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肺炎链球菌
&&& 肺炎链球菌简称肺炎双球菌。广泛存在于自然界，约5%-10%正常人鼻咽腔携带此菌，仅少数有致病力，是细菌性大叶性肺炎的主要病原体。&&& 细菌的生物学特性&&&&1、形态与染色革兰染色阳性，菌体呈矛头或瓜籽仁状，直径约1um，常以钝端相对、尖端向外成双排列，无鞭毛，无芽孢。在机体内或含血清的培养基上有较厚的荚膜，人工培养后荚膜逐渐消失。革兰染色时荚膜不着色，表现为菌体周围透明环。菌体衰老时，或由于自溶酶的产生将细菌裂解后，可呈革兰染色阴性。&&& 2、培养特性需氧或兼性厌氧。营养要求较高，最适温度为37℃，最适pH7.4—7.8，在血液或血清的培养基中才能生长，形成细小圆形、隆起、表面光滑、灰白色、湿润并有草绿色溶血环的菌落，与甲型溶血性链球菌很相似。若孵育时间大于48h，肺炎链球菌产生的自溶酶，使菌体逐渐溶解，菌落中央下陷呈脐状。在血清肉汤中，初期呈混浊生长，稍久细菌的自溶酶使细菌自溶，培养液渐变澄清。&&& 3、生化反应可分解葡萄糖、麦芽糖、乳糖、蔗糖等，产酸不产气。对菊糖发酵反应不一，大多数新分离株为阳性，故菊糖在鉴别肺炎链球菌与甲型溶血性链球菌时仅作参考。肺炎链球菌 自溶酶可被胆汁或胆盐激活，使细菌加速溶解，故常用胆汁溶菌试验与甲型链球菌区别。&&& 4、抗原构造与分型&&& （1）荚膜多糖抗原：存在于肺炎链球菌荚膜中。根据荚膜多糖抗原性的不同，可将肺炎链球菌分为84个血清型，分别以1、2、3、4、…表示之，个别型还可分成不同的亚型，如7A、7B、7C和7D亚型。其中有20多个型别可引起疾病，以1-3型致病力较强。&&& （2）菌体抗原&& a：多糖：存在于肺炎链球菌细胞壁中，为各型菌株所共有，具有种特异性。C多糖可被血清中C-反应蛋白沉淀。在Ca2+存在时，C多糖可与血清中一种称为C反应蛋白（CRP）结合，激活补体，促进吞噬细胞的吞噬功能。正常人血清中CRP含量极微。当急性炎症时含量剧增，故用C多糖来检测CRP对活动性风湿病及急性炎症性疾病的诊断有一定意义。&&&b：M蛋白型特异抗原。&&& 5、抵抗力较弱，加热56℃ 15-30min即被杀死。对一般消毒剂敏感，在3%苯酚或0.1%升汞溶液中1—2min即死亡，对肥皂也很敏感。有荚膜的肺炎球菌在干痰中可存活1—2个月。对青霉素、红霉素、林可霉素等敏感。
致病物质&&& 1、（1）荚膜：是肺炎链球菌主要的致病因素。有荚膜的肺炎球菌可抵抗吞噬细胞的吞噬，有利于细菌在宿主体 内定居并繁殖。&&& （2）肺炎链球菌溶血素：高浓度时对实验动物有致死性。对人的致病机制尚待确定。&&& （3）紫癜形成因子：注入家兔皮内，可产生紫癜及出血点并伴有 内脏出血。紫癜形成因子与人类肺炎球菌感染间的关系尚不明确。&&& （4）神经氨酸酶：在新分离株中发现，能分解细胞膜糖蛋白和糖脂的N-乙酰神经氨酸，与肺炎链球菌在鼻咽部和支气管黏膜上定植、繁殖和扩散有关。&&& 2、所致疾病主要引起人类大叶性肺炎，成人75%的肺炎链球菌肺炎及50%以上严重的肺炎链球菌菌血症是由1—8型、12、14及16型肺炎链球菌引起，以1、2、3型最多见，其中3型肺炎链球菌因产生大量荚膜，毒力强，病死率高。儿童大叶性肺炎以1、6、14和19型多见，其中以14型最常见。该菌常寄居在正常人口腔及鼻咽部，一般不致病，只形成带菌状态。但当机体免疫力下降时可致病。