青壮年猝死综合征的法医学鉴定--《中国法医学会全国第十五次法医临床学学术研讨会论文集》2012年
青壮年猝死综合征的法医学鉴定
【摘要】：正青壮年猝死综合征(sudden manhood death syndrome,SMDS)这一名称自1977年日本法医学教授渡边富雄提出以来,在医学领域引起了广泛的研究与探讨,由于它是一种死因不明的猝死,更引起了法医检案的重视,国内也有许多学者涉猎这一方面的研究。笔者在实际检案中碰到一例,现就SMDS如何进行法医学鉴定分析如下,供各位同行交流、指正。一、案例介绍1、情况简介:日早晨7时许,某铁路车站宿舍楼施工现场一临时住房内,发现施工人员刘某死于房内席梦思床上,遂向铁路公
【作者单位】：
【分类号】：D919【正文快照】：
青壮年碎死综合征(sudden manh仪吐death损。房内物品摆设自然，没有发现打斗引起的凌s”drome，SMDs)这一名称自1977年日本法医学乱不齐。窗户通风条件良好，房内无电源和液化教授渡边富雄提出以来，在医学领域引起了广泛气等危险设备设施。的研究与探讨，由于它是一种死因
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京公网安备75号> 引发猝死的四个主要原因
　　人类生命的存在和延续仰赖于持续的血液循环。而血液循环的动力则仰赖于持续的心脏搏动（心跳）。每次心脏搏动则是在一次次心电活动的主导下完成的。心电活动触发心肌收缩，完成一次心搏，心搏连续进行，形成了稳定的血液循环，保障了脑和重要脏器的供血，让生命长时间伴随着我们。
　　但是在一些病人心脏结构中存在某些隐患，这些隐患有的是先天生来就有的，有的是后天生成的，可以将其称为不定时炸弹或灾难的温床。常见的隐患有：
　　温床 1：冠脉斑块
　　斑块是急性冠脉综合症（ACS）的始作俑者。斑块破裂引起 ACS 发生时，突发的严重供血障碍打乱了心脏代谢平衡，严重影响心脏的电生理活动，触发恶性心律失常。这是心源性猝死的最常见原因，占全部心源性猝死的 90% 以上 [1]。在 ACS 引起的猝死中，80% 表现为快速性心律失常（室速、室颤），20% 表现为缓慢性心律失常（心动过缓及停搏）。
　　温床 2：心脏离子通道缺陷
　　心电活动是通过离子（钾、钙、钠等）进出心肌细胞完成的，离子通道结构异常可造成离子进出心肌细胞异常，进而心电活动异常，同样可以促发恶性心律失常。此类疾病属于非器质性心脏病，仅占全部 SCD 病人的 5%～12%，也称为遗传性心律失常综合症。病人的主要病变是主控心肌细胞肌浆网钙通道的雷诺定受体 2（RyR2）基因突变（调控异常），这是造成多种致死性心律失常及心力衰竭的重要原因之一 ，主要表现为通道开放率增加、出现长时间的亚电导状态及对钙离子***敏感性增加，这些均可造成自律细胞发生迟后除极（DAD），触发恶性心律失常而猝死 。
　　除此以外，还有 SCN5A 等基因突变可引起 Brugada 综合症（钠通道异常）、KCNH2、KCNQ1 基因突变可引起短 QT 综合症、SCN5A 基因突变可引起长 QT 综合症、KCNQ1和KCNH2等。这一组疾病（见框图的内容）有如下特点：
　　①通常属于遗传性疾病，病人的某些基因发生了病理改变。
　　②该类疾病属于原发性心电疾病，病人心脏结构正常，因而用常规检查手段（如心电图、B 超、造影等）非常难查到问题。病变出在病人心肌细胞的离子通道上（钾通道、钠通道及钙通道等），用分子生物学的手段（基因检查）方能查到病变所在。
