儿科急诊“急”不起来：多数孩子病情并不紧急
来源：解放网
作者：陈里予
昨晚8点左右，儿童医院泸定路院区急诊室人满为患。　/晨报记者　张佳琪
　　晨报记者　陈里予
　　前天晚上10点半，杨女士带着6个月大的宝宝赶到儿童医院泸定路院区的急诊室看病时，被眼前的一幕震住了，偌大的急诊室异常拥挤，全是看病的孩子和家长。轮到她的宝宝看病时，已是次日凌晨1:20。
　　近期，沪上几大儿童专科医院夜间急诊早已亮起红灯。但值得深思的是，预计有1/2-2/3的小病人并无急诊指征，致使急诊“急”不起来。
　　看夜间急诊等了3小时
　　杨女士的宝宝咳嗽、拉肚子，“晚上看急诊的人应该会少些吧”，带着这个念头，她决定带孩子去医院。
　　当晚10:30，走出儿童医院泸定院区停车库，杨女士看到几个明显位置都竖有指示牌：现在正值急诊高峰期。医院里的场景更是把她震住了：急诊室和白天门诊一样人山人海，急诊室里找不到一张空位，还有人索性坐到了一墙之隔黑漆漆的门诊大厅内。
　　“感觉抱在怀里的孩子睡了一觉又一觉，才终于轮到我们了。”3个小时后，终于轮到杨女士一家，走出医院时已是次日凌晨2点。
　　晚上八九点病人最多
　　事实上，沪上几大儿童专科医院急诊室急诊量早已亮起红灯：儿童医院门急诊量猛增，比前阵子增加15%，而儿童医学中心本月的急诊量比上月足足增加了两三成。特别是晚上八九点，急诊室会涌进一大波小病人。
　　“每年这个季节都是就诊高峰，气温变化大、空气污染较重、学校不断交叉感染，这些都让小朋友容易生病。”儿中心急诊科副主任胡肖伟表示，晚上8点，医院夜门诊关闭后，急诊病人大幅增加，这几天晚上8点到凌晨12点，要看200-250个小病人。0点以后到次日早上8点，基本也有一百多个小病人。
　　多数孩子病情并不紧急
　　值得注意的是，来夜间门诊看病的孩子大多病情并不紧急。记者在急诊看到，不少孩子仅仅是普通的感冒咳嗽，白天老人看护，晚上父母回来了不放心，就会带到医院看一看。
　　儿童医院门急诊办主任李锦康表示，儿童发烧、感冒会有一个过程，一些家长因为孩子没有迅速康复而反复去医院，对孩子来说有些“折腾”，影响了孩子的休息和康复，此外，由于医院内人流密集，交叉感染的几率相对较大，对免疫力低下的儿童来说不适宜。
　　据胡肖伟介绍，因为夜间急诊的孩子太多，急诊已经分诊。如果是需要抢救的孩子走绿色通道立即看病，发高烧的孩子会安排快点看，一般要等半个小时到一个小时。一般病情，不符合急诊条件的孩子则可能要两三个小时。
(责任编辑：UN652)
原标题：深夜时分人山人海，儿科夜急诊爆了
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院前急救诊疗常规和技术操作规范
第一节& 儿童哮喘【临床表现】1．一般表现(1)乏力，嗜睡。(2)发汗，兴奋。(3)紫绀，缺氧。(4)心动过速。(5)脱水。(6)肺不张后发热。(7)矛盾脉搏。2．呼吸系统表现(1)喘呜音，哕音，干咿音。(2)咳嗽，急性或慢性。(3)呼吸急促，“密闭胸”(tight chest)，呼吸困难，呼吸短促及呼气相延长。用力呼气，辅助呼吸肌参与，鼻翼煽动。肺过度通气。(4)常常反复发作。(5)合并症&&&1)反复的肺炎，支气管炎。&&&2)肺不张。3)气胸，纵隔气肿。4)呼吸窘迫，呼吸衰竭，死亡。【病因及主要病理生理改变】（一)病因学／加重因素1．感染细菌，病毒。2．过敏／变态反应(1)环境因素：花粉、杂草、真菌、室内粉尘、动物皮毛(2)职业化学物质：氯气、氨气等。(3)刺激因素如吸烟、空气污染、气体、气溶胶。(4)食物及添加剂。3．运动。4．寒冷天气。5．情绪、压力及恐惧。6．毒物及药物& β受体阻滞剂、阿司匹林、非搿体抗炎药等。(二)病理生理改变1．炎症导致支气管痉挛(1)合并气道高反应性。(2)炎症介质的瀑布效应导致气道阻塞的恶性循环。2．气道阻塞导致气道阻力增加，残气量增加(1)粘膜水肿。(2)气道痉挛。