专家谈 ▎记住了！脑供血不足及颈椎病并非导致头晕、眩晕的主要病因
专家谈 ▎记住了！脑供血不足及颈椎病并非导致头晕、眩晕的主要病因
头晕和眩晕是非常常见的临床现象，尤其常见于老年人群，其临床表现和病因多种多样，要求接诊医师具有较好的神经科、耳科、内科及精神科的专业知识和诊治技能。而在我国基层，尤其是农村地区，社区或乡镇医师缺乏有效的专业培训，对现代医学中有关头晕的概念和定义、临床表现、诊断标准及治疗证据均未能掌握，导致了大量的错误诊断和错误治疗，不仅患者的病情没有得到控制，而且浪费了大量的医疗资源。近年来，我国部分神经科专家陆续撰写了一些专家共识，对相关的问题进行了阐述，对提高我国头晕、眩晕的临床诊治水平起到了积极的推动作用，值得广大基层医师学习和掌握。本文限于篇幅，仅对一些重要的概念和问题予以解释，特别是广大基层医师最容易混淆的头晕与颈椎病、脑供血不足、后循环缺血等关系予以分析。头晕和眩晕的主要病因几乎各种重要的全身疾病、神经系统疾病、耳科疾病及精神疾病都会有头晕症状，因此不能将头晕视为某种疾病的独特表现。确定诊断和处理的正确方向，避免误入歧途。大量的病例队列研究发现，无论是在全科、神经科、耳科、急诊或头晕专病门诊，头晕和眩晕的主要病因是良性复发性位置性眩晕(俗称耳石症)、偏头痛相关性头晕(现称前庭性偏头痛)和精神性头晕(旧称心因性头晕)，3种疾病相加可能占所有头晕、眩晕的50%～70%。所有基层医生必须了解头晕、眩晕的主要病因，这样才能在繁忙的日常临床工作中，抓住重点。导致头晕和眩晕的其他病因包括前庭神经元炎、梅尼埃病、内科系统疾病(心脏病、低血糖、体位性低血压等)、神经系统疾病(脑干小脑的卒中、炎症、肿瘤等)及药物不良反应等。后循环缺血[即椎-基底动脉系统的梗死或短暂性脑缺血发作(TIA)]导致的头晕和眩晕不超过所有头晕、眩晕人群的5%，更是在单纯头晕或眩晕患者中极为少见。颈椎病也几乎不会导致单纯的头晕或眩晕。建议
●基层临床医生在临床实践中，遇见头晕和眩晕患者，首先应该考虑耳石症、前庭性偏头痛及精神障碍。在排除这些常见疾病后，再考虑其他较少的疾病。切忌对老年头晕、眩晕患者，首先考虑后循环缺血、TIA或颈椎病，因为这样的诊断正确率＜5%。●按照我国的头晕诊断流程建议进行头晕和眩晕的诊断。●对按照上述要求处理后仍然不能明确诊断者，可以对症处理，然后及时转诊给神经科和耳科专家。绝对不能随意予以“脑供血不足”的诊断并予以大量不规范的治疗，增加患者的负担！头晕或眩晕与颈椎病基本无关受过去长期错误诊断思维的影响，许多医生遇见头晕、眩晕患者，就容易考虑是否有颈椎病，会让患者接受经颅多普勒(TCD)检查、颈椎的影像学检查(CT、MRI)、椎动脉血管检查(血管超声、CTA、MRA或DSA)，对检查所发现的颈椎骨质增生、椎动脉的狭窄或血流不对称等现象，想当然地推测为颈椎骨质增生压迫椎动脉，导致脑干缺血，故而产生头晕和眩晕。然而，这只是一种假设和推测，并没有得到科学地验证。首先，大量的临床研究发现，老年人基本都有颈椎退行性变(随年龄增长的老化现象，并非都是病理性的)和血管的改变(包括先天性两侧椎动脉不对称、动脉粥样硬化)，有或无头晕、眩晕的人群相应的颈椎和血管改变根本上没有任何差异，也就无法解释为什么大家都有相同的改变，有的人却出现头晕而有的人则没有。其次，正如前面讨论所言，大量的对头晕、眩晕的临床诊断研究证明，绝大多数的头晕、眩晕病因并非脑缺血或颈椎病。最后，椎动脉型颈椎病、颈交感链性颈椎病或颈性眩晕的诊断在我国被广泛使用，甚至到泛滥的程度，然而国际学术主流却并不承认这样的诊断概念，许多诊断缺乏标准或者诊断标准缺乏可靠的验证。建议●颈椎病极少是头晕、眩晕的病因。●对老年头晕、眩晕患者，必须按照诊断流程进行诊断，不推荐常规进行颈椎、椎动脉的影像学检查。●老年头晕、眩晕患者，常有颈椎骨质增生或椎动脉的血管病变，但不能解释其头晕眩晕的病因，需要积极寻找其他病因。