　　③多数情况下病人无明显症状，甚至无任何不适感，故该类疾病不容易发现，如青壮年猝死综合症、婴儿猝死综合症等不易在生前发现。
　　④一旦发病可能引起猝死，好多人就是这样猝然离开了这个世界，如美国著名女排选手海曼。
　　温床 3：严重的电解质紊乱
　　钾、钠、钙离子都是心搏相关的电解质，假使这些电解质的分布和运动处在紊乱状态，势必给心电活动带来严重的影响，其中最重要的就是低血钾。临床上低钾血症十分常见，文献报道 20% 的住院病人存在低钾，服用噻嗪类利尿剂时，低钾血症病人又增加了 10%～40%。低血钾能造成多种心电异常，包括细胞膜电位极化不全、负值变小，Ikr 通道的电流减弱，钠钾交换抑制，钠钙交换***造成钙超载、迟后除极等。在经复苏成功的心搏骤停生还者中，约 50% 的人存在低血钾 。同样，严重的高血钾也可以促发心搏骤停，这种情况在肾功能衰竭病人中更为多见。
任何事物都有其存在的缘由，那么死亡因何而起呢？引起生命在短时间内逝去的原因可归于两大类：其一是意外致死，如坠楼、溺水、窒息、触电、击打等引起的严重机械性损伤或中毒和车祸等事件；其二是自然死亡——疾病引起的猝死。
世界卫生组织的关于猝死的定义是：平素身体健康或似乎健康的人，在出乎意料的短时间内因自然疾病而死亡。
猝死在在医学上分为两大类，即心源性猝死（SCD）和非心源性猝死（NSCD）。前者也称为心脏性猝死，是心脏原因引起的突然死亡，占全部猝死的 70% 以上；后者是非心脏原因造成的，占全部猝死的 30% 以下。我国每年有 54.4 万人因 SCD 死亡，居世界各国之首 。相当于天天有 1490 人死于该病，是美国猝死人数的 2 倍。故本文主要就 SCD 展开讨论心源性猝死发生的四环锁链。
　　触发黑手　　
温床仅仅是灾难发生的物质基础，但这还不足以造成猝死，许多有灾难温床（如冠脉斑块）的人到老也没有发生猝死，为何？猝死的发生还需要有诱发因素的协助，也就是诱因。正如一把子弹上了膛的手枪，不扣动扳机枪是不会响的。而触发黑手就是那个扣动扳机的因素。
　　北京大学人民医院的郭继鸿主任指出：引发猝死的有一些原因或诱因临时、一过性出现，现有的检测技术难以区分、难以捕捉、难以预测，尤其对原发性心电疾病者，其心电异常多为隐蔽不露，平素极少有异常表现，而临时出现的诱因将会使病人发生灾难性后果。假使这些诱因当时不出现，病人一生是否能躲过猝死这一劫难尚属谜团。
　　促发冠脉破裂的常见因素：自主神经紊乱（交感神经张力增加、吸烟、斑块相关因素（易损斑块、寒冷、斑块负荷、炎症、迷走神经功能抑制等）、儿茶酚胺浓度增加、运动、饱餐、应激、动力学改变）等。另外形成斑块的因素也不能忽视，毕竟先有斑块，然后才有斑块破裂。其中最重要的一点是心血管危险因素（吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、早发家族史及不运动）。
　　离子通道缺陷病人发生恶性心律失常的诱因尚不十分明确，主要是自主神经功能紊乱，文献报道 88% 的猝死与自主神经功能紊乱有关 。尤其是高强度体力活动、副肾素水平极度升高时、精神极度紧张等，容易诱发致命性心律失常，运动型猝死就是这样发生的。除此以外低血钾、发热、悲伤、饱餐、劳累和饮酒等因素可能诱发恶性心律失常 。
　　殊死搏斗