(3)粘液栓阻塞。3．新生儿更易导致呼吸衰竭(1)外周阻力增加。(2)肺弹性回缩力的降低和早期气道闭合。(3)胸廓不稳定，膈肌不健全。4．家族哮喘和过敏史。5．早期气道损伤（支气管发育不良，肺炎，气管插管，，反流，被动吸烟），对食物及药物有反应，或其他过敏证据。6．环境因素& 如宠物，烟雾，地毯及灰尘等。【院前急救】1.&&&&&&&& 给氧及氧饱和度监测。2.&&&&&&&& β受体阻滞剂雾化吸入。3.&&&&&&&& 对有可能出现呼吸衰竭者要行气管插管。4.&&&&&&&& 快速转运及后续治疗机构保持良好的联系。【急诊检查】1.&&&&&&&& 血气分析必不可少。2.&&&&&&&& 血常规及电解质分析（非特异性，可提示特殊类型）。3.&&&&&&&& 茶碱水平监测（除非患者使用此药，否则不必）4.&&&&&&&& 胸片检查（注意异物吸入及肺炎、肺不张的情况）。5.&&&&&&&& 病情允许可考虑肺功能检查。【诊断要点】1．婴幼儿哮喘诊断标准&(1)年龄&3岁，喘息发作≥3次l&(2)发作时双肺闻及呼气相哮呜音，呼气相延长；&(3)具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性等；(4)父母有哮喘病等过敏史；&(5)除外其他引起喘息的疾病。&&& 凡具有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。如喘息发作2次，并具有第2、5条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如同时具有第3和(或)第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。2．儿童哮喘诊断标准&(1)年龄≥3岁，喘息呈反复发作者(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；&(2)发作时双肺闻及以呼气相为主的哮呜音；&(3)支气管舒张剂有明显疗效；(4)除外其他引起的喘息、胸闷和咳嗽的疾病。&&& 对各年龄组疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可作以下任何一项支气管舒张试验：①用&受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸人；②0．1％肾上腺素O．OlmI／kg皮下注射，每次最大量不超过0．3m1。在作以上任何一项试验后15分钟，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积(FEV，)上升率≥15％，支气管舒张试验阳性，可作哮喘诊断。3．咳嗽变异性哮喘诊断标准(儿童年龄不分大小)&(1)咳嗽持续或反复发作&1个月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；(2)气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；(3)有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；(4)气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。4．哮喘的分期(1)根据I临床表现支气管哮喘可分为发作期(急性发作期与非急性发作期)和缓解期。(2)哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物等所致。其程度轻重不一，病情加重可在数小时或数天内出现，偶然可在数小时内或数天内出现．偶然可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评价，以便给予及时有效的紧急治疗。