临床症状为突然发病，高热、寒战、胸膜剧烈疼痛、咳铁锈色痰。10%—20%的患者可于高热期伴发菌血症。其病理表现主要是最初肺泡内有大量纤维蛋白渗出液，继之是红细胞和白细胞向肺泡内渗出，最终导致病变部位肺组织实变。病变通常仅累及单个肺叶，故称为大叶性肺炎。肺炎链球菌也可侵入机体其他部位，引起胸膜炎、中耳炎、乳突炎、心内膜炎及化脓性脑膜炎等，尤其是呼吸道病毒感染者或婴幼儿、老年体弱者。&&& 3、免疫性肺炎链球菌感染后，机体可建立较牢固的型特异性免疫，故同型病菌的二次感染少见。其机制主要是机体在发病后5—6d，可产生荚膜多糖型特异抗体，与荚膜结合后，肺炎链球菌易被机体吞噬细胞吞噬杀灭；补体在清除病原菌过程中亦有调理作用，当抗原抗体复合物与补体结合后，可增强吞噬细胞对病原菌的吞噬。1、4和25型荚膜多糖尚能直接激活补体的旁路途径，这在特异性抗体未产生前，对入侵病菌的杀灭具有重要意义。
微生物学检查&&& 1、标本根据感染部位不同采取不同标本，如痰液、脓液、血液、脑脊液等。&&& 2、直接涂片镜检对痰、脓或脑脊液沉淀物标本，可涂片进行革兰染色镜检，若发现典型的成双排列、有荚膜的革兰阳性球菌，结合临床症状可做初步诊断。&&& 3、分离培养与鉴定将痰或脓液直接接种于血琼脂平板上，37℃孵育24h后，挑选溶血的可疑菌落做进一步鉴定。血液及脑脊液先在血清肉汤培养基中增菌后，接种到血琼脂平板上分离培养并鉴定。&&& 4、肺炎链球菌的鉴定主要应与甲型溶血性链球菌鉴别。其中以胆汁溶菌试验、菊糖发酵和奥普托辛试验最为常用。必要时可做小鼠毒力试验。在上述试验中，肺炎链球菌均为阳性，而 甲型溶血性链球菌为阴性。&&& 5、肺炎链球菌型别鉴定&&& （1）荚膜肿胀试验：亦称为Quellug试验。新鲜标本悬液与等量不稀释的肺炎球菌分型诊断血清混合后，覆以盖玻片，油镜下观察。标本中肺炎球菌若与同型免疫血清相遇，荚膜将显著增大。&&& （2）凝集试验：将可疑肺炎球菌与已知标准分型血清做玻片凝集试验，若细菌凝集成堆，为同型肺炎球菌。
防治原则&&& 多价肺炎链球菌荚膜多糖疫苗对预防肺炎链球菌感染有较好效果。目前，这种多价疫苗已包括肺炎链球菌的23个型。对肺炎链球菌感染的治疗，因人群肺炎链球菌感染的菌型在不断变迁。且耐药菌株日益增多，因此需加强肺炎链球菌的菌型监测，在治疗前做常规药物敏感试验，根据药敏试验，选用敏感的抗生素（如青霉素、林可霉素、四环素等）。
我要评论：（重定向自）
肺炎链球菌感染(infection due to Streptococcus pneumoniae)，链球菌通常寄居于正常人的腔，多数不致病，只有少数有毒力。当机体下降时常可侵入肺组织引起肺炎， 此外尚可致、、 和等。旧称(占院外获得性肺炎的90％)，典型症状为突发、、、和等。首选治疗，对过敏或临床上未能排除者应选用。预后一般良好，治疗多可恢复。但高龄患者、合并、多叶病变、、化脓性脑膜炎时明显增高。
肺炎链球菌为科的一种球状，，常成对或成短链排列，故旧称(Diplococcus pneumoniae)。，无，有明显。在血中生长良好，外围有绿色带，在中溶解，对小鼠致病，可借此与甲型鉴别。有荚膜的形成光滑型菌落，强；失去荚膜后变为粗糙型菌落，毒力降低或消失。当粗糙型菌落中加入光滑型菌落的 提取物时，则前者可转变成光滑型，此为肺炎链球菌转化现象，可借以研究。肺炎链球菌不产生重要，其致病力在于体的抗。荚膜多糖体具，根据荚膜试验，可将肺炎链球菌分为85个亚型，以1～14型常见，其中3型毒力最强。肺炎链球菌抵抗力不强，加热至52℃10分钟或阳光直射1小时即可杀死，对一般如、均较敏感，对干燥抵抗力较强，在干燥的可生存1～2个月。