　　心搏骤停是最严重的恶性心律失常，一旦发生，病人当即丧失了血液循环的动力，血液循环处在停止状态。此时病人最需要的就是急救人员实施的心肺复苏，包括基础心肺复苏（CPR）和电击除颤。前者启动被动的血液循环，使病人的重要脏器得到供血，后者消除病人心脏的异位电活动，使窦房结重新控制心电活动，并主导心脏搏动。这一切要求在 4 分钟内开始实施，因为大部分情况下 4 分钟是大脑对完全缺氧的耐受极限。故复苏启动越晚，效果越差。心肺复苏是急救志愿者和医务人员进行的最后一搏，为了病人生存。
　　生命失守
　　但遗憾的是大部分情况下心搏骤停是在医院外发病，专业急救人员无法在 4 分钟内到达发病现场，而病人身边也极少有受过复苏培训的急救志愿者，在这种情况下，由于无法得到高质量心肺复苏，结局就是回天乏术，猝死发生，病人永远离开了这个世界。
　　总而言之，内环境不稳定（自主神经不稳定）、心脏基质异常（器质性心脏病及心力衰竭）、心电基质异常（电活动时的除极和复极异常），这三项因素既是诱因又是病因，既可单独影响或相互作用，形成恶性心律失常发生的物质基础，在特定的条件下容易诱发心搏骤停，进而引起心源性猝死。
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| &|&&|&&|&&|&心脏猝死到底是什么引起的_新浪健康_新浪网
心脏猝死到底是什么引起的
　　来源：保健时报
　　保健时报记者 楚超
　　前不久，36岁的IT工程师张斌的消息在微信朋友圈内频频转发，其工作单位打卡记录被曝出后，令诸多网友震惊――10天内有9天的打卡记录是在凌晨，而且其中一天两次打卡之间竟然隔了21个小时！猝死前一日他曾对母亲说：“我太累了。”IT男猝死之事余波未平，4月12日又传出北京友谊医院心脏中心副主任医师李大连突发猝死的消息，终年48岁。4月13日，辽宁锦州一名夜班出租司机发生猝死，年仅28岁……
　　近一段时间，青壮年猝死的消息屡见报端，人们在震惊与惋惜之余，不禁思索：心脏猝死为何如此多发？猝死者为何均为青壮年男性？心脏猝死真的“眷顾”这些年轻的“顶梁柱”吗？过劳难道是导致心脏猝死的直接原因吗？有哪些不良的生活习惯容易增加心脏猝死的风险呢？带着这些问题，记者对北京大学人民医院心血管内科主任医师张海澄教授进行了专访。
　　心脏猝死青壮年比例并不大
　　心脏猝死真的是年轻人多发吗？张教授表示，心脏猝死目前仍以老年人为主，随着年龄增长，发病率逐渐增高。有数据显示，45岁之前青壮年的心脏猝死率较低，45岁以后开始几乎呈直线上升趋势，特别是55~64岁有明显上升，65岁以上的人群猝死发生率进一步增高。据统计，65岁以上心脏猝死率可达约200人/10万，70岁以上则再翻倍。
　　对于近来发生的一系列令人惋惜的猝死事件，张教授表示：“尽管年轻人猝死率并不高，但从人们惯常的思维角度讲，猝死者越年轻越容易引起人们的震惊和警惕。加之对其频频报道，难免使人走入‘心脏猝死青壮年多发’这一误区。”
　　心脏猝死八成由引起
　　不论是36岁的IT男，还是28岁的夜班的哥，过度劳累都貌似导致猝死的罪魁。然而过度劳累真的是导致猝死的主要原因吗？“其实并不尽然。外因通过内因起作用，过度劳累只是一个外在的诱因，而并非内因。”张教授解释说，之所以导致猝死，其身体必然存在问题。流行病学调查发现，猝死者中约四分之三是心脏原因所致，比如年轻人猝死多数由于重症、遗传性、等，中老年人则主要是冠心病，冠心病引起的猝死约占所有猝死的80%左右。
　　除心脏疾病外，还有哪些不良习惯容易导致心脏猝死？对此，张教授表示，除了吸食可卡因外，其他不良习惯对于猝死影响并不明显。