(3)哮喘急性发作时严重程度的评价见表19—1。（略）&&&&(4)哮喘发作时出现严熏呼吸困难，在合理应用拟交感药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘危重状态(哮喘持续状态)，由于此时支气管呈严重阻塞、威胁生命，应该积极治疗。&(5)由于缺乏使用客观评价手段，急性重度哮喘发作时的严重程度常被病人及其家属所低估，因此有人总结了哮喘持续状态的危险因素，有以下几点：& 1)激素依赖的慢性哮喘；& 2)既往在ICU抢救过或多次住院；& 3)既往有过机械通气；& 4)既往48小时内重复去过急诊室；& 5)突然开始的严重呼吸困难；& 6)治疗效果甚差；& 7)在严重发作时，病人、家属及医生均认识不足；& 8)不按指示服药；& 9)脑水肿低氧惊厥。【鉴别诊断】1．炎症／感染& (1)细支气管炎。& (2)肺炎：病毒、细菌、化学物质、高反应性。& (3)异物吸人。&&(4)淋巴结病。& (5)过敏反应。2．损伤& (1)气胸。& (2)胸内异物。3．血管疾患& (1)异常血管压迫气管。& (2)肺水肿。& (3)肺栓塞。& (4)充血性心力衰蚶4．先天性疾患& (1)囊性纤维化。& (2)气管一食管瘘或气管异常。& (3)支气管囊肿。5．代谢性酸中毒。6．新生物。7．声带麻痹。【急诊治疗】(一)初步治疗1．保持氧饱和度&90％～95％。2．β受体激动剂雾化吸入(舒喘灵)。3．呼吸衰竭时气管插管。&(二)急诊进一步治疗1．对潜在呼吸窘迫／呼吸衰竭的估计&(1)紫绀。&(2)严重的焦虑不安。&(3)昏睡及疲劳。&(4)通气差。(5)持续的心动过速。&(6)重度的用力呼气。2．监测氧合情况，标准氧饱和度&95％3．β受体激动剂雾化吸入(舒喘灵)&(1)频繁或持续。&(2)皮下肾上腺素／特布他林用于顽固性哮喘，很少需要使用。4．皮质激素类药物&(1)如果可以n服，可用于中度恶化的患者。&(2)静脉注射用于重度恶化者及不能口服者。5．溴化胆碱。6．呼吸衰竭时机械通气时应用氯胺酮作为诱导剂。&(三)药物治疗剂量1．舒喘灵／沙丁胺醇(Albuter01)0．5％溶液或5mg／mI。&(1)雾化：每次0．015mg(0．03m1)／kg，可到5rag／次，依需要每10~20分钟1次。&(2)定量吸入(使用储雾器)(90ug／喷)2喷，每5～10分钟1次，可到10喷。2．特布他林(0．01％)0．01ml／kg，皮下注射，15～20分钟1次，可到0.25ml／次。3．肾上腺索(1：1000)(1mg／m1)0.01ml／kg，皮下，可到0.35ml／次，每20分钟1次。4．溴化胆碱雾化(0.02％吸入溶液500ug／2.5m1)250～500ug／剂，儿童(&6岁)每6小时1次。5．甲基强的松龙每剂1～2mg／kg，静脉点滴，Q6～12h，最大125mg／剂。6．强的松每剂1~2mg／kg，口服，q12h，最大80mg／剂。7．氯胺酮(气管插管时)1~2mg／kg，静推。【住院指征】(一)入院标准1．持续呼吸窘迫(1)持续喘息；(2)呼吸频率及心率加快；(3)极度用力呼气，辅助呼吸肌参与。2．室内空气吸人时氧饱和度&93％。3．呼吸峰流速值&预计值的50％～70％。4．不能口服药物及液体。5．有效治疗前喘息持续24小时。6．某种合并症的存在，不适度的环境因素刺激。7．其它共患疾病(1)充血性心力衰竭。(2)气管肺发育不良。(3)囊性纤维化。(4)神经肌肉疾患。(二)入住lCU标准1．重度呼吸窘迫。2．氧饱和度&90％或吸人氧浓度为40％时，动脉氧3．动脉二氧化碳分压&40mmHg。4．严重的合并症(1)气胸；(2)呼吸节律不齐；(3)氨茶碱中毒。【出院指征】1．治疗效果好(1)最后1次治疗后至少有60分钟的后续观察及监测。(2)呼吸峰流速值&预计值的70％。(3)氧饱和度&93％。(4)相对正常的体检结果。2．