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【求助】垂体微腺瘤最佳治疗方案求助
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这个帖子发布于2年零350天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
本人为骨科医生，近日一同学向我询问一关于垂体微腺瘤病例，基本算无知，所以请求各位专家指导！
女，23岁，月经不调两年。一直未能孕，前期一直当成不孕治疗，无效果。近期在湖南长沙湘雅医院检查发现垂体微腺瘤，瘤体7mm乘以12mm大，湘雅医院初步给出结论是垂体瘤引起内分泌失调导致月经不调及不孕。病人家属想了解最佳治疗方案，希望这方面专家能给出指导意见。
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临床上，将直径≤10mm的垂体瘤称为垂体微腺瘤，大多通过影像学（CT或MRI）确定诊断（直径&10mm的垂体瘤称为垂体大腺瘤）。有些垂体微腺瘤是因其它原因行头CT或MRI检查时偶然发现，病人无任何垂体瘤的临床症状，垂体内分泌学检查也完全正常，此类病人不急于采取任何治疗措施，定期随诊即可。若无症状，每1~2年复查一次鞍区增强MRI。处理策略首先，病人的临床表现结合垂体内分泌学和垂体影像学检查，多可确定垂体微腺瘤的类型，如泌乳素微腺瘤、GH微腺瘤、ACTH微腺瘤或分泌功能无明显影响的微腺瘤（仅有头痛，或青年女性的轻度月经紊乱）等。泌乳素（PRL）微腺瘤1.首选药物治疗。未生育女性合并垂体泌乳素微腺瘤，一般可口服多巴胺激动剂－嗅隐亭治疗，文献报道2个月后70%的女性能够妊娠。经过长期治疗，肿瘤体积可缩小，部分患者可以治愈。青年女性在在服用多巴胺激动剂治疗后妊娠，怀孕期间可能会出现垂体腺瘤卒中或明显增大，必要时需紧急手术。由于溴隐亭较为普遍的头痛、头晕、胃肠反应、便秘等持久不消失、体位性低血压等副作用，大多患者不能耐受长期服药，常见好就收而自行停药造成很快复发。目前更好的选择是新一代的多巴胺受体激动剂如：双氢麦角隐亭克瑞帕。2.经蝶窦手术。手术是否成功关键在于术者的经验、肿瘤的大小和是否具有侵袭性，60%~90%的患者在术后达到正常的泌乳素水平。因此，病人选择手术治疗是合理的。当然，最重要的前提是经蝶窦手术死亡率低，手术影响正常垂体功能的机会也很少，后者对想生育的患者非常重要。值得注意的是，长期服用多巴胺激动剂治疗可能影响手术疗效。将内镜技术引入经蝶手术，创伤更小，鼻腔几乎无损伤，术中视野更好，肿瘤切除更彻底，正常垂体保护更好，病人恢复更快，恢复中更舒适，手术效果更好。3.随诊观察。纵向研究显示，仅7%的泌乳素微腺瘤能够发展成为较大的肿瘤病变。因此，对于泌乳素微腺瘤患者，如果患者有正常的月经周期和性欲，而且溢乳较轻，不准备怀孕的话，可以先随诊观察，不必马上治疗。生长激素（GH）微腺瘤1. 首选手术治疗。经蝶窦手术是GH微腺瘤患者的首选治疗方法，效果较好。内镜取代手术显微镜的经单鼻孔蝶窦手术创伤更小，效果更好，2/3以上的患者术后GH可降至正常水平。2. 药物治疗。生长激素拟似药物，如奥曲胎、善龙等。这些药物可使50%~60%的患者血GH和IGF-1降低到正常水平，并能使90%多的患者改善症状。药物价格较贵。主要副作用是胃肠道反应以及胆囊结石。3. 放射治疗。对有手术禁忌的病人或肿瘤术后残留的病人可选择放射治疗。放疗对GH微腺瘤相对效果较好，有60%~90%的GH腺瘤对放疗较敏感。多数2年左右取得明显效果，但放疗后垂体功能减退者高达40%。伴有视野缺损和颅内高压者禁忌。促肾上腺皮质激素（ACTH）微腺瘤手术治疗是首选方法。选择性经蝶窦入路微腺瘤切除术可以使95%的病人达到内分泌学缓解，而垂体前叶的功能可以恢复正常。有时仅切除了正常或增生的垂体组织，但术后2/3患者病情可以完全缓解。功能无明显影响的微腺瘤处理原则是定期随访。无压迫或内分泌学表现，完全不必考虑治疗尤其是手术治疗。综上所述，垂体微腺瘤的治疗应是个体化的。部分患者仅需随访，部分患者需要经蝶窦手术，部分患者药物治疗为首选。经蝶窦手术应首推内镜经单鼻孔蝶窦垂体微腺瘤切除手术。相比显微镜下的经蝶手术，内镜手术视野更清晰，肿瘤彻底切除的可能性更大，手术创伤进一步减少，特别是鼻腔的损伤进一步减轻，病人术后不适明显减轻，恢复更快。
