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麻醉医生的秘密武器之镇痛泵！
来源：铁岭麻醉网|作者：
1.什么是泵
就是用于患者术后镇痛的一种工具。它使镇痛药物在血浆中能保持一个止痛的稳定的浓度，并且可让病人自行按压给药以迅速加强效果，治疗更加个体化。
2.为什么要用镇痛泵
长期以来，人们认为术后疼痛是自然的现象，是不可避免的，对手术后的疼痛只能默默忍受。其实，疼痛本身可以产生一系列的病理生理改变，例如机体自主神经系 统的影响，使心率加快，呼吸急促，血压上升；精神方面的改变导致烦躁不安、忧郁，继之影响到消化系统功能，体力的恢复；内分泌、激素的影响，直接和间接使各种受体功能发生改变。相信很多人（医护人员及病人的家属）都目睹病人（或亲属）被疼痛折磨时痛苦的样子。其实，绝大部分的疼痛都是可以治愈或减轻的！而镇痛泵的个体化应用可以很好的解决好患者的疼痛问题！
3.镇痛泵的好处
①.减轻了病人痛苦。疼痛作为第五个生命体征已为越来越多的人所了解，而要求无痛，是病人的基本权利.
②.可行走的硬膜外镇痛不影响病人自由活动，增加病人的舒适度，提高医院的服务水平。
③.完善的术后镇痛能使病人早期活动，减少下肢血栓形成及肺栓塞的发生，促进胃肠功能的早期恢复，有利于病人的早日康复。
④.减少术后病人体内的儿茶酚胺和其它应激性激素的释放，有利于降低心率，防止术后高血压，减少心肌做功和氧耗量，对心功能障碍病人特别有利。
4.什么患者建议上镇痛泵
①.手术范围广、时间长的病人，如各科的癌根治手术、头颈胸腹的联合手术。
②.开胸、开腹且切口较长的手术病人。这类病人常需停留的胸腔引流管、胃管，也增加他们的疼痛。如果因为疼痛而不愿翻身、咳嗽，容易增加肺部感染的发生率。 &
③.泌尿科前列腺电切术的病人。使用术后镇痛泵还有利于缓解前列腺痉挛，减少出血。
④.骨科大手术病人。
⑤.部分腹腔镜手术病人。
⑥.有高血压或冠心病病史的手术病人
⑦.敏感的女性病人。老年病人和小儿对疼痛的反应较迟钝，而年轻女性往往相反。
⑧.有强烈要求的病人。
5.镇痛泵里装着什么药镇痛药物主要有以下几种：
①.低浓度局麻药：通过硬膜外导管输入硬膜外腔，或连续腰麻管进入蛛网膜下腔阻滞机体感觉神经的传导，从而减少疼痛。
②.麻醉性镇痛药：包括吗啡、芬太尼及舒芬太尼等。这些药物全部或部分激动中枢神经系统阿片受体，而产生强的镇痛作用。可通过硬膜外、蛛网膜下腔或静脉给药。病房 也有经皮给药的芬太尼贴剂。术后疼痛属于急性、短期的疼痛，短期使用阿片类药物不必担心导致成瘾的问题。但阿片类药物的副作用如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴 留、皮肤瘙痒等，也是应用了镇痛泵的病人有时出现以上并发症的原因所在。
③.非麻醉性镇痛药：主要是非甾体消炎药，如氯诺昔康（可塞风）。其作用部分主要在外周，镇痛强度比阿片类药物弱，适用于中等强度的疼痛。没有阿片类药物常见的副作用，但有胃肠道症状如恶心、诱发消化道溃疡发作等。因其解热消炎的作用，常用于骨科病人的镇痛。
④.神经安定药：如氟哌利多、咪唑安定。这些药物无镇痛作用，但可强化镇痛药的作用。因氟哌利多有强的止呕作用，还用于对抗麻*醉性镇痛药的胃肠道症状。
⑤.镇吐药：常用阿扎司琼，为5-羟色胺受体阻滞剂。
6.镇痛泵怎么用
镇痛泵因里面所装的药物不同而分成硬膜外泵和静脉泵两种。硬膜外泵常使用局麻药、吗啡等，而静脉泵常用＊＊＊等，两者的使用需严格区分，不能把硬膜外泵接到静脉输液端，也不能把静脉泵接到硬膜外接头处，否则会出现局麻药的全身麻醉作用或因阿片类药物过量引起病人呼吸抑制、恶心呕吐等严重并发症，一旦在病房发生以上意外是非常危险的。所以，除麻醉医生外，任何人都不允许随意改变镇痛泵的给药方式。