肺炎链球菌为正常人鼻咽部的，尤其在冬春季节，健康人鼻咽部常可培养出肺炎链球菌。因正常人有多种防止的保护机制如、运动、吞噬作用等，故一般肺炎链球菌并不引起发病。仅当进入的细菌数量太大，或呼吸道正常防御功能遭受损害时才引起发病。突然受寒、 淋雨、、 和等均可降低抵抗力。常破坏粘膜的完整性，影响粘膜纤毛活动，导致粘液积聚，从而保护细菌免受吞噬，并影响呼吸道清除细菌的能力。当含菌粘液被吸入后，细菌即在肺泡内生长繁殖，肺泡、，肺泡内浆液，故肺泡充满炎性渗液（早期实变）；继之大量吞噬细菌，并有渗出(红色肝样变)；因大量和渗出，又有大量死菌和细胞碎屑，故肺呈灰色(灰色肝样变)。一般在后5～10天形成，随后中出现吞噬细胞，吞噬细菌和清除细胞碎屑，肺泡内渗出液溶解吸收，肺泡重新充气（消散期）。因整个病程肺泡壁不被破坏，故肺炎消散后肺组织完全恢复正常。若机体抵抗力差或较强，病变可累及数叶，病情严重甚至可引起末梢，，发生休克（）。肺炎链球菌肺炎仅有25～30％病例发生菌血症，并可继发肺外迁徒性病灶如、及等。
约半数肺炎病例发病前有症状，很快出现寒战、咳嗽、胸痛和血痰等症状。在数小时内上升至39～40℃，呈型（持续高热，24小时内温差&1℃），常伴、和全身等症，60～80％患者因波及而出现严重胸痛，胸痛随呼吸和咳嗽而加重，若病变在下叶，炎症波及，可发生，甚至误诊为。90％病例有咳嗽，初为，继之咳少量粘液，以后呈，约3/4病例或呈色（渗出到肺泡内的红细胞破坏释出混于痰中而致）。1/3成人或2/3儿童于病程早期有症状如、、、等。若病变广泛，因肺泡，而引起、搧动和。严重感染可有神志改变。部分病例和鼻周有。发病7～10天后体内形成，体温骤退或渐退。早期肺部不明显，或仅有病变部位减低和少许。大片实变时则呈浊音，，可闻支气管呼吸音和湿啰音。 典型者可见与或相一致的大片均匀致密阴影，多在 2～3周内完全消散。
肺炎链球菌脑膜炎为成人常见的化脓性脑膜炎，常继发于肺炎、 中耳炎、、 鼻窦炎或后，一部分病例无原发病灶可寻。半数以上病例伴有菌血症或败血症，病情大多危重，全身状明显，有头痛、、神志改变和与克尔尼格氏征、布鲁金斯基氏征阳性等。外观混浊，细胞数及含量显著增高，糖含量低，脑脊液可见。体检尚可有肺炎或其他原发病的体征，合并菌血症者可见，不融合成片。有人报告，肺炎链球菌脑膜炎患者脑脊液含菌量为脑膜炎双球菌脑膜炎患者的8倍，且繁殖快，渗出物中含大量纤维蛋白，易造成粘连，治疗时其菌体及产物清除慢，故预后较差，病死率高（抗生素治疗后仍达35％，显著高于流脑）。此外，肺炎链球菌脑膜炎有复发倾向，且易残留。
对原因不明的突发寒战、 高热伴呼吸道症状者应考虑肺炎链球菌肺炎的可能。 胸片检查常能明确诊断。见阳性成对，痰、或脑脊液等获肺炎链球菌则可确诊。若对疑诊的血液、痰液或脑脊液等采用法(CIE) 检测肺炎球菌以提高的确诊率。肺炎延迟吸收者（病程&1个月）应警惕的可能性，在积极抗炎治疗的同时，应作 X射线体层相、痰脱落细胞及以明确诊断。
各型肺炎链球菌对青霉素 G均较敏感，耐青霉素G的约占2％，故青霉素仍是治疗肺炎的首选药物，对青霉素过敏或未能屏除军团菌肺炎时，应选用红霉素治疗。治疗肺炎的疗 1周。治疗脑膜炎时青霉素剂量宜大， 分次，疗程不短于2周。对原发病灶如中耳炎或乳突炎需同时根治，以防复发。全身和对症处理亦不可忽视。
