［关键词］ 植骨;椎管成形;骨折&&&&&&&&&&&&& 　　胸腰段骨折的治疗目前有多种方法，且大多疗效较好，对于有脊髓损伤的病人行全椎板减压并植骨内固定是可行的。植骨方法有多种，植骨的愈合与否与术后脊柱是否稳定关系密切。我们自2002年至今，用大块髂骨后路植骨椎管成形内固定治疗胸腰段骨折23例，具有植骨愈合率高，并发症少的优点，取得了较好的疗效，现总结如下。&&&& 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料&&&& 　　本组23例中男性17例，女性6例。年龄最大64岁，最小19岁，平均41岁。高处坠落伤11例，车祸9例，重物砸伤2例。合并脊髓损伤全瘫者5例，不全瘫14例，4例无脊髓损伤症状。
　　1.2 手术方法&&&& 　　连续硬膜外麻醉下行手术。先平卧位，于髂前上棘处取全板髂骨，据术前测量椎板减压的长度取大小合适的髂骨。改为俯卧位，以伤椎为中心作脊柱后正中切口，切开到椎板后，在C臂下定位，全椎板减压，完全解除脊髓压迫后，拧入椎弓根镙钉，将所取髂骨纵行切为两片，据术中椎板减压的长度作修整，较厚处皮质骨成面切为粗糙面，两髂骨块皮质面向下，较薄处向正中，卡入减压间隙，两侧钢板压于髂骨块上，固定，碎骨再植于两侧。术后常规引流24h，卧床6～8周。&&&& 　　2 结果&&&& 　　本组病人术后随访，植骨全部愈合。全瘫病人有2例未恢复，不全瘫病人除有1例恢复较差外，余均有较好恢复，优良率达87%。术后一年随访拍片，骨折椎体高度恢复较好，脊柱节段稳定，内固定无松动情况。&&&&&&&&&&& 　　3 讨论&&&& 　　作脊柱内固定术时，最好同期做骨折或脱位处的短段植骨融合［1］ ，而植骨的愈合率是评价胸腰段骨折远期疗效的关键，如植骨不能很好的愈合，脊柱不能重获长久稳定，则术后病人就会出现脊柱不稳和假关节的形成等相应的症状。假关节形成表现为融合区内有疼痛和局限性压痛点［1］ 。将所用的植骨块固定于钢板下，非常稳定，不会松动，利于植骨愈合。本组病人未出现植骨不愈合及假关节形成等症状，术后脊柱稳定，取得了良好的疗效。&&& 　　脊柱手术的目的是矫正畸形、缓解疼痛、稳定脊柱和保护神经，坚固的内固定器械对脊柱进行可靠的固定，往往是达到上述目的、保证手术成功的重要因素之一［1］ 。术中用后路施太宝钛板经椎弓根镙钉固定。因镙钉与钛板牢固锁定，且钛板紧密压迫植骨块，在植骨愈合期不产生松动，可达到以上目的。
&&& 腰椎后路术后出现脊髓神经根粘连、椎管狭窄、血肿压迫等并发症，也是术后疗效不好的原因之一。在此手术中，植骨可以有较好的预防作用。在植骨前，应吸尽术野出血，骨块的皮质面向下，且利用髂骨自身的弧度，充分的扩大了椎管的容积，可有效的防止此类并发症的发生。
&&& 腰椎后路手术后早期进行腰背肌的功能锻炼可以防止发生腰背肌衰弱综合症。本组病人因术中植骨块非常稳定，故术后二周，即嘱病人开始进行腰背肌功能锻炼，随访中未发现腰背肌衰弱综合症发生。
&&& 胸腰段的骨折一旦出现脊髓损伤症状，CT或MRI显示有骨块突入椎管，均应急诊手术，以利脊髓损伤的恢复。对于非横断的完全脊髓损伤，手术应当愈早愈好，在伤后6h为黄金时间［2］ ，本组病人中有5例病人术前全瘫，经急诊手术后，3例基本恢复，有4例病人术中发现硬脊膜破裂，马尾神经卡于骨折之椎板间，经手术后恢复较好，取得了满意的疗效。
　　新疆兵团奎屯医院骨科，新疆奎屯833200
　　编辑:张集建
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&&&& ［摘要］ 目的 探讨术中电生理监护对椎管神经鞘瘤显微手术中的作用及意义，提高对椎管内神经鞘瘤的治疗水平。方法 回顾性分析65例术中电生理动态监护下，显微手术切除椎管内神经鞘瘤。结果 治愈60例（占92.3%），好转5例（占7.7%），无死亡；肿瘤全切62例，次全切除3例，全切率95.4%。结论 常规动态电生理监测下显微手术切除椎管神经鞘瘤，能保全脊髓神经的功能，减少副损伤，提高手术安全性；显微手术有助于提高肿瘤全切率，可有效减少术后复发。对影响脊柱稳定性的行脊柱融合内固定。
&&& ［关键词］ 椎管；神经鞘瘤；电生理监测；显微手术
　&& Electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal:a report of 65 cases
&&& LAN Wen-zheng,CHEN Hou-qing,MENG Hui,et al.Linshui Second People’s Hospital,Sichuan 638500,China
&&& ［Abstract］ Objective To explore the action and significance of electrophysiological monitor in microoperation of Schwannoma in vertebral canal，so as to improve the therapeutic level of Schwannoma in vertebral canal.Methods Sixty-five cases of microoperation of Schwannoma in which electrophysiological monitor was performed were retrospectively analyzed.Results Of 65 patients,60 was cured(occupied 92.3%)，5 got better (occupied 7.7%)，no death occurred；total excision in 62 cases，subtotal excision in 3 cases，with total excision ratio 95.4%.Conclusion Conventional dynamic electrophysiological monitor in operation might protect spinal cord from functional damage，and improve the safety of the operation；microoperation might help to increase the total excision ratio of tumor，and reduce postoperative recurrence effectively.For those cases which impair the stability of spinal column，we can implement fusion internal fixation.