在手术病人带着镇痛泵回到病房前，麻醉医生会做好以下事情： 根据病人情况选择48小时泵，配好镇痛药物，加入镇痛泵使扩张囊的顶端到达泵体的100毫 升刻度处。在手术接近结束时先为病人推注一次首剂量，使镇痛药物迅速达到一定的浓度，以衔接麻*醉后到镇痛泵起作用这段时间，保证病人不痛。然后，把镇痛泵连接到病人身上，硬膜外泵的用胶布固定妥当，静脉泵的接到输液端，如使用三通的应保证接头通畅。当病房护士接班时，应了解所用镇痛泵为哪一类型，是否连接妥当。必要时向病人或其家属解释有关注意事项。在镇痛泵使用过程中，检查镇痛泵的连接情况及泵体、管道有无漏液情况，了解病人镇痛的效果，副作用的发生率。在为病人换补液或静脉推药后，始终保持三通接头的通畅，以免影响镇痛泵的进药。随着药物的减少，镇痛泵的扩张囊会渐渐缩小，直至完全瘪陷，才表明药物已经用完，硬膜外泵可等待麻醉医生来移除，静脉泵则可由病房护士卸除。任何使用中的问题都可联系麻醉科值班医生。
7.术后镇痛的并发症及处理
术后镇痛的并发症因所用的药物不同而有区别，主要有以下几点：
①.镇痛不全：首先检查镇痛泵的连接是否正确，硬膜外泵有无不进药，静脉泵的通路有无堵塞；再询问病人有无按压加药器，按压的力度够不够；亲自为病人按压，同时检查进药情况。如果镇痛药物已经用完（镇痛泵的透明扩张囊已经完全瘪陷，紧贴塑料柱体），病人仍有镇痛要求的，可往镇痛泵里再次加药。
②.恶心呕吐：术 后的恶心呕吐原因很多，可因麻醉本身、手术、术后用药、镇痛用药、病人体质及病友的影响而发生。如果镇痛药物选择了阿片类药，比不用的恶心呕吐发生率高。 区分恶心呕吐的原因，对因、对症处理。从精神方面安慰、鼓励病人，同时应用止呕药。阿扎司琼有很强的防止及治疗恶心呕吐作用，可以选用。不应盲目夹闭镇痛 泵，病人有要求不痛的权利。
③.嗜睡：如果术后镇痛选用了麻*醉性镇痛镇静药，则病人会有轻度的嗜睡，老年及体弱病人嗜睡的程度可能要重一些。只要不至于影响神志及呼吸，可不必处理，但应多加观察。
④.尿潴留：局麻药、阿片类药都有可能引起尿潴留，一旦发生，首先鼓励病人按平常习惯姿势试行排尿，不成功的视其疼痛程度可考虑夹闭镇痛泵或插尿管。
⑤.皮肤瘙痒：为阿片类药物的副作用。程度轻者可不处理，重者可试用抗过敏药。效果不佳的只有夹闭镇痛泵。
⑥.下肢麻木：偶见于硬膜外镇痛的病人，不伴肢体乏力。在排除了术中局麻药的残留作用或神经损伤的可能后，可以不处理。待镇痛药物用完，症状自行消失。
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共有4人参与讨论
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如果能有怎么配置止疼泵液体，更好了
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镇痛泵的用法利弊学习了
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学习知识了，谢谢分享
联系我们：400-1199330 或 7
青岛掌上医讯信息技术有限公司 版权所有 (C)&&&临床综述：鞘内镇痛泵治疗
作者：yangzhwang