治疗及注意事项(1)集中使用β受体激动剂3～j天。(2)短期(3～5天)大剂量皮质激素治疗2mg／(kg·d)，适合中度症状的患者。(3)在24～72小时内进行随诊。&(4)告知患者病情恶化的信号和症状。第二节& 气管炎与细支气管炎【临床表现】1．发热，体温一般低于39．5℃。2．吸气相喘鸣。3．犬吠样或金属样咳嗽。4．声音嘶哑。5．呼吸窘迫急性发生。随症状恶化而出现。呼吸困难，吸气三凹征。6．皮肤潮红，紫绀。7．咽喉疼痛，发音困难。【病因及主要病理生理改变】(一)病因学1．细菌(1)金黄色葡萄球菌；(2)流感杆菌B；(3)链球菌属；(4)克雷白氏菌；(5)假单胞菌；(6)卡他莫拉菌；(7)厌氧菌。2．病毒(1)85％～90％的病例为呼吸道合胞病毒；(2)流感病毒；(3)副流感病毒；(4)腺病毒。(二)病理生理改变1．危及生命的疾患。2．炎症可在喉、气管、支气管和细支气管扩散。3．气管内粘附或半粘附的粘液膜。4．并发症(1)肺炎。(2)败血症。(3)感染中毒性休克。(4)呼吸窘迫综合征。(5)肺水肿。(6)咽后蜂窝织炎 (7)声门下狭窄。(8)缺氧性脑病(因长时间缺氧所致)。【院前急救】1．维持气道通畅，吸氧。2．避免小儿激惹。3．如果呼吸状态恶化，用带活瓣气囊通气。4．如果用带活瓣气囊通气效果不佳则应用气管插管。5．快速转运。【急诊检查】1．血常规检查。2．血气分析。3．病原学检查在病原学结果出来之前就应给予经验治疗。(早期获取病原学证据很难)。&(1)针对细菌选择咽拭子、痰、鼻洗液、血等标本进行涂片或培养检查。&(2)针对病毒主要是早期韵抗原检测、基因检测(PCR)及病毒抗体滴度检测，少作病毒培养。4．胸部X线检查仅适用于如下情况&(1)体温大于39．5℃。&(2)发作性的痉挛性咳嗽提示伴有异物吸人的病史。&(3)胸部检查显著的不对称。&(4)疾病超过5～7天仍未恢复。&(5)呼吸窘迫。&(6)突然病情恶化。5．直接喉镜检查(1)应在快速气管切开条件准备充分的情况下进行；(2)喉部粘膜粗糙渗出；(3)声门下区炎症。6．支气管镜检(1)发现脓性气管分泌物；(2)气管分泌物培养。【诊断要点】1．诊断主要依靠临床判断，不需要病原学证据。2．获取病原学证据是为了指导进一步治疗。【鉴别诊断】1．会厌炎。2．吸人异物。3．白喉。4．管腔内梗阻(囊肿、肿瘤)。5．管腔外压迫(创伤、血肿及血管畸形)。6．血管神经性水肿。7．咽后壁脓肿。8．扁桃体周脓肿。9．悬雍垂炎。10．气道反应性疾病11．肺炎。12．充血性心力衰竭。13．慢性肺部疾患，如囊性纤维化。【急诊治疗】(一)基本治疗1．维持气道通畅及氧疗&(1)多数患儿将最终需要气管插管。(2)在条件允许时，气管插管应做紧急气管切开的外科(3)气管插管管号小于预期的l～2号。(4)经常吸引分泌物以维持气管插管的通畅。2．气道稳定后建立静脉通路并保证液体入量。3．支气管镜下冲洗。有可能减少气管切开的需要。4．舒喘灵的应用(1)适用于严重或中度呼吸窘迫。(2)其雾化可作为试验性治疗。(3)如呼吸困难明显减轻可继续。(4)具体用法请参考“儿童哮喘”章节。5．糖皮质激素(1)用于2岁以下有反碰性气道疾病的患儿。(2)有哮喘家族史。(3)反复发作的喘息。(4)具体用法请参考“儿童哮喘”章节。(二)病原学治疗1．针对细菌感染的患儿静脉应用抗生素(1)头孢呋辛：50mg／(kg·d)，静脉点滴分次，最高3g。&(2)氯林可霉素：10mg／(kg·d)，静脉点滴分次，最高1g。&(3)新青霉素Ⅲ：50mg／(k·d)，静脉点滴分次，最高2g。&(4)万古霉素：10m∥(kg·d)，静脉点滴分次，最高1g。&(5)先经验性应用抗生素治疗，病原学结果回报后根据药敏结果调整。2．抗病毒治疗早产儿、支气管肺发育不良、慢性肺疾患、心脏病、免疫抑制时，如考虑病毒感染应用抗病毒治疗。应用病毒唑治疗。【住院指征】l．需要吸氧。2．呼吸频率&70次／分。3．