&&& ［Key words］Selectropmicrooperation
&&& 椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤，如能早期发现、及时治疗，大多预后良好，但部分肿瘤与脊髓、神经根粘连较紧，手术全切较困难，易导致副损伤，若能在电生理动态监护下显微手术，则可减少脊髓神经损伤［1］。我院近3年收治65例椎管内神经鞘瘤患者，均行电生理监护下显微手术，效果良好。
&&& 1 资料与方法
&&& 1.1 一般资料 本组共65例，其中男39例，女26例，男女比例1.5∶1。年龄最小7岁，最大66岁；其中20岁以下7例，20～40岁29例，41～50岁18例，50岁以上11例。病程最长22年，最短15天。肿瘤位于颈段17例，占26.2%；胸段32例，占49.2%；腰骶段16例，占24.6%。肿瘤呈哑铃形生长7例，其中颈段3例，胸段4例，腰段无。多发性肿瘤2例，均位于腰骶部。
&&& 1.2 临床表现 神经鞘瘤的临床症状和体征主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱几个方面，其中早期突出症状为神经根疼痛。本组病例中明显的神经根痛49例（75.4%），不同程度肢体肌力下降55例（84.6%），肢体麻木感20例（30.8%），束带感8例（12.3%），括约肌功能障碍16例（24.6%），不同程度的感觉平面障碍12例（18.5%）。
&&& 1.3 影像学检查 本组病例均经核磁共振（MRI）确认，并能明确肿瘤的部位及范围。MRI对椎管内神经鞘瘤具有重要的诊断价值和优势。其表现主要为：椎管内圆形、卵圆形或不规则肿块，部分呈哑铃状；肿瘤在T1加权像上呈低信号或略低信号，T2加权像上呈高信号，增强后肿瘤呈均匀强化，液化坏死不强化，肿瘤边界清晰［2］。
&&& 1.4 手术方法 本组65例病人，均采用全麻。在术中电生理动态监护显微镜下行手术治疗。患者采取俯卧位或侧卧位，安放电极，在电生理体感（AXON　Epchon 2000型术中电生理监护仪）及运动，根据术前定位，沿脊柱正中切口入路，将脊突及椎板切除，在神经显微镜(LEICA OSH-1)下,切开硬膜后显露出肿瘤，在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除，对于较大的肿瘤，可在包膜内分块切除。
&&& 2 结果
&&& 本组65例在电生理动态监护显微镜下行手术，肿瘤全切62例，次全或大部分切除3例，其中1例为颈胸段哑铃形肿瘤，2例为腰段肿瘤。本组65例中，术中病变切除时及切除后的运动诱发电位（MEP）及躯体诱发电位（SEP）的潜伏期明显缩短，波幅增高的58例，占89.2%；潜伏期及波幅无明显改变的7例，占10.8%；在术后3个月左右复查明显好转，无术后潜伏期延长及波幅降低。病理报告65例均为神经鞘瘤，本组无手术死亡病例，术后恢复情况优良。根痛症状术后均得以迅速消失，运动障碍得以满意恢复，对部分神经根切除患者复查，无明显肌力减退，仅残留感觉麻木，痛觉减退，但术前较严重的瘫痪病人术后需在3～6个月以后才能满意恢复。痊愈60例，好转5例。随访时间：2个月～3年。
&&& 3 典型病例
&&& 患者，女，18岁，以双下肢骶髂部进行性疼痛8个月，加重伴双下肢乏力3天入院。体格检查：蹒跚步态，双下肢肌力Ⅱ级，双侧膝腱反射消失，双下肢L1平面以下痛觉减退，双侧踝阵挛（＋），病理征阴性，括约肌功能无障碍。MRI示：T11～T12平面椎管内可见等T1，不均匀较长T2信号肿物，向右侧经椎间隙延伸至椎旁，肿块内侧压迫脊髓，增强后肿块明显强化，T12椎体有强化征象（见图1略）。初步诊断：T11～T12椎管内神经鞘瘤。手术在全麻下取左侧卧位，取右侧T10～12肋后外侧手术入路切口。在电生理监护及显微镜下切除11、12肋骨，将肿瘤侵蚀的椎体、椎板切除，摘除T12上下椎间盘后，取患者自体髂骨及肋骨置入填充骨缺损处，并以8 mm×88 mm Z-plate-2钛合金钢板内固定。术后病理证实为神经鞘瘤。患者恢复良好，右下肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级；复查胸椎片示：胸髓无受压（见图2略）。1年后患者因骶髂部疼痛，复查MRI示：T11～T12肿瘤复发（见图3略）。再次手术切除肿瘤，自体髂骨植骨术，同时行脊柱TSRH内固定术。术后化疗4次。随访患者恢复良好，复查肿瘤无复发（见图4略）。此病例说明显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能，并能减少术后复发。图1 典型病例的术前情况 图2 术后胸片 图3 术后1年肿瘤复发 图4 肿瘤复发后，再次手术化疗后复查无复发
&&& 4 讨论
&&& 神经鞘瘤起源于神经鞘膜细胞，好发于胸段，其次为颈段、腰骶段，本组资料分别为49.2%，26.2%，24.6%。如能早期诊断、早期治疗，则预后良好，脊髓功能有望完全恢复。
&&& 神经鞘瘤是椎管内肿瘤中最常见的一种良性肿瘤［2］，Sepp［3］报道脊柱神经鞘瘤年发病率为0.3～0.4人/10万。椎管内神经鞘瘤好发于髓外硬膜内，多见于脊神经后根及脊髓的侧面。主要表现为疼痛、感觉异常、运动障碍和括约肌功能紊乱。60%以疼痛为首发症状，本组49例（占75.4%）以疼痛为首发症状。脊神经根的任何平面均可发生，40%发生在胸段，其次是颈段、腰骶段。本组有16例发生在腰骶段，因此腰骶段为此类肿瘤的高发区，可累及1根或多根神经根，甚至马尾神经，产生相应的临床症状。Dsras［4］等认为神经鞘瘤来自神经鞘膜细胞的良性肿瘤，发生于周围神经及中枢神经，肿瘤通常是孤立的，也可沿神经干多发。本组有多发性神经鞘瘤2例，均位于腰骶部。
&&& 椎管神经鞘瘤表现为脊髓和神经根受压表现，对一些没有或仅有轻微症状的椎管肿瘤容易漏诊。常用辅助检查有X线、CT、MRI等，X线提供信息有限，CT有较高的诊断价值，对软组织分辨力低，容易漏诊。MRI是诊断此类肿瘤的主要方法，也是目前公认的最佳检查手段［5］，对软组织分辨率高，能三维成像，扫描范围广，能准确显示肿瘤大小、形状、轮廓与脊髓周围血管的关系，对诊断、鉴别诊断及治疗有重要的指导意义。
&&& 显微手术有助于提高肿瘤全切率和保全脊髓功能，并能减少术后复发。小型肿瘤和脊髓之间一般隔有蛛网膜，沿此间隙分离，能完整切除肿瘤。大型肿瘤多见于颈段和腰骶段，往往压迫脊髓严重，粘连较紧，此时要积极应用显微技术，最好是完整分离切除肿瘤，才能减少术中出血，保持术野清晰。较大型肿瘤无法完整切除，可以在包膜内分块切除，在显微镜下仔细分离肿瘤包膜与脊髓、神经根的粘连直至完全切除。由于肿瘤的压迫，在肿瘤压迫处或其上方，脊髓的血管可以迂曲增粗，易被误认为是合并脊髓血管畸形，这时应在镜下仔细分辨清楚，切忌切除或电灼血管，以免影响脊髓的供血和功能。
&&& 术中常规行电生理诱发电位(MEP及SEP)监测，MEP及SEP的记录和手术同步，通过连续的CSEP屏幕监测，对每一手术步骤操作进行实时观察，确实为手术医师及时了解术中神经系统功能状况提供了极有价值的信息，使手术更加准确和安全［2］。对于椎管肿瘤的手术，做电生理监测主要以诱发电位为主；脊髓手术是诱发电位监测最适宜的手术类型，因诱发电位可以连续不断地监测脊髓功能，随时向手术医师提供有关脊髓损伤的信息，在不可逆损伤出现之前帮助手术医师纠正造成损伤的手术步骤。
&&& 对于影响脊柱稳定性的，可以行脊柱融合内固定术，同时行自体髂骨取骨植骨术。本组有2例患者均为胸腰椎交界处肿瘤，因肿瘤侵蚀椎体、椎板。手术采取在全麻下取左侧卧位，在右侧胸腰后10～12肋后外侧肾脏手术入路切口。术中切除11、12肋骨，并将其侵蚀椎体、椎板、椎间盘切除，这势必影响脊柱的稳定性，将其切除的自体肋骨及所取髂骨置入填充骨缺损处，并以Z-plate-2钛合金钢板内固定。其中1例术后1年肿瘤复发，又行肿瘤切除、自体髂骨植骨术，同时行脊柱TSRH内固定术。术后2例患者恢复均良好。椎管内神经鞘瘤多为良性肿瘤，手术切除效果好。椎管内神经鞘瘤一旦确认，应尽早手术切除，早日解除对脊髓的压迫［6］。手术应注意以下几点：（1）术前定位一定要准确，必要时术前可用金属固定于体表行X线透视协助定位，以免术中过多切除椎板，影响脊柱的稳定性。（2）术中手法要轻柔，少牵拉脊髓，避免造成脊髓损伤。如肿瘤位于脊髓腹侧或腹外侧，宜先切断肿瘤附近的韧带，并将肿瘤牵向对侧，以获得肿瘤的良好暴露［7］；必要时可先行囊内肿瘤切除，待瘤体缩小再行全切。（3）术中常规悬吊硬脊膜，留置硬脊膜外引流管，减少血肿机化瘢痕形成对脊膜的压迫；硬脊膜密缝，避免术后脑脊液漏。（4）对于影响脊柱稳定性的，可行脊柱融合内固定术、自体取骨植骨术。
&&& 总之，椎管内神经鞘瘤采用显微手术，术中电生理动态监测，能提高肿瘤全切率，减少对脊髓及神经的损伤，减少肿瘤残留，并能有效减少术后肿瘤复发的几率。
&&& ［参考文献］
&&& 1 瞿伟庆.椎管内神经鞘瘤的MRI诊断（附15例分析）.医学影像学杂志，）：154-155.