鞘内镇痛治疗可以使药物通过脑脊液直接达到作用位点，使对其他方式给药耐受或不能耐受副反应的患者疼痛明显缓解。但鞘内镇痛治疗的成功，需要考虑以下几个因素：严格掌握患者的适应症，详细了解患者疼痛的状况及患者合理的期望。Robert Bolash博士就目前鞘内镇痛治疗的适应症，病例选择，技巧及预后进行总结发表在了近期的Neurosurg Clin N Am杂志上。鞘内镇痛是目前治疗慢性疼痛患者重要的治疗方案之一。尽管，现在已有很多的药物被用来治疗伤害性疼痛和神经痛，但目前FDA允许可经鞘内给药的止痛药只有吗啡和齐考诺肽。持续性鞘内使用止痛药物，可以使蛛网膜下腔内局部药物浓度升高，这样能够使患者的疼痛评分降低，同时使经全身用药可引起的很多的副反应得到缓解。与传统的给药方式相比，鞘内给药使患者生活治疗措施和整体医疗利用成本降低了，这说明鞘内给药这条途径在日益注重成本的医疗保健领域将占有重要的地位。使用指征尽管鞘内给药已经被广泛的用于治疗各种恶性肿瘤引起的顽固性疼痛，除硬膜外阿片类药物给药治疗非癌性慢性疼痛仍受大家青睐外，还得到了越来越多关于使用它们的证据支持。通过把阿片类药物送入到脊髓后角后，疼痛在相对于全身给药浓度较低时就可以得到缓解。另外，通过镇痛泵植入装置给药使副作用常得到减轻，也使阿片类用药问题和药物依赖性问题得到一定的解决。新式的鞘内给药装置还可以通过患者自身的需求来调整镇痛的效果。尽管阿片类药物已有很多的给药方式，最新的研究发现，非阿片类止痛药齐考诺肽需要直接经脑脊液给药，通过鞘内给药才会有唯一的疗效。随着齐考诺肽使用量的增加，使用鞘内给药装置的患者也在逐渐增加。尽管本文没有讨论，但鞘内给药也被广泛的用来治疗儿童和成人痉挛。鞘内镇痛治疗常是保守治疗如阿片类、非阿片类药物及非药物干预失败或不能耐受患者的最后选择。因此应该建立疼痛的诊断标准，将疼痛分为伤害性或神经性，及其严重程度，以便指导鞘内给药的药物选择。另外，对于慢性痛的治疗需要昼夜给药。引起疼痛的病因往往不能通过其它方式得到纠正，而通过手术治疗的风险通常被认为远大于鞘内给药镇痛治疗。由于口服阿片类药物而进行性出现不能耐受副反应的患者，能通过将药物直接注入脑脊液而获益，这些患者包括口服阿片类药物虽疼痛可以得到缓解，但是出现了不能耐受的镇静，便秘及其他的一些不良反应。而这些药物经鞘内给药后，很多患者不仅可以使疼痛得到缓解，还能避免认知和消化道的不良反应。病例选择对鞘内镇痛患者进行明智的选择，可能是鞘内持续给药取得成功的关键。患者的选择需要介入治疗人员，心理咨询专业人员，患者和他们的照顾者共同讨论决定。目前有几个步骤来确定患者是否应该接受鞘内给药的治疗。对所有患者的治疗，还需评价和优化由于疼痛引起的并发症。需要接受鞘内镇痛治疗的指征：1.疼痛的诊断已经确定，可以根据其症状分为神经痛、伤害性疼痛或混合型痛；2.由于癌性或非癌性原因引起的慢性或渐进性的疼痛；3.疼痛时间几乎可以持续一整天，不能缓解；4.患者经保守的药物治疗无效；5.患者对口服止痛药出现耐受或不能耐受其引起的副反应；6.纠正引起疼痛的病因时得不偿失；7.植入假体时存在手术禁忌症及鞘内空间不足（如细菌感染或抗凝治疗）首先，医生确定需要鞘内镇痛治疗的患者，对疼痛进行诊断，确保其他的保守治疗已经无效。其次，向患者展示鞘内给药装置，对其期望值、综合理解力及支持系统进行评估。因为鞘内给药只能达到疼痛的控制而不能根除，医生和患者应该对治疗的结局有符合现实的期望。另外，对患者的精神并发症也要评估和治疗，这有可能会阻碍治疗的成功。使用齐考诺肽治疗时，评估精神状态显得尤为重要，因为齐考诺肽自身能加重精神疾病，损伤认知和产生自杀的念头。尽管尚无前瞻性研究表明，使用齐考诺肽能使先前已经存在精神病理的患者，更容易出现新的精神症状，但不少精神病学者仍认为精神病是齐考诺肽使用的禁忌症。多学科团队应该注重于，如何能最优化鞘内给药治疗患者的成功，而不能仅仅将其作为治疗的最后一招。患者对治疗效果的不满意仍是过早调整或提前拆除装置的原因，仅有51%的患者在治疗12个月后，对治疗效果满意。这些不满意的患者主要是因为治疗成本过高。在作者的单位中，所有患者中得11%由于对长期治疗的不满意，而成功的接受了永久性鞘内给药装置的植入。手术技巧也许疼痛介入治疗管理中的一些独特的植入性治疗，是患者和医生确保患者治疗成功和满意的一个机会。