股骨颈骨折 手术 多久可以负重手术后 已经满三个月拍过片子了
问题：股骨颈骨折 手术 多久可以负重手术后 已经满三个月拍过片子了
病情描述：
股骨颈骨折 手术 多久可以负重手术后 已经满三个月拍过片子了我不会看片子 当地医生说愈合的不错您可以帮我看下嘛。这是前天也就是90天的时候拍的片子这是前天也就是90天的时候拍的片子不好意思网速有点慢我再发一遍这下收到了吗发送成功了意思可以理解为骨折线基本消失了吗
患者资料：
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&&主治医师
科室：骨科
医院： 邯郸市中心医院
主治：关节创伤、颈椎病、腰...
医生回复：
片子怎么样
骨折的地方愈合怎么样
(大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请到医院在医生指导下进行！)
患者追问：
我不会看片子 当地医生说愈合的不错
患者追问：
您可以帮我看下嘛。
怎么不说话
患者追问：
这是前天也就是90天的时候拍的片子
患者追问：
这是前天也就是90天的时候拍的片子
我没有看到片子
患者追问：
不好意思网速有点慢我再发一遍
现在几乎看不到骨折线
患者追问：
这下收到了吗发送成功了
恢复的不错啊
患者追问：
意思可以理解为骨折线基本消失了吗
患者追问：
那我下床伤腿那边是否可以慢慢增加负重。
你现在才3月
在等一等吧
大约1个月后再负重
患者追问：
您指的负重是完全弃拐？
你现在活动是单拐
完全不用拐
那你需要过程
你现在局部还肿胀疼痛吗
患者追问：
我现在是双拐伤腿点地轻微用力
患者追问：
我现在是双拐伤腿点地轻微用力
那你开始尝试单拐
看看怎么样
患者追问：
我不会用单拐不知道怎么走
患者追问：
那受伤那边在拄拐的情况下可以用力吗？
单个就是患侧用拐杖
患者追问：
我目前伤腿没有疼痛感
走久了会轻微红肿
但是坐下来或者躺下了之后很快恢复正常
你现在完全可以用单拐活动锻炼了
注意每天泡脚
患者追问：
因为不懂这个病
从网上听到很多人说这个病负重早会造成股骨头坏死？
所以说你使用单拐
也能促进血液循环
患者追问：
嗯我每天都用热水泡脚
而且白天还用脚底滚装着热水的矿泉水瓶
患者追问：
这个坏死真跟这个负重弃拐早晚有关系？
患者追问：
像我这恢复情况四个月弃拐的可能性大吗
其实没有太大关系
主要是个人体质
应该问题不大
患者追问：
额那我就放心啦
我活这么大从不抽烟
酒也就过节了偶尔喝点
适当喝酒可以促进血液循环
多吃点脆骨头
患者追问：
额那我就放心啦
我活这么大从不抽烟
酒也就过节了偶尔喝点
患者追问：
我看您是中医？这个需要配合中药再巩固治疗吗
没有什么必要
患者追问：
我看您是中医？这个需要配合中药再巩固治疗吗
还有什么疑虑
患者追问：
要中药泡脚吗
现在没有必要中药治疗
患者追问：
就是锻炼？
还有什么问题
患者追问：
嗯最后一个问题
患者追问：
嗯最后一个问题
患者追问：
如果四个月我想弃拐都需要做什么检查
下肢肌肉肌力测试
还有拍片看骨折恢复
患者追问：
这个测试医院能做吗
仅仅拍x片还是ct还是核磁共振？
一般的就是医生的检查一些
片子就是普通的X片子
患者追问：
普通的片子是否能看出有坏死？
需要做磁共振
患者追问：
半年的时候做个核磁去
四个月拍个片
恢复好了就弃拐
患者追问：
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&&&&【流行病学】
流行病学概述
股骨颈骨折占全部骨折总数的3.58%，它常发生于老年人，随着人的寿命延长，其发病率日渐增高。其临床治疗中存在骨折不愈合（15%左右）和股骨头缺血坏死（20%~30%）两个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及结果等多方面仍遗留许多未解决的问题。
&&&&【解剖与解剖生理】
1．股骨颈　&&&&股骨颈为锥桶状结构是连接股骨头与股骨干的桥梁。股骨颈与股骨干之间形成2个重要的角度：颈干角与前倾角。颈干角：股骨颈与股骨干之间形成的角度，正常为110°~140°，平均127°，颈干角的存在使粗隆部及股骨干远离髋臼，使髋关节可以大幅度活动。前倾角：下肢中立位时股骨头与股骨干在冠状面上形成角度，由于颈干角与前倾角的存在使股骨颈内侧产生压应力，在股骨颈外侧产生较小的张应力，另外使股骨颈还承受一定剪力。　&&&&将股骨头颈沿冠状面剖开后可见有两种不同排列的骨小梁系统（图1）。　&&&&一系统起自股骨干上端内侧骨皮质，向股骨颈上侧呈放射状分布，最后终于股骨头外上方1/4的软骨下方，此为承受压力的内侧骨小梁系统；另一系统起自股骨颈外侧皮质，沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉，止于股骨头内下方1/4处软骨下方，此为承受张力的外侧骨小梁系统。在上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，即Ward三角区。在老年人骨质稀疏时，该处仅有脂肪充填其间，更加脆弱。从股骨干后面粗线上端内侧的骨密质起，由很多骨小梁结合成相当致密的一片骨板，向上通过小粗隆前方，向外侧放散至大粗隆，向上与股骨颈后方皮质融合，向内侧与股骨头后内方骨质融合，以加强干颈之间连接与支持力，称为股骨矩（femoral　calcar）。大粗隆下方股骨干外侧皮质薄，向下逐渐增厚，故股骨颈骨折的内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系，如正位于股骨颈中的Ward三角区，且尾端正在大粗隆下股骨干皮质最薄处，就不能起到良好固定作用。如内固定物，从大粗隆下方沿骨皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，紧贴于股骨矩处钉入，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重力线相平行（图2）。　&&&&此位置所受剪力小，内固定物尾端嵌在较厚的骨皮质中，可起到较坚强的固定作用，所以有人称股骨矩为“真性股骨颈”。有它存在，不仅增强了颈干连接部对应力的承受能力，而且它还明显加强了抗压力与抗张力两组骨小梁最大受力处的连接，在股骨上段形成一个完整合理的负重系统。股骨矩在股骨颈发病机制及治疗中，以及股骨头假体的置换技术方面，均具有重要意义。　
　　图1　股骨颈骨小梁分布　
　　　图2　髋负重力线　&&&&R.髋负重力线；M.外展肌力；V.体位中轴线　
2．股骨头及颈的血供　&&&&股骨头的血液供应来自旋股内动脉主干之终末支外骺动脉（上支持带动脉），此动脉约2~6小支由股骨头颈交界之外上部进入股骨头，供给股骨头之外侧2/3~3/4；其次是旋股外动脉发出的下骺动脉（下支动脉），此动脉有1~2支在股骨头软骨内下缘处进入头部，供给头内下1/4~1/2；圆韧带动脉（内骺动脉）发自闭孔内动脉，一般供给股骨头凹窝部分；来自股骨上端之骨髓内动脉无独立分支达头部。以上各动脉在股骨头内可互相吻合（图3）。&&&&股骨颈骨折后，股骨头的血液供应可遭受损害。据动物实验所见，头下骨折后股骨头血流可减少83%，颈中骨折则减少52%，骨折后股骨头坏死与否主要与其残存血供和代偿能力有关。因此股骨颈骨折应早期复位及内固定手术，以利于使扭曲受压与痉挛的血管尽早恢复。另外选择内固定物，应以对血供损伤小，固定牢固类型为佳。　
　　　　图3　股骨颈的血液供应
&&&&【病因与发病机制】