神志意识改变。4．不能自己饮水。5．窒息。6．患有严重的慢性肺部疾病或心脏病。7．年龄&6周。8．免疫缺陷或应用免疫抑制剂。【出院指征】1．食欲好。2．不需吸氧。3．无呼吸困难。4．24小时内应安排随访。&&第三节 小儿肺炎【临床表现】1．呼吸急促。2．心动过速。3．肺萎缩。4．发热，咳嗽，肺部哕音，语音震颤．细支气管呼吸音，叩击痛。5．严重肺炎时，呼吸困难，呼吸发出呼噜声，可见鼻翼煽动，紫绀。低灌注，肌力下降，低氧兴奋，昏睡。【院前急救】1．给高流量吸氧解决呼吸困难。2．对失血眭、体位性低血压患者静滴生理盐水20ml／kg。【急诊检查】1．胸片2．血常规可区别细菌性与病毒性。3．血真培养，如怀疑细菌感染时进行。4．较大儿童可作痰的革兰氏染色和培养。5．动脉血气有助于判断呼吸衰竭程度。【诊断要点】重症肺炎诊断标准——肺炎患儿出现以下合并症即称之重症肺炎1．肺炎合并呼吸衰竭(1)轻症呼吸衰竭：(2)中度呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征加重，呼吸浅快，呼吸节律改变，偶有呼吸暂停。嘴唇发绀明显，烦燥不安或嗜睡。(3)重症呼吸衰竭：呼吸困难，三凹征明显，呼吸由浅快转为浅慢，呼吸节律紊乱，常有呼吸暂停。嘴唇发绀和四肢末端发绀，昏睡或昏迷，甚至惊厥。此时可能出现脑水肿、脑疝改变。&(4)血气分析：&&& 1)I型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭)：非高原地区吸空气时PaO2≤50mmHg&&& 2)Ⅱ型呼吸衰竭：除PaO2≤50mmHg外，还有PacO2改变，轻症，PaCO2≥50mmHg，中症Pa CO2≥50～70mmHg，重症PaCq≥70mmHg。2．肺炎合并心衰&近年来对肺炎是否合并心力衰竭存在争议。小儿肺炎是否合并心衰，国内长期以来持有不同看法，国际知名教科书没有提到过肺炎合并心衰及用洋地黄治疗。有人认为肺炎并不合并心衰，其理由是：小儿肺炎合并心衰的临床诊断标准也是肺炎发生呼吸衰竭的表现；有研究表明肺炎患儿若未合并器质性心脏病，不易引起心衰；重症肺炎并发抗利尿激素异常分泌可引起心音低钝、尿少、浮肿；心脏不大；肺炎合并心衰系因缺血缺氧、肺血管收缩所致肺动脉高压所致，但正常肺血管壁平滑肌层菲薄，神经纤维较少，缺氧收缩不能造成强大阻力使右心衰竭。3．肺炎合并中毒性脑病&(1)烦躁、嗜睡8小时以上、两眼上翻、凝视、斜视；&(2)球结膜水肿、前囟隆起；&(3)昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及热性惊厥)；&(4)瞳孔改变，对光反射迟钝或消失；(5)中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停；&(6)脑脊液检查，除压力增高外，其余均正常。&&& 如有l～2项出现则提示脑水肿，伴其他一项以上可确诊。4．肺炎合并中毒性肠麻痹，特点是腹部严重膨胀，肠鸣音消失，口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱不规则，呕吐物为咖啡样物。5．肺炎合并DIc&(1)在肺炎病程中有微循环障碍表现；(2)有消化道、皮肤粘膜出血倾向；&(3)初筛试验阳性，血小板动态观察低于10×10。／L，有异形红细胞、大便隐血试验阳性；&(4)以下5项有两项异常者．cT&3分，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原定量下降，凝血酶凝结时间延长，3P试验阳性。【鉴别诊断】1．哮喘。2．支气管炎(年龄&2岁)。3．异物吸人。4．胃内容物误吸。5．充血性心衰。6．肺囊肿纤维化。7．肿瘤。【急诊治疗】(一)一般治疗1．中、重度病情& 保持气道通畅，高流量吸氧，呼衰行插管，如体克或脱水应静滴生理盐水20ml／kg。