&&& 2 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，9，169-193.
&&& 3 Sepp IMT,Haltia RJ.Long-term outcome after,removal of spinal schwannom a:a clinicopathological study of 187 cases.J Neurosurg,-626.
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&&& 6 施能木要，胡世产，杨新，等.椎管内髓外肿瘤.中国脊柱脊髓杂志,）：221-222.
&&& 7 廖绪强，曾湘穗，林庆光,等.胸腰段椎管内神经鞘瘤早期诊断和治疗.颈腰痛杂志,）：322-323.
&& 作者单位： 1 638500 四川邻水，邻水县第二人民医院
&&& 2 400052 重庆，重庆市九龙坡区第二人民医院
&&& 3 400038 重庆，第三军医大学西南医院神经医学中心
　 (编辑：陈 沁)
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广州市第一人民医院（510180）& 佘守章
&&& 椎管内麻醉包括硬膜外、蛛网膜下腔、骶管腔阻滞。椎管内麻醉可阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。椎管内阻滞除经济实用外，还可避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻时的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。椎管内阻滞术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。椎管内麻醉和镇痛是目前公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位（一般综合医院达60%~70%，大医院50% 左右）；但椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对患者的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。在此将椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症作一讨论，以提高认识、总结经验、吸取教训、进一步完善操作、规范管理。
一、椎管内麻醉适应证和禁忌证
1 适应证：①硬膜外阻滞、腰麻或腰硬联合麻醉常用于腹部、腰部、盆腔、肛门及会阴部位、下肢的手术；骶管腔容量大，容易发生毒性反应及阻滞不全，在成人多由低位硬膜外阻滞取代，骶管阻滞在小儿腹部、肛门、会阴、下肢手术仍有一定的应用价值。②硬膜外阻滞也可用于颈部、上肢及胸壁的手术，但操作技术要求较高，麻醉管理也较复杂。胸腹部手术可采用硬膜外+气管插管全麻。
2 禁忌证：①不合作的小儿及精神病患者。②感染：如全身败血症、穿刺部位感染、曾患过化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、病毒感染等。③有凝血障碍者。④有中枢神经系统疾病如脊髓、脊神经根病变、马尾综合征、脑脊膜膨出、骶裂孔畸形等和颅内压升高者。骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。⑤严重低血容量者包括急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其它原因引起的休克病人；心血管疾病患者，心血管功能十分低下。⑥脊柱疾病，如脊椎外伤、畸形、脊柱结核、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者。
二、椎管内麻醉的意外及并发症
1 药物引起的并发症
（1）局麻药中毒& 原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。临床表现：局麻药中毒主要表现在中枢神经系统和心血管系统。局麻药中毒时，药物对中枢神经系统和心血管系统的作用主要是抑制，但在中毒反应之初可表现为兴奋，这是由于中枢神经系统下行抑制神经元较兴奋神经元更易被抑制，当剂量继续加大，则表现全面抑制。轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理： ①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.2 mg/kg、异丙酚1~2mg/kg、琥珀胆碱1~2mg/kg。治疗以对症处理为主，血压下降用升压药；心率减慢用阿托品；呼吸心跳停止采用心肺复苏。
表1&&&&& 局麻药一次限量
局麻药&&&&&&&&&&&&& 阻滞方法&&&&& 限 量
普鲁卡因&&&&&&&&&&& 局部阻滞&&&& 1000 mg
丁卡因&&&&&&&&&&&&& 表面麻醉&&&&& 40 mg
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 神经阻滞&&&&& 80 mg
利多卡因&&&&&&&&&&& 表面麻醉&&&&& 100 mg
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 神经阻滞&&&&& 400 mg
&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 局部浸润&&&&& 400 mg
布比卡因&&&&&&&&&&& 神经阻滞&&&&& 150 mg
左旋布比卡因&&&&&&& 神经阻滞&&&&& 150 mg
罗哌卡因&&&&&&&&&&& 神经阻滞&&&&& 250 mg
（2）局麻药过敏反应& 原因：过敏体质的病人绝大部分对酯类局麻药过敏；对酰胺类局麻药过敏极为罕见；另外有些患者也可能是对某种局麻药所含的保护剂（如羟苯甲酯）过敏。临床表现：主要为在使用少量局麻药后，出现荨麻疹，咽喉水肿、支气管痉挛、低血压及血管神经性水肿。治疗：一旦发现立即静注肾上腺素0.2~0.5mg，然后用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药。
（3）投错药&& 原因：局麻药中加入的防腐剂苯甲醇、或穿刺针、导管内的消毒剂未冲洗干净；误用其它药物，如10%氯化钾，福尔马林、酒精等；高浓度局麻药，如2%甲哌卡因等。临床表现：其症状依所注药的性质而定神经损害也可因将有害化学物、药物误注入硬膜外腔或蛛网膜下腔，根据报道有将消毒液、酒精、氯化钾、重金属盐溶液、过量青霉素等误注椎管内造成脊髓与神经根坏死。高浓度的局麻药注入神经组织也可引起损害，产生撕裂样疼痛，据报道在外周神经干注入药物可通过神经周围间隙向心性传播，使脊髓受到损害。治疗：主要措施为冲洗注药部位、镇痛以及其他对症处理。
2 椎管穿刺及置管并发症
（1）穿破硬脊膜& 原因：意外穿破蛛网膜约占3.2& ，大多数因初学者操作不当所致；体位不正确，操作不认真亦可引起；用具不适合，如穿刺针斜面过长，硬膜外导管过硬；病人因素，如病人不配合；硬膜外粘连造成判断困难；脊柱难以弯曲：畸形或病变、腹内巨大肿块或腹水；老年韧带钙化穿刺困难，过度肥胖寻找棘突间隙困难。处理 如果病情允许，可改用腰麻或连续腰麻下手术。若穿刺部位较高或需术后镇痛者，可改为另一间隙重新穿刺，并向头端置管，但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。 预防：一切按操作规程进行处理；一旦发生或估计穿刺困难患者改用其他麻醉方法，以改全麻最为安全。