造成老年人发生骨折有两个基本因素，内因骨强度下降，多由于骨质疏松；双量子密度仪证实股骨颈部张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布（据200根成人股骨颈上区观察测量平均14.6±0.22个标准差为3.1），均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大（体重2~6倍），局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭转，甚至在无明显外伤的情况下都可以发生骨折。而青壮年股骨颈骨折，往往由于严重损伤如车祸或高处跌落致伤，偶有因过度过久负重劳动或行走，逐渐发生骨折者，称之为疲劳骨折。　
&&&&【诊断要点】
骨折进行分类可以反映骨折移位程度，稳定性，推测暴力大小，也可估计预后，并指导正确选择治疗方法，常用以下几种分类：
1．按骨折部位分类　　见图4。 &&&&（1）股骨头下骨折：骨折线位于股骨头与股骨颈的交界处。骨折后由于股骨头完全游离，可以在髋臼和关节囊中自由旋转移动，同时股骨头的血液循环大部中断，即使圆韧带内的小凹动脉存在，也只能供应圆韧带凹周围股骨头的血运；如果小凹动脉闭塞，则股骨头完全失去血运，因此此类骨折愈合困难，股骨头易发生缺血坏死。&&&&（2）股骨颈头颈部骨折：骨折线由股骨颈上缘股骨头下开始，向下至股骨颈中部，骨折线与股骨纵轴线的交角很小，甚至消失，这类骨折由于剪力大，骨折不稳，远折端往往向上移位，骨折移位和它所造成的关节囊，滑膜被牵拉、扭曲等改变，常导致供给股骨头的血管损伤，使骨折不易愈合和易造成股骨头坏死。&&&&（3）股骨颈中部骨折：骨折线通过股骨颈中段，由于保存了旋股内侧动脉分支，骺外侧动脉，干骺端上及下侧动脉，经关节囊的滑膜下进入股骨头，供应股骨头的血液循环，因此骨折尚能愈合。&&&&（4）股骨颈基底部骨折：骨折线位于股骨颈与大转子之间，由于骨折两端的血液循环良好，骨折容易愈合。
&&&&　图4　股骨颈骨折按部位分类
2．按骨折线的方向分类　　见图5。 &&&&（1）股骨颈外展骨折：在跌倒时下肢常处于外展位。两折端之间呈外展关系，压力骨小梁折断向内成角，颈干角加大，骨端嵌插，位置稳定，骨折线的Pauwell角＜30°或者Linton角＜30°。这种骨折端的剪力小，骨折比较稳定，同时由于髋周围肌肉张力和收缩力，促使骨折端靠拢并施以一定压力，有利骨折愈合。 &&&&（2）股骨颈内收骨折：在跌倒时下肢常处在内收位。股骨头呈内收，骨折远端向上错位，骨折线的Pauwell角＞50°，或骨折线的Linton角＞50°，此种骨折端极少嵌插，骨折线之间剪力大，骨折不稳定，多有移位，远端因肌肉牵拉而上升，又因下肢重量而外旋，关节囊血运破坏较大，因而愈合率比前者低，股骨头坏死率高。 &&&&这种分类由于股骨头的移位和旋转,往往使骨折线走行难以判断。
&&&&图5　股骨颈骨折按骨折线的方向分类
3．按骨折移位程度分类　　Garden等根据完全骨折与否和移位情况分为四型，见图6。 &&&&Ⅰ型：骨折没有通过整个股骨颈，股骨颈有部分骨质连接，骨折无移位，近折端保持一定血运，这种骨折容易愈合。 &&&&Ⅱ型：完全骨折无移位，股骨颈虽然完全断裂，但对位良好，如系股骨头下骨折。仍有可能愈合，但股骨头坏死变形常有发生。如为股骨颈中部或基底骨折，骨折容易愈合，股骨头血运良好。 &&&&Ⅲ型：为部分移位骨折，股骨颈完全骨折，并有部分移位，多为远折端向上移位或远折端的下角嵌插在近折端的断面内，形成股骨头向内旋转移位，颈干角变小。 &&&&Ⅳ型：股骨颈骨折完全移位，两侧的骨折端完全分离，近折端可以产生旋转，远折端多向后上移位，关节囊及滑膜有严重损伤，因此经关节囊和滑膜供给股骨头的血管也容易损伤，造成股骨头缺血坏死。
&&&&　　　　图6　股骨颈骨折
Garden的分类型是目前应用比较广泛的一种，但在Frandsen等研究中，多个观察者能对股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致意见的仅占病例的22%，有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致。Nieminen比较诸分类法，认为Garden分类法对估计预后较为合理。
1．症状　　老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应想到股骨颈骨折的可能。　
2．体征　&&&&（1）畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。　
（2）疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩打时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。　
（3）肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。　
（4）功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。患肢短缩，在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。　　
（5）患侧大粗隆升高，表现在：①大粗隆在髂-坐骨结节联线（Nelaton线）之上；②大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。
影像学检查
最后确诊需要髋正侧位X线检查，尤其对线状骨折或嵌插骨折更为重要。X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考也不可缺少。应提起注意的是有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线，当时可行CT、MRI检查，或者等2~3周后，因骨折处部分骨质发生吸收现象，骨折线才清楚地显示出来。因此，凡在临床上怀疑股骨颈骨折的，虽X线片上暂时未见骨折线，仍应按嵌插骨折处理，3周后再拍片复查。另一种易漏诊的情况是多发损伤，此时常发生于青年人，由于股骨干骨折等一些明显损伤掩盖了股骨颈骨折，因此对于这种病人一定要注意髋部检查。
&&&&【并发症】
1． 股骨颈骨折不愈合&&&& 股骨颈骨折由于解剖，生物力学及局部血供的特点，发生不愈合是比较常见的并发症，一般文献报道股骨颈骨折不愈合率为7%~15%。股骨颈骨折不愈合率是四肢骨折中发生率最高，尤其随着人口老龄化，已成为严重的社会问题。
（1）影响因素&&&&①年龄　大多数学者认为年龄过高是影响骨折愈合的一个因素，在国外以75岁为界，不愈合率为32%~41%；75岁以下为18%。因此75岁以上高龄患者其不愈合率显著上升。原因可能与骨质疏松及并存症多有关。 &&&&②骨折移位程度　骨折移位越严重，其愈合越困难，这已是公认的规律，而且是影响骨折愈合的最重要因素。外展型及内收型轻度移位者，愈合率96.6%,中度移位者为85.7%,严重移位者为59.2%。 &&&&③骨折部位　目前多数人认为除股骨颈基底骨折以外，单以囊内骨折而论，高位头下骨折发生不愈合率高。 &&&&④骨折部位粉碎　粉碎性骨折多发生于股骨颈后侧，且在复位前X线上难以发现，多于复位后，侧位相上呈现一典型的蝶形骨片。近年来，不少报道对颈后折片的发生机制及临床意义进行探讨，大多数的学者认为是一个影响骨折愈合的因素。在GardecⅢ、Ⅳ型的骨折中，轻度粉碎者的不愈合率为5%，中度粉碎者为21.3%，严重粉碎者为75%。后缘粉碎影响内固定的坚固性也是一个因素。 &&&&⑤骨折线的倾斜度　关于Pauwell和Linton角测量的临床意义，目前把骨折线倾斜度作为单独因素来判定骨折愈合，根据是不?足的。骨折线倾斜度对骨折愈合并无明显影响。&&&&⑥骨折复位不良　股骨颈骨折复位不良会阻碍头血运重建，减少骨折远、近端的接触及固定后造成力学不稳定。