正确认识椎-基底动脉供血不足、后循环缺血和TIA20世纪50年代前后，对卒中的诊断方法仅有血管造影，还没有CT或MRI，因而人们对卒中的认识水平还比较低。当时发现一些脑梗死患者，在起病前，会有症状波动的轻度梗死或TIA发作，血管造影发现其主要供血动脉有严重的狭窄，故推测严重狭窄导致的血管功能不全(英文是insufficiency，被我国翻译为脑供血不足)是卒中的病因，即严重狭窄导致的血管功能不全导致症状波动的轻度梗死或TIA，若同时有侧支循环差等因素，就导致持续的严重的梗死。当时的供血不足包括颈动脉系统的供血不足和椎-基底动脉系统供血不足(即所谓VBI)。随着影像学技术的进步，研究人员对脑梗死的机制有了更好的认识，知道动脉粥样硬化性狭窄不仅是导致灌注不足，还有斑块不稳定导致的动脉-动脉栓塞及微栓子清除障碍等机制，而且也发现很多患者有严重的动脉狭窄甚至闭塞但没有临床表现。因此，脑供血不足这种机制已经不再被认可，20世纪80年代后也不再使用这种诊断概念了。然而，由于我国在此领域没有跟上科学的发展，虽然颈动脉的供血不足不再使用，但VBI还是被经常使用。为此，我国部分神经科专家早在2006年就提出不要再使用VBI的概念。与国际主流认识相一致，建议用后循环缺血来代替椎-基底动脉系统的临床缺血证候群，即椎-基底动脉系统的TIA或缺血性卒中。这里需要强调的是，后循环缺血是临床诊断概念，仅指后循环的缺血性卒中和TIA，故要求必须有相应的临床症状和体征，并有影像学的支持(如诊断腔隙性卒中)。若没有相应的临床症状和体征，或只是有非特异性的症状(如头昏脑胀)，即使影像学发现有后循环的脑梗死，也不能诊断为后循环缺血！因为按照最新的脑卒中定义，脑梗死只是影像学诊断，结合有相应的、局灶性神经功能缺损的临床表现，才可以诊断为脑卒中。没有临床表现者，只能诊断为“静息性脑梗死”。TIA是指一过性的中枢神经系统(包括视网膜、脑和脊髓)缺血导致的功能缺损，其危险因素、发病机制、损害部位和临床表现与缺血性脑卒中并无差别，只是临床表现持续的时间短暂，通常为5～20 min，多数不超过1 h。按照传统的定义，应该在24 h内完全恢复，不残留症状，影像学也没有相应部位梗死发生的证据。大量研究发现，后循环的TIA临床表现与缺血性脑卒中相当，并无显著差异，单纯表现为头晕或眩晕者极少，＜1%。建议 ●诊断后循环缺血(缺血性脑卒中和TIA)必须有后循环相应的临床症状和体征，必须有影像学的证据。●单纯的头晕或眩晕，没有后循环支配区其他的神经功能缺损的症状和体征，极少是后循环的缺血性脑卒中或TIA的表现。●没有后循环支配区的神经功能缺损的症状和体征，或只有非特异性的症状，即使影像学发现有后循环脑梗死的证据，也只能诊断为“静息性后循环脑梗死”，不能诊断为后循环缺血(缺血性脑卒中或TIA)。必须抛弃“慢性脑供血不足”的概念慢性脑供血不足是20世纪90年代日本学者提出的观念，但缺乏有效的临床研究支持。目前，这个诊断概念，不仅国际学术主流根本不承认，连日本也早已淘汰而不用了！原因如下。临床诊断不是发病机制的诊断临床诊断通常包括病因诊断和症状学诊断，前者必须有明确的病因和一定的临床表现，同时要能够与其他疾病相鉴别(即病因明确的疾病)；后者则是若病因不明，那么必须有相对独特的临床表现，也能与其他疾患相鉴别(即综合征诊断)。临床诊断不能是发病机制的诊断，如肿瘤、外伤、神经退行性变等疾病都有存在炎症、凋亡、兴奋性、毒性等机制，不能将肿瘤、外伤都诊断为慢性炎症或凋亡。同理，老年人都会有脑动脉硬化和脑组织血流灌注的下降，不能因此将所有老年人都诊断为脑供血不足。临床诊断不能以全概偏老年人有多种血管性危险因素，容易有脑动脉改变，特别是脑小血管病变，因此很容易有各种临床不典型的症状，影像学检查也几乎都会发现有脑白质病变、多发腔隙灶等现象，但这些都不能诊断为慢性脑供血不足。我们已经有了血管性认知功能损害、老年期(血管性)抑郁等公认的诊断概念和诊断标准，也已经有了脑小血管病的诊治专家共识，应该参照进行相应诊断。