（2）穿刺直接损伤脊髓神经根& 原因：解剖标志不清，穿刺不慎或穿刺粗暴、操作者姿势不当，定位不准。临床表现：神经根损伤患者主诉触电样疼痛，相应部位抽搐等。处理：置管时出现相应的神经症状后不应强行穿刺、置管；穿刺触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉；重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。治疗：立即静点氢化可的松100mg或地塞米松10mg，持续3天，可减轻后遗症的程度；神经根损伤可致相应分布区域麻木、痛觉异常、运动障碍，一般给予对症处理，需经数日或数月恢复。预后：神经根痛常伴有脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏后用力时疼痛或麻木加重。三天内最剧，两周内多数缓解或消失，麻木可遗留数月，预后良好。脊髓损伤有轻有重，导管插入脊髓注药可引起的严重损伤或横贯性伤害，致截瘫（软瘫）。脊髓损伤致完全性截瘫多为终身，尚无好的治疗方法，早期行脱水和激素疗法，部分病人可望治愈；不完全性截瘫治疗方法较多，如：神经生长因子、高压氧、理疗功能锻炼等，可能部分恢复；神经根损伤，可作阻滞治疗，用激素、B族维生素、神经生长因子等。预防方法：主要是选择质优导管，严格按椎管内麻醉操作规程，防止粗暴穿刺；穿刺时多作负压试验，不要求一次穿刺成功；置管动作要慢；穿刺过程如有异感，要调整方向，必要时改用其它麻醉方法。
（3）大量空气致神经功能障碍& Keenedy报告一例，硬膜外连续滴注局麻药，致下肢感觉异常，CT发现椎管内4椎体长度范围内有空气，经抽出15ml空气后症状消失。
（4）硬膜外血肿& 原因：硬膜外腔具有丰富的椎内静脉丛，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约为9.6%~25.9%。一般少量出血只要凝血机制正常，多能自行停止，少量血液可通过椎间孔流入椎旁逐渐吸收。硬膜外血肿罕见，多因伴有出血倾向者，如术前接受较长时间抗凝药治疗、凝血功能障碍或血小板减少症、老年人动脉硬化与高血压、多次穿刺不顺利或穿刺时有明显出血等，则容易引起硬膜外腔出血，形成血肿压迫。血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位。临床表现；局麻药作用消退而硬膜外阻滞以下部位感觉和运动仍不能恢复。相应区域的背痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪；骶部疼痛常为早期表现；临床症状常出现在麻醉后数小时或数天。值得提出的问题是可形成所谓自发性（特发性）硬膜外血肿，表现为腰背疼痛，随即出现下肢感觉运动功能障碍，大小便失禁等。特发性硬膜外出血国内外已报道百余例，大多数在50岁以上，与用力过猛、特殊动作、血管异常及抗凝治疗有明显关系，如果这种自发性出血发生在脊麻或硬膜外麻醉之后，常易误为麻醉所致。预防：硬膜外腔出血量大者，可用生理盐水10ml加麻黄素15～30mg行硬膜外腔冲洗；对凝血机制差者，可改用其它麻醉方法；对服用抗凝剂者，最好不要选择硬麻；对难以控制的高血压患者，不宜选择硬膜外阻滞；术后加强随访、早期发现、早期处理。治疗：CT检查诊断硬膜外血肿最为确切，但应当重视临床诊断，若在局麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢复，或恢复后又消失，或伴有大小便失禁与腰背痛表现，应尽早手术探查。硬膜外血肿防治方面主要是加强麻醉后随访、有早期症状者要及时作进一步检查；作磁共振检查最好；6~8小时内行椎管减压，清除血肿。早诊断，早治疗是关键，术后8~12小时内减压者多能恢复，时间长会造成永久性截瘫。
（5）导管折断& 原因：导管折断一般原因是置管出穿刺针前端后有阻力，退管时折断；导管质量太差或反复使用；穿刺困难者有导管卡在骨关节间隙，退管困难；置管过长，超过3cm在硬膜外腔盘结。防治：规范操作，术前应仔细检查导管质量，对于拔管困难者，此时应把病人改为侧卧位，嘱病人放松肌肉，再谨慎拔管，也可于1~2天后再拔出。断针、断管重在预防。如断端在皮下可触摸到，切小口，可用血管钳分离取出；经MRI证实导管断在椎管内而病人又无症状则放弃取出，但应随访是否有神经症状，如有严重神经症状则应手术取除。
（6）感染& 原因：麻醉器械消毒不严、无菌操作技术不良、产科镇痛污染、术后镇痛留置导管时间过长、邻近组织感染蔓延、血液或淋巴扩散，均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。感染发生后有一般炎症表现，局部发热疼痛、体温升高、白细胞升高、脑脊液检查有阳性发现，硬膜外脓肿可形成脊髓或神经根压迫症状，但病程缓慢，应进行广谱抗生素治疗，手术排除脓液。麻醉后蛛网膜炎、脑膜炎及脊髓炎较为罕见，一旦发生后果极为严重，常造成永久性的神经功能障碍，甚至死亡。临床上椎管内麻醉后出现的感染常见有三种情况：① 硬膜外脓肿& 临床表现：1～3天或更长时间潜伏期后出现头痛、畏寒及白细胞增多等全身征象。局部为背痛，与脓肿发生部位一致。疼痛剧烈，咳嗽，弯腰，屈腿时加剧，有扣击痛。约4～7天出现神经根受刺激的放射性疼痛，继而肌无力，严重者可由于脓肿直接压迫脊髓脓肿压迫血管造成脊髓缺血波及静脉，引起静脉炎症，导致血栓形成，造成血流障碍等原因而引起截瘫的机理。诊断：全身性炎症反应：如发热等；局部神经系统症状： 4～9天潜伏期后突然或逐渐出现背痛和相应部位的神经根痛；局部皮肤发红、发热、水肿；脊柱强直现象；脊髓压迫后即出现运动麻痹、感觉障碍和括约肌失常；几天后可发展为尿潴留或截瘫；脑脊液可混浊，细胞计数可正常，但蛋白含量可增加，细菌培养常为阴性；核磁共振可明确诊断。椎管内造影可帮助诊断，硬膜外穿刺抽出脓液可确诊。治疗：及早切开椎板引流；根据药敏试验给有效和大剂量抗生素，但不能依赖抗生素治疗。治疗效果差，重点放在预防，严格按无菌原则操作(注意一次性用品失效期)；麻醉前可使用抗生素；对有感染灶者，最好选择全麻。② 蛛网膜下腔感染及化脓性脑脊膜炎& 椎管阻滞后4小时左右出现脑膜炎症状，寒战、头痛、发热及颈强直。脑脊液浑浊，白细胞增多，涂片常发现细菌。应用链霉素可能较快缓解。③ 无菌性脑膜炎或粘连性蛛网膜炎&& 异物进入蛛网膜下腔、蛛网膜下腔出血都可导致无菌性脑膜炎。CSA操作过程中和长期留置腰麻导管也可能造成蛛网膜下腔感染或无菌性脑膜炎。Horlocker报道一例无菌性脑膜炎病例，主要表现为头颈背部疼痛，无感觉运动障碍 ，脑脊液培养阴性，9天后症状消失。粘连性蛛网膜炎是一种神经被膜的炎性反应，多半是化学性或无菌性炎症，使蛛网膜和软膜明显增厚，紧缩神经根和脊髓，使神经组织退化变性，多于蛛网膜下腔麻醉，骶尾神经易受累，也可见于硬膜外麻醉。
（7）其他& 穿刺针或导管误入血管，发现不及时可造成局麻药毒性反应；空气栓塞，文献有报道，空气量少于2ml可避免；穿破胸膜；骶管穿刺小儿易穿过骶骨至骶骨前，造成内脏损伤。
3 椎管内麻醉期间的术中并发症