复位质量通常以Garden复位指数表示，即以股骨头颈中的压力骨小梁，在正位片呈160°角，在侧位片呈180°，以160／180表示，说明复位良好。Garden和其他学者都认为超过20°的外翻复位会使头坏死率增加，复位后存在任何程度的内翻畸形将增加不愈合率。Lowell指出髋内翻增加20°，则52％不愈合，向前向后成角超过10°是不能接受的，特别是骨质疏松患者，因为骨骼强度弱，存在成角增加骨折再移位和不愈合危险。 &&&&⑦固定不合理　继三翼钉问世后，内固定方法层出不穷，但各有利弊，目前尚无一种被公认是最理想的内固定设计,近年来一些学者从实验研究及临床应用不同角度都证实了多针内固定可以获得可靠内固定效果，对多针整体空间构型的优化选择，已形成以下共识，如：骨圆针及螺纹针最佳整体空间构型——下2枚针经股骨距入压力骨小梁交叉，上2枚针经张力骨小梁交叉。空心加压螺丝钉最佳针位，两枚钉经距入压力骨小梁交叉，一枚钉经张力骨小梁入头。生物力学实验证明，抗压、抗张强度、抗旋转均大于多根骨圆针，如果针位不佳尤其对于老年骨质疏松症的患者，因为骨骼强度弱，股骨距变薄，或者合并股骨颈后方骨质严重粉碎，骨折不愈合发生率会明显升高。 &&&&⑧过早不合理负重　当然，对于上述多针整体空间优化构型，固定股骨颈骨折后，局部骨质的多枚针的固定并不很牢固，且局部受力情况又极其复杂，所以静态载荷试验结果不足以成为早期离床完全负重的依据，应于术后3周内卧床活动，3周后离床扶双拐部分负重，然后依据骨折复位，固定及愈合情况，再完全负重，如果过早负重或活动范围过大，多枚针中1枚距支点近者所受压力较大易首先发生退针，这样周而复始，结果造成多枚针依次退针，退针至骨折线下，骨折无或变成单钉固定易造成不愈合。
（2）临床表现　患髋疼痛多不严重，患肢无力和不敢负重，患肢短缩，下肢旋转受限等。
（3）X线表现　 ①骨折线清晰可见；②骨折线两侧骨质内有囊性改变；③有部分病人骨折线虽说看不见，但连续拍片过程中，可见股骨颈渐被吸收变短，以致内固定钉突入臼内或钉尾向外退出；④股骨头逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加，颈干角变小。
（4）治疗&&&&手术是目前主要治疗方法，手术治疗的目的可概括为矫正负重力线，消除或减少骨折端剪应力；骨折复位内固定与植骨，以增强骨的再生修复能力；采用人工关节置换术或种种髋关节重建术，以恢复患髋负重行走的功能。病人的年龄与全身情况，股骨头形态与股骨颈被吸收的程度，是决定手术方法选择的主要依据。不愈合可同时并发股骨头坏死，也可不伴坏死，若发生不愈合，再次手术之前应行MRI检查，以了解股骨头血运状况，具体手术选择如下：&&&&①对于年龄超过65岁，能以在住家附近步行活动者，可行全髋关节置换术。&&&&②对年轻患者，可行粗隆间外翻截骨或粗隆间截骨并再次行内固定。&&&&③对年轻患者合并股骨头坏死，且股骨头塌陷的不愈合者，应行全髋关节置换术。 &&&&多数不愈合都有某种程度的内翻成角，行粗隆间外翻截骨可使骨折端产生压力负荷，促进骨折愈合，麦氏截骨术（McMurray osteotomy)－股骨粗隆间内移截骨术，适用于股骨颈骨折未愈合的病人，股骨头未坏死，股骨远端上移不多，小粗隆尚在股骨头下方，全身情况尚可中老年患者。孟氏截骨术，适用于股骨颈骨折颈未吸收的不愈合，无硬化及头坏死，有髋内翻畸形或颈后骨粉碎者。亦可采用各种植骨术，常用方法有带股方肌蒂骨块移植，带旋髂深血管髂骨移植，带臀上血管髂骨移植及带缝匠肌蒂骨块移植，辅以内固定。此方法由于需要切开复位，手术创伤比单纯内固定大，适用身体健康，无严重内脏疾患者。尚永安等报道，用不同植骨方法治疗3周以上的陈旧性股骨颈骨折168例，其中缝匠肌骨块植骨三翼钉固定48例，愈合39例，不愈合9例；股方肌骨块植骨加三翼钉35例，34例骨折愈合，1例不愈合。单纯三翼钉固定31例，骨折愈合18例，不愈合13例。Langer等用高选DSA证明带蒂髂骨块植入股骨颈有82％存在供血。
①股骨粗隆间内移截骨术（McMurray osteotomy) &&&&a．适应证：本手术适用于股骨颈陈旧骨折未愈合的病人，股骨头未坏死，骨折远端上移?不多，小粗隆尚在股骨头下方，全身情况尚可的中老年患者。
b．原理 &&&&Ⅰ．截骨远端内移顶住股骨头，可减少股骨颈骨折所受的剪力作用。有利于骨折愈合并且改变髋负重力线使之内移。 &&&&Ⅱ．截骨处可吸收一部分下肢剪力，从而减少下肢活动时对骨折愈合的不利影响。 &&&&Ⅲ．截骨术后使股骨干增加20°~30°外展，当骨折愈合后，患肢中立到内收时，拉大粗隆下移，可使因骨折远端向上移位而变松弛的臀中肌重新被拉紧，不仅可恢复臀中肌的张力，也可增加髋的稳定性，并可减少跛行。
c．手术方法：仰卧位，臀稍垫高，髋关节外侧切口，显露股骨上段大粗隆基底和小粗隆上缘，以大粗隆基底下方约2cm处为标志向小粗隆上缘引一斜线，即为截骨线，选用薄而锐利的窄骨刀凿开小粗隆上缘的骨皮质，或于此处先行钻孔钻透骨皮质，再行截断，以防骨皮质劈裂而妨碍内推。再从股骨大粗隆下的标志斜行凿至股骨内侧，如有气锯或电锯则直接截骨。完全截断后可保留截骨刀于原位。助手将小腿向下牵引，使截骨面稍微离开，并使该肢外展，手术者自股骨外侧锤击股骨干上端，截骨后的远折端即向内移和托住近断端截骨面的内2/3，并位于股骨头颈下方（图7），如有条件，则可用L形钢板固定，缝合伤口。无内固定者用髋人字形石膏固定在轻微外展位；有内固定者，行骨牵引8周，截骨愈合后，可用拐负重走步。股骨颈骨折的愈合，需要更长的时间，甚至有的股骨颈骨折，长期不愈合，但一般不影响髋部负重，宣蛰人等于粗隆间截骨术时，用弯曲好的髓内针进行固定，术后用短髋人字石膏固定10d,然后去石膏，下地不用拐走路。39例中33例优良。
&&&&图7　McMurray截骨 &&&&A.截骨线；B.截骨后
②孟氏截骨术 &&&&a．适应证：崔甲荣（1981）报道用孟继懋截骨术治疗股骨颈骨折28例，适用于股骨颈骨折颈未吸收的不愈合，无硬化及头坏死，有髋内翻畸形或颈后骨粉碎。 &&&&b．手术方法：患者平卧于骨折台上，髋外侧切口，直接显露股骨粗隆部，截骨自大粗隆股外侧肌嵴以下开始，斜向下内至小粗隆下方，截骨时将内侧皮质保留一薄层，先内收使皮质折断保留骨膜，再外展以使断端的尖端能插入近断端髓腔之中，插入方法是助手将患肢向远侧牵拉，使远断端的尖端拉至近断端的截骨斜向中下部，术者用一骨钩子钩住大粗隆尖处，向下牵拉使髋关节内旋，则将远断端之尖端插大粗隆骨松质中，此时助手在牵引下将患肢缓缓外展，以使其尖端插入股骨颈方向。在术者向下拉大粗隆情况下，助手放松牵引并改向近端嵌插，至远断端深深插入近断端中（图8），缝合切口，单侧髋人字石膏固定8周，然后去石膏练习活动。或行内固定，骨牵引6~8周，平均随诊7.1年，82%获优良结果。 &&&&
&&&&图8　孟氏截骨术 &&&&A.截骨线；B.截骨后；C.截骨远端插入粗隆间；D.向下牵拉大粗隆
③股骨粗隆下外展截骨术 &&&&Ⅰ．适应证：本手术适应于各种年龄的股骨颈陈旧性骨折，骨折移位较小，已纤维愈合或部分骨性愈合，颈干角减少（髋内翻），全身健康状况尚好的病人，其机制：①纠正髋内翻，而且可以轻度外翻，恢复臀中肌的张力；②使骨折面倾斜角减少，因而使骨折所承受的剪力减少，有利于骨折的愈合。 &&&&Ⅱ．手术方法：病人体位，以及切口暴露同粗隆间截骨术，露出大粗隆及股骨干上部外侧骨皮质，参考X线片选定截骨部位，在小粗隆下方约1cm处进行截骨。为了使截骨后的两断端密切接触，可截除一基底在外的楔形骨块，尖端的角度是30°。截骨后使患肢外展30°。用预先弯好的六孔钢板固定或重建钉，截骨处可放些碎骨片，以促进截骨处愈合。植骨可取自同侧髂骨翼，或利用切除的楔形骨块，缝合伤口，术后用皮牵引6~8周（图9）。
股骨粗隆下外展截骨术 &&&&A.截骨线；B.截骨后钢板固定