2．心电、指氧监护3．病情严重的婴儿(&1岁)检查血糖，若低血糖给予纠正。4．如胸水渗出影响呼吸功能或为了诊断则行胸腔穿刺术。&(二)抗生素治疗1．静滴抗生素用于治疗需住院的中、重度患儿。2．静滴抗生素依据年龄选择。&(1)初生儿(体重&2妇)。&& 1)氨苄西林和头孢噻肟或庆大霉素。&& 2)对于疑为沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎者用琥乙红霉素。&(2)1～3个月婴儿&& 1)氨苄西林或头孢噻肟。&& 2)沙眼衣原体或百日咳杆菌性肺炎用红霉素。&(3)3个月或更大的婴儿&& 1)头孢噻肟或头孢呋辛或头孢曲松钠。&& 2)对怀疑或确定青霉素耐药链球菌性肺炎用万古霉素。&& 3)对怀疑为支原体肺炎用红霉素或克林霉素。3．门诊病人按年龄依经验进行抗生素治疗&(1)小于3个月婴儿一般不建议院外治疗。&(2)3个月～5岁幼儿町接受治疗方案& 1)阿莫西林。& 2)阿莫西林克拉维酸。&&3)甲氧苄氨嘧啶-----磺胺甲基异恶唑。& 4)红霉素一磺胺异恶唑。& 5)克林霉索。&(3)5～18岁儿童可接受门诊治疗& 红霉素，克林霉素。4．药物用法&(1)阿莫西林：30~50mg／(kg·24h)，分3次口服。&(2)阿奠西林克拉维酸：25~40mg／(kg·24h)，分3次口服。&(3)氨苄西林：i00～150mg／(kg·24h)，分3～4次，静滴。&(4)头孢噻肟：150mg／(kg·24h)，分3次，静滴，每次最大量2g，3次／d。&(5)头孢曲松钠：75mg／(kg·24h)，分1～2次，静滴，每次最大量2g，2次／d。&(6)头孢呋辛：150mg／(kg·24h)，分3次，静滴，每次最大量2g，3次，d。&(7)克林霉素：15mg／(kg·24h)，分2次，口服，每次最大量500mg，2次，d。&(8)琥乙红霉素：30mg／(kg·24h)，分3次，口服。&(9)红霉素一磺胺异恶唑；40mg／(kg·24h)，分3次，口服。&(10)庆大霉素：5～7．5rag／(kg·24h)，分3次，静滴。&(11)甲氧苄氨嘧啶一磺胺甲基异恶唑：6~l0mg／(kg·24h)，TMP分2次几服。&(12)盐酸万古霉索：40mg／(kg·24h)每次最大量5【1(]mg，4次／d。【住院指征】1．小于3个月婴儿。2．中、重度病情。3．急性中毒病容。4．缺氧呼吸暂停。5．胸水。6．脱水／呕吐。7．门诊病人口服药物治疗效果差。8．免疫力低下儿童。9．不配合的病儿。【出院指征】1．无缺氧及明显呼吸困难，无脱水或呕吐，可回家治疗。2．病情较轻的患儿。3．病情稳定1～2天。&第四节& 小儿腹泻【临床表现】1．稀便、次数增多，水样粪便，血便，粘液便。2．脱水征象提示体液丢失。3．发热．腹痛、腹胀，呕吐，里急后重。4．营养不良或发育不正常。【病因学】1．急性肠炎&(1)感染：病毒占全部病例的约70％～80％，冬季多为轮状病毒及Norwalk病毒，夏季及秋初多见肠病毒感染；细菌占10％～20％，常见致病菌包括大肠杆菌、分支杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、耶尔森菌及难辨梭状芽孢杆菌；寄生虫导致的感染约占5％。&(2)牛奶过敏。(3)其它相关的感染：中耳炎、泌尿系感染等。2．慢性腹泻(1)渗透性：乳糖不耐受(果汁中果酸增加)。(2)分泌性：细菌产生的促分泌物质(毒素、吸收不良)导致分泌增加。(3)运动紊乱：肠蠕动增加(肠易激综合征)。(4)渗出性：炎症情况下肠粘膜受损(炎症性肠病、细菌性肠炎、腹型紫癜)。【院前急救】重度(超过10％体液)脱水儿童已处于或接近休克状态，必须立即给予生理盐水20ml／kg快速静脉补液，血糖测定，吸人纯氧，心电监护。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&【急诊检查】(一)基本检查1．