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浅析数字化病案管理系统在病案管理中的应用效果
目的：探讨数字化病案管理系统在病案管理中的应用效果。方法：对2013年1月~2014年12月期间我院留存的7309份归档病案资料进行回顾性研究。我们将2013年1月~12月期间留存的3578份归档病案作为2013年度病案，将2014年1月~12月期间留存的3731份归档病案作为2014年度病案。我们采用传统的纸质病案管理方法对2013年度病案进行管理，采用数字化病案管理系统对2014年度病案进行管理，然后比较这两个年度病案归档的错漏率、病案被调阅所用的时间以及医护人员对这两个年度病案管理工作的满意度。结果：2013年度病案归档的错漏率为2.40%，2014年度病案归档的错漏率为0.51%。2014年度病案归档的错漏率明显低于2013年度病案归档的错漏率，二者相比差异具有显著性（P＜0.05）。调阅2014年度病案所用的时间明显短于调阅2013年度病案所用的时间，二者相比差异具有显著性（P＜0.05）。医护人员对2014年度病案管理工作的满意度明显高于其对2013年度病案管理工作的满意度，二者相比差异具有显著性（P＜0.05）。结论：在病案管理中应用数字化病案管理系统，可有效地降低病案归档的错漏率，缩短调阅病案所需的时间，进而提高医护人员对病案管理工作的满意度。此方法值得在临床上推广使用。
作者单位：
山西省临汾市汾西县人民医院 人事科 山西 临汾 031500
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万方数据电子出版社病历管理数字化之我见_管理者
&&&&&&正文
病历管理数字化之我见
来源: 互联网
【摘要】 借助计算机网络技术，电子病历应运而生。病历作为医院的重要信息资源，其管理是一门系统复杂的综合性工作。本文着重对加强病历管理数字化建设，确立科学有序的电子病历管理机制做一探讨。 　　关键词 病历 管理 数字化建设 　　进入21世纪，以计算机和现代通讯技术为基础的网络技术正迅速在社会各领域延伸。随着医学事业的发展和医疗体制改革的深入，病案资料的应用价值逐步提高，应用范围逐渐扩大，以手工作业为主的病案管理模式越来越不能适应医院现代化建设的需要，网络技术的普及为医院病案管理数字化提供了巨大的发展空间，电子病历应运而生，为医务人员的医疗服务、临床治疗和教学科研提供了重要的支撑，成为医院现代化、标准化建设的重要标志。但是，由于电子病历管理工作起步晚，各医院受条件、资金、环境等客观条件影响，管理人员素质和基础设施建设水平参差不齐，当前电子病历管理工作还缺乏统一的标准。因此，加强电子病历管理的研究与实践，是医院必须面对的重要问题。 　　1 电子病历的主要特点 　　电子病历（ELECTRONIC MEDICAL RECORD，简称EMR）是指以计算机医用软件系统为依托的病历记录方式 ［1］ ，通常以数据库文件等形式储存于计算机系统之中，供患者、医务人员及其他相关人员查询和调阅。 　　随着医院信息管理系统的日趋完善，EMR越来越受到专业人员的重视。电子病历的特点主要表现为:一是记录内容更加科学准确。电子病历不仅包含了手写病历的全部内容，而且可记录手写病历无法表达的临床诊疗信息，如手术过程、治疗反应等视频过程等，使病历的表现力更加丰富、再现力更强、信息容量更大。二是资源交流更加便利快捷。电子病历作为医院诊疗信息的主要载体，可采取多种方式存储于计算机之中，可随时进行复制和查询，并可利用网络进行远程传输，运用在会诊、教学、科学研究中，减少了流通环节，使信息资源充分共享。三是提高了管理效益。电子病历的出现可有效降低医务人员事务性工作的强度，使之有更多的时间投入到临床治疗和医学研究之中。同时电子病历的存储与调用与传统病历相比较，管理费用大幅下降。据美国ARTHUR D.LITTLE公司一项报告，采用电子病历，全美一年可节约300亿美元。可见，建立科学的电子病历管理体制，必将取得显著的社会效益和经济效益。 　　2 加强数字化病历管理的基础设施建设 　　病历管理数字化是一项复杂的系统工程，其基础是完善的计算机网络和功能适用的病历管理软件系统。因此，应该加强以计算机为核心的硬件设施建设和开发相应的电子病历管理系统。 　　2.1 要加强硬件设施建设 笔者认为，要根据医院的规模、业务量、资金运转情况和地域环境，制定适合医院自身实际和可能发展的建设方案。