④股骨头切除及粗隆下外展截骨术,即贝氏手术。 &&&&a．适应证：本手术适用于一般健康情况较好，股骨颈骨折未愈合，股骨头已坏死变形，远断端上移位较多而要求髋关节活动者，在职业上不需要长久站立，或不太肥胖的患者。本手术优点是关节活动功能较好，缺点是患肢短缩较多，跛行比较明显。 &&&&b．手术方法：髋外侧切口或前外侧切口，先显露出股骨头及骨折部分，由股骨头和髋臼之间深入弯剪刀，剪断圆韧带，将股骨头取出，再显露股粗隆部及骨干上1/3。在小粗隆下方预定的截骨线上进行截骨，并截除一块尖端向内的楔形骨块。截骨后使下肢充分外展，截骨处向内成角在45°以上，并内旋15°，然后将截骨面对合起来，用预选弯好的六孔钢板固定（图10），逐层缝合，术后牵引8周，然后用拐下地活动。为免除二次手术摘取钢板内固定，陈景云改进截骨方法，从大粗隆至小粗隆下斜行截骨，然后进行嵌插，以2枚螺丝钉固定，术后处理同上。&&&&
&&&&&&&&图10　头切除，股骨粗隆下外展截骨术 &&&&A.截骨及钢板固定；B.截骨及螺丝钉固定
⑤股骨颈U形截骨、头颈嵌插加钢针固定 &&&&a．适应证：本手术适用GardenⅢ、Ⅳ型骨折，其机制是将骨折端剪切应力转变为压缩应力的折端嵌插复位，保证骨折愈合。 &&&&b．手术方法：采用Smith-Petersen切口，显露骨折端，在股骨颈远侧断端的上方截除股骨颈断面上1/2，截除长度为1~2cm，截除骨的水平线与股骨颈的轴线一致，截除骨的上、下面与骨折线平行，股骨颈面下1/2修成U形，以能和股骨下端紧密接触为标准，股骨头端的断面与股骨颈上部截骨面嵌插，股骨头与大转子间用2枚骨圆针固定。术后穿防外旋鞋，外展30°固定。经65例临床观察2年，骨折全部愈合，功能恢复满意（图11）。
&&&&&&&&图11　股骨颈U形截骨，头颈嵌插骨圆针固定术 &&&&A.去除股骨颈骨块；B.固定后正位相；C.固定后侧位相
2．股骨头缺血坏死&&&& 股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见的并发症，近年来随着治疗的进展，骨折愈合率可达90%以上。但股骨头缺血坏死率迄今仍无明显下降，成为决定预后的主要问题。
（1）发生率&&&&关于股骨颈骨折后股骨头缺血坏死的发生率,各家报道相差悬殊。究其原因是多方面的,诸如年龄,骨折类型,治疗方法,诊断标准，随诊例数和年限均不相同，一般文献报道股骨颈骨折股骨头缺血坏死为10%～20%，今收集文献报道中有随诊结果达百例以上者共3 043例，其中股骨头缺血坏死710例，发生率为23.3%;另随诊结果50例以上者,共557例,其中头坏死120例,发生率为21.5%。全部病例共3 600例，其中头坏死830例，总发生率为23%，股骨头缺血坏死的发生率，在未移位骨折为10%～20%，移位骨折15%～35%，Barnes统计，在GardenⅠ型骨折为16%，Ⅲ、Ⅳ型骨折为27.6%。
（2）诊断&&&&①股骨头塌陷　已经缺血坏死的股骨头存在着塌陷的可能性，X线检查仍是主要依据，问题在于如何能更早地发现塌陷的征象，以便早期处理，提高疗效。蔡汝宾等通过103例的随访观察，提出早期预测股骨头塌陷的方法：取正位髋关节X线片（图11），由小粗隆上缘（O）至大粗隆连一线成OB线，再由O向上与OB线垂直相交于股骨头表面（A），按X线片日期顺序，分别测量AO和OB比值，如比值下降，说明股骨头高度有变低现象；如果股骨头高度动态递减就能更早地显示塌陷。在符合测量要求的48例，有33例由此法得到提前诊断，平均提前12.8个月。此外，笔者还提出骨折愈合后，出现“钉痕”，钉移动及断裂，以及出现硬化透明带，即可认为有股骨头早期塌陷开始，应及时采取预防措施。
股骨头高度测量法&&&&O.小粗隆上缘;OB.水平线;OB.与AO垂直线&&&&
②股骨头缺血坏死早期 &&&&预测股骨头有活力的方法较多,常见的几种简述如下： &&&&a．髓内压（intramedullary pressure，IMP）测定：Arnoldi和Linderhdm对92例新鲜股骨颈骨折复位后，做了股骨头和颈部的IMP测定，16例外展型骨折中4例，股骨头内压力高于颈内压力>20mmHg，表明头内有静脉回流不良。61例内收型骨折中有15例动脉波形消失,8例动脉波形减弱且静脉梗阻，结果29.8%股骨头有循环紊乱。此测定只作为对股骨头缺血坏死诊断的参考。
b．骨内静脉造影:用60%~76%泛影葡胺,泛影酸钠注射液(vrografin)3ml,注入股骨头中心后立即摄片,以显示骨静脉引流情况。如通畅时即为阳性(+)，表明有两种情况,一是通过圆韧带和闭孔静脉;二是通过股静脉和旋股静脉引流通畅;如不通畅即为阴性(－)，表明骨外静脉没有形成新的血管,无侧支循环形成。Herog报道诊断符合率为 86.7%，Eberle报道280例骨内静脉造影，发现90%骨外静脉没有血管形成者，以后均发生骨坏死。有一组43例的造影，其中12例为阳性（＋），结果它们均发展成股骨头坏死。
c。选择性动脉造影：Mussbichler（1970）对21例股骨头坏死做过动脉造影，其中13例显示上干骺动脉充盈迟延，1例旋后动脉影消失。Hipp也曾用此法显示过旋股后动脉破裂致头坏死的病例，但目前临床由于逆行插管操作复杂，易致并发症；又由于局部血管变异大，临床还不能普遍采用。 Hulth（1970）发现1/3的动脉造影片不能做出圆满解释，其真正的价值尚难定论。
d．闪烁摄影(scintigraphy)：有学者对130例缺血性股骨头坏死进行核素显像观察，用99mTc
370~550MBq(10~150mCi)做静脉注射，于1~4h内进行闪烁摄影。99mTc进入血流后皆聚集在矿物质化的骨组织内，表现为闪烁点。闪烁点的浓度与活骨组织的量成正比。完全无血运死骨区，闪烁点消失，称为冷区；而死骨在修复过程中由于大量新生骨的堆积，活骨组织量超过正常而表现为闪烁点浓集，称为热区。在闪烁摄影正位图像上，对比双侧股骨头闪烁点的稀疏与浓集清晰可辨。用这种方法早期诊断股骨头缺血坏死，准确率可达95%，且比X线诊断率为早。
e．图像处理技术：将普通髋正位X线照片输入多光谱彩色数据系统（multicolor data system 4200F)经“图像归一化”“标准色阶板”“集体目视判定”三校正步骤，将反差不同X线照片，变成可供比较的标准彩色X线片，因股骨颈骨折后股骨头的血循环障碍所致的股骨头缺血局部密度增高，可被高分辨率多光谱彩色处理系统分辨，并根据密度不同，示以不同颜色。股骨头缺血坏死区呈现不规则形状的浅蓝色至深蓝色，以其范围及颜色浓度表示诊断股骨头缺血坏死程度及范围。笔者用此法对54例股骨颈骨折后头坏死进行检测，在早期坏死的4例比X线平片提前9~18个月明确诊断。对骨折愈合后的6例晚期坏死可提早1年做出诊断。并对股骨头坏死显示各种图像，经1~5年随诊，发现无坏死，点片状、新月形坏死面积较小，无发展成临床股骨头坏死可能；橄榄形、扇形坏死面积较大，有24%~25%演变为全头坏死，并出现临床股骨头坏死。全头坏死则有80%成为临床股骨头坏死。
f．CT及磁共振（MRI）：对常规X线检查不能显示出来的细微的股骨头表面塌陷或早期坏死征象，能较早发现，并且可靠，是当前较先进的手段。
（3）发生时间&&&&股骨颈骨折后何时发生股骨头缺血坏死,目前临床诊断主要依据X线片表现,发生时间最早者为伤后1.5个月,最晚者伤后17年,其中约80%~90%,发生于伤后3年以内。蔡汝宾等报道,发生于1年以内占19.6%,2年者39.2%,3年者占23.5%,4年者占8%,即98%发生在5年以内。因此,股骨头缺血坏死的随诊时间,应在伤后2~3年内严密观察,随诊至伤后5年较为合适。