与短期暂时性脊髓刺激试验相似，植入性鞘内给药系统也是通过一个简单的试验进行的，药物可以暂时经这个鞘管给药。在这个试验期间，对疼痛的缓解程度进行定量并记录不良反应的发生，对患者最后的预后进行评价。鞘内给药装置常包含药物储存器，泵，导管。试用性试验对疼痛进行明确的诊断，对进行鞘内镇痛泵植入的决定有重要的意义，是患者鞘内止痛试验中成功的关键。这项试验为我们提供了几个作用，包括了提供评价疼痛评分改变和功能状态恢复的能力。同时，也可以评价阿片类药物相关副反应及口服止痛药物依赖性的降低程度，试验中患者精神状态的观察也为精神评估提供数据，同时定量反应一致性时的剂量，及为观察患者期望值提供依据。没有预期的数据可以证明，单一的试验方法比其他方法更具有优越性，操作者可以通过持续性或间断性硬膜外或鞘内给药来完成这项试验。尽管列出了试验的推荐步骤，但是实际还要依据操作者的喜好及所具备的设备而定，试验的持续时间需依据患者对药物的反应决定。硬膜外试验可以避免行硬膜下穿刺及穿刺后潜在的头痛发作，但是这需要使阿片类药物的使用剂量提高10倍。另外，硬膜外试验可以排除脑脊液动力学对试验药物的影响。虽然硬膜外试验阳性组得出了支持性的信息，而硬膜外试验阴性组不能排除鞘内给药成功的可能性。鞘内试验可以通过单次、多次或通过鞘内的导管植入持续给药来完成。植入导管后可以使药物持续性的进入鞘内，模仿了药物泵药代动力学的技术，避免了因反复给药引起的药物波动。鞘内给药试验的结束点以研究或临床中疼痛的缓解程度大于或等于50%为界。很多研究者也倾向于以功能的恢复和对口服阿片类止痛药的依赖性减弱，视为试验成功的界点。如果疼痛的缓解效果没有达到，试验药物的副反应明显严重于所取得的收益，患者对治疗的满意度低或治疗期间精神症状明显加重，则试验视为失败。药物选择尽管目前FDA允许可以鞘内给药止痛的药物只有吗啡和齐考诺肽，但是很多的单一药物或联合药物，包括氢吗啡酮，芬太尼，舒芬太尼，布比卡因，巴氯芬和可乐定药物也在使用。非准许的药物在共识指南中也是推荐使用的，甚至要作为一线药物治疗神经痛和伤害性疼痛。为了验证鞘内氢吗啡酮给药的安全性和有效性，一项FDA临床3期试验正在进行中。巴氯芬也经FDA允许可经鞘内给药，但是仅用于痉挛和严重神经痛的后期治疗中。鞘内给药试验通常是单一药物，如吗啡或齐考诺肽。委员会已经提出了两种方法，为长期鞘内给药治疗选择药物。药物的选择和推荐的决策根据引起疼痛的不同原因而有所不同。在治疗的初期推荐使用单一药物治疗，具有协同作用的药物只在治疗的后期联合使用。 表1鞘内镇痛治疗神经痛的药物推荐 表2 鞘内镇痛治疗伤害性疼痛的药物推荐设备鞘内给药系统需要一个输液泵装置植入鞘内，包括储药器，机械泵和导管。市场上各种非编程和可编程的泵及各种导管系统均可使用。非编程固定频率的泵可以持续的向鞘内输送药物，尽管这种装置成本较低，但是如果需要调节药物的剂量，必须得更换储药器内药物的浓度。可编程泵可通过调节药物的输送频率，向鞘内输送不同剂量的药物。目前有两种可编程泵：一种为SynchroMed II（美敦力，明尼阿波利斯，明尼苏达）；另一种为Prometra（橄榄山，新泽西 ）。医生可以预先设置不同剂量，患者也可以根据自身的需要，通过SynchroMed II 系统的无线传感器进行单次剂量的使用。储药器的规格也有很多种，患者可以依据自身的习惯和期望再次补充药品的周期进行选择。植入步骤储药器通常置于腹壁皮下通道的硬膜囊内。在植入手术前，标记肋缘与髂嵴中点作为储药器的放置部位，这个部位的选择要符合患者的意愿，确保患者没有不适感。手术中患者取侧卧位，放置储药器侧向上。手术开始后穿刺针的方向指向硬膜囊，沿着正中平面推进直到穿破硬膜，拨出针芯后可见脑脊液流出，将导管从针孔植入蛛网膜下腔内。穿刺针固定不动，在针尾端作一切口，分离皮肤及皮下深层组织，直到棘上韧带。用非可吸收线固定在棘上韧带，拔出穿刺针后，固定导管于棘上韧带。