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矮小症、性早熟患者治疗后复查及注意事项
| 作者：潘嘉严 | 发表时间： 00:32:14
身高测量：无论是矮小还是性早熟患者，治疗后每月测量身高是必须的，由于一个月时间内身高变化毕竟较小，需要尽量准确测量。准确测量身高需要注意“四同”：①相同的时间，由于站立或坐起后，人的脊柱的椎间隙会受到压缩，早晚身高会不同，相同的时间测量才有可比性;②相同的测量尺;③同一测量者测者，不同的人，尺卡在头部的松紧度会有差别;④孩子相同的站立方法(要求脱鞋、脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙，挺胸、收腹、腰部尽量挺直、两眼平视，头部不要过仰，否则测不到头部的最高点)。如果在家测量，可在墙上贴一张纸，每次测量后在纸上画一条线，不需要每测量出具体高度，只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定注意尺与地面水平，需要用直角三角尺，或用硬的书本，一条边贴墙，另一条边与地面水平。时常会有家长反应，“孩子上个月增长了2CM，这个月怎么一点没长?”，主要还是与测量误差有关。治疗时间长一点后，可用几个月的增长幅度去平均(注意：平时不要过于频繁测量身高，一般情况下，身高、体重每月测量一次即可，否则容易给孩子造成心理压力，心理压力过大，不利于长高)。
生长素治疗复查时间及项目：对于应用生长素治疗者，治疗3个月后，需要复查甲状腺素(主要查FT3、FT4和TSH)和空腹血糖。由于治疗者多为矮小患者，过去生长速度过慢，甲状腺素需要量较少，生长明显加速后，甲状腺素需要量增加，少数人可能引起甲状腺素的相对不足。甲状腺素不足，需要短时间内口服左甲状腺素片，否则会影响生长素的疗效(也有少数甲状腺素调节过度出现甲状腺素稍高者，此时只要TSH不过低，也般不需要处理，继续使用生长素常常会自动降至正常)。半年左右复查时，除需要检查甲状腺素和血糖外，还需要检查骨龄和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和胰岛素样生长因子结合蛋白
-3(IGFBP3)(由于复查IGF是为了了解用药后的情况，复查时要尽量继续用药，否则影响结果的可靠性。且不同医院的IGF检查结果可能有较大差异，也有一些医院的试剂可靠性不一定高，如果初诊在我院治疗者，建议来我院复查IGF)。IGF的复查，既是用药安全性的重要指标，也是生长素剂量调整的重要指标。国外最新资料表明，根据IGF结果适时调整生长素剂量，治疗效果明显好于传统固定剂量。之后的复查，一般半年一次即可，治疗1年时复查，最好还能复查肝肾功能(可与血糖一起做)。
生长激素激发试验，只要做对相对规范，不论治疗与否，除非极个别特殊情况外，原则是不需要再做。因此，治疗后复查时，不需要再做生长激素的激发试验了。
生长素剂量调整：生长素短时间内一般不需要调整，体重变化不超过10%一般不需要调整，即使调整，也不仅仅根据生长速度或体重。还需要考虑不同病因，初次用药前的生长素激发试验结果、青春发育情况、骨龄大小，特别是IGF-1和IGFBP-3复查结果等。定期复查也很有必要!治疗效果虽然很重要，用药安全性更重要!生长素剂量的范围较宽，我们对于骨龄较小，治疗时间较充裕者，一般从正常范围内较小剂量开始，如果小剂量效果较好，费用相对较低，副作用也更少出现，如果效果不理想，再考虑调整剂量。对于骨龄较大，治疗时间有限的儿童，一般从正常剂量的中等或偏大开始，因为时间有限，慢慢观察有可能影响最终治疗效果。
生长素停药指标：对于年龄较小就开始治疗者，可在身高达到或略超过同龄人身高时(一般需要2~3年或更长)可暂时先停一段时间，待身高又明显低于同龄人时再用。对于骨龄较大者，由于治疗时间有限，停药的指标是连续三个月，月生长速率小于4mm时停用(虽然此时应用可能每月还可提高1、2mm,但可用时间已经很少，已经没有实质意义)。但对于用药期间身高已经接近正常成年身高者，也可考虑停药，但停药前需要详细评估是否达到治疗目的。
