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肝硬化食道静脉曲张破裂出血的急诊硬化治疗
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3秒自动关闭窗口乙肝肝硬化（晚期）肝腹水并引起食道胃底静脉曲张破裂大出血，怎么治
乙肝肝硬化（晚期）肝腹水并引起食道胃底静脉曲张破裂大出血，怎么治
基本信息：女&&
发病时间：不清楚
病情描述及疑问：64岁男性老人，乙肝肝硬化（晚期）肝腹水并引起食道胃底静脉曲张破裂大出血，怎么治
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擅长：擅长消化、心血管内科疾病的治疗。
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四川省二级综合性医院&&&内科
你好，这是严重的肝硬化了，是肝硬化失代偿期的表现，目前并没有太有效的办法治愈，主要还是根据并发症的情况进行对症处理。
&&&肝病科_肝炎科
擅长：擅长采取中西医结合双重诊治疗法治疗急慢性肝炎、病毒性肝炎（特别是乙肝、丙肝）
网友满意：
回答速度：
上海新科医院&&&肝病科_肝炎科
"病因:刚开始感染乙肝小三阳病毒的人通常情况下并没有症状表现.只有病情较严重者，才会出现乙肝小三阳的症状表现。介绍:乙肝小三阳患者生育后，应给孩子按0、1、6方案定期注射乙肝疫苗。建议:乙肝小三阳患者朋友们，一定要定期去检查，如果发现有什么异常一定要及早去治疗。"
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疾病百科（别名：乙型肝炎）（别名：乙型肝炎）　　乙肝viral hepatitis type B，又称乙型病毒性肝炎)系由乙肝病毒(HBV)引起，临床表现为：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常。发展...　　乙肝viral hepatitis type B，又称乙型病毒性肝炎)系由乙肝病毒(HBV)引起，临床表现为：乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常。发展中国家发病率高，多数无症状，其中1/3出现肝损害的临床表现。据统计，全世界无症状乙肝病毒携带者(HBsAg携带者)超过2.8亿,我国约占9300万。　　乙肝包括下面类型：急性乙肝（急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎）、慢性乙肝、重型乙肝、淤胆型肝炎、肝炎后肝硬化、小儿乙型肝炎病毒相关肾炎、新生儿乙型肝炎、乙型肝炎病毒性关节炎等。就诊科室：传染科 肝病典型症状： 多发人群：所有人群，主要见于青少年，绝大多数为10~30岁检查方法： 发病部位：肝疾病自测：常用药品：
医院医生：
首都医科大学附属北京朝阳医院&&&
副主任医师
北京军区总医院&&&肝病科
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北京军区总医院&&&
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肝硬化上消化道出血应如何治疗？
| 作者：张珂 | 发表时间： 16:40:57
当代门静脉高压症上消化道出血治疗方略
首都医科大学附属北京地坛医院肝胆外科 穆 毅
在治疗门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的众多方法中，手术治疗的效果最好，5年生存率在90%以上。药物和内镜是预防和治疗的一线手段。手术治疗仍占主导地位，但手术方式的选择尽可能以不影响今后行肝移植为先决条件。球囊阻塞的曲张静脉栓塞术(B-RTO)是肝功能Child
级患者的主要治疗手段。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是挽救大出血的重要方法，也是等待肝移植的桥梁。肝移植是目前唯一的根治方法，也是挽救病人的最后措施。
关键词 门静脉高压症;药物;内镜;介入;外科;肝移植
The modern management strategy of portal hypertensive variceal bleeding
MU Yi. Department of Hepatobiliary
Surgery,BeijingDiTanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100015,China
[Abstract] There are several types of treatment approaches for portal
hypertension, its main goal has been to control gastroesphageal variceal
bleeding. The surgical treatment had a best clinical effects, its 5-year
survival rate was > 90%. Drugs and endoscopy should be first-line therapy.
The surgical approaches still occupy the mainstay position for a long-term. It
is requisite that the choice of surgical approaches should not be able to affect
liver transplantation in the future. Balloon-occluded retrograde transvenous
obliteration (B-RTO) is the main treatment approaches for Child-Pugh class C
patients. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is a bridge
between controlling risk bleeding and liver transplantation. Liver
transplantation has been the only effective therapeutic approach for radical
treatment of portal hypertension, also is a last ditch treatment method to save
patients with cirrhotic portal hypertension.
