的覆盖和关节面的润滑，增加髋臼顶最典型的手术之一是Chiari截骨术，是通过增加关节主要负重区来分散关节的负重力，使截骨与股骨头之间的关节囊向纤维软骨转化。然而，髋臼唇仍旧位于主要负重区，承受慢性剪力。Nishin报道，术前关节影像上存在髋臼唇损害的行Chiari截骨术有50％的失败率。而且，与透明软骨相比纤维软骨承受轴向压力的能力较差。另外，此手术不能提供最佳的覆盖，尤其是髋臼后外侧象限。&&&&髋臼的再定位手术是通过改变了髋关节关节面的位置，纠正了前外侧的缺损。在绝大多数髋臼发育不良的病人中，髋臼前下象限有足够的关节面允许再定位步骤，可以提供更多的负重关节面并维持了关节的稳定性。髋臼的再定位手术包括单相、双相、三相截骨术、髋周截骨术。单相截骨术如Sater截骨可再次定位髋臼，此种手术对于青少年是有效的，但对于耻骨联合已经僵硬的成人，矫正的度数不够。此种截骨术因可使髋臼沿固定的轴使关节向前、外及远端移动，发育不良的髋关节常常是外侧移位的。但过多的向外侧及远端移位增加了无益的关节负重力。双相及三相截骨术及髋周截骨术尝试增加矫正的精确度。Sutherl和Greenfield的双相截骨术除了前骨盆截骨还包括耻骨联合截骨。LeCoeur的三相截骨术，这种手术切断了远离、耻骨及坐骨。但是股骨头的覆盖增加量受到截骨大小及附着于上的肌肉及肌腱韧带，尤其是骶骨骨盆韧带的限制。Tonnis推荐了近关节的三相截骨术可真正的完成了髋臼的再定位，这种方法避免了骶骨骨盆韧带的限制，但在截骨块与坐骨之间存在一个间隙，术后往往需要特殊的固定，如髋人字石膏。以以上技术为基础，遵循髋关节的机械及生物力学原理，自1983年后一种新型的Bernese髋周截骨术被发展起来。这种近关节的截骨术保存了髋臼截骨后的血运，扩大了髋臼的再定位的范围，而且同时和并股骨截骨术，保留髋臼后柱的完整性，保护坐骨神经，最少的内固定，尽早的功能锻炼，不改变真骨盆的尺寸，不影响正常的阴道分娩。手术操作按照前侧手术入路可以完成，前侧关节囊的切开术给髋臼缘损害病人提供了治疗的选择，更重要的是术后不影响关节的活动度。Bernese髋周截骨术可再次定位髋臼于合适的位置，减少了剪力和髋臼缘的负重。　　　
1．Bernese髋周截骨术&&&&（1）适应证：有症状的青少年或成年的髋关节发育不良，CE角＜25°，AC角＞15°。患者有髋关节疼痛，休息后能缓解，关节活动度良好。髋关节骨性关节炎尚无或较轻，即髋关节的关节间隙尚好，没有明显的狭窄。髋关节无明显畸形，外展位X线片可见股骨头臼对合良好。患者年龄下限决定于髋臼三相发射软骨是否闭合，年龄的上限决定于继发性骨性关节炎的严重程度。
（2）禁忌证：高位脱位后股骨头与假性髋臼形成关节；关节畸形严重，截骨术后不能恢复股骨头臼关节面的对合关系；髋关节活动度明显受限，如果术前髋关节僵硬，术后截骨端将要承受很大的活动应力，其结果会造成截骨端的异常活动而引起骨的不愈合。年龄过大和终末期（3度）关节炎，以及髋臼过小，截骨术后过多破坏髋关节稳定性。
（3）手术入路：目前报道的截骨术入路共有以下几种：髂腹股沟入路、前入路、前后复合入路和改良Smith-Petersen入路等。改良Smith-Petersen入路，其优点在于不必剥离外展肌群，但部分截骨步骤不能在直视下完成，髂腹股沟入路可以克服Smith-Petersen切口的缺点，同时对髋外展肌无直接损伤。无论采取哪个入路，都应显露髂耻粗隆、髋臼后壁、骨盆的四边孔、坐骨大切迹、坐骨棘和闭孔后外缘。