GnRHa治疗复查项目和剂量调整：由于性早熟患者的GnRHa治疗剂量是个难点，需要个体化，即每个人，不同时期用量可能都不一样。尤其是治疗的前半年到一年需要时常复查。治疗后2个月、半年都要复查身高增长情况、性发育控制情况、B超(女孩，男孩只需测睾丸大小)、性激素水平(一般为性激素六项，至少需要包括LH、FSH和E2)，必要时复查GnRH激发试验等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大，剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。按照性早熟指南要求，骨龄最好能详细评估，因为相隔时间短，不详细评估难以辩明骨龄增长情况，不利于剂量调整。联合应用生长素者，还需要复查生长素治疗后相关项目。GnRHa的剂量调整主要在前半年，半年后，如果没有特殊情况变化，一般是半年一次，复查项目同半年时复查。
目前在GnRHa治疗两个月以上复查时，时常采用检查注射GnRHa后1小时左右的性激素的方法，这样相当于一次简易激发试验(首剂有加强者，注射第三针常常不足1个半月，一般不查注射后一小时值)，除非治疗不顺利，复查时，一般很少再做规范的GnRH激发试验。
GnRHa停药指标：应用一般不少于两年，在骨龄与年龄相当，且达到或接近正常性发育年龄，预测身高稍高于目标身高时(一般要高出2~3cm)时可考虑停药。对于女孩，一般在骨龄不过大的情况下，年龄要大于10岁，身高在150CM左右才考虑停药。因为停药后，还有2~3个月的骨龄生长较缓慢时间，但之后常常有2~4个月的骨龄较快生长期，后期骨龄快速生长可能会降低预测身高。或者在女孩骨龄大于13.5岁，男孩骨龄大于14.5岁时停药，此时即使联合使用生长素，也不能起到提高终身高作用了，但生长素还可考虑继续用。
对于假性或部分性性早熟口服中药者，一般是每3个月复查B超、性激素(一般检查性激素六项，至少需要包括LH、FSH和E2)，必要时复查GnRH激发试验。半年复查骨龄。
注射重组人生长激素后注意事项：由于生长素是人体每天都会正常分泌的一种激素，rhGH是与人体自身分泌的生长激素完全一致，用药期间，不需要把出现的任何异常情况都与rhGH相关联。生长素也不会象有些人想象的那样会促进性发育或促进骨龄增长(虽然生长素缺乏者可能原来骨龄过小，应用生长素使其正常后，有向正常骨龄过渡的可能)，否则就不可能用于提高终身高了。如果生病较重时，由于自身生长会受影响，可考虑停用几天。平时有特殊情况，停用几天也没有多大问题。由于正常人也每天分泌生长素，用药期间应用一般药物或注射预防疫苗等不受影响。
GnRHa是将正常人的促性腺激素释放激素(GnRH，一种10肽)中的一个氨基酸替换，使之与垂体上的促性腺激素释放激素受体结合力更强，而又起不到应有的促性腺激素释放的作用而达到抑制青春发育的目的。总体上安全性良好。说明书上有些副作用主要是针对成人的，因为成年性激素水平较高，突然抑制后会引起骨质疏松等一系列性激素下降的副作用，而早熟儿童，本来性激素水平就应该很低，性激素下降后，才更符合正常生理过程，一般不会出现性激素减低的相应副作用。用药期，遇生病时应用一般药物或注射预防疫苗不受影响，假性性早熟时口服中药也一样。
特别提示：
应用GnRHa2个月后，如果在当地复查B超、性激素后，希望通过本网站得到用药指导者，一定要详细写明用药前详细病史、骨龄、预测身高及其他检查结果、用药方式、品名与剂量、首剂是否有加强，是否联合生长激素治疗，何时开始使用生长素和生长素剂量及治疗前后的身高、体重变化、性发育控制情况(如乳房、睾丸大小变化、女孩分泌物的情况、已经有初潮者月经情况等)等等，以及用药后检查情况，以便对比。因我平时回答咨询时都是在家，就诊资料不在手边(网上调整剂量仅限GnRHa注射2个月后，都通过网络调整是难以做到恰当的)。
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湘雅萍矿合作医院开设矮小症、性早熟专家门诊
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作者：彭文
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　　近日，湘雅萍矿合作医院新开设矮小症、性早熟等有关生长发育专家门诊，能一站式完成所有相关化验检查及诊断治疗。　　身材矮小发病率高，影响儿童一生，成为不容忽视的社会问题。为进一步提高萍乡市对矮小症、性早熟等小儿内分泌疾病的诊治水平，该院还不定期请省内外著名专家来坐诊，让本市及周边城市患儿在家门口就能享受到国内知名专家的答疑解惑和亲自诊治。