通常情况下，应将电子病历的硬件建设与医院综合信息网络建设统筹考虑，整体规划，在此基础上，根据病历信息及管理的特殊要求，应建立相对独立的有权限专用终端服务器，选择适合的多方式存储设备，如光存储设备、大容量硬盘等，采用兼容性强、工作稳定、售后服务好的硬件配置，运用适合医院规模、建筑模式的组网方式，构建电子病历管理网络。在硬件配置和网络设计上应注意把握以下几个环节:一是要满足电子病历管理现实需要，并适当预留发展升级的空间;二是要选择信誉好、有丰富维护经验的服务供应商;三是组网设计能适应多种要求，既能登录INTERNET，又能保证电子病历避免恶意攻击;四是技术采用要尽量符合大众化要求，提高网络及硬件设施的可维护性和信息传输渠道的畅通。 　　2.2 要注重软件系统的开发与研制 软件系统是建立与管理电子病历的载体，是管理人员与计算机网络交互的直接对象。因此，在软件系统建设上，要注重研制开发或引进电子病历管理系统。根据《中华人民共和国档案法》、国务院发布的《医疗机构管理条例》、国家技术监督局发布的《科学技术档案案卷构成的一般要求》等法规，科学设计规划管理系统的内容、构架和编程方法。由于电子病历的特殊要求，在内容和构架设计上，要保持与传统病历的全部内容，这样可保持病历管理的延续性，也与医务人员的工作习惯相一致，同时，可根据特殊患者的实际情况，设置视频、音频等信息内容。在选择系统编程的方法上，应以当前较流行的编程设计语言和数据库设计程序为主，以便于医务人员或管理人员能够快速学习、操作和维护。 　　2.3 要选择适合的安全策略 为保证病历信息的有效利用和安全，结合当前计算机网络安全技术，宜采取以下对策:一是物理安全策略。就是保护计算机系统、网络服务器、打印机等硬件实体和通信链路免受自然灾害、人为破坏和搭线攻击;抑制和防止电磁泄漏（即TEMPEST技术），在电源线和信号线加装性能良好的滤波器，减小传输阻抗和导线间的交叉耦合。采用各种电磁屏蔽措施和干扰防护措施，掩盖计算机系统的工作频率和信息特征。二是访问控制策略。主要采取入网访问控制、网络权限控制、目录级安全控制、属性安全控制、网络服务器安全控制、网络监测和锁定控制、网络端口和节点的安全控制、防火墙控制等多种方式，设置不同层次、不同级别的身份验证，保证网络资源不被非法使用和访问。三是信息加密策略。信息加密的目的是保护网内的数据、文件、口令和控制信息，保护网上传输的数据。密码技术是网络安全最有效的技术之一，不但可以防止非授权用户的搭线窃听和入网，而且可对付恶意软件的侵入。网络加密常用的方法有链路加密、端点加密和节点加密三种。链路加密的目的是保护网络节点之间的链路信息安全;端点加密的目的是对源端用户到目的端用户的数据提供保护;节点加密的目的是对源节点到目的节点之间的传输链路提供保护。各单位和用户可根据网络情况酌情选择加密方式。 　　3 建立健全电子病历管理机制 　　电子病历是患者与医务人员交流的基本依据之一，由于病历包含了医患信息交互的有关历史信息，是临床治疗、科研教学的重要依据，同时也是解决医患纠纷的法律依据。因此，依据《医疗机构病历管理的有关规定》和《病历书写基本规定》，加强电子病历的管理，使之标准化、规范化，既能保证信息的充分共享和快速流通，又能保证电子病历的原始属性。 　　3.1 电子病历的建立与录入 电子病历的建立与传统病历一样，一般在病人就诊的诊所和医院的挂号处或住院处就医时开始建立。其主要内容与传统病历相同，既收集准确的病人身份证明资料、病人的主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、治疗计划、申请实验室或影像学检查及治疗、检查结果。护士要输入医嘱及护理信息。病人出院时，医师要输入出院小结，并输入主要诊断、其他诊断和手术操作名称。病人在出院处办理出院手续，结清住院费用，病历即提交病案室。 　　电子病历的录入通常可采取两种方式，一是由医护人员在诊疗过程中自行通过网络计算机输入;另一种是医护人员先通过传统手段手工填制，再由专职人员录入。相对而言，前者是较科学的。电子病历录入中应注意将诊治过程中的重要事件或现象采取文字、图片或者视频等方式按时间先后进行准确记录如抢救记录、手术记录等。电子病历的提交时限要求与传统病历的要求一样。 　　3.2 电子病历的认证 即病历的有效性认可，保证对医疗过程的客观公正描述。电子病历的认证既可在录入过程中进行，也可在阶段治疗过程完成时进行，通常由各级医师进行数字签名（系统设置该项无本人口令无法输入姓名）。如由专职人员录入则应在录入人员签名的同时，参加治疗的主要医护人员应检查后进行数字签名。