（4）坏死原因&&&&通常认为是股骨头血液供应受到损害，如股骨颈支持带下血管断裂，股骨颈支持带血管因关节囊内血肿压迫阻断血供，股骨头髓内血管损伤，再加上骨折复位不良和固定的稳定性不佳，至骨折再移位和假关节形成，进一步影响血运。血管的伤害发生于骨折之时，因此，股骨头的命运在此时业已注定。但这种理论却难以解释为什么在骨折愈合数年后会发生坏死，必定还有其他因素。
（5）影响因素&&&&①年龄　儿童和青壮年人股骨颈骨折后，股骨颈缺血坏死率较老年人高，约为40%。其原因： &&&&a．儿童和青壮年骨质坚韧，需较大暴力才能发生骨折，因而往往骨折错位及血管损伤均较严重，是造成股骨头缺血坏死的主要原因。 &&&&b．复位及内固定均较老年人为困难，不但不易造成嵌插，且在固定手术中甚易发生骨端分离，从而进一步损伤股骨头血运。 &&&&c．儿童期圆韧带动脉常供血不足，且与股骨头内动脉之间很少有吻合支。 &&&&d．另一方面骺软骨板形成血运的屏障，从而降低了损伤后血运的代偿能力，使骨折近侧股骨颈缺血。 &&&&②骨折局部的状况　骨折部位越高，错位越严重，股骨头缺血坏死的发生率越高，理由已于前述。 &&&&③复位质量　复位质量不但直接影响骨折愈合，而且与股骨头是否发生缺血坏死亦有密切关系。影响最明显的为股骨头的旋转，判定方法系以Garden的“对线指数”为标准。据该氏报道，对线指数正常者共57例，均无股骨头坏死。正侧位X线片角度均在155°~180°之间者共242例，股骨头坏死率为6.6%;正侧位片两者之一角度＜155°~180°者共81例,股骨头坏死率为65.4%;正位片角度＜155°及侧位角度＞185°者共26例,股骨头坏死率为100%。 &&&&④内固定方法　内固定方法对股骨头缺血坏死的影响，尚无统一的结论。但由治疗结果看，多针内固定大多较三刃钉内固定者股骨头缺血坏死率为低。可能由于三刃钉体积较大，进一步损伤股骨头内的血供所致。通过动物实验和临床测定，发现关节囊内压力如超过局部血管内的压力，亦可造成股骨头内血运障碍。 &&&&⑤早期负重　早期适度负重可刺激骨折愈合，修复期负重将导致塌陷。
（6）病理改变&&&&当股骨头缺血后，依照胥少汀的实验研究及临床观察，其演变过程大致可分为三个阶段，即坏死期、修复期和股骨头塌陷期。 &&&&①坏死期　缺血12~24h除软骨外，坏死区内所有骨细胞均死亡，于缺血后1~2d发现骨髓细胞、毛细血管内皮细胞及骨细胞相继发生固缩、变形或溶解，陷窝内空虚，4d后约60%骨细胞陷窝空虚。 &&&&②修复期　大约于2周左右开始，与坏死过程交错进行。最早出现的修复反应是在骨小梁之间的原始间叶细胞和毛细血管的增生，伤后数日即可开始，并逐渐扩展，约8~12周可遍及坏死区的大部分。在坏死骨小梁表面的间叶细胞逐渐分化为成骨细胞，并合成新骨，这种分化主要在坏死骨小梁的表面进行，远离坏死骨小梁处则很少分化，这种现象称为极向分化。新生骨最初以编织骨的形态覆盖整个坏死骨小梁，逐渐增厚，继而表面变为板样骨，使单位体积内的骨密度增加。未分化的间叶细胞和破骨细胞穿入死骨区进行吸收清除，并由新生骨代替后完全变为活骨，称为“爬行替代”过程，再经过漫长的晚期塑造，变为成熟的骨小梁。 &&&&关节软骨只是在修复晚期才开始出现变化，一方面致密骨中的修复组织直接侵犯软骨，另一方面滑膜反应所产生的血管翳样的结构由周缘向中心侵犯，逐渐破坏关节软骨。 &&&&髋臼软骨的变化不是由于血管的侵入，而是一种继发改变，主要是由股骨头机械性能和形态改变所引起的力学和应力改变所致。 &&&&③股骨头塌陷期　在整个修复过程中均有可能发生塌陷，在“爬行替代”过程中新生血管已长入，但尚未骨化之际，形成一个软化带，在遭受髋臼压力时即可能塌陷。临床上亦发现坏死塌陷均在坏死骨与正常骨交界处，因此塌陷是以修复为前提的，修复能力越强，可能塌陷率越高。事实上青年人的股骨头坏死塌陷率比老年人为高，而一个完全坏死的股骨头，如果没有任何修复活动，则不发生塌陷。
（7）临床表现&&&&①症状　股骨头缺血坏死早期往往缺乏临床症状。 &&&&a．疼痛:骨折愈合后又逐渐或突然出现髋痛,疼痛为间歇性或持续性,行走活动后加重;有时为休息疼痛,呈针刺样,钝痛或酸痛不适,常向腹股沟、臀后侧或外侧甚至膝内侧放射。 &&&&b．关节僵硬与活动受限：患髋关节屈伸活动不灵活，早期出现的症状为外展、内外旋受限明显，例如骑自行车时不能上车；坐位时，患髋不能盘腿。 &&&&c．跛行：为进行性短缩性跛行。早期往往出现间歇性跛行。儿童患者则更为明显，由于髋痛及股骨头塌陷或晚期出现髋关节半脱位所致。 &&&&②体征　早期为髋内旋受限，在髋伸直位及屈曲90°位均障碍。局部深压痛，内收肌起点压痛，4字试验（+），托马（Thomas)征（+），艾利斯(Allis)征（+），托仑德兰堡(Trendelenburg)试验（+）。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征，纵向叩击试验有时（+）。
（8）X线检查。 &&&&①早期　股骨头密度相对增高，呈斑点状或一致性增高，但整个股骨头的骨纹理结构正常。此期股骨头处于完全缺血，无血运重建，尚无肉芽组织伸入死骨区，无成骨活动，骨小梁仍保持原有骨架。 &&&&②中期　早期在股骨头内出现软骨下囊性变或新月征，然后在负重区出现阶梯状塌陷。此期病理特点是，在坏死的区域，由于修复过程开始，新生肉芽组织伸入死骨区，死骨被破骨细胞清除，肉芽组织被纤维组织所替代，但尚未形成新骨而呈囊变区，或由于软骨下骨小梁纤细骨折，与软骨下板分离，出现新月征裂隙，负重使不成熟的骨组织受压，发生X线上的阶梯状塌陷。 &&&&③晚期　全头或部分区域出现不均匀的硬化、死骨破碎，头呈肥大蘑菇状或蕈状变形，以至继发骨关节炎表现。
（9）分期&&&& 结合临床与X线表现，Marous将本病分为六期（图12）。 &&&&Ⅰ期：髋无症状，X线片上无表现或有轻微密度增高（点状密度增高）。
&&&&Ⅱ期：仍无症状或轻痛，X线密度增高，头无塌陷。 &&&&Ⅲ期：症状轻微，有软骨下“骨折”或新月征（Gresent sign)一般多见“扇形骨折”，而新月征较少见到。 &&&&Ⅳ期：髋痛，呈阵发性或持续性跛行及功能受限，股骨头扁平或死骨区塌陷。 &&&&Ⅴ期：疼痛明显，死骨破裂，关节间隙狭窄，骨质密度更加硬化。 &&&&Ⅵ期：疼痛严重，有的疼痛较Ⅴ期减轻，但股骨头肥大变形，半脱位，髋臼不光滑，甚或硬化增生。 &&&&需要指出的是，临床症状与X线并非完全一致，X线的表现常比实际临床严重得多，因此放射线上的判断必须与临床征象相结合。X线片上密度增高有两种情况：当股骨头缺血时，骨量不减少，而其周围骨组织有血供，因骨折而废用性稀疏。相比之下缺血区的密度有增高，为相对密度增高。当死骨区有血管再生时，骨小梁加粗加厚，显示密度绝对增高。
&&&&&&&&图12　股骨头坏死的临床及X线分期 &&&&A.Ⅰ期及Ⅱ期;B.Ⅲ期;C.Ⅳ期;D.Ⅴ期;E.Ⅵ期
（10）治疗&&&&股骨颈骨折后发生股骨头坏死的患者中，不一定都有严重症状，一般而言，患者的功能要求愈高，对症状的耐受越差。临床症状与X线片表现不一定完全符合，Calandraccio发现约50%的股骨头坏死患者没有严重的疼痛和功能丧失，而不需第2次手术。Bames报道了181例股骨头坏死患者中，无症状者24.3%,功能可接受者占46.4%，功能完全丧失者占29.2%。 &&&&治疗方法的选择取决于患者症状、年龄、职业及X线片上头坏死程度和范围，也取决股骨头坏死的期别及类型，其治疗原则与方法亦异。
①塌陷前期　X线片上出现塌陷前，实际上一些坏死骨小梁已折断，治疗之目的是预防塌陷与促进坏死区恢复，可选择方法: &&&&a．非手术治疗：这种治疗方法是希望缺血坏死的股骨头能够自行修复，让患者用双拐，长期不负重，以防止股骨头塌陷。但缺血坏死的股骨头即使不负重，仍遭受相当大的肌肉压力，而致股骨头塌陷，失去良好的治疗时机。因此，这种方法应仅限于高龄患者且没有条件进行手术治疗者，对中青年患者应考虑手术治疗。