[Key words] P D E Interventional
S Liver transplantation
肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化病人发病率最高的并发症，也是首位直接死亡原因[1]。首次出血的病死率20%;止血后如果不治疗，其一年内复发出血率为70%，病死率为33%[2]。此问题在我国尤为重要，因为我国是乙型肝炎高发国家，而且病人数量最多[3]。我国一般人群HBsAg(+)阳性率约为10%，超过1亿人为HBV携带者;乙型肝炎患者约3000万人，其中60%，约1800万人为慢性乙肝患者;25%的慢性乙肝患者，约450万人会发展为肝硬化;40%的肝硬化患者，约180万人会出现食管胃底静脉曲张破裂出血;17%的出血患者，约30万人会直接因此死亡。
肝移植可以从根本上铲除门脉高压症发生的根源，彻底解决最致命的上消化道出血问题，被各国医生寄予厚望。然而现实让我们不得不冷静下来认真思考，我国年完成肝移植数量最多的一年是5000多例，今年完成的肝移植数量大约是3000多例。也就是说，在30万面临因出血而死亡的病人中只有1/100的患者有获得肝移植手术的机会。更何况现实中只有约60%的肝移植受者是肝硬化患者。器官紧缺问题是世界性难题，很难解决，除非克隆技术取得实质性进展。要解决门脉高压病人的出血问题还得主要依靠传统治疗手段。药物治疗、内镜治疗、介入治疗和手术治疗都主要针对的是门脉高压病人生命威胁最大的食管胃底静脉曲张破裂出血这一并发症。
1. 药物治疗
目前临床预防和治疗食管胃底静脉曲张的常用药物有。
1.1 非选择性β受体阻滞剂
非选择性β受体阻滞剂目前被认为是预防食管胃底静脉曲张出血和再出血的有效药物，尤其在欧美国家被认为是标准治疗方案。它降低门静脉压力的主要机制是:通过抑制β1
受体,减少心输出量;通过抑制β2受体,收缩内脏血管,减少门脉血流量。同时可改善局部粘膜血循环,使血流向更需要的地方分布,减轻门脉高压导致的胃粘膜病变。
1.2 生长抑素及其类似物
八肽和十四肽生长抑素均能选择性收缩内脏血管和降低门静脉压力，减少食管胃底曲张静脉血流，还可抑制胃酸、胃泌素及胃蛋白的分泌，减少胃酸的反流，防止血凝块脱落而发挥止血和防止再出血。是我国最常用也被认为是最有效的治疗食管胃底静脉曲张出血的药物。
1.3 血管加压素
收缩内脏小血管，使肠系膜血管阻力增加，通过并不增加肝窦或窦后阻力，减少内脏血流而使门静脉血流减少，降低门静脉压力，有利于控制曲张的食管及胃底静脉破裂出血和门静脉高压性胃粘膜病变的出血。
现常用生长抑素和血管加压素联合治疗方案，血管加压素联合硝酸甘油方案疗或非选择性β受体阻滞剂联合利尿剂方案疗效或可优于单一用药。药物治疗的48小时出血控制率为80-90%。相对于不进行止血治疗的对照组来讲，药物治疗组的疗效显著，12个月、18个月、24个月再出血率分别为50%、60%、70%对25%
、35%、45%[4]。药物治疗几乎可以减少一半的出血和死亡风险。虽然药物治疗的长期疗效并不令人满意，但作为前期治疗的一线措施值得肯定，其止血迅速、疗效确切、安全可靠、副反应少等优点。使重症病人有望平稳度过出血的急性期，防止肝功能恶化、肝性脑病及肝肾综合征的发生，为后续内镜和手术治疗争取了时间和提供必要条件。
2. 内镜治疗
内镜止血是20世纪80年代发展起来的微创治疗手段，硬化剂注射、组织粘合剂及套扎治疗是治疗食管胃底曲张静脉破裂出血有效的方法。硬化剂注射的优点是曲张静脉消失率高，复出率低;缺点是硬化剂注射部位易出血和须反复注射治疗，副作用较多，副反应较重。组织粘合剂止血效果快，更适合于胃底静脉曲张破裂出血，但有严重异位栓塞的倾向。套扎已成为成熟的治疗手段，并发症较少，近年来连续5