同时，符合这些诊断的患者大多会有慢性头晕、头昏脑胀、行走不稳、反应迟钝等非特异性症状。如果将这些患者诊断为慢性脑供血不足，将会丧失对患者的认知、情感进行进一步分析诊断的机会，治疗也会无的放矢。临床诊断不能一概而论现有一些学者使用的慢性脑供血不足诊断，缺乏可靠的客观诊断标准，或是诊断标准根本没有得到临床验证，也根本无法与其他疾病相鉴别，容易导致诊断过度或泛滥。建议 ●不要使用慢性脑供血不足的诊断概念，因为它未经验证，也不被学术主流所认可。●对有非特异症状、多种血管性危险因素及多种脑损害的影像学证据者，应尽量进行认知、情感、步态等检查，首先考虑脑小血管病、血管性认知功能损害、血管性抑郁或血管性帕金森综合征等情况。作者上海交通大学医学院附属仁济医院神经科　李焰生版权信息：本文为《中国社区医师》杂志（微信号：zgsqys）原创文章，未经授权禁止转载。如有内容合作事宜，可联系小社(010-2)哦！如果觉得内容不错就拨打发行部电话“010-6”订阅吧！稿约1.分享临床诊疗经验，传播健康教育知识，我们欢迎广大读者积极投稿，内容包括：病例分享、疾病诊疗知识、临床诊疗心得与经验、患者健康教育、行业政策解读、新闻评论、管理谏言、基层医生心声等。2.稿件一经录用将刊登在《中国社区医师》杂志或官方网站（）或官方微信公众平台（zgsqys），并支付稿酬。3.投稿邮箱：
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TA的推荐TA的最新馆藏吃了不少药，在无光前医院舒液十五天还是会头晕，也不知怎么办，刘医生可以帮忙分解下吗
颈椎病本身不是很好治疗。按照上述治疗即可。
谢谢刘医生、那像这样头晕平常该注意什么
注意休息，避免劳累。低盐低脂饮食低糖饮食
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挂号科室脊柱外科
哪些症状头痛头晕、颈项疼痛、恶心呕吐
检查项目核磁共振、颈椎CT 、脑血流图
并发疾病头痛头晕、颈项疼痛、恶心呕吐
常用药物颈复康、骨刺丸、西比灵
相关医院根据不同医院，收费标准不一致，市三甲医院约（2000 —— 8000元）
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网友、医生言论仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，请谨慎参阅，本站不承担由此引起的法律责任。发布时间： 13:42
　发布人：zero
&&& 表现：颈部不适或僵硬酸痛、头脑不清亮、头晕、头痛、记忆力减退，视力减退，眩晕，恶心，呕吐。
&& &病因：颈椎具有活动频繁，负重较大，结构薄弱、椎管发育性狭窄等特殊性，其下段的胸椎又相对固定。因而，颈椎是整个脊柱受损的好发部位。
&& &年轻人多因软组织病变所致，如长期伏案工作、看电脑、开车等使颈部处于某一姿势时间过久，从而使颈部软组织慢性劳损所致。这种软组织病变所致的颈部不适、脑供血不足等表现，拍X线片检查不会发现异常病理改变。
&& &中老年人多因颈椎骨质增生或椎间盘退变，引起周围软组织的无菌性炎症，压迫或刺激椎动脉，引起脑供血不足。
& & 另外颈部的急慢性损伤、颈肩背部风湿性肌筋膜炎、颈部软组织感染及颈椎先天性畸形等也是好发颈椎病的原因。
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以岭医院和北京阜外医院联合成立心血管病诊疗基地
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温馨提示： 首先我们人类的头部神经大都来自于颈部，且神经丛从脊髓发出后向上行走到达头部，途中要经过很多骨头缝隙和肌肉。
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