病历认证一旦完成，应立即通过网络提交病历管理中心或数据库，同时病历相关数据被锁定。 　　3.3 电子病历的分级保密设置 按照医院规定，对提交病案管理中心的电子病历应作保密处理，设定相应的保密等级，如设置有医疗纠纷的病历为一级，特种、疑难、罕见病例为二级，疫情、灾害、战争和特殊事件病例为三级，死亡病历为四级，一般病人为五级，同时，确定各等级可查阅的信息范围，以便为患者或其他人员提供服务。 　　3.4 电子病历的查阅授权 笔者认为，电子病历在一般情况下，除涉及患者隐私和医院科研秘密的相关信息外，其余信息均可通过网络由所需人员随时调阅。确实需对特殊部分进行查阅的，则应出示相关手续，如医院领导的授权书等，然后，由调阅人员、网络管理员或病案管理人员和当事主要医护人员共同签名后，方可查询，原则上不得复制，确需复制的需进行登记。另外，保险公司、司法部门在处理保险赔偿、医疗、民事或刑事纠纷时需持单位正式介绍信及本人工作证件，经医务部（处）批准后方可查阅所需资料;患者及其家属凭身份证可查阅病人的自然信息、住院情况、住院费用、诊断史等情况;患者所在工作单位及有关部门因工伤鉴定、离职退休、评残、会诊及开具各种证明者，需持单位介绍信及本人工作证件或身份证可查阅除上级医师查房记录、会诊讨论记录、死亡讨论记录以外的部分资料。 　　3.5 电子病历的修改授权 为保证医疗文件的严肃性、可靠性，在修改模块的入口设置工作口令，只有经授权者才能进入。在病历提交病案室之前，输入人员可对自己录入的内容进行修改，上级医师（主任、副主任医师及主治医师）有权修改下级医师输入的内容。一旦提交病案室任何人不得进行修改。 　　3.6 电子病历系统的使用规定 对使用人员要加强操作训，以减少和避免有意无意的人为损坏，使设备处于良好的工作状态。每个工作站的用户都必须提供系统认可的口令。口令由工作人员本人设置，并应定期更改，以保证数据安全，也为区分工作责任提供前提条件。系统管理员无权索要和更改用户的口令。系统中的每一条记录都应自动加载创建、修改、复制该记录等操作的用户名及时间。每个工作人员只能创建和增加本业务数据库内的文件和记录，只能删除本人创建、增加的文件，可以浏览和查询本子系统和其它子系统授权的文件和记录 ［2］ 。 　　病案管理数字化，是现代医院发展的必然趋势，相信在医院各级各职人员的共同努力下，必将为医疗事业做出更大的贡献。
上一篇文章： 下一篇文章：（黑龙江省医院& 黑龙江哈尔滨& 150036）
　　【摘要】随着信息技术的不断发展与推广，医院的病案管理的方式也因此发生巨大改变。医院病案室开始通过医院信息化平台，利用数字化的病案网络管理系统，促进了病案管理的现代化。本文将主要阐述利用数字化病案归档系统，解决病历更为大的信息平台，为用户提供更好的病案信息服务。
　　【关键词】数字化病案；信息系统；归档系统；应用
　　【中图分类号】R19&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（5-02
　　因计算机技术在病案管理工作中的深入应用，传统的病案管理工作重心开始向提高病案服务的质量与利用转移。数字化的病案管理信息系统不仅可以实现病案各部门的间的数据共享，还能提高病案管理与医疗统计的一体化。在实现电子病案之前，数字化病案管理是解决如今病案信息在安全、共享与保存等方面问题的一种具有时效的管理方式。
　　1.实现病案数字化信息管理的必要性
　　1.1 医院病案数量巨大
　　我国医院每年都需要管理与保存上百万份的病案，并且每月还会以增加将近一万份，病案数量与病案使用次数暴增，造成了安全与共享间的矛盾愈加严重。传统的病案的管理方式阻碍了医院现代化管理的进程。在现在怎样将病案保管好是病案管理工作者急需解决的问题。病案管理系统需要同医院的发展保持同步，随病案管理的新需求而不断更新，实现病案的资源共享，让医务人员能更加方便的查找自己所需的资料。
　　1.2 传统电子病案系统存在问题
　　1.2.1病案分散& 这是因为管理水平不高与设备的简陋，虽然较多的病案都会以数据的形式保存在服务器，但患者的病历会分散在医院不同的系统中，而且还有部分不在信息系统的纸质文件病案，不具整体性，给平时的查询工作造成了很大的麻烦。目前绝多数的医院都还是将全部电子文档打印出来，交由医师等相关人员手写签名后，再让病案室的工作人员进行装订。这种工作模式同传统的手写病历近乎是物差别的，完全不能将病案信息化管理的优势体现出来。而且如今，科研、报销等各方面对病案查阅的需求的愈来愈多，给病案管理人员的工作造成了极大的压力，加之病案管理人员的主要精力还都需要是集中在病案的回收、排序、装订和复印上上，导致了其的工作效率低。给日常的查阅带来极大不便。