b．手术治疗：在股骨头塌陷以前，采用果断的手术治疗，可促进股骨头坏死的修复，有可能获得满意的结果。 &&&&Ⅰ．钻孔术：用4mm直径空心环锯，钻入股骨头坏死区，即可取得“骨岩心”做病理检查，又可对坏死区减压使血运进入。如无环锯可用长钻头由粗隆部向股骨头内钻多个孔道，最好在X线电视监视下进行，以保证孔道进入坏死区，达到与活骨区沟通，以利于血管长入和修复的目的。 &&&&Ⅱ．血管束植入术：早在20世纪60年代前有人研究用血管移植促进骨生长和修复，当时用狗的股动脉或股深动脉移植于股骨头内，发现因无静脉回流，效果不佳。近年来用末梢小血管束（包括动、静脉及少量疏松结缔组织）移植，由于末梢小动脉、静脉之间有许多微细交通支，可以回流，移植后很快有新生毛细血管长入坏死区，因而获得较好疗效。 &&&&取髋前内或外侧切口，找出旋股外动脉、静脉，并小心游离其分支，旋股外动脉有三个分支，上行为升支，常越过髋关节前方向上进入髂骨嵴；向侧方为横支，进入阔筋膜张肌；下行为降支，与膝部血管吻合。一般用升支，剥离时不分离动静脉，并附带薄层结缔组织，向上游离直达进入髂嵴处，在游离末端时尽量附带小片骨质，以便于送入股骨头内。切开关节囊，由股骨头下向前上方坏死区钻一隧道，隧道直径应能允许血管束自由通过，并深达坏死区，然后将血管束送入隧道内，直达坏死区，于入口处用细丝线缝合于附近软组织上固定。 &&&&Ⅲ．游离植骨术：由大粗隆下向股骨头内坏死区打通隧道，由胫骨取长条骨两条植入。Bonfiglio曾报道用此法治疗的成功率达80.2%,但其中大多为骨折不愈合及股骨头缺血坏死。胫骨条有一定支撑作用,有利于骨折愈合,对骨折愈合后的头坏死,用髂骨条状骨或带血管蒂髂骨条更为合适。 &&&&Ⅳ．带股方肌肌蒂骨瓣植骨，Meyers自1967年开始用于治疗股骨颈骨折，可使愈合率提高至90%以上，后发现股骨头缺血坏死率亦随之降低，因而用以治疗早期股骨头缺血坏死，取得满意的疗效，亦可用缝匠肌髂骨瓣移植。姚树源1994年报道带旋髂深血管蒂髂骨植骨治疗股骨头缺血坏死51个髋中，26个髋随访3年以上，临床优良率为88.5%,X线修复率为92%。
②坏死股骨头塌陷
坏死的股骨头一旦塌陷，无论采用何种方法治疗，均难以恢复髋关节原有功能，可根据塌陷的严重程度分别采取以下某种措施。 &&&&Ⅰ．截骨术：用截骨术将股骨头内收或外展或旋转，以使股骨头已塌陷的部分离开髋负重区，正常关节面达到负重区，改变与增大负重面积，从而改进髋功能，减轻症状。为此，术前应照髋关节内收、外展及侧位X线片，显出较正常的股骨头部分，作为选择内收、外展、外旋转截骨的依据。 &&&&Ⅱ．Pauwell改向截骨法：取患髋中立位正位及侧位X线片。可见股骨头塌陷区与髋臼不对称，用透明纸描其轮廓，将纸上的股骨头根据内收或外展X线片，股骨头的位置于髋臼内对关节面获得最大的对称面积。即头的正常部分在臼顶负重区之下，而又是展、收所能达到的位置。两影的股骨干轴线所成的角度即为截骨角度，截骨始于大粗隆下，根据截骨角度，行楔形截除，上截骨面与股骨干轴线垂直。截骨后用钢板内固定及外固定至骨愈合。笔者设计斜行截骨术可满足内收外展或屈曲、后伸截骨术的要求。方法是自粗隆股外侧肌嵴向下向内至小粗隆下斜行截骨，截断后根据内收或外展或伸屈的需要，按图13所示进行远近端互相嵌插，以2～3板螺钉固定，并外固定至愈合。固定的角度在术中以角度尺测定。此方法截骨愈合快，且不需再手术取出内固定。
&&&&&&&&&&&&图13　股骨上端斜行截骨 &&&&A.B.外展截骨;C.D.内收截骨
Ⅲ．Sagioka前旋截骨术：适用于塌陷局限在股骨头前上方者，手术设计的主要原理是经粗隆截骨术，将股骨头围绕股骨颈纵轴向前旋转，使塌陷区由负重部移至前下方，而股骨头后方的正常关节面移至负重区。 &&&&手术自侧方入路，将大粗隆连同臀中、小肌附着点截骨，向近侧翻开显露关节囊，由粗隆间嵴外约1cm处与股骨颈纵轴垂直方向截断，沿关节盂唇环形切开关节囊，在截骨面两侧各插一斯氏针，使之均在股骨颈纵轴线上且平行于截骨面。然后持斯氏针将股骨头向前旋转至塌陷部分离开负重区，一般旋转角度（即两针夹角）不超过55°，则无损于血运，可视为安全界限。最后，至少用两枚长螺丝钉行内固定，笔者开始用于治疗原发性股骨头缺血坏死塌陷，获得较好疗效，以后又应用于创伤性股骨头缺血坏死，并认为比原发者更为合适。因为创伤者前旋后的新负重区再塌陷的机会较少。 &&&&这种方法对中年以下的患者较为适用，如获成功将比人工关节置换更为优越；但此手术损伤大，操作较困难，技术要求较高，故应持慎重态度。 &&&&Ⅳ．软骨下修复或软骨移植术：对于塌陷区以外股骨头软骨面较平滑完整者，手术使股骨头脱位，将塌陷软骨掀起，刮除坏死区肉芽至骨面出血，植入适当大小骨块，关节软骨复回原位使关节面平滑。如塌陷区靠近软骨边缘，亦可自头的软骨边缘掀起软骨面至坏死区，刮除肉芽死骨，植骨充填，将关节软骨面复平。术后关节可活动，但不能负重,直至愈合。如果塌陷软骨已破坏，色泽变黄坏死，则需要连同坏死区刮除，植入带血运骨块。对塌陷区较大，软骨磨损者，可切除软骨面，刮除坏死区，在顶区植入软骨或带血管蒂大转子骨块。术后牵引3周，3～4个月后经骨扫描或X线片观察植骨成活者，可下地活动。沈志鹏报道用新鲜胎儿软骨移植治疗外伤性股骨头坏死，优良率91%。 &&&&Ⅴ．自体软骨膜或骨膜移植：国内外均进行了实验研究及临床观察，适用于股骨头塌陷变形，不适于做前述局部修复者。将股骨头脱位，软骨与坏死骨切除，修整成圆形，取自体肋软骨膜或胫骨骨膜，贴骨面向外，环绕股骨头粘着固定，复位。术后用连续被活动架活动关节。半年后才能用行走。实验观察移植骨膜或软骨膜，可转变为近似透明软骨。 &&&&Ⅵ．异体骨软骨移植：异体骨软骨移植见于Meyers的报道，适应证较为广泛，如髋臼基本完好，即使对晚期病变亦可施行。沈志鹏则用新鲜胎儿软骨移植，不经保存立即植入。 &&&&异体骨和软骨取自死亡6h内的供体股骨头，按无菌手术操作，去除软组织，勿损伤软骨面，放入双层消毒瓶中，内含林格液每升有庆大霉素10mg和先锋霉素Ⅱ100mg，在4℃下贮存，72h以内使用，不需要免疫处理。 &&&&手术用髋前外切口，将股骨头脱位，直视下切除坏死塌陷部分直至骨床有活跃渗血为止。按缺损范围和形状由供体股骨头截取骨软骨块，修整使软骨下仅带有5mm厚度的骨松质。由髂骨取小骨松质片植入缺损底部，嵌压紧，将备妥的骨软骨块嵌入缺损处，使稍高于受体股骨头的软骨面，术后由于髋臼的继续嵌压使关节面完全变平，将股骨头复位后甚为稳定，无需内固定，术后亦不用外固定。沈志鹏报道的病例，术后80%以上效果优良。 &&&&Ⅶ．关节融合术：对于青壮年患者，如股骨头及髋臼皆已明显破坏，已失去截骨术和骨软骨移植条件者，可行髋关节融合术，应注意融合位置。骨性融合后，由于骨盆代偿作用，步态好，不痛，可获得长期稳定的较好的结果。如对侧髋关节正常，仍可从事体力劳动，缺点是失去正常的蹲、坐能力，在日常活动中带来不便。 &&&&Ⅷ．人工关节置换术：股骨头缺血坏死塌陷以及继发骨关节炎的患者如已超过60岁，则适于行人工关节置换术。以满足老年患者的活动及生活需要。如髋臼基本完好，可选用人工股骨头置换；如髋臼亦破坏，则宜于行全髋关节置换。 &&&&Ⅸ．其他髋关节成形术：如股骨头颈切除和贝氏截骨术等已很少应用，仅限于个别无条件施行其他手术者。
&&&&【治疗概述】
股骨颈骨折的最佳治疗方法是手法复位内固定，只要有满意复位，大多数内固定方法均可获得80%~90%的愈合率，不愈合病例日后需手术处理亦仅5%~10%，即使发生股骨头坏死，亦仅1/3病例需手术治疗。因此股骨颈骨折的治疗原则应是：早期无创伤复位，合理多枚钉固定，早期康复。人工关节置换术只适应于65岁以上，GardenⅢ、Ⅳ型骨折且能耐受手术麻醉及创伤的干扰者。　