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一个有关垂体微腺瘤的问题
最近看了一些垂体微腺瘤，有一些问题感到困惑。有些文献上说不主张用增强（MRI)的方法来诊断微腺瘤，但实际工作中却常常使用增强的方法，到底增强对微腺瘤的诊断有无意义？请各位师哥师姐指教！谢谢。增强扫描当然必要，因为，1，平扫有时看不到病灶；
2，垂体小病灶除了微腺瘤外，还有垂体囊肿等病变，需要鉴别诊断：垂体微腺瘤：（与正常垂体相比）t1wi为稍低或等信号，t2wi为稍低或等信号（因此，平扫可能看不到病灶），动态增强，早期正常垂体强化，延迟扫描，微腺瘤强化。垂体囊肿：t1wi为低信号,t2wi为高信号，增强扫描无强化。正常垂体腺在冠状与矢状面上平均高度为5.7mm,垂体微腺瘤是指直径＜1cm而有异常内分泌功能的垂体腺瘤，以泌乳素腺瘤最多见。微腺瘤定性与定位诊断方面MR优于cT。MR能显示垂体微腺瘤的四个特征：(1)垂体腺内局灶性异常信号；(2)垂体柄移位；(3)垂体腺局灶性上突；(4)鞍底凹陷。Gd―DTPA增强扫描，正常垂体腺、漏斗、海绵窦明显强化，垂体微腺瘤尚未强化仍呈低信号，形成鲜明对照，在冠状面上最有诊断意义。我院目前都采取动态增强MRI诊断垂体的微腺瘤，取得了满意的效果。好久没看到对神经影像描述的这样清晰的！即使神经外科研究生也未必有您们的专业知识。感谢分享！在垂体微腺瘤的诊断中，因为很多都是30多岁的女性患者，这时鉴别有无病变就非常重要了。fsmoz兄总结的非常全面、精彩了。我想要补充的一点是：对于年轻患者，特别是20多岁的女性，冠状位扫描腺垂体可以轻度向上方突起，这是正常表现的一种，千万不要轻易诊断为垂体微腺瘤。而35岁以上女性，一般就叫平直了。所以，强调动态增强的重要性！这时动态扫描可能是其唯一诊断依据。一点拙见，不足之处还望各位同仁指正：
ＭＲＩ诊断垂体微腺瘤的要点是能否把微腺瘤与正常垂体间的信号强度的差别最大程度地显示出来。常规磁共振扫描多数微腺瘤表现为T1加权低信号，少数为等信号，合并出血可呈高信号,T2加权意义不大。有文献报导用常规扫描方法增强后垂体微腺瘤的检出并不十分令人满意。而将造影剂快速注入、用尽可能短的时间重复扫描的动态ＭＲＩ是非常有用的。垂体的血供比较复杂。上下垂体动脉首先通过垂体漏斗部下降到达垂体前叶形成垂体门脉系统。正常垂体前叶通过垂体门脉系统,由上下垂体动脉来间接供给其血液。垂体后叶的血液供应直接来源于颈内动脉的分支。因此,动态增强时,最早期是后叶及漏斗部强化,垂体前叶由于是通过垂体门脉系统间接供血的,所以在动态增强时比后叶强化慢。垂体周边部的强化更晚于上述部位。垂体微腺瘤的血供也有不同。一般认为是由垂体门脉系统供血,大概由于肿瘤内的血流缓慢的缘故,微腺瘤增强的高峰比正常垂体出现要慢,表现为低信号，而强化持续的时间则长于正常垂体组织。但也有少数垂体微腺瘤由颈内动脉直接供血,所以在动态增强早期强化,表现为高信号。因此,在动态增强早期的ＭＲ影像对垂体微腺瘤的诊断是最有效的。为了更好地显示垂体微腺瘤,造影时间一般要在2分钟以内，这时病灶表现为低信号，而后期（55min后）则高于正常垂体，介于两者之间时则为等信号。因此在临床高度怀疑垂体微腺瘤，而常规T1加权没有显示病灶时，动态增强扫描早期对诊断时有所帮助的，如果仍不能显示病灶，则应做延迟扫描。感谢fstomz,jojo,steven的精彩讲解，我的思路一下子清晰了。谢谢各位无私的帮助！steven兄把机理讲的透彻！fstomz wrote:正常垂体腺在冠状与矢状面上平均高度为5.7mm,垂体微腺瘤是指直径＜1cm而有异常内分泌功能的垂体腺瘤，以泌乳素腺瘤最多见。微腺瘤定性与定位诊断方面MR优于cT。MR能显示垂体微腺瘤的四个特征：(1)垂体腺内局灶性异常信号；(2)垂体柄移位；(3)垂体腺局灶性上突；(4)鞍底凹陷。Gd―DTPA增强扫描，正常垂体腺、漏斗、海绵窦明显强化，垂体微腺瘤尚未强化仍呈低信号，形成鲜明对照，在冠状面上最有诊断意义。我院目前都采取动态增强MRI诊断垂体的微腺瘤，取得了满意的效果。妙文配妙图，附上一张片子，请赏识。（此片在较差的环境下所摄，望见谅）