观察大便性状。2．行G-W染色查粪便中自细胞&(1)不带粘液和血的水样泻多系病毒性肠炎或细菌外毒素所致。&(2)粘液便和血便提示肠粘膜受损或细菌内毒素所致(沙门氏菌、致病性大肠杆菌)。&(3)显微镜下见到粘液斑或每高倍视野超过5个粪中白细胞提示细菌感染，如志贺氏菌，沙门氏菌，耶尔森菌，分支杆菌，致病性大肠杆菌。&(二)实验窒检查1．脱水时检查血清电解质、尿素氮／肌酐。2．尿液分析协助判定脱水程度。&(三)影像／特殊检查& 粪便培养多数情况下不需做，通常如果明确病原是否可用抗生素治疗，影响病程及传染期可以进行。【诊断要点】& 经过典型临床表现不难作出诊断，脱水程度判断详见上文表格。【鉴别诊断】1．感染&(1)细菌性胃肠炎：发热&39℃，临床中毒症状表现，痉挛性腹痛，粘液血便。&(2)病毒性肠炎：季节性流行病，粪便木脂染色阴性。&(3)寄生虫感染：贾第鞭毛虫，慢性腹泻。2．感染后难辨梭状芽孢杆菌。3．非感染性牛奶过敏，大便潜血阴性，呕吐。中肠旋转不良致肠扭转。炎症性肠病。肠套叠，果冻样大便，腹部包块。【急诊治疗】&(一)初步治疗1．严重脱水致休克或休克前期的患儿，应立即给予20m1／kg生理盐水或林格氏液静脉滴注，如血糖过低，应以lg／kg给葡萄糖。2．测脉搏。3．休克儿童可行气管切开。二)进一步治疗1．对轻中度脱水的患儿可行口服补液治疗(ORT，口服补液盐)，在4小时内分别给予50ml／kg及l00ml／kg补液，10ml／kgORT额外补充每次大便损失的液量。2．如腹泻与脱水无关，仅需以]Oral／kgC)RT补充大便所失水分。3．明确的急性肠炎应选用抗生素(三)药疗后饮食1．予以腹泻期最适饮食为患儿补充体液。2．普遍适用的食物& 富含碳水化合物，精肉，酸奶，蔬菜，水果。除非有严重的乳糖不耐受情况，应给予全程足量牛奶喂养。3．避免油脂餐及单糖含量高的食物。(四)药物具体用法1．氨苄青霉索：50～2。。mg／(kg·d)．静脉滴注或口服，每6小时1次。2．红霉素：40mg／(kg·d)，口服，每6小时1次；10～20mg／(kg·d)，静脉滴注，每6小时1次。3．呋喃唑酮：6mg／(h·d)，口服，每6小时1次。4．甲硝唑：15~30mg／(kg·d)，口服，每6小时1次。5．新霉素：100mg／(kg·d)，口服，每4小时1次。6．口服补液盐(ORT)；含钠(45~50mmol／L)，按前述方法服用。7．复方新诺明：TMP(6～12mg／(kg·d))，SMZ(30~60mg／(kg·d))，口服．每12小时1次。8．万古霉素20~40mg／(kg-d)，El服，每6小时1次。【留观／住院指征】1．外科情况。2．无法耐受口服补液盐补液者。3．重度脱水者。4．免疫缺陷患儿疑有沙门氏菌肠炎。5．3个月以下婴儿呈中毒表现。【出院指征】1．可耐受口服补液盐。2．病人情况改善。3．患儿监护人可良好亲人掌握口服补液盐补液和最适饮食治疗方法。4．监管人能够及时发现报告脱水症状和体征。&第五节& 热性惊厥【临床表现】(一)发热癫痫经常是热性疾病的首发症状。(二)癫痫1．全身性强直一阵挛性发作是最常见的类型(1)在急性发热高峰时发生。(2)先哭泣一声，继而意识丧失。(3)强直阶段1)肌紧张。2)可能和窒息及尿失禁有关。3)惊厥有自限性．持续仅几分钟。2．其它癫痫类型& 直凝视，无力，无先发强直的反射动作。【病因及主要病理生理改变】(一)病因学& 常见的儿童感染：上呼吸道感染，中耳炎，玫瑰疹，消化道感染．志贺氏胃肠炎。(二)病理生理学改变1．3个月至5岁时的发热易导致惊厥(1)无颅内感染征象及其他明确的原因。&(2)平均发病年龄为18～22月。&(3)以往有非热性惊厥发作的患儿应排除。2．是小儿最常见的惊厥原因。3．常在正常儿童发生。4．以下情况发生率增高&(1)有神经系统疾病的儿童。&(2)男性。5．