慢性硬膜下血肿
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慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占的10%，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达100-300毫升。临术表现以颅内压增高为主，较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和局源性癫痫等局源性脑症状。本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。
外文名称 Chronic subdural haematoma,CSDH
发生率 占颅内血肿的10％
症状 头痛、呕吐、视神经乳头水肿
1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，膨隆和头围增大等。2、；痴呆、淡漠、、定向力障碍和智力迟钝等。3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。检查方法1、颅骨X线摄片列入常规检查，其能提示有颅内压增高的迹象，如脑回压迹加深、蝶鞍扩大和骨质吸收、局部颅骨变薄。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化。婴幼儿病人可有前囱扩大、颅缝分离和头颅增大等。2、头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。慢性硬膜下血肿老年人比较多见，可以根据有或无颅脑外伤史，CT扫描血肿常呈等密度或仅见中线结构移位，有时需做MRI或脑血管造影以作出与脑瘤的鉴别。
1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史，症状常在伤后３周以上出现。 2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿，婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大，至晚期可出现脑疝。部分病人以精神症状较为突出或以局灶性脑症状为主。 3、头部Ｘ线摄片多显示慢性颅内压增高表现，少数可见血肿钙化征象。幕上血肿者，超声波检查中线波向对侧移位。脑血管造影、头部ＣＴ或检查可显示血肿部位和范围。 4、颅骨钻孔探查发现硬脑膜下血。5、婴幼儿患者常有急产或生产困难史。
1、慢性硬脑膜下积液：又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。2、大脑半球占位病变：除血肿外其他尚有脑肿瘤、及等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或。3、正常颅压与：这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。
一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。1、钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。最近，有报道采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用冲洗至清亮，每隔3～4天重复锥颅冲洗，一般2～4次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囱外侧角采45度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针0.5～1.0cm即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml为度。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出及/或血肿不见缩小，则需改行剖开术。二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。剖开方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。对双侧血肿应分期分侧手术。三、术后血肿复发的处理：无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20天，故应作动态的CT观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。
1、轻症病人对症处理即可。2、有精神障碍者给予抗精神病药物，有癫痫表现者给予抗癫痫药物。3、颅内压增高的病人，给予脱水利尿药物降低颅内压。4、婴幼儿病人注意给予止血药物，特别是维生素K。5、病人术后给予适量预防感染的发生。6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。
1、治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。2、好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。3、未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。
本病多见于老年人和6个月以下的婴幼儿。头伤后一段时间（3周以上），逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状，均应考虑发生本病，应及时找专科医生诊治。不能提供头伤史的患者和婴幼儿患者，临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别，但ＣＴ、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法，及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳，均应ＣＴ复查。
本病表现为慢性过程，如能及时明确诊断和手术，效果满意。疗效欠佳或病死者，多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。
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浅谈慢性硬膜下血肿
随着我国步入老年社会，我国老年人的比例与绝对数量正逐步增高，各种老年性疾病伴随着这种趋势正在悄然地崛起，不仅侵蚀着患者的身体，给患者及其家庭带来难以承受的痛苦，同时也成为一类重大的社会问题，影响着社会的稳定与发展。高血压、糖尿病、冠心病等常见老年病治疗周期长，多需终生用药，但也有的老年病治疗效果良好，如果能够及时发现，并采取有效处理的话，完全可以达到痊愈。慢性硬膜下血肿是老年人颅脑损伤中常见的一类疾病，本病常由于脑皮质通向静脉窦的桥静脉撕裂所致，损伤早期出血量少，不立即发生临床症状，经过3周以上的时间，由于血液的不断增加，才发生症状。当然慢性硬膜下积液也可逐渐演变成慢性硬膜下血肿。本病好发于50岁以上的高龄人群，病程往往比较长，多在3周以上，部分病例可以达到数月甚至数年，由于病史较长，相当多的患者没有或者不能够回忆出外伤病史，对于有外伤史的患者也多表现为轻微外伤病史，因此上患者往往缺乏警惕，随着硬膜下血肿的不断增大，患者临床表现以颅内压增高为主，头痛较为突出，部分有痴呆、淡漠和智力迟钝等精神症状，少数可有偏瘫、失语和癫痫等局源性脑症状。头颅CT及头颅MRI能够准确诊断本病。慢性硬膜下血肿治疗分为手术治疗及保守治疗，其中手术治疗又分为钻孔引流术及开颅血肿清除手术。临床实践表明，由于本病的发病机制比较特殊，保守治疗成功率不高，并且有引起脑疝，导致突然呼吸心跳骤停的风险；而钻孔引流手术由于手术创伤小、手术时间短、效果确切、花费较低，目前已成为慢性硬膜下血肿治疗的首选方法；开颅血肿清除手术由于创伤大、手术时间长、花费高，仅适用于：1、钻孔引流手术失败；2、血凝块未液化，不能引流；3、囊壁钙化，引流后残腔无法闭合。等情况。真诚提醒：高龄老人一旦出现头痛、头晕、痴呆、淡漠、意识不清，肢体活动无力等异常时，应及时去医院就诊，因头部轻微外伤引起慢性硬膜下血肿，到出现明显的症状，可长达数周甚至更长的时间。所以，病人在就诊时，往往很难回忆起头部轻微外伤的情况。治疗慢性硬膜下血肿最好采用手术的方法，预后良好。
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什么是慢性硬膜下血肿？
全网发布： 19:40
曹德茂扬州市第一人民医院神经外科生活中经常有老年人不慎伤到头部，由于没有明显不适而未重视，但在一月（左右）后出现头昏头痛、呕吐，严重的有肢体无力，言语不清，反应迟钝甚至昏迷等，这就需要警惕慢性硬膜下血肿的可能。慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者，多见于外伤。目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。目前主流观点支持“血肿包膜出血、局部凝血障碍理论”，但到底是哪些因子起主要作用以及它们之间的作用等问题有待于进一步研究。临床表现：1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。2、精神障碍；、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性等。诊断：头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法，具有简便、安全、可在短& 慢性硬膜下血肿CT表现时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点，对于脑血管造影难以同时显示的两侧性血肿，CT检查能准确地诊断。当CT及MRI显示的血肿为等密度时，可增强扫描或作MR检查。治疗： 1，骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：为早期治疗手段，主要适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。手术方法为掀开骨瓣，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈着，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘0.5cm处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5天。对双侧血肿应分期分侧手术。此种方法因创伤较大，已较少应用。2，钻孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。于局麻下，先于前份行颅骨钻孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再钻孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5日拔除。最近，有报道采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用生理盐水冲洗至清亮，每隔3～4天重复锥颅冲洗，一般2～4次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。3，微创穿刺引流术：患者于CT下确定靶点（即血肿最厚层面），选择2 0 -2 5 m m 长的Y L - 1 型针，穿刺点应避开脑膜中动脉及其分支。常规术前准备，备皮，局麻下用Y L - 1 型针钻一体颅内血肿粉碎穿刺针接电钻，钻透颅骨，让血肿液自然流出，当不滴液后用5 m l 等量生理盐水反复冲洗基本清澈时开放引流；有凝血块插入血肿粉碎器用5 m l 等量生理盐水反复冲洗，并注入尿激酶1-2 万U ；夹闭侧管4 h 后放开放引流。每天一次；引流3-5d，双侧血肿留针4~7d，复查CT拔穿刺针并缝合一针。微创血肿穿刺术因其操作方法简单，通常20分钟内完成全程操作，损伤轻微，无脑脊液漏；不易造成；其效果非常满意；是目前治疗慢性硬膜下血肿的最佳方法，已在我科常规开展。&
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