目前有的国家采用14价肺炎链球菌荚膜多糖体进行，有效率为50～100％。对肺炎链球菌高风险人群如已行者或 2岁以上原有心、肾、肝或患者行菌苗时，相应类型的肺炎链球菌引起肺炎合并菌血症的大约减少80％，故菌苗不失为保护患者免于肺炎链球菌感染的主要方法。
戴自英等主编：《实用内科学》，第8版，人民卫生出版社，北京，1986。
侵袭性肺炎链球菌感染症为。
出自A+医学百科 “肺炎链球菌感染”条目
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【检验临床面对面】“变脸高手”——阳性血培养中的肺炎链球菌
核心提示：肺炎链球菌败血症是一种全球范围内病死率较高的感染性疾病，血培养检测出病原菌是诊断疾病的金标准。……作者：山西省儿童医院微生物实验室
肺炎链球菌败血症是一种全球范围内病死率较高的感染性疾病，血培养检测出病原菌是诊断疾病的金标准。目前，大多数医院的微生物实验室已配备全自动血培养仪，提高了对其检测的阳性率，但由于肺炎链球菌为苛氧菌，营养要求较高，仪器报警后按常规方法转种、培养和鉴定仍需1-2天的时间。而肺炎链球菌本身有自溶的特性，报阳后如不及时处理，加上其它因素的作用，可能导致阳性血培养瓶中的肺炎链球菌发生自溶【1】，出现直接涂片镜检为革兰氏阴性球杆菌或杆菌的现象，不注意会向临床发出错误的危急值，误导临床经验用药。笔者在此分享工作中亲身经历的一个案例与感想，和大家交流。
日早晨上班后，我按照惯例，转种完仪器报阳的血培养瓶，随后进行涂片镜检，其中一例来自NICU，报阳时间为0.85天的标本，我认为是革兰氏阴性杆菌，但上级老师审核后，却认为是肺炎链球菌，与涂片结果不符，要求复检。带着疑问，我重新涂片、染色，结果仍与之前相同。查患者资料：男，4月，因发热6天，抽搐3次入院。入院后发热，烦躁，多眠，神志模糊，最高体温39.2℃，心率下降，呼吸加快，疑为败血症,行血培养助查。咽充血，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及湿罗音，初步诊断为支气管肺炎，将行胸片助诊。白细胞计数20.94&10^9/L，中性粒细胞百分比71.4%，中性粒细胞绝对值14.95&10^9/L，淋巴细胞百分比11.7%，红细胞计数4.20&10^12/L，血红蛋白浓度115g/L，血小板计数547&10^9/L，C反应蛋白&200ng/L，降钙素原7.54ng/ml。检验结果及临床症状说明患者病情危重，遂向临床报告危急值：&血培养阳性，直接涂片为革兰氏阴性杆菌&；为进一步确证，随即又抽取阳性血培养瓶中的液体，经特殊处理后，上质谱仪鉴定，结果为&肺炎链球菌，置信度99.9%&，立即电话告知主管医师，纠正之前的危急值报告。
第二天，转种的血培养基上长出菌落，呈小圆形，隆起，中央下陷，脐窝状，湿润，涂片镜检结果为革兰氏阳性球菌，菌体似矛头状，成双或成短链状排列，为典型的肺炎链球菌形态，经质谱仪和肺炎链球菌胶乳凝集试验，确定是肺炎链球菌，电话告知主管医师时，得知临床已根据昨日的结果，使用头孢噻肟抗感染治疗，今日患儿热峰已有下降，精神食欲尚可，各项生命体征趋于稳定。
这是我参加工作1年来首次遇到会&大变脸&的肺炎链球菌，我除了佩服上级老师的&慧眼&外，加深了对肺炎链球菌的认识。