　　说到饮酒，张教授举了个典型的例子。不少人平时有酗酒的习惯，久而久之导致心脏扩大、心力衰竭、心律失常。入院治疗被诊断为，要求其戒酒并卧床休息。经过半年左右的疗养，心脏功能会逐渐恢复，心脏大小也能逐渐回归正常范围。
　　“尽管不良习惯并非猝死的直接因素，但其潜在的隐患同样不可小觑。”张教授讲，很多白领在电脑前一坐就是几个小时，除了吃饭和上厕所之外基本不动。这样容易在腿部血管上形成，如果突然起来活动就可能造成血栓脱落，血栓游走到心脏，极易引发、猝死。
　　心脏猝死元凶性别侧重各异
　　网上频频报道和转发的几个案例，猝死者均为男性，难道心脏猝死是男性多发？张教授表示：“这要分类型，不同类型的心脏疾病有不同的性别侧重。比如冠心病导致的猝死男性多发，长 QT 综合征导致的猝死表现为女性多发。”
　　长QT综合征(这种疾病由于心脏钾离子通道异常，容易导致突然意识丧失和猝死)有3种类型，较常见的一种类型是猝死在运动(尤其游泳)时多发，第二种多发于受到声音刺激惊吓之后(如电话铃、闹钟等)，第三种多表现为夜间猝死。
　　张教授同时介绍，Brugada 综合征(Brugada 综 合 征 是 一 种 编 码 离子通道基因异常所致的家族性原发心电疾病)导致的猝死在东南亚地区多发，其猝死人数已经超过了车祸，成为亚洲青壮年死亡的第一元凶。特别是 Brugada 综合征还具有性别选择，表现为男性多发，且有家族聚集性，猝死常常发生在夜间。
　　“曾发生过一件令人恐怖的事：一家兄弟4人，有一天晚上老二在睡眠中猝死，3 天后下葬那日当晚，老大又发生猝死，之后几个月内，老四和老三又相继因猝死去世，家里只剩下一个女孩了。兄妹 5 人的年龄均在20~45岁。”对于这兄弟4人的离奇死亡，张教授解释说，他们患的是Brugada 综合征，这种疾病在发病之前无任何征兆，部分人查心电图可显示不正常，有的人只能在药物激发试验的情况下心电图才会显示出异常，也有患者在酒后、、蒸桑拿、运动后会出现心电图异常。
　　普及“第一救命术”，与死神争分秒胜算大
　　张教授同时呼吁：“公众应该学一些急救常识和心肺复苏技术，关键时刻能救家人和朋友。如果身边人发生心跳骤停倒下了，只是单纯等待急救车到来，很可能凶多吉少。”他同时举例说，曾有一名 27 岁左右的女性白领上班时突发心跳骤停倒地，万幸的是北京大学人民医院之前为该单位所有员工进行过心肺复苏技术的培训，办公室的同事立 即 为 其 做 胸 外 按 压 ，并 联 系“120”，到了急救车上胸外按压也未停止。之后患者进入急诊，用药、除颤治疗，几天之后就步行出院了，各方面都恢复得非常好。
　　“心肺复苏这一‘第一救命术’应该普及，在欧美地区，列为中学的必修课。有统计表明，美国普及了心肺复苏，使得每年约有 20 万人能够挽回生命。而我国在这一方面还需努力，因为急救车能在‘钻石 4 分钟’之内赶到现场的可能性不大，何况一些大城市交通拥堵现象严重。”张教授同时强调，心脏骤停 4~6 分钟就会导致不可逆的损伤甚至脑死亡。若从心跳骤停发生开始就及时进行胸外按压，可以大大提高患者的存活率，且开始越早希望越大。抢救每延误 1 分钟，成功率就会降低10%。
　　受访专家：张海澄
　　北京大学人民医院心血管内科主任医师，毕业于北京医科大学(今北京大学医学部)医疗系。主要研究方向为心律失常、心电图、心脏电生理和起搏，擅长心血管疾病，尤其是各种心律失常、的诊治。
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