（缩略图，点击图片链接看原图）另，吾曾扫描过数百位垂体瘤患者的MRI，包括各种千奇百怪的垂体瘤，以及Rathke囊肿、鞍区动脉瘤、鞍区脑膜瘤、鞍区胶质瘤、鞍区生殖细胞瘤，甚至还有鞍区黑色素细胞瘤。只可惜……shouxf wrote:另，吾曾扫描过数百位垂体瘤患者的MRI，包括各种千奇百怪的垂体瘤，以及Rathke囊肿、鞍区动脉瘤、脑膜瘤、胶质瘤、生殖细胞瘤，甚至还有黑色素细胞瘤。只可惜……我在你们医院轮转过1个月，几乎神经系统各个部位的肿瘤都有，真是大开眼界！你扫描的片子呢？jojo wrote:我想要补充的一点是：对于年轻患者，特别是20多岁的女性，冠状位扫描腺垂体可以轻度向上方突起，这是正常表现的一种，千万不要轻易诊断为垂体微腺瘤。而35岁以上女性，一般就叫平直了。精妙，所以赠上一张片子。患者女性，14岁，月经不规则半年，PRL略高。余无殊。
（缩略图，点击图片链接看原图）jet2002 wrote:我在你们医院轮转过1个月，几乎神经系统各个部位的肿瘤都有，真是大开眼界！你扫描的片子呢？jet2002主任，我今天找了扫描的部分垂体瘤影像，大约有300多兆。要么，一部分、一部分发给你？病理垂体瘤属良性上皮源性肿瘤，累及垂体前叶，占颅内肿瘤的10%－18%，以女性多见。根据有无激素分泌，将该瘤分为功能性（占75%）和无功能性（占25%），有分泌功能者可再分为生长激素腺瘤、泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺腺瘤等。依肿瘤大小分微腺瘤（直径＜10mm＝和（大）腺瘤（直径＞10mm）。临床表现： 无功能性的垂体腺瘤通常诊断较晚。肿瘤压迫视交叉引起视野缺损，压迫正常垂体腺出现垂体功能低下。侵犯海绵窦可出现第3、4、5颅神经障碍，向上延伸至第三脑室或孟氏孔可引起脑积水。有功能性的垂体瘤发病初期即可发现，大多数属于微腺瘤。泌乳素瘤表现为乳溢-闭经综合征。嗜酸细胞瘤表现为肢端肥大症。垂体微腺瘤
1.CT表现：
①垂体内异常密度区，多为低密度。
②垂体上缘突起，尤其是局限性不对称性上突，常提示一个潜在的腺内肿块。
③垂体高度异常，一般直径高于8mm为异常，但18岁-35岁正常女性垂体直径可达9．7mm。
④垂体柄偏移。正常垂体柄位正中或下端极轻的偏斜（倾斜角为1.5°左右），若明显偏移肯定为异常。
⑤鞍底骨质变薄、侵蚀和下凹。
2.MR表现：
①垂体局限性异常信号，T1加权较正常垂体信号略低，T2加权分界不明显。
②垂体上缘局限性膨隆，垂体柄移位。
③鞍底向下呈浅弧样凹陷。
④动态增强早期，正常垂体强化明显，瘤体不强化或强化轻微。
⑤结合实验室检查，相关的内分泌异常。垂体微腺瘤需与以下病变鉴别：
①垂体囊肿：增强扫描病灶不强化，在CT或MRI的动态增强扫描呈低密度（或低信号），而延迟扫描病灶强化，则可排除囊肿。
②正常垂体：10%的垂体功能正常可出现局限性低密度灶，其中一些为中间部的解剖变异，没有内分泌症状的垂体低密度直径在5mm以下者诊断垂体微腺瘤应谨慎； CT发现直径小于3mm的低密度区，还应注意排除伪影。在同一层面采用高分辨重复扫描或平扫与动态增强相结合，有助于肯定病变。shouxf wrote:jet2002主任，我今天找了扫描的部分垂体瘤影像，大约有300多兆。要么，一部分、一部分发给你？谢谢你！可以上传至FTP的！jet2002 wrote:谢谢你！可以上传至FTP的！我已在FTP版提出申请，如果各位需要，请回帖：>
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