　　1.2.2病案丢失& 在某些特殊情况下，如系统崩溃、数据库的崩溃等，都会导致电子病案批量的丢失，给医院信息系统的安全造成严重影响。
　　2.数字化病案管理信息系统设计
　　系统设计的旨在把系统分析阶段所提出、充分反映用户需求的新系统逻辑模型变成能够实施的、以计算机技术与网络技术为基础的物理模型。
　　2.1 数字化病案管理信息系统数据库设计原则
　　依据在系统需求分析的基础上得出的数字化病案管理信息系统的逻辑模型，并依据数据库管理系统(SQL Server)，进行数字化病案管理信息系统的数据库设计。在设计数据库时必须遵循以下原则：
　　（1）数据库的设计要结合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的要求，与医院管理信息系统的数据库特点。通过HIS中病案首页子系统与病房日报子系统的字与表和本数据库的相应字与表，完成数字化病案管理信息系统的设计。
　　（2）系统代码的规范化与标准化。系统使用应以国际标准为依据，采用规范的代码标准。在实际操作中，疾病名称与手术操作名称代码信息库分别以ICD-10与ICD-9-CM-3为标准，遵循一疾病一代码、一手术操作一代码的原则。运用此类方式建立的信息资料库具有无限扩展功能，病案统计室可以根据需求补充缺失的疾病以及手术诊断编码，同时也可以终止一些疾病和手术代码的使用。
　　2.2 数字化病案管理信息系统功能模块设计
　　数字化病案管理信息系统采用结构化的系统设计方法，将管理信息系统依据相关功能逐级分为多个大小适当的功能模块。在功能模块的划分上，要尽可能的使每个功能模块保持一定的独立性，降低各个功能板块因为功能划分不明确而导致的功能失调的风险，使整个病案管理信息系统处于易于调试、实现以及扩充阶段，增加了整个病案管理信息系统功能应变能力。
　　数字化病案管理信息系统根据功能结构划分为五大系统板块，分别为病案首页、医疗统计、数字化病案制作、临床科研、病案质控。
　　2.3 数字化病案管理信息系统应用效果分析
　　计算机技术的发展使我国医院病案信息管理进入新的阶段，就目前情况而言，我国数字化病案管理信息系统已经在我国局部医院开始实施，并达到了相关的管理预期目标。
　　（1）数字化病案管理信息系统并不是对传统电子病案系统的否定，相反，它是以传统电子病案系统为依据，发扬传统电子病案系统功能优点的一种管理系统，这种管理系统摒弃传统的不科学经验，实现了病案信息资源共享，做到了病案信息管理与医疗统计的一体化，节省了医院病案信息管理的人力、物力、财力，提高了工作效率。
　　（2）在保持病案原始性的情况下，数字化病案管理信息系统通过数码摄相机方法，将原始病案拍摄下来，并通过网络传输方式，将病案图像录入电脑，生成数字化纸质病案。这种数字化信息系统病案管理方式可以很好的保持病案原貌，防止了原始病案在电子录入过程中的遗漏与缺失，更大的提高了病案的利用率，更好的发挥了病案在医疗管理方面的作用。
　　3.结语
　　以结构化法和原型法为设计方法，以Client/Server体系结构为设计结构，以PowerBuilder工具为前台开发应用，以Microsoft SQL Server 2000为信息管理系统的数字化病案管理信息系统，拥有一个全面的功能系统，它包括病案首页、住院医疗动态、医疗统计、数字化病案制作、临床科研、病案质控、权限设置等功能模块。数字化病案管理信息系统功能的全能化使该系统具有数据共享度高，医疗统计灵活的特点，这些特点达到了数字化病案管理信息系统功能开发的最终目标，很好的解决传统电子病案系统中存在的病历分散以及病案丢失等问题，全面提高了病案管理水平和病案信息的利用率。
　　【参考文献】
　　[1]宋俊，连万民，张颖，等.数字影像病案与电子病案系统的整合与应用探讨[J].中国病案，）;37-38.
　　[2]张俊全.电子病案现存的问题与对策川[J].中国病案，)：36-37.
　　[3]李文峰，董占江.医院信息系统建设存在的问题及其对策研究[J].医疗卫生装备，2004, (1):56-57.
　　[4]宫肇国，傅玉霞.电子病案使用与管理[J].中国病案, ): 27-28.
　　[5]赖伏虎，钱敏康，易田，马听，张有义.全病案数字化扫描存储检索系统在病案管理中的应用[J].中国病案，): 21-22.
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