（1）广泛硬膜外阻滞或全脊麻& 各种原因造成的腹内压升高，腔静脉回流受影响，椎管内静脉怒张，椎管内腔隙变小等可导致硬膜下间隙阻滞常规投药引起广泛的脊神经阻滞。刺破紧贴在一起的蛛网膜的硬脊膜，脊椎外伤后仍选择硬膜外或骶管麻醉导致穿刺针/硬膜外导管或药液误入蛛网膜下腔大量局麻药进入蛛网膜下腔，引起全部脊神经甚至颅神经都被阻滞引起全脊麻；控制不当的腰麻也当属全脊麻。速发型在给药后数分钟或数十分钟内发生；迟发型半小时或数小时后，重复大量给药后发生。临床表现主要表现为呼吸抑制、呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生呼吸心跳骤停。无任何反应的呼吸停止、肋间神经和膈神经阻滞；循环严重抑制、BP剧降、HR减慢，甚至心搏停止；神志可能消失，其原因①局麻药扩散到颅内蛛网膜下腔，抑制大脑皮质功能。②颅内神经阻滞后，外界刺激不能向中枢传导。处理上主要为维护呼吸和循环功能。立即建立人工呼吸，防止缺O2对全身的影响；立即建立静脉通道、快速补液；使用好血管活性药物，维持好循环；有人建议用生理盐水冲&洗&，但此时病情危急，常难实现。预防：按操作规程准确仔细地进行硬膜外和骶管穿刺，不能省略&试验剂量&；腰麻要根据具体情况决定用药种类、比重、浓度、容量。置管要慢，导管预热，避免硬质导管；认真鉴别穿刺针或导管内出现的多量回流液体的性质，①是否血性的；②量的多少；③必要时作化验检查；④用小剂量的试验量，观察是否有腰麻体征；严格实行试验性注药；建立静脉通道后再给全量；有脊椎外伤者，硬膜外和骶管麻慎用，最好选择全麻。
（2）低血压& 如平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张、回心血减少。预防：穿刺前开放静脉，快速输液200～300ml，局部浸润时局麻药中加入少量麻黄素；处理包括麻黄素15～30mg必要时可用血管活性药；合并心率减慢阿托品0.3mg～0.5mg 静脉注射。
（3）呼吸抑制& 麻醉平面超过T4甚至更高，导致肋间肌麻痹，胸式呼吸受限。平面超过C4则可致膈肌麻痹，腹式呼吸限制。处理：面罩供氧，辅助呼吸，全脊麻应立即气管插管人工呼吸，同时循环支持。
（4）恶心、呕吐& 平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，循环、呼吸抑制引起脑缺血缺氧一过性脑缺氧，麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激，或手术牵拉内脏迷走神经功能亢进均可造成恶心、呕吐。如出现此症状应立即吸氧、纠正低血压，内脏牵拉反应应予氟芬合剂1/2单位静注；或胃复安10mg／Ondanstron 4mg 静注。
4 脊髓前动脉综合征
&&& 脊髓前动脉血流障碍，引起脊髓前侧角缺血性坏死及空洞形成。脊椎前动脉实际上属于终未动脉，只有在T1和T11才有吻合支，若其血循障碍，脊髓 前2/3组织必有缺血改变，最易受累的是下颈和胸腰段脊髓。脊麻与硬膜外麻醉手术期间发生缺血性脊髓损害，造成感觉与运动功能障碍者时有发生，其原因包括长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供应血管，以及血管病变等，实际上因麻醉低血压造成损害的极为罕见。主动脉血栓形成或粥样硬化可以堵塞肋间动脉和腰动脉的开口处，而引起脊髓缺血性病变，麻醉医师应提高警惕。诱发因素：血管原有疾病致管腔狭窄，如主动脉压迫，血栓形成，主动脉缩窄，动脉硬化，动脉痉挛，肿瘤或椎向盘压迫等。动物实验证明，硬膜外腔加入肾上腺素能减低狗脊髓血流30%～50%。认为在低血压状态或动脉硬化病人施行硬膜外麻醉时，麻醉药中不宜加肾上腺素。临床表现以运动功能障碍为主，要注意与硬膜外脓肿和硬外血肿相鉴别（见表2）。脊髓前动脉综合征治疗困难，要以预防为主。如合并上述病变者选择硬膜外麻醉要慎重；麻醉管理过程中要有效预防和纠正低血压；老年人和有上述病变者，局麻药中加入肾上腺素，不应超过1∶20万，最好不用。
表2&& 硬膜外脓肿、出血和脊髓前动脉综合征的鉴别诊断
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 硬膜外脓肿&&&&&&&&&&&&& 硬膜外血肿&&&&&&&&&& 脊髓前动脉综合征
& 患者年龄&&&&&&&&&&& 任何年龄&&&&&&&&&&&& 50%在70岁以上&&&&&&&&&&&&& 老年患者
&& 过去史&&&&&&&&&&&&&& 感染&&&&&&&&&&&&&&&&&& 抗凝&&&&&&&&&&&&&&&& 动脉硬化/低血压
发作&&&&&&&&&&&&&&& 1~3日&&&&&&&&&&&&&&&&& 突发&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 突发
全身症状&&&&&&& 发热、不适和背痛&&&&& 短暂背部锐痛和腿痛&&&&&&&&&&&&&& 无
& 感觉异常&&&&&&&&&&& 无或麻痹&&&&&&&&&&& 不一定，出现晚&&&&&&&&&&&& 微小，不完全
& 运动异常&&&&&& 迟缓性麻痹，后强直&&&&&&&& 迟缓性麻痹&&&&&&&&&&&&&&& 迟缓性麻痹
& 节段反射&&&&&&& 逐渐加重，后缓和&&&&&&&&&&&& 废退&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 废退
MRI/CT/脊髓造影&&& 硬膜外压迫症状&&&&&&&&& 硬膜外压迫症状&&&&&&&&&&&&&& 正常
&& 脑脊液&&&&&&&&&& 细胞记数增加&&&&&&&&&&&&&& 正常&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 正常
& 血液检查&&&&&&&&&&& 血沉加快&&&&&&&&&&&&& 凝血指标异常&&&&&&&&&&&&&&& 正常
5 椎管内麻醉期间相关的意外和并发症
（1）肺动脉栓塞
&&& 周围静脉或右心腔内血栓脱落引起肺动脉栓塞，血栓来源下肢深静脉，占95%；盆腔静脉或上肢静脉占0.5%~3%。如范围超过肺动脉血流量50%以上称肺动脉大块栓塞，是病人猝死的原因之一。临床见于中年以上、胸腹部大手术、长骨骨折、产妇或其他原因如癌栓等。肺动脉栓塞可因为右室出口机械性阻塞反射及体液机理肺血管强烈痉挛肺、体循环反射引起休克肺、冠状动脉反射引起心肌缺血、肺肾动脉反射引起急性肾功能衰竭，死亡率较高。肺动脉栓塞确诊，猝死者依靠尸解。部分病人依靠临床表现、胸片、ECG、化验、肺动脉造影及同位素扫描。临床表现：围术期突然发生极度气急、胸痛、大汗淋漓、紫绀、休克、意识丧失，血压急剧下降至零，心律失常，CVP升高；PETCO2降低，PV环右偏、FV环缩小畸形，首先怀疑此症。x-ray诊断：肺纹理减少，肺野透明度增高，肺门隆起，肺动脉增宽，右室大。ECG猝死者，表现急性心肌缺血，瞬即HR降低及停搏，非猝死者可见急性右室扩大，心肌缺氧，急性肺心病表现。非猝死者，血清乳酸脱氢酶（LDH）和血清胆红质升高。肺动脉栓塞预后包括：①出现泵衰竭，缺氧，预后差；②血栓破裂，被血流冲入肺动脉细小分支部分血栓粘于肺动脉主干内壁，日后发展为慢性肺源性肺心病；③血栓可能自行溶解：如果栓塞后立即开始溶解，栓塞后10~14天达最达限度，但完全溶解需1年左右。
（2）止血带休克
&&& 下肢手术为减少出血，往往上止血带，上止血带前先行驱血带驱血。一下肢血容量约占全身总血容量的20%~25%，手术基本结束，将止血带松开，此时易发生止血带休克。放止血带时大量血液冲于被驱空的下肢，造成急性血容量不足而发生休克，处理不好可危及病人生命安全。管理上主要是在放止血带之前据病情快速补足一定量的液体，缓慢分次放松止血带；严密观察BP和ECG变化。大量含有酸性代谢物质的血液回心脏，假如心功能不全，可能适应不了这些物质的刺激而发生心衰。此种休克较上述休克来得晚，应在开放止血带之前补充一定量的碱性药物。
三、椎管内麻醉术后的意外及并发症