环快速套扎更突显其优越性，最大缺点是对胃底静脉曲张难于处理，同时对短小或过于粗大的食管静脉套扎有一定困难。内镜止血的最大优点就是快速、有效。至于采用什么方法止血效果更好，统计结果并没有明显的差异，往往根据内镜医生的技巧和经验以及病人的出血情况采取单一或不同技术组合进行处理。一组国内内镜的临床荟萃研究[5]比较了套扎和硬化剂治疗的效果，结果显示两种方法的疗效相差无几。套扎和硬化剂组的急诊止血率分别是93%和92.5%，出血复发率分别是15.5%和18.2%，并发症发生率分别是14.2%和18%，病死率分别是33.8%和21.1%。一组以国外内镜资料为主要研究对象的临床荟萃[6]显示，一年内套扎和硬化剂组的再出血率分别为32.8%和43.6%，病死率分别为24.9%和31.2%。这说明内镜治疗的早期效果优势明显，尤其对药物治疗无效的患者作用十分突出，但中长期疗效仍不十分理想。
3. 介入治疗
常用于门脉高压症的介入治疗方法有：经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)，球囊阻塞的曲张静脉栓塞术(B-RTO)，冠状静脉栓塞(CVO)和部分脾栓塞术(PSE)，多数学者认为以前两种术式为好。
治疗门静脉高压症已有20年历史，采用微创技术，经颈内静脉在门静脉分支和肝静脉分支之间的肝实质内放置金属支架，在肝内建立分流道，降低门静脉压力，控制食管胃底静脉曲张出血和腹水。TIPS
手术成功率为95%～100%，出血控制率为90%，与操作相关的病死率仅为1%，但TIPS 的主要缺陷在于难以持久地维持分流道通畅，严重影响TIPS
的中远期疗效。术后1
年分流道的狭窄和阻塞率为31%～80%[7]。引起分流道失功的因素包括急性血栓形成、内支撑展开不全、分流道内膜过度增生。近年来，支架移植物的应用显著提高了分流道的通畅率。一组采用Viatorr
移植物治疗门静脉高压症的多中心研究显示[8]，术后6个月、12个月和24个月，分流道通畅率分别为91.9% 、79.9%
和75.9%，30天病死率为8.8%，肝性脑病发病率为23.9%，总病死率为31.0%。TIPS中长期疗效不理想的原因除了分流道的狭窄和阻塞外，分流对肝功能的损害和高肝性脑病发病率也是主要因素。但TIPS
作为肝移植前一种较佳的介入治疗手段还是得到了国内外的一致认可，为需要做肝移植的病人赢得了充分的准备时间。
采用经股静脉或颈内静脉将球囊进入下腔静脉，选择性的通过门-体侧支或交通进人门静脉，到达胃底曲张静脉，球囊扩张后注入硬化剂，使胃底曲张静脉完全栓塞。治疗存在较大的脾-胃、胃-肾分流和胃-下腔分流的胃静脉曲张患者，手术成功率为94.1%
-100%，影像学资料显示存在自发性脾-胃或胃-肾分流道是行B-RTO的重要前提。一组平均30个月随访研究[9]表明，B-RTO对肝性脑病的改善率100%，肝功能改善率为50%，胃底曲张静脉消失率82%，一年生存率为90%，3年生存率为87%。B-RTO
再出血率低于TIPS，而存活率高于TIPS。然而，B-RTO技术成功率受分流道的形成和胃底静脉曲张变异的影响较大，有的报道技术成功率仅为79.6%。预防和栓塞食管静脉曲张是B-RTO术后需要解决的问题。此外，大剂量栓塞剂应用所致的肝肾功能损害和异位栓塞亦需高度重视，一旦发生后果严重。
4. 手术治疗
在我国，手术治疗仍是门静脉高压症最主要、最有效的治疗手段。经过百余年的实践、争论、分析、研究、淘汰和发展，目前只有几种术式被认为是常用的主流术式。由于手术治疗的突出疗效，近年来对其在预防和急诊中的作用又被提出。
4.1 预防性手术