（4）手术方法：术中的矫正仍旧是手术步骤中最困难的，因此，目前的研究着重在于减少矫正不足与过度矫正之间的范围，后者可能会引起撞击试验阳性。当过度矫正较多时，髋臼切迹成为负重区的一部分。为了防止矫正过度和不稳，应以CT为基础的术前计划和保证计算机指导下的术中定位，但后者仍旧低于临床的评估。&&&&①分离出髂骨、坐骨、耻骨后，Bernese截骨术分5步走。&&&&第1步，耻骨的完全截骨；显露髂耻粗隆和耻骨支，截骨向内倾斜至髂耻粗隆，注意保护闭孔血管及神经。&&&&第2步，髋臼上缘截骨：以摆锯在髂前上棘下距髋关节间隙2cm处向坐骨大切迹方向截骨，截骨越过弓形线至坐骨大切迹上方1cm处，使截骨线下端与坐骨大切迹之间保留约1cm的骨性连接。&&&&第3步，髋臼后缘截骨：使用30°骨刀，起于髋臼上缘截骨线的末端，截骨远端指向坐骨结节，并与髋臼上缘截骨线成110°~120°的角度。&&&&第4步，髋臼下缘截骨：髋臼后缘截骨线的末端成90°角转向闭孔。&&&&第5步，在确认截骨处的骨完全分离后，在弓形线处截除一30°角、底边厚3mm的楔形骨片，以使髋臼旋转后截骨面的接触满意。旋转时应将髋臼向前外方旋转，但不能使截骨块向外移位，为此助手应稍外展股骨并将股骨头向内顶，使截骨块沿股骨头旋转。X线机确认位置满意后用螺钉内固定（图5）。&&&&②严格遵循以上操作可以避免髋臼周围截骨片段产生血运并发症。对截骨部位的血供主要来自由骨盆外侧进入骨质的3条血管。闭孔动脉的髋臼支主要供应髋臼切迹、软骨下骨质、前壁以及髋臼唇。臀下动脉的上支穿入臀小肌，随梨状肌走行，供应臼顶、后壁、关节囊和髋臼盂唇。臀下动脉和阴部内动脉的终末支供应坐骨和后壁。为了不损伤在臀小肌内走行的臀上动脉分支，术者要从髂骨翼外部仔细分离这块肌肉，在满足髋臼后截骨要求的同时，打开的间隙要尽量最小。坐骨截骨时会离断由臀下动脉和阴部内动脉供应的部分；然而，闭孔动脉系统和旋股内侧动脉吻合支保持完整，这通常会提供足够的灌注。&&&&③髋臼部分被完全活动后，要进行适当的矫正。克氏针固定该部分后，进行骨盆前后直立位X线摄片观察矫正效果。仅仅通过影像加强对比和单纯摄患侧X线片对治疗效果进行评价并不可靠。为了衡量矫正效果，要对放射影像学标志进行全面观察。这些标志包括：臼顶的方向，股骨头和髂坐线之间的相对位置，泪滴的位置，髋臼前后缘的表现，以及Shenton线。在进行X线摄片的同时，打开前关节囊。检查有无关节内的损害（外缘，软骨，骨质），如果必要的话，对这些损害稍做处理。&&&&④髋臼缘撕裂范围从微小破损到涉及50％髋臼缘不等。破损常常位于髋臼缘的前上象限，类似于膝关节半月板的水桶柄型损伤。另外最常见的损伤为实质内的变性，而外表表面完整但存在表面下破裂并通向变性中心。髋臼上唇附着于从髋臼边缘脱落的游离的骨块，这种情况较少见。变性的不稳定的髋臼上唇可以切除，如果其附着的游离骨块较大，应将之固定。小的或稳定的撕裂可以不处理。关节内软骨的损伤从表浅致全厚的软骨面损伤，可以切除有时需要在软骨下骨质钻孔。克服目前的限制，软骨移植将成为修复这些损伤的附属方法。　　　　　　&&&&⑤患病的髋关节有囊肿及神经节的形成。软组织内的神经节可以切除，骨囊肿需刮除并植松质骨填充。更重要的是矫正术后关节活动度的评估。关节有足够的屈曲和内旋，Impingement征为阴性。在发育不良髋关节股骨头颈的轮廓较平，矫正后可以导致与髋臼缘的撞击。如果必要的话，通过制造在头颈结合处实质的step-off使股骨颈的中上修补达到最优化。&&&&⑥髋臼矫正后，通过术中摄片见位置好后于关节上方区域以3枚长约3.5mm的螺丝钉使截骨块与髂骨最后固定，而且3枚螺丝钉构成三角形。保留后柱完整性的多边形的截骨术和避免剥离外展肌群及外侧软组织增强了再定位的截骨块的稳定性，因此方便了早期的功能锻炼和康复（图6）。
　　　　　　　　　　　　图5　Bernese截骨术
　　　　　　　　　图6　Bernese截骨前后X线片&&&&　　　　　　　　　　　　A．术前；B．术后&&&&
（5）术后处理：术后48h内，患者需卧床，患肢置于可缓解疼痛的位置。拔除引流管后，患者扶双拐可下地行走。术后8周内患髋能承受的最大负重限制在5~10kg。术后6周内禁止髋关节屈曲活动以保护缝匠肌和股直肌在骨盆附着处的正常愈合。术后8周，进行临床及影像学评估，这时，截骨处已充分愈合，可完全负重并开始行加强肌肉力量的训练。
2．Chiari截骨术　详见“先天性髋关节脱位节”。
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