分型&(1)简单热性惊厥& 1)短暂、自限制发作，&10～15分钟，自然缓解。& 2)全身性发作，无局部中枢神经系统发作的表现。&(2)复杂性热性惊厥& 1)发作时间超过15分钟。& 2)局部表现可能较明显。& 3)24小时内有超过1次的发作。6．第一次热性惊厥的危险因素&(1)高体温。&(2)家族热性惊厥史。&(3)父母发现患儿发育迟缓。&(4)血钠水平低。7．复发的危险&(1)出现在30％的患儿；&(2)早期出现；&(3)有家族热性惊厥史；(4)使用苯巴比妥及丙戊酸钠可使发作频率降低，这些药物在急诊无需使用；&(5)没有行为、智力测试的改变；(6)小于5％的患儿将发展成为一种癫痫性疾病。【院前急救】l．保护气道。2．给氧。3．如需要行呼吸支持治疗。4．当癫痫正发作时防止患儿受伤。5．超量使用苯唑安定时将发生呼吸抑制和窒息。6．简单热性惊厥是自限性的，无需抗癫痫治疗。【急诊检查】(一)基本检查1．最重要的是临床检查。2．详细的病史及查体可帮助明确诊断并排除其他病因。(1)感染性疾病的症状；(2)使用药物治疗；(3)外伤；(4)发育水平；(5)热性惊厥及癫痫的家族史；(6)对惊厥详尽的描述；(7)假性脑膜炎的表现，紧张且突出的前额部；(8)肌肉力量或张力异常或局部差异。(二)实验室检查1．无需行常规实验室检查。2．若怀疑严重感染时，检查发热的病因。(1)白细胞计数。(2)尿常规。(3)血尿培养。3．对呕吐或腹泻的息儿行电解质及床旁血糖检查。(三)影像／特殊检查1．仅对有明显呼吸道症状的病人行胸片检查。2．头颅CT(1)不应作为常规检查。(2)用于外伤或局灶神经系统症状的病人。3．腰穿(1)假性脑膜炎的患儿。(2)发热或毒性反应性小儿。4．脑电图(1)对热性惊厥的诊断没有帮助。(2)可能发现异常，通常发作后1周颈部迟钝。&(3)脑电图无法帮助预测复发及将来发生癫痫的危险性。【诊断要点】惊厥发作的典型临床表现是意识突然丧失，同时急骤发生全身性或局限性、强直性或阵挛性面部、四肢肌肉抽搐，多伴有双眼上翻、凝视或斜视。由于喉痉挛，气道不畅，可有屏气甚至青紫。部分小儿大小便失禁。发作时间可由数秒至数分钟，严重者反复多次发作，甚至呈持续状态，痉挛停止后多入睡，由于异常放电活动倾向于局部化，新生儿期可表现为轻微的局限性抽搐如凝视、眼球偏斜、眼睑颧动、面肌抽搐、呼吸不规则等，由于幅度轻微，易被忽视。【鉴别诊断】1．热性谵妄。2．热性颤抖，且有苍白和口周紫绀。3．发热时屏住呼吸发作。4．急性危及生命的疾病。5．其他癫痫的病因(1)发热时发作的非热性惊厥。(2)抗癫痫药物突然停药。(3)脑膜炎。(4)脑炎。(5)脱水及电解质紊乱。(6)脑外伤。(7)吞食毒物。1)苯海拉明类药物。2)三环类抗药。3)安非他命类药物。4)可卡因。(8)低氧血症。(9)代谢性疾病。(10)颅内占位病灶。(11)颅内血管性疾病。【急诊治疗】(一)初步治疗1．保持呼吸道通畅。2．安定、咪唑安定或氯硝安定，惊厥时间长或症状重时(二)急诊治疗1．安定类无效的惊厥(1)苯妥英钠。(2)苯巴比妥。(3)迅速排除其他癫痫诱因。2．迅速给予退热剂并计划至少给予24小时醋氨酚或布洛芬。3．若诊断为细菌性发热，根据诊断使用抗生索。(三)药物用法1．醋氨酚15mg／kg，口服或直肠给药。2．布洛芬10mg／k，口服。3．氯硝安定O．05～0．1mg／kg，静推。4．安定0.l～0.3mg/kg，静推；0.3～0.5rng／kg，直肠给药。5．苯妥英钠10～20mg／kg，静推。6．苯巴比妥10～20mg／kg，静推或肌注。【留观指征】1．持续发热的病人。2．复发或继发性惊厥。【住院指征】同留观指征【出院指征】1．简单热性惊厥(1)神经系统查体正常。(2)发热的病因可能由门诊治疗控制。(3)中耳炎。(4)胃肠炎。2．告知家长。3．退热剂使用24小时。
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