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　　目前在中国，矮小症发病率约为3%，需要治疗的4—15岁患儿约有700万，然而现实情况是每年就诊患者不到30万，真正接受治疗的不到3万人。请关注——小矮人如何长高个？　　“孩子两三年都不用购买新裤子；排队总站在第一排；在班级总坐在第一排，且每年生长速率低于5厘米……”华中同济医学院附属儿科主任、儿科遗传代谢学组组长罗小平教授表示，如果儿童出现上述情况小心患上矮小症。　　罗小平介绍，目前中国矮小症发病率约为3%，现有矮小人口约3900万人，需要治疗的4—15岁患儿约有700万。然而目前每年就诊患者不到30万，真正接受治疗的不到3万人。罗小平呼吁，应多方合力来破解矮小症患者就诊率低现状。　　矮小是一种病　　矮小症是指身高低于同性别、同年龄的正常人群平均身高2个标准差者或低于第3百分位线。罗小平提醒家长，应每两个月给孩子量一次身高，如果在班级站队总是排在前三名，或比同龄孩子个头矮5—10厘米，这时候最好带孩子到正规医院儿科内分泌科门诊就医。　　罗小平介绍，两种简单方法可帮助家长判断孩子是否偏矮：一、孩子的个头始终比同班小朋友矮半个头，百名孩子中按高矮顺序排到了后3位即为矮身材；二、3岁以下生长小于7厘米/年，3岁—青春期前小于3—5厘米/年，青春期小于5—6厘米/年。“如果孩子符合其中一点，就应该引起家长注意，寻求专业医生的干预。”　　“小儿生长不良和成人矮身材有很多的原因，包括缺乏症、功能低下(甲低)、，还有小于胎龄儿、特发性矮小、全身性疾病、体质性生长和青春期延迟等均可导致矮小。”罗小平表示，“儿童矮小症发病率虽然高，但并不可怕，可怕的是很多家长并不了解相关知识、不重视孩子身材矮小的问题。”　　在罗小平看来，很多家长并不知道矮小是一种病理状况，更不知道这类疾病可以干预治疗；而大多数基层儿科医生缺乏矮身材疾病的诊治知识，无法做到疾病确诊和有效转诊。还有一种情况是，有的患者及家长轻信夸大、虚假的广告宣传，给孩子吃所谓“增高药”、保健补品或使用“物理增高仪”，反而对正规治疗药物因含有“激素”二字而心存疑虑。　　“当然，还有很大一部分原因是疾病的治疗费用较高。尽管劳动与社会保障部在将儿童生长激素缺乏导致的矮小纳入了医保报销范围，但各地执行情况不一，许多患儿家庭依然承担沉重的经济压力。”罗小平说。　　和骨骺线抢身高　　罗小平介绍，孩子矮小的原因主要包括两方面：一是疾病性矮小，如、生长激素缺乏症、甲状腺功能低下、先天性卵巢发育不全等造成的；二是非疾病性矮小，如家族遗传性矮小、早产儿、体质性发育迟缓。“非疾病性矮小多数无需治疗，而疾病性矮小则要趁早治疗，尤其是因为生长激素缺乏引起的矮小，越早治疗效果越好。”罗小平说。　　研究表明：孩子年龄越小，骨骺的软骨层增生及分化越活跃，儿童骨生长的潜力及时间空间越大。而且由于孩子年龄小体重轻，所用药物剂量小，治疗费用相应减少。因此，罗小平提醒，家长及托幼机构或学校应随时关注孩子生长情况，及时发现生长偏离，一旦明确孩子身材显著落后应及早就诊、明确诊断、规范治疗，以免骨骺闭合无法干预或骨龄过大失去治疗机会。　　罗小平指出，现实情况是，国内矮小症患者接受治疗的时间一般比较晚，70%的年龄段在10—13岁。而国外生长激素缺乏症矮小患者的治疗平均时间为6岁。开始治疗年龄偏大，生长期就短，达到遗传身高的可能性较小，而及早治疗可最大限度地提高患儿的成年身高。一般来说，女孩的骨龄超过14岁，男孩的骨龄超过16岁，这时其骨骺线已接近闭合，基本没有长高的机会了。“因此，越早了解骨骺线闭合情况，越早干预，患者长高的可能性越大。只要治疗及时，孩子一般是可以达到遗传身高的。”罗小平说。　　生长激素没那么可怕　　许多家长都有“生长激素恐惧症”，认为激素肯定会引起发胖、变丑、内分泌失调等，有的甚至拒绝接受治疗。对此，罗小平解释说，其实，人生长激素的化学结构和人体自然分泌的生长激素一样，对各种生长发育迟缓均有较确切的疗效，同时没有促进骨骺闭合和性发育提前的不良反应，很多国家都已批准该药用于促进患儿的身高增长。　　“人生长激素是垂体前叶分泌的一种，是人出生后促生长的最主要激素。对矮身材儿童的主要作用是刺激骨骺软骨细胞的分化、增殖、长骨生长从而使人体长高。”罗小平介绍说，国外使用重组人生长激素已经有30年的历史，仅美国就有超过20万名患者接受过治疗。经过对患者的长期随访和资料研究，证明生长激素治疗矮小适应证具有良好。　　罗小平透露，全球首支聚长效生长激素即将在中国上市，长效生长激素仅需每周注射一次。这将结束50多年来生长激素治疗需每天注射的历史，极大地降低患儿注射痛苦，改善依从性，提升治疗效果。“但专业医师在使用生长激素过程中必须遵循国内《矮身材儿童诊治指南》和《基因重组人生长激素儿科临床规范应用的建议》及国际生长激素应用相关规范和共识，明确诊断，严格掌握适应证，并定期随访监测，调整治疗方案。”罗小平说。
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