一切就绪后确认脑脊液可以从导管流出。在术前标记的腹前壁部位作一切口，制作储药器放置袋。沿切口钝性分离皮下组织1寸深，将储药器放置于此处，并于深部组织固定，防止旋转或翻转。最后，通过皮下通道连接鞘内导管和泵。多余的导管部位置于泵的深部，以防患者活动时拉拽。连续缝合切口，启动装置后设置参数，即可开始给药。结果目前有很多的文献报告了，关于鞘内给药治疗癌性和非癌性所致神经痛和伤害性痛的效果。尽管鞘内止痛已经被大多数临终前疼痛患者所接受，但是随着越来越多证据的支持，使用鞘内止痛治疗非癌性痛可以提高生活质量。齐考诺肽也被广泛的接受，因为它的治疗剂量水平一旦确定后，再不需要持续性的增加药量。癌性痛处于临终状态的一部分患者已经广泛的接受了鞘内给药止痛的治疗，并取得了成功。在一项多中心试验中，119名患者因为癌性痛或不能耐受阿片类药物的副作用而接受了鞘内给药装置，患者可以通过该装置接受自身所需的药量。结果表明，接受鞘内给药1个月后，90%患者的疼痛评分降低超过或等于50%；在4个月研究结束时，疼痛评分持续性的在降低。在顽固性的癌性痛患者当中，鞘内镇痛联合药物管理是具有益处的。尽管这项研究中，将鞘内镇痛临床成功定义为，疼痛评分降低程度超过或等于20%，但鞘内镇痛的患者所取得的成功较传统药物管理组更明显。另外，在鞘内镇痛组患者疲劳测试和警觉性均有了提高，最终使患者的生活质量有了改善。齐考诺肽在肿瘤和艾滋病相关临终患者疼痛管理上也有效果。在一项随机对照试验中，患者手臂交叉接受齐考诺肽和安慰剂治疗。结果表明，治疗手臂的疼痛平均评分降低了53.1%，52.9%的患者报告，在治疗期间疼痛有了中度至完全的缓解。非癌性痛一项包含57例患者的队列研究，证实了鞘内阿片类药物治疗非癌性痛的成功。在植入开始至首次补药期间，患者的视觉模拟疼痛评分降低了，在观察的3年之中，患者的疼痛评分一直很低。随访1年后，鞘内给药患者口服阿片类药物的剂量由每天183.9mg减为每天43.5mg。一项包含24例患者由于椎体压缩性骨折顽固性疼痛，口服和经皮阿片类药物治疗无效，鞘内吗啡给药管理队列的研究中，疼痛平均评分由8.7降到了1.9，首次鞘内吗啡治疗后，生活质量和感知健康状况也有了提高。尽管，该队列研究在1年时，鞘内吗啡的用量增加了，但是所有的患者口服止痛药的剂量明显较少了。齐考诺肽被证实在治疗非癌性痛时也有类似的效果。在一项随机双盲对照试验中，169名非癌性痛患者在住院6天内，接受齐考诺肽持续输液治疗，治疗手臂的疼痛评分提高了31.2%，而安慰剂组仅提高了6%。鞘内镇痛管理不仅仅能使患者的疼痛评分降低，更重要的是可以改善功能和精神状态。对30名慢性非癌性痛患者进行前瞻性的研究，植入鞘内镇痛泵24个月后，麦吉尔疼痛问卷中评价、情感及感觉组成部分均有了提高，92%的患者重返工作岗位，82%退休的患者在家中基本不需要照看而自理。几个研究者发表了，在大型队列研究中，影响阿片类药物管理慢性非癌性痛患者时增加剂量的因素。年龄与预测快速增加药物剂量之间不具有一致性，年龄越大，耐受性的发展越缓慢。术前因素，包括性别，并发症，口服治疗的时间和剂量及诊断，可以预测哪部分患者需要快速的增加鞘内给药的剂量。亚组分析发现，神经痛患者与迅速增加剂量有密切的关系。在另一队列研究中发现，联合使用布比卡因组患者，可以使药物剂量增加较单独使用阿片类药物组减少。总结鞘内镇痛的成功取决于很多的因素，包括彻底了解疼痛的状况，对患者进行精细的挑选，有意义的试验性使用，及了解患者的期望值需与结果的现实性相一致。随着鞘内给药系统使用周期的延长及成本的降低，还有越来越多的证据证明鞘内给药可以改善预后，它将继续在治疗慢性疼痛综合症中占据重要地位。
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