1．复位内固定　&&&&复位内固定方法的结果，除与骨折损伤程度，如移位程度、粉碎程度和血运破坏与否有关外，主要与复位正确与否，固定正确与否，术后康复情况有关。　
（1）闭合复位内固定　&&&&①适应证：适于所有各种类型骨折，包括无移位或者有移位。　
②治疗时机：早期治疗，有利于尽快恢复骨折后血管扭曲、受压或痉挛。在移位骨折中，外骺动脉（股骨头主要血供来源）受损，股骨头的血供主要由残留圆韧带动脉、下干骺动脉及周围相连软组织和骨折断端的再生血管供养。据动物实验，兔的股骨头完全缺血6h，就已造成成骨细胞不可逆的损伤。缺血股骨头成骨细胞坏死，组织学上一般需10d左右才能观察到，所以有人提出，股骨颈骨折应属急症手术（24~36h以内），不超过2周仍可为新鲜骨折。　
③麻醉：以局麻为主，个别采用硬膜外麻醉。用0.5%普鲁卡因50~100ml，做粗隆外侧浸润麻醉直达骨膜下，再向股骨颈骨折间隙和关节内注射。　
④骨折复位：准确良好的复位是内固定成功的重要条件。骨折内固定后，应力的75%由骨本身承受，内固定只承受应力的25%。　
a．复位方法：Whitman法，牵引患肢，同时在大腿根部加反牵引，待肢体原长度恢复后，行内旋外展复位。Leadbetter改良了Whitman法，主要是屈髋屈膝90°位牵引；Flymn则在屈髋屈膝超过90°位牵引。有人比较以上三种复位手法后认为，三种手法的疗效并无差别，目前许多学者主张先用缓慢的皮牵引或骨牵引数日，待骨折复位后再手术，因为这样创伤可小些。我们多采用病人仰卧于骨科牵引床上，健肢固定于足板上。患肢固定于另一足板上，在外旋位，外展患肢20°，给予足够牵引，使之达到稍超过正常长度，然后内旋患肢，直至股骨内旋20°~30°。复位操作在C形臂X线机监视下进行。各种手法只要操作得当，即足够牵引及内旋，绝大部分骨折可达良好复位，复位好坏与预后密切相关。如果手法仍不能复位时，应考虑近侧骨折端可能插入关节囊，或有撕裂的关节囊碎片嵌插在骨折线之间，此种情况见于青壮年患者，应考虑切开复位。　
b．复位判断标准：多用Garden对线指数判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线（180°）（图14）。　&&&&Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位，正位180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°。如果髋正位像上，角度＜160°表明不可接受髋内翻，而＞180°表明存在严重髋外翻，由于髋关节匹配不良，将导致头缺血坏死率及骨关节炎发生率增高。侧位像上，仅允许20°变化范围，如果股骨头前倾或后倾，>20°范围，说明存在着不稳定或非解剖复位，而需要行再次手法复位。Garden等报道的500例中，复位Ⅰ~Ⅱ级者，仅26%发生头塌陷，而Ⅲ级者则有65.4%，Ⅳ级者有100%发生股骨头塌陷。　
　　　　　　图14　Garden对线指数　&&&&
⑤内固定器材：1974年Tronzo列举文献中曾用于股骨颈骨折的内固定器材共有76种之多，但至今仍无一种能被普遍接受。归结起来，主要四类：　
a．Smith-Petersen钉（三翼钉）为代表的单钉类：三刃钉内固定为众所熟悉的传统疗法。这种单根钉在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率几乎达到50%，不愈合率达30%左右，股骨头坏死率为21%以上。另外，此钉对高位头下型骨折固定不牢，也不适于青少年及颈粉碎性骨折者，因有可能损伤股骨头残存血供。Frandsen等在比较三刃钉和加压钉板的疗效后，提出废除三刃钉，但其论据尚不能令人信服。为了避免锤击三翼钉，破坏血运及使骨折端接触更好，有人主张采用加压空心螺丝钉。　
b．多钉固定类：其中包括现在仍常用的Moore钉、Deyerle钉、Knowles钉、Neufeld钉、史氏针、三角针、多根螺纹钉或多根带钩螺纹钉。此类固定钉直径较单钉细，对骨的损伤较小。利用多钉的布局在生物力学上取得优势，疗效较好，愈合率为80%以上。股骨头坏死率为15%以下。Rubin等对Knowles针进行了生物力学试验，模拟老年人行走3个月髋部载荷结果，发现此针固定强度很好。笔者以防腐股骨做成颈中骨折，以4枚斯氏针分别经过压力骨梁及张力骨梁固定股骨头，其抗压强度达145kg，压力骨梁2针较张力骨梁2针有较强的抗载荷力。此类钉可以经皮穿钉在X线电视下瞄准方向，对年老体弱者也比较安全，缺点是钉的并发症如局部滑囊炎及钉退出后不愈合。亦有个别固定钉较细者穿过关节进入盆腔。此外，在GardenⅣ型骨折，复位及固定不理想时，以及骨质疏松病例，往往失败。　
c．滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原则是20世纪40年代提出的。但第一个被较多采用的滑移式钉板是1955年Pugn设计的钉板，此种内固定器材优点是能使骨折片稳固地嵌紧，有助于早期负重。至于钉与板之间夹角，Pugn设计的是135°，Massie推崇150°，Frandson主张尽量徒斜；Brown比较了不同角度的钉板，效果无明显区别，但在应用200例之后，发现42例（21%）失败，失败原因主要是复位不满意和操作技术不理想，其他学者使用滑移钉板的失败率也在21%~22%。此类骨固定法操作难度及手术创口均较大，晚期股骨头坏死率高，也不适于骨质疏松高龄病人。　
d．加压内固定类：其主要特点是所用的内固定钉带有螺纹，钉并非锤入而是钻入或像螺丝钉那样拧入股骨头内，属于此类有单钉或多钉式。单钉者如活动翼粗螺丝钉；多钉者如Garden交叉螺丝钉，Smyth三角固定钉，带螺纹骨圆针及弹簧加压螺丝钉等。有人利用镍钛合金制成螺丝钉在钉体中间用线切割法，将钉远端1/2长度纵行切开，经热处理有记忆性能，在32℃时，切口完全张开，对骨组织产生压力，起到加压及防旋转功能。此类内固定器材的优点是在于能对抗使骨折面分离的拉应力，而使骨折面能较好地对合，并且由于钉有螺丝，不易松动、退出或游走，从而避免了一些并发症。对股骨颈骨折的疗效，螺丝钉被认为对有移位的Ⅲ、Ⅳ型骨折更适用，至少比用其他类型的内固定失败率低些。此类内固定器材仍需良好地复位，复位后固定技术应良好，否则失败仍属难免，Barnes统计，如螺丝钉在股骨头中的位置太高或偏前方，对Ⅲ型骨折的失败率为37%，对Ⅳ型为52%。Aadekevcke等用生物力学方法比较以上四类固定法结果，三刃钉固定强度仅为多针法的一半，加压钉板则介于两者之间。Reigstad等的比较结果显示，三刃钉抗弯强度类似加压针板，而抗扭不及后者。　
⑥内固定术式：股骨颈骨折内固定方法要求固定坚强，方法简单，对血供破坏少，符合局部生物力学要求。骨折内固定失败，股骨头坏死率增加，内固定应能抗剪力，抗弯曲力，同时允许骨折面相互压缩而不失去固定力，内固定应能抵抗股骨颈上缘及前缘张力，应足够坚强以对抗骨折部位的剪力。目前尚无一种被公认是最理想的内固定设计，近年来一些学者从实验研究及临床应用不同角度证实多针内固定可以获得可靠的内固定效果，如Thornton（1987）收集12家医院3002例股骨颈骨折，结果表明三翼钉内固定的早期移位，明显高于多针固定。1986年我院首先报道“经皮4枚斯氏针闭合复位内固定治疗股骨颈骨折”及生物力学参数，尸骨股骨颈骨折固定后，经力学实验机测试，最大承载能力145±97kg。经生物力学试验及临床观察，结论为针直径为3.5mm，针数至少4枚，才能使股骨头有足够抗弯，抗压强度，防止骨折移位。针正位X线片在股骨头中分布，两枚针经压力骨梁交叉，两枚经张力骨梁交叉，侧位X线片显示两枚针在头的后方，两枚针在头的前方，针尖距软骨面下0.5cm。用此方法治疗864例，平均随访2.5年，愈合率85.9%，头坏死率8%，目前我们为减少史氏针易发生退针的并发症，采用闭合复位经皮空心加压螺钉内固定治疗，针位为2枚空心钉经矩入压力骨梁交叉，1枚空心钉经张力骨梁入头，目前已治疗208例，平均随访1年，愈合率91.5%。现将多枚针闭合插针固定术方法介绍如下：　