&&& 分低颅压性、高颅压性头痛。前者因脑脊液外漏所致，后者系化学药物刺激或感染所致。处理：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。高颅压性头痛给予对症处理，合并白细胞增高、体温增高，颈项强直等脑膜刺激症状者应加大抗生素剂量。PDPH发生率的高低可能与病人的年龄、穿刺针口径的大小以及穿刺技术有关。在60岁以上的老年人中PDPH发生率的报道各家不一，有 报道小于1%，也有报道在3％～9％之间。年轻病人中应用24G大口径导管连续蛛网膜下腔阻滞，其PDPH的发生率有报道为16％，而Horlocker对127例产妇腰麻 时应用28G微导管，PDPH的发生率竟高达33％。Spinocath导管用于年轻人的麻醉尚未见报道。Mihic发现穿刺针的斜面与硬脊膜的长轴平行时PDPH的发生率较垂直者为低。原因：脑脊液漏出引起的颅内低压、化学性刺激等。处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖液10～25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗（包括平卧、针灸疗法及镇痛药）。
由于支配膀胱的神经功能恢复延迟或术后疼痛所致，手术刺激，不习惯卧位排尿。处理：给予针炙、热敷，钠络酮0.1mg间断静注，引导排尿、必要时导尿；去除手术刺激，改变排尿体位；较长时间手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力。
3 腰、背痛& 可能与穿刺时组织损伤有关，应尽量避免反复穿刺。
4 颅神经麻痹&
&&& 腰麻后可能造成颅神经受累，引起听力下降或视觉障碍，一般是短暂现象，但个别可能长达6个月之久。Lanberg 发现腰麻导管留置24 h后可引起炎性肿胀，且出现无法预防的腰麻后听力下降。治疗方法与腰麻后头痛相同。
5 马尾综合征
&&& 主要表现为会阴部感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱功能失调等。Rigler等报道5例病人应用28G微导管和5％利多卡因后出现马尾综合征。动物试验表明，所有的局麻药都存在潜在的神经毒，对神经根的损害取决于其浓度及与神经根接触的时间。椎管模型试验发现，当尾向置管和注药速度缓慢时，重比重局麻药容易聚集在马尾周围，很少与脑脊液混合。Ross等发现CSA时应用微导管，其蛛网膜下腔局部的局麻药浓度明显高于应用20G导管时的浓度，从而推测尾向置管、注药缓慢、应用高浓度局麻药时容易造成神经根损害而导致马尾综合征。因此，认为减少尾向置管、避免应用高浓度局麻药、适当加快注药速度，以及采用往返注药法使局麻药物与脑脊液充分混匀可减少马尾综合征的发生率。
6 偶合肿瘤、血管瘤或其他疾病
&&& 与椎管内麻醉无关的偶合疾病某些疾病原已形成了神经功能障碍的基础，但未表现出临床症状与体征，在硬膜外麻醉或镇痛后巧合性出现了神经功能障碍，触发原因是硬膜外腔注药后引起硬膜外腔和蛛网膜下腔压力增高，诱发原有疾病所致的功能障碍，包括椎管内肿瘤或转移性癌、脊柱结核、椎管狭窄、椎间盘突出、血管疾病、脊髓空洞症、爱滋病等。Hirsch报告一例剖宫产术，术后发生神经功能障碍，经检查证实，在相当于枕骨大孔水平的左侧椎动脉上有一个大的硬膜动静脉血管畸形，经手术治疗，功能有所恢复。 此类病人特点：术前有腰背痛或下肢乏力等症状，麻醉后出现脊髓或神经压迫症状，疼痛药难以缓解；其他脏器可发现癌肿；脑脊液压力低。椎管狭窄，椎间盘突出病人,术前多有症状， CT、MRI可确诊。
四．椎管内麻醉术后镇痛的引起意外及并发症
&&& 椎管镇痛与静脉镇痛相比，药物用量小，止痛效果确切，作用时间持久且对全身影响相对较少。但阿片类药物在发挥镇痛作用的同时能产生呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留及皮肤瘙痒等副作用；而局部麻醉药物阻滞镇痛会导致低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍等副作用。选择新技术--患者自控镇痛( Patient Controlled Analgesia,PCA ) 对预防椎管内镇痛的意外及并发症发生很有好处。
&&& PCA特点在于不同患者能根据自身镇痛需求，在一定范围内自行给药，最大限度地解决了个体的需求差异，从而能避免药物过量引起的相关并发症和意外。广州市第一人民医院应用电脑程控PCA泵（Graseby9500）镇痛1.1万余例, 硬膜外PCA占 96.0%。蛛网膜下腔PCA是PCEA效果不佳的一种替代方式对顽固性疼痛的镇痛效果好，可提高镇痛和生活质量。Liu报道1030例术后PCEA（0.05%布比卡因+4&g/ml芬太尼）患者的副反应发生情况：瘙痒16.7%、恶心呕吐14.8%、过度镇静13.2%、呼吸抑制0.3%、低血压6.8%、运动阻滞2%、感染1%。Wigfull报道1057例术后PCEA（0.1%布比卡因+5&g/ml芬太尼）患者共3858天的副反应和意外事件发生情况：瘙痒1.8%、恶心呕吐3.8%、过度镇静0.09%、严重呼吸抑制0.19%、低血压4.3%、运动阻滞0.1%、感觉障碍1.4%；硬膜外导管脱出5.1%、导管PCA泵连接脱落2.3%，穿刺点渗血2.2%、导管堵塞0.9%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.2%、穿刺点皮下血肿0.2%、PCA泵故障0.1%。有报告硬膜外导管留置时间过长，可能压迫脊髓，血管或神经根等，导致神经功能障碍。广州市第一人民医院麻醉科PCEA总并发症和意外事件发生率情况:恶心呕吐为2.5%～10%、胸闷感0.05%、呼吸抑制 0.025%、嗜睡3.0%、瘙痒0.5%、低血压0.1%、头昏0.08%、寒战0.06%、未留置尿管病人尿潴留发生率约20%、硬膜外导管脱落0.5%、导管阻塞1.5%、PCA泵故障0.2%。合理的平衡镇痛，联合用药能提高PCA效果。不同阿片类药物（如吗啡、芬太尼、舒芬太尼）、局部麻醉药（如罗哌卡因、左旋布比卡因），以及联用a受体阻滞药、氯胺酮、NSAIDs等药物有助于提高镇痛效果，减少副反应。
&&& PCA的注意事项：①PCA药物配制，以联合用药形式为好，但不同方式的PCA，其选择药物的原则并非相同（PCIA以镇痛药为主，PCEA以局麻药为主），选择时要注意配伍禁忌，与药物的相互作用。②PCA有关指标的设置，如：药物浓度、负荷剂量、持续剂量、PCA剂量、锁定时间、单位时间最大限量、注药速率等都要根据药代动力学原理，掌握最低有效药物浓度（MEAC），妥善合理的设置;如果PCA参数设置人为的失误等可致用药过量；如果PCA泵故障、按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂，尤其是一次性塑料泵控制失灵等，可严重影响PCA的效果和安全性。③PCEA的镇痛效果优于单次硬膜外注药和PCIA，其药物用量较少，并发症较低；以局麻药为主实行PCEA，背景剂量可选择4~6ml/h（如0.2%罗哌卡因）可大大降低阿片类药物剂量。④PCA方法体现了患者参与的意识，解决了患者不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，基本解决了用药个体化的问题；单次注药或连续恒量输往，没有患者参与（bolus），虽然有些也能达到镇痛效果，但容易出现医源性药物过量或不足情况，随着连续输注时间的延长药量不断增加,有些体弱的患者易出现呼吸抑制等意外。⑤PCA报警的识别和解除是PCA正常工作之一，必须熟练掌握；镇痛管理是PCA安全有效的保障，以采用急性疼痛服务（APS）形式为好，APS成员必须加强培训，提高素质增强处理PCA及其相关医学问题的能力。⑥充分认识镇痛的利弊，PCA对稳定心血管功能，改善肺通气，促进胃肠功能、免疫功能的恢复以及减少住院天数等方面有很大的优越性，但不可忽视阿片类药物应用本身的风险，需加强巡视，及时发现有关问题，给予正确处理；镇痛的副作用中呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留是人们最关注的问题。⑦凡合并严重血容量不足或低氧血症的患者应慎用，应在积极治疗，病情得到明显改善后再启动PCA泵，同时加强管理；即使将PCA用于适宜的患者，也要经常检查和监测治疗泵的工作状态；⑧调动病房护士参加APS的管理，加强PCA后的护理，如电脑泵的一般报警处理，导管接头脱落处理，保护敷料的更换，背部皮肤的潮红，生命体征的观察和记录等，鼓励患者早期活动，注意拍背，腰尾部按摩，防止褥疮发生。