门静脉高压症病人是否须行预防性外科手术一直颇有争议。欧美国家对此多持否定态度，我国多数学者的态度暧昧、谨慎，日本的态度积极、肯定。不主张采用预防性手术的理由是并非所有门静脉高压病人都发生曲张静脉出血，手术导致的额外打击反而使病人的存活率下降，非手术治疗能够取得很好的止血效果。日本学者将施行预防性手术病人和未施行预防性手术者进行比较，前者的出血率为后者的1/6，而5年存活率比后者高34.29%,因此主张预防性手术。我国的研究结果显示预防手术的疗效十分显著。经1-6年的随访，手术组的出血率为8.2%(其中断流组为8.9%，分断流联合组为6.3%)，而未手术组为69.6%;手术组的病死率为3.3%(其中断流组为2.2%，分断流联合组为6.3%)，而未手术组为43.5%[10]。说明预防性手术在防止病人出血和挽救病人生命上有重要意义。和前述的非手术疗法相比优势也十分明显。欧美国家之所以对预防手术的态度和亚洲不同，主要在于他们固守远端脾肾分流的术式，其效果也确实不优于其他非手术治疗方法。所以在这个问题上我国应有我们自己的主张。对有重度静脉曲张，红色征阳性，并伴有脾功能亢进的病人应旗帜鲜明的主张行预防性手术治疗。
4.2 急诊手术
国内外大多数学者均不主张做急诊手术，因为非手术治疗手段的近期疗效还是令人满意的。然而遇到非手术治疗无法控制的大出血时，没有内镜、介入治疗的设备时或者没有良好的操作技术和丰富的实践经验时，外科医生仍然面临这样的难题。一方面知道急诊手术的并发症发生率和手术死亡率很高，另一方面也知道上消化道大出血来势凶猛，不易自行停止，容易诱发如肝肾综合征、顽固性腹水、肝性脑病、进行性肝功能衰竭和不可逆休克等致命合并症，预后十分恶劣。急诊分流术治疗出血后24h内手术病人的手术死亡率为20%，48h内手术者为38%，而48h后手术者则上升为45%。尤其是肝功能为Child
级的病人手术死亡率高达60-70%。而另一组资料却显示，急诊手术的止血率为100%，全组手术死亡率为22%，分流组病死率为36%，而断流组病死率为零[11]。考虑到断流组平均28个月的随访，无一例死亡，说明有必要重新评价急诊手术在治疗门静脉高压症上消化道大出血中的地位。激进的主张认为所有病人一旦发生大出血一律行急诊手术，而且一定要在出血发生后8h内手术，虽然病死率高，但可挽救那些有可能死于出血性休克和肝功能衰竭的病人，而且幸存者的远期生存率及生活质量仍然令人满意。但我们认为，最好不做急诊手术，尤其是肝功能为Child
C 级的病人尽量避免，对大出血的病人应早作准备，要做手术最好在出血12h内进行，手术应在三腔两囊管控制下进行，手术宜采用断流术式，最好不加食管横断吻合。
4.3 手术方式
分流和断流是经典的两类手术方法，全门体分流由于加重肝损害，术后肝性脑病发生率高已基本被淘汰，代之以各种部分分流和选择性分流。经典的Sugiura手术由于创伤巨大，现已基本无人问津，代之以各种改良断流术式。现在使用较多、疗效较好的有下例几种。
4.3.1 贲门周围血管离断术
是我国最常用的术式，由于其目的性强，止血确切，适应性广，手术操作相对简单，备受各级医院外科医生喜欢。其5年和10年的生存率分别为：94.1%和70.7%，5年和10年的术后出血率分别为：6.2%和13.3%，5年和10年的肝性脑病发生率分别为：2.5%和4.1%[12]。虽然有术后门脉血栓发生率高，胃粘膜病变加重和凶险性感染的理论性担忧，但引起严重临床症状者十分罕见。
4.3.2 选择性断流术
其与贲门周围血管离断术的区别在于，精心保护胃左静脉主干和食管旁静脉，以到达保留门静脉系统经冠状静脉和食管旁静脉到胸腔内的减压通路。其余手术步骤和贲门周围血管离断术相同。其5年术后出血率为5%，5年生存率为92.5%[13]。预期减少门脉血栓发生和缓解胃粘膜病变的目标并不显现。
4.3.3 改良Sugiura术
其与选择性断流术的区别在于，应用吻合器加行了食管下段横断吻合，其目的在于进一步阻断食管壁内的交通血管。其余手术步骤和选择性断流术相同。其3年术后出血率为4%，3年生存率为100%[14]。是否5年后依然有这样好的疗效，需要继续观察。
4.3.4 限制性门腔静脉侧侧分流术