a．取直径3.5mm的史氏针4枚，其标准位置如图15。　
进针部位及针在骨内的分布情况如表1。&&&&&&&&&&&&　　　　　　　表1　4枚针的进针分布　
从表1可看出，四针基本分为二组，其中1、2两针经压力骨梁及股骨矩，3、4二针在张力骨梁及股骨头骨松质。　
　　　　　　　　图15　4枚斯氏针内固定股骨颈骨折的针位设计&&&&　　　　　　　　　　　　　　　图中序号为进针顺序
b．穿针方法：术前行骨牵引，局麻下闭合复位。X线电视下，按第1枚针的要求位置，于髋前置1枚史氏针作为指示针，然后依指示针位，自股骨外侧钻入第1枚针，其方向与指示针一致经股骨距入头压力骨梁中，改看侧位，如针恰位于股骨头后方即可；如不满意，可拔出适当调整。以后用同样方法依次钻入第2、3、4枚针，注意进针时，先于股骨干垂直转动数下，边钻边将针倾斜，钻透皮质前，针必须达到要求角度，否则调整困难。进针深度达股骨头软骨面下1.5~2cm暂停，在剪除留在皮肤外的针端后，再用推进器打入1cm左右。针尾埋于阔筋膜下（图16）。　
　　　　　　　　　图16　骨圆针固定股骨颈骨折　&&&&　　　　　　　　　　　A.正位；B.侧位　
c．术后足穿防外旋鞋，第2天开始屈髋活动，2周后扶双拐下地，允许患肢外展位足内侧缘部分负重。骨折愈合后去拐。　
d．空心加压螺丝钉固定方法：沿股骨颈前面放一根3.2mm导针，在X线电视机辅助下，使此导针接近股骨颈内侧皮质，在股骨外侧皮质骨中点，并与前面导针平行，钻入1枚导针经股内侧皮质，股骨颈入头，至股骨头软骨下5mm，导针前倾角控制在10°以内，使导针位于股骨头后方，在稍上方再穿入第2枚导针，第3枚导针经大粗隆基底处，沿张力骨梁，经颈入头，前倾角控制在5°以内，使导针侧位像显示偏股骨头前方。从穿入导针，测量每个空心钉所需长度，沿导针先下，后上旋入相应长度空心钉，拔除导针X线机C形臂电视下，核实螺钉位置（图17）。　
　　　　　　　　　　图17　空心钉固定股骨颈骨折　&&&&　　　　　　　　　　　　　A.正位；B.侧位　
（2）切开复位内固定　&&&&①内固定方法　&&&&a．单纯切开复位，空心钉固定　
适应证：经过1~2次轻柔的闭合手法复位未获得成功或复位后不能接受者，应考虑切开复位内固定。　
方法：一般选择Watson-Jones入路外侧切口，向近端和前侧稍延伸，切开皮肤、皮下阔筋膜，剥离并向前牵开部分股外侧肌，向后牵开臀中小肌，显露关节囊，切开关节囊及清理血肿，直视下解除关节囊嵌入或者股骨颈前、后缘骨折尖端插入关节囊等影响复位因素，用骨刀插入前面的骨折间隙撬拨复位。当复位满意后，插入导针，行空心螺钉固定。　
b．切开复位，空心钉固定及股骨颈植骨术　&&&&适应证：50岁以下尤其青壮年的股骨颈头下型或头颈型骨折，骨折不易愈合并有股骨头坏死的可能者，或陈旧性股骨颈骨折不愈合者，可以采用开放性多根针或空心钉固定加股骨颈植骨手术。　
方法：植骨方法多采用带肌蒂骨瓣或带血管蒂骨瓣，如股方肌骨瓣移植或带旋髂深血管的髂骨瓣移植较为常用。　
②内固定术式　&&&&a．股方肌蒂骨瓣移植术：手术在硬膜外麻醉下进行。患者取健侧卧位，按髋后侧切口由髂后上棘与股骨大粗隆顶点联线中点开始，经大转子顶点再转向股骨外侧下，约长15cm左右，逐层分开。暴露出诸外旋肌和坐骨神经。股方肌位于闭孔外肌与最小的上、下肌之间，游离股方肌至股骨粗隆后侧的止点，在肌止点四周用电刀切开骨膜约1.5cm×6cm范围，再用骨刀在切开骨膜处凿取约厚1.5cm的长方形骨块，并与股方肌保持连接，切断闭孔内外肌与下肌止点，向内侧翻开，暴露关节囊后壁，沿股骨颈方向切开关节囊，暴露股骨颈和股骨头，将骨折复位，沿股骨颈长轴凿一骨槽约1.5cm×5cm，深1.5cm，在骨槽的近端向股骨头内用骨刀挖一骨穴约深1cm多，将带股方肌蒂的骨瓣嵌插在股骨颈的骨槽内，其骨瓣的粗隆端插入股骨头的骨穴内，稍加锤击后即可嵌紧（图18）。　&&&&在股骨大粗隆以下的股骨外侧，在直视下插入空心钉或多枚针固定。行多枚针固定时，亦可在嵌入植骨前，将计划经植骨槽外的3枚针插入，3枚针的位置是骨槽前、上、下各1枚。应行X线片或电视核查内固定的位置。
　　　　图18　股方肌骨瓣移植治疗股骨颈骨折　
b．带旋髂深血管蒂的髂骨瓣转位移植术：手术在硬膜外麻醉下进行，患者取平卧位，臀部垫高，取髋前外侧切口（S-P切口）。　&&&&游离旋髂深血管及髂骨瓣：在切口中部向内侧游离皮瓣，暴露腹股沟韧带，在股动脉或髂外动脉上寻找向外上方走行的旋髂深动脉及伴行静脉，亦可不显露股动脉，直接在腹股沟韧带下找寻旋髂深血管。向外分离时，切断腹内斜肌和部分腹横肌，最后可见血管进入髂肌，在向髂骨分离时尽量保留髂肌。在接近髂前上棘时，有股外皮神经由动静脉之前穿过，注意勿损伤。旋髂深动脉在距髂前上棘上方内侧6cm处，分出数支穿支进入髂骨。以此血管束为中心，设计取骨范围，骨膜下显露外板，一般取6.0cm×1.5cm×1.5cm全层骨块，保留血管束周围的髂肌和骨膜，防止损伤进入髂骨的血管支。切取的带血管蒂骨块应有鲜血溢出。用盐水纱布包绕骨块待用。　&&&&暴露股骨颈：分开缝匠肌与阔筋膜张肌间隙，切断股直肌的止点下翻暴露髋关节囊，沿股骨颈的方向切开关节囊暴露股骨颈，切除股骨颈骨折间隙内的纤维瘢痕组织，并进行骨折复位。　&&&&股骨颈骨折固定：在X线电视指导下或直视下多针或2或3枚空心钉由股骨大粗隆外侧切口进行插针固定。3枚针的位置是股骨颈后面，上下各1根；在股骨颈的前侧，沿其长轴凿一骨槽，宽深各1.5cm，长6cm，并在骨槽上端向股骨头挖一骨穴，约深1cm，将带血管蒂髂骨瓣移植股骨颈骨槽内。注意血管蒂不能扭转，骨块外层皮质向上，将骨块一端插入股骨头的骨穴内，再将其余部分嵌插在骨槽内，轻轻锤击使骨块固定牢固。为防止骨块滑脱，可用螺丝钉固定或用粗丝线缝合股骨颈骨膜固定（图19）。　
图19　带旋髂深血管蒂的髂骨瓣移植治疗股骨颈骨折
2．人工假体置换术　&&&&（1）适应证　　自从Moore（1943）和Thompson（1952）报道人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折以来，人工假体置换术治疗股骨颈骨折已成为一种重要方法。其原因：假体置换后，可允许老年病人立刻负重并恢复活动能力，有利于预防卧床和不活动引起并发症；假体置换消除了股骨颈骨折的骨不连接和缺血坏死，对于有移位股骨颈骨折，假体置换与内固定相比，可减低再手术机率。但假体置换也有其不足：假体置换手术比一般的复位内固定术显露大、出血多；假体置换术后，当出现机械失败及感染时，处理方法比较复杂。基于上述的优缺点，对于移位股骨颈骨折行人工假体置换有以下适应证：&&&&①55~65岁间骨质疏松明显，骨折不能得到满意复位及内固定者。　&&&&②65岁以上的股骨颈头下骨折，Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折。　&&&&③年龄>60岁以上陈旧股骨颈骨折未愈合者，或者病人因并存症多，一般情况差，不能耐受第2次手术。　
（2）手术入路　　由于后入路并发症发生率高，尤其是脱位及感染，笔者大多选择改良的外侧入路（Hardinge或Wason-Jones），并发症发生率低。具体手术方法见关节置换章。　
（3）假体选择　　对于仅可在室内活动且预计寿命在2年以内患者，笔者主要采用单极半髋个体置换，对于活动范围较大且又有假体置换适应证的病人采用双极骨水泥固定全髋关节置换。　
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