文献报道肺炎链球菌菌血症在血培养报阳后：0-4h开始产生自溶酶；4-6h出现自溶，因此，革兰染色结果常表现为阳性球菌和阴性球杆菌交替出现；6-8h，革兰染色结果即全部是阴性杆菌；8h之后，菌体开始裂解死亡【2】；有学者指出，血培养标本采集前如果使用了抗生素，会破坏细菌的细胞壁，或抑制其合成，是影响细菌革兰染色形态的原因之一【3】。该案例大约在凌晨3点左右报阳，5h后才被转种处理，同时该患儿是否在入院前使用过抗生素，也不得而知，出现&大变脸&的可能性极大，不能单从革兰染色结果判断。
我院使用质谱仪对本例血培养阳性标本直接鉴定，比常规方法至少提前24h报告临床确切的病原菌名称，纠正错误的革兰染色结果，使临床更准确地针对性经验用药，取得满意的疗效。
该案例也提醒我们，当阳性血培养直接涂片镜下为成双排列的革兰氏阴性杆菌时，要考虑到肺炎链球菌的自溶现象，特别是肺炎链球菌检出率较高的医院，不能仅从革兰染色结果诊断，应结合肺炎链球菌胶乳凝集试验，或肺炎链球菌抗原试验快速检测阳性血培养瓶中肺炎链球菌等新技术【4】【5】，有条件的单位最好使用质谱仪，能在最短时间内向临床报告准确的危急值，为患者的治疗赢得宝贵时间。
随着质谱仪进入临床微生物实验室，以快速、准确、成本低廉的特点，用于病原菌的鉴定，迅速革新了临床微生物检验的流程，特别是对血培养阳性样本中病原菌直接鉴定的应用，将原有的鉴定时间由24&48h缩短为几十分钟，同时对血培养危急值初级报告也有巨大改进【6】，好多学者建议在报血培养阳性、革兰染色结果之后，及时报告质谱直接鉴定的结果，为临床用药提供更具体的指导【7】。
【1】吕叶，肺炎链球菌在血培养中自溶现象论述报告，课件．
【2】蔡婷婷，屈平华，穆小萍，张磊，连续监测血培养系统中肺炎链球菌自溶特点分析，临床检验杂志 ，（12）．
【3】Hsi SC， Sun JＲ，Chiueh TS, evaluation of the alkaline wash /lysis procedure for the molecular diagnosis of a positive bacterial blood culture in clinical routine practice , J Clin Lab Anal， 2010， 24( 3) :139- 144．
【4】朱精华，王沛，免疫层析法检测血培养瓶中溶血的肺炎链球菌，国际检验医学，（14）．
【5】王沛，吕志华，肺炎链球菌抗原试验快速检测阳性血培养瓶肺炎链球菌，热带医学，(01)．
【6】赵冠华，张霄霄，汪定成，董轲，基质辅助激光解析电离飞行时间质谱在血培养阳性标本鉴定方面的应用进展，检验医学与临床，（18）．
【7】韩志勇，刘媛媛，质谱技术在临床微生物实验室的应用进展，实用检验医师杂志，（3）．
【8】罗燕萍，质谱技术在临床微生物实验室中的应用前景，检验医学，（2）．
【本文系作者郭 超授权检验视界网发表，并经检验视界网编辑，转载请注明作者、出处和】血培养可见肺炎链球菌是败血症吗
温馨提示： 血培养-血培养是将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上,在一定温度、湿度等条件下,使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别。
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