是通过对血管吻合口径的限制，在有效降低门静脉压力的同时，又保持一定的门静脉向肝血供，达到既能有效止血又能减少肝损害的目的。其总术后出血率为4.3%，肝性脑病发生率为5.2%，5和10年生存率分别为84.4%和75.0%[15]。其手术关键是要把吻合口径持续稳定的控制在10mm。在此基础上加行肝动脉强化灌注术的效果值得期待。
4.3.5 远端脾肾分流
是欧美国家的主流术式，其术后出血率为12.0%，肝性脑病发生率为13.9%，5和10年生存率分别为60%和34%[11]。其疗效远逊于我国的现行术式，这或许是欧美国家手术治疗萎缩的原因之一。
4.3.6 脾肾分流联合断流术
是分流加断流手术中最具有代表性的术式。手术为贲门周围血管离断术加近端脾肾分流。其目的在于既能离断胃底食管反常血流侧枝，又能有效降低门静脉压力，同时能维持门静脉向肝血流。其5年术后出血率为3.7%，肝性脑病发生率为4.6%，5生存率为90.8%[16]。从其疗效看优势并不明显。
5. 治疗方略
根据我国肝硬化门脉高压症的病因构成，病人数量，肝移植数量和各种治疗方法的效果，我国应有自己的治疗方略。
5.1 预防性治疗 对于静脉曲张轻度或中度的患者以药物治疗为主。对有重度静脉曲张，红色征阳性，并伴有脾功能亢进的肝功能Child A-B
级的患者以手术治疗为主;肝功能Child C级的患者以内镜治疗为主，经保肝治疗肝功能恢复到Child A-B 级的患者仍可进行手术治疗。仍为Child
C级的患者可行B-RTO介入治疗。
5.2 首次出血
先行药物治疗，或同时行内镜治疗。出血停止后，保肝治疗，然后择期手术治疗，术前疗程最好不要超过3个月。经内科治疗出血停止，患者的肝功能为Child A-B
级或经内科治疗达到此级的，应尽快手术，因为6个月内再出血发生率为60%-70%，病死率高达30-60%[6]，再出血对生命的威胁更大。仍为Child
C级的患者推荐行肝移植;短期内得不到供肝又有复发出血危险者，先行TIPS介入治疗，等待供肝。
5.3 急性大出血
先行内镜治疗或三腔两囊管压迫，同时给予药物治疗和抢救措施。出血停止，病情平稳，可继续内科治疗，后同首次出血方案做后续处理。出血能够控制，生命体征基本平稳，肝功能为Child
A-B 级的患者可以考虑手术治疗，手术以断流术为宜;不愿手术者和肝功能为Child C
级的患者，没有肝移植意愿的行B-RTO，有肝移植意愿的行TIPS介入治疗。
5.4 手术方式的选择
我国常用的上述手术方式在疗效上相差无几，疗效都令人满意。选择何种手术方式应根据自己熟悉程度和临床经验，发挥自己的特长。在术式上不做推荐，但手术者要特别注意的是给今后可能的肝移植留下空间，尽量不做肝门部的操作。TIPS术者也要防止支架突破肝外，以免给今后肝移植造成困难。
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肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血78例临床治疗分析
摘 要：肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血78例临床治疗分析
【题　名】肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血78例临床治疗分析
【作　者】阮中宝 沈翔
【机　构】泰州市第二人民医院
【刊　名】《实用中西医结合杂志》 1998年第11卷第7期,613-614页
【关键词】垂体后叶素 施他宁 治疗 肝硬化 静脉曲张
【文　摘】肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血78例临床治疗分析
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垂体后叶素,施他宁,治疗,肝硬化,静脉曲张
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