五．椎管内麻醉意外风险大小的因素
1 病人本身因素& ①身体状况：ASAⅣ~Ⅴ级病人比Ⅰ~Ⅱ级大得多，特别要注意过度肥胖病人麻醉比正常人麻醉危险性大得多，据德国一项统计表明：其围术期死亡率增加20%。②年龄：老年人器官功能衰退，麻醉风险也大，70岁以上病人麻醉意外发生率于常人10倍；而小儿特别是新生儿机体发育不全，有报道1岁以下麻醉所致心跳骤停比年长儿大10倍，4岁以下比12岁以上大3倍。③病人合并内科疾病有关，合并高血压、冠心病、慢支肺气肿、肝肾功能衰竭的病人，椎管内麻醉意外风险明显增加，特别值得一提的是，心肌梗塞是围术期死亡的主要原因，有心肌梗塞史者行非心脏手术椎管内麻醉时再发生心梗率为5%，心梗6个月内再发生心梗率为10%~15%，3个月内则为15%~30%。④手术种类：毫无疑问上腹部和后腹膜手术椎管内麻醉风险较四肢手术大得多。
2手术者因素& ①术前准备不足，手术时机选择不当，显然术前进行有效的内科疾病治疗，让病人在最佳状态下接受手术可明显减少麻醉并发症；对于危重、重大手术病人经由麻醉科医师共同参加术前讨论，并作好充分的术前准备有助于提高麻醉安全性。②手术操作与误伤：如用力牵拉胃肠及胆囊引起迷走神经反射，长时间压迫重要内脏，出血过多，牵拉胃肠导致返流和误吸。
3 麻醉者因素 ①术前准备不充分：术前不了解病情，思想不重视，急救药品及器械准备不足；②麻醉人员安排不妥：低年资麻醉医生行复杂疑难麻醉风险肯定增大；③麻醉方法选择不当：如严重休克病人行硬膜外麻醉，有出血倾向病人行硬膜外穿刺等；④药物使用不当：如局麻药选择不当、危重手术病人蛛网膜下腔快速推注过量的局麻药等；⑤麻醉操作失误或操作不规范：如硬膜外穿刺误入蛛网膜下腔，硬膜外麻醉不给试验剂量，L1-2间隙以上行腰麻，局麻药误入血管，操作损伤（神经根、血管等）；⑥麻醉管理不当：如麻醉平面过高、呼吸道不通畅或病人低氧时未及时发现，未能及时处理低血压和心率减慢，联合麻醉期间气管导管或接头脱落而未能发现，麻醉机回路紧闭做成气道压力过大，麻醉过深未能掌握麻醉机或呼吸机性能；⑦责任心不强：用药或输血未前未进行三查七对，误将氯化钾注射液当生理盐水，麻醉期间不认真观察病人或离开病人。
4其他因素 如麻醉机突然失灵或故障，中心供氧突然中断，一些难以避免的因素（药物高敏反应、心血管意外、恶性高热），环境因素：室温过低导致病人低温，周围环境差导致麻醉者精神不集中，缺少必要的监测设备。
六．椎管内麻醉意外风险的防范措施
&&& 据统计因椎管内麻醉意外及并发症导致的麻醉事故中，至少有80%是可以预防的，因此只要我们加强管理，做足预防措施，可很大程度地降低麻醉风险。
1 提高麻醉安全意识：任何麻醉都有麻醉风险，&手术有大小，麻醉无大小&。我们不能因为只作椎管内阻滞而不准备麻醉机等抢救物品和抢救药物。
2 严格执行各级医师负责制：严格执行各级医师负责制，根据不同手术选派合格的麻醉医生，特大或危重病人可由2~3名麻醉医生共同完成手术麻醉。
3 加强自身保护意识：随着社会的发展人均寿命的延长，越来越多的老年人进行手术，麻醉的危险性不断增大，一些麻醉意外是无法避免的，而新的医疗事故处理办法又要求医生提供证据，因此术前麻醉医师应找家属谈话，讲清楚麻醉期间可能遇到的麻醉风险，尤其是一些特殊病人可能遇到的意外及并发症情况，术中及时做好麻醉记录。麻醉病人要签署麻醉同意书；危重病人或高龄手术病人椎管内麻醉也应先制定麻醉计划，术中加强监测。
4 认真做好术前准备： ①术前应常规了解病人病史及身体状况，充分评估麻醉的困难性和术中可能遇到的危险，必要时行术前讨论或向科主任请示汇报；只要病人情况许可，手术病人合并内科疾病的都应该尽力治疗，使病人在身体状况最佳的情况下手术，但也应防止过分强调麻醉风险而延误病人的手术时机。②严格掌握麻醉适应证，选择合适的麻醉方案。③手术当天再次检查病人，装备必要的仪器和设备，按照美国麻醉协会（ASA）规定的最低标准，椎管内麻醉须有心电图、血压计、脉搏氧饱和度和呼吸频率监测仪。任何麻醉都要准备和检查气管插管、吸氧装置、抢救药品、麻醉机等一切抢救用物，做到随时可以立即使用。
5 严格执行各项麻醉规章制度: 严格执行各项麻醉规章制度和操作常规，椎管内麻醉操作要小心细致，根据不同病人选择不同的麻醉药，尽量选择毒性或副作用较小的麻醉药。
6 加强工作责任心: 要有良好的工作责任心，麻醉过程必须坚守岗位，认真观察病人，及时发现问题立即处理或遇到疑难问题向上级医生汇报；麻醉医生因事外出必须指派能胜任者接替，并做好交接班工作。
7 创造良好的工作环境: 营造良好的工作环境,使医生始终保持精力旺盛和头脑清晰；提高麻醉医师的技术水平和业务素质，团结协作，合理编配人员也是降低麻醉风险的重要因素。
&&& 总之，我们学习椎管内麻醉和镇痛意外及并发症的根本在于有效地预防其发生，正如古话所说 ：&君子思患而预之&。我们要加强责任心，严格操作规程，提高基础理论水平和熟练专业操作技术；增强诊断和鉴别诊断的水平，不断提高应急处理能力。麻醉前要备足急救药品和抢救设备，一旦发生意外，要争分夺秒进行抢救，需要发挥团体精神，同心协力。面对患者，我们不能有丝毫马虎。患者的生命和我们麻醉医生的工作应当说都是&如临深渊，如履薄冰&。我们希望发挥椎管内麻醉重要作用的同时力争将麻醉意外和并发症降到最低。
附：椎管内阻滞麻醉镇痛意外及并发症病案
病案1. 患者男，72岁，55kg，ASA II级，气修补术。常规L1~2穿刺置管，试验量1%利多卡因+0.15%地卡因5ml，5min针戳法测试平面，阻滞平面T10~L2，再次注入同样局麻药6ml，5min病人血压下降到80/40mmHg，HR 50bpm，1min后血压测不到，继而出现心跳骤停。紧急心肺脑复苏，经7天7夜抢救，病人清醒，15天后康复出院。思考：病人心跳骤停原因？如何防治？
病案2. 患者女，61 岁，72kg，ASA II级，肛漏修补术。俯卧位骶管阻滞。7号针骶管穿刺成功后，先注入1%利多卡因+0.15% 地卡因5ml，5min无明显异常后再注入20ml（注速30~40秒）。3min后病人由俯卧转平卧时，突然抽搐，眼球向上翻，口吐白沫，颜面紫绀，血压测不到。经抢救后病情平稳按期手术。思考：病人突然抽搐原因？如何防治？
病案3. 患者女 ,40 岁, 75kg，ASA II级，某大医院美容门诊于行大腿抽脂术. L2-3 硬膜外麻醉,注入首量0.75%布比卡因10ml，5min后患者即表情淡漠,血压下降,全身抽搐, 呼吸心跳骤停.立即气管内插管人工呼吸, 同时胸外心脏按压, 静注肾上腺素多次后心跳呼吸恢复.采用抗炎, 脱水,头部降温等脑保护措施, 病人情况稳定后, 于事发后约7hr转入ICU进一步复苏.治疗31天. 病者仍处于深昏迷, 去皮层状态, 有自主呼吸, 无自主活动及定位反射。投诉。思考:心跳呼吸骤停因果关系? 复苏延迟原因? 处理措施?
病案4. 患者男，37岁，60kg， ASA I级，右股骨上段斜行骨折。选择腰硬联合麻醉，常规L3~4穿刺，蛛网膜下腔注入0.375%布比卡因10mg，然后常规头端置硬膜外管3cm。平卧后5min阻滞平面上为T10 ，平衡液静滴5~6ml/kg/min，等候手术医生约45min。此期间生命征稳定。当手术医生摆体位（右侧垫高30度）并消毒，在铺巾时，病人突然诉胸闷，大汗淋漓，血压降到50/30mmHg，HR 40bpm，给予多巴胺5mg，异丙肾上腺素0.5mg同时出现心跳骤停。紧急气管插管，人工通气，胸外心脏按压，静注肾上腺素、地塞米松、碳酸氢钠复苏效果不佳，再次增加肾上腺素剂量，5min后心跳恢复，血压110/70mmHg，6h后呼吸恢复，但意识不清。经多家医院会诊、ICU治疗3月后因肺部感染，MSOF死亡。思考：椎管内麻醉后病人心跳停止原因？如何防治？
病案5. 患者女，25岁，58kg，ASA I级，足月妊娠，胎膜早破，拟在硬膜外麻醉下行剖宫产。左侧常规L1~2穿刺置管，注入2%利多卡因5ml试验剂量，5min后平面为T6~L2，再注入2%利多卡因8ml（含肾上腺素1：20万），10min后产妇突然抽搐，呼之不应，抽搐由面部开始，10~20s后四肢抽搐，继而全身抽搐，口唇紫绀，口鼻涌出大量粉红色泡末样分泌物，紧急镇痛解痉，气管插管正压通气，30min后出现肉眼血尿，腹部测麻醉平面时针扎处出现淤血点。此时抽静脉血5ml离心后上清液镜检发现有脂肪球及羊水有形成分。4h后剖产一女婴（因严重缺氧，抢救12h后死亡），产妇4h后清醒，术后7天出院。思考：抽搐的原因？如何防治？
病案6. 患者女，60岁，56kg，ASA II级，胃癌根治术，常规T8~9硬膜外穿刺置管后，局麻药选用1%利多卡因+0.15%丁卡因，术中共用27ml。手术顺利，术中平稳。手术后当晚10时（术后6小时），患者伤口疼痛，病房医嘱哌替啶75mg肌注。第二日清晨6am发现患者已经死亡。思考：病人死亡的原因？如何防治？
病案7. 患者男，67岁，50kg，ASA II~III级，胃癌根治术。常规T11~12硬膜外穿刺置管，采用硬膜外+气管插管静吸复合麻醉，手术3.5h，术后硬膜外连续输注0.2%罗哌卡因+0.01%吗啡 2ml/h镇痛。在接镇痛泵之前给予0.2%布比卡因5ml（含吗啡2mg）作为负荷剂量。病人于30h出现腹腔引流液多，36h（第二天深夜）呼吸困难，紫绀。抢救无效死亡。思考：患者死亡原因？如何防治？
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&& &脉冲射频（PRF）是治疗椎间盘突出和椎管狭窄的有效手段，但是治疗腰椎手术失败综合征（FBSS）则效果不佳。这是西班牙学者一项研究得出的结论。（Pain Pract 2007， 7： 21）
&&& 西班牙马德里Puerta de Hierro大学医院 Abejón医师和同事指出，后脊神经节（DRG）附近的射频热凝作为疼痛缓解的方法，一直应用于颈臂疼痛。为了评估脉冲射频（PRF）应用于腰脊神经节性疼痛的效果， Abejón等进行了一项回顾性分析研究。
&&& 该研究共纳入54例患者（进行了75次的脉冲射频治疗），基于病损病因分为3组：椎间盘突出组、椎管狭窄和FBSS组。该技术的麻醉止痛效果采用数字等级量化表（NRS）和总体感觉效果（GPE）进行评估。其他的预后包括药物用量和并发症的减少。
&&& 结果显示，椎间盘突出（P&0.05）和椎管狭窄（P&0.001）患者的NRS和GPE评分均降低，FBSS患者则未出现评分降低。各组均未观察到并发症。
&&& 治疗成功的定义是：随访第60天GPE评分大于5，或者NRS评分下降2分。根据这些标准，各组治疗成功的比率分别为：FBSS组15.3%，椎管狭窄组66.6%，椎间盘突出组72.4%。各组需要治疗的人数分别是：6.5、1.49和1.38例患者。该研究的缺陷在于回顾性设计和样本量小。
&&& 研究者结论为，椎间盘突出患者中采用DRG的PRF治疗取得满意的疗效，在椎管狭窄患者中收效稍逊但仍有使用价值。但该疗法对FBSS无效。
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　　Experience in treatment of primary intrathecal tumors.
　　SUN Bo，ZHANG Ji-hong，WU Zhen-yu.
　　（The Affiliated Hospital of Beihua University，Jilin132011，Jilin，P.R.China）&&&&&& 　　摘要:目的 探讨原发性椎管内肿瘤的临床特点，为诊疗提供依据。 方法 对1996年1月～2004年1月经MRI检查并手术与病理诊断证实的原发性椎管内肿瘤21例进行分析。 结果 21例中髓内肿瘤4例，髓外硬膜下13例，硬膜外肿瘤4例。治疗后神经根性痛消失、肢体功能、括约肌功能恢复正常，感觉障碍平面消失，生活正常者13例;仍有神经根性痛4例;截瘫已好转者4例。 结论 提高对椎管内肿瘤的认识，予以早诊断、早治疗，对该病的预后有重要意义。&&& 　　关键词:原发性;椎管内肿瘤;MRI&&& 　　原发性椎管内肿瘤在临床工作中经常可见。该病与临床一些疾病相似，易延误诊断与治疗而造成不同程度的肢体瘫痪乃至出现残疾截瘫。因此，在临床工作中提高该病的早期诊断，以达到早期治疗，对于保护肢体功能、防止残疾有重要意义。现将北华大学附属医院1998年1月～2001年1月诊治的原发性椎管内肿瘤21例分析报告如下。
　　1 临床资料&&& 　　1.1 一般资料 本组21例，男18例，女3例;年龄16～64岁，平均42.3岁;其中颈椎2例，胸椎6例，腰椎13例。临床表现:颈肩痛，手麻木，手内在肌萎缩2例;背痛，束带感，感觉障碍平面6例;腰腿痛，下肢肌肉萎缩，肌力减低，小腿及足麻木与感觉障碍14例;截瘫4例。术前影像学检查:X线片显示椎弓根间距增宽，椎间孔增大5例;MRI检查显示髓内肿瘤4例，髓外硬膜下肿瘤9例，硬膜外肿瘤8例。&&& 　　1.2 治疗方法 经MRI检查基本定位，为防止术中出现定位错误术前再拍照1次带有金属标记的X线定位片。采用局麻、基础加局麻或硬膜外麻醉，在肿瘤所在的部位行全椎板切除。彻底显露椎管，显微外科操作方法仔细辨认肿瘤与脊髓的关系，小心分离，保护好脊髓行肿瘤切除。手术操作中除脊髓、神经根以外，还应注意椎管内静脉的损伤，一旦损伤用明胶海绵予以压迫，切口内安放负压引流，于24h后拔出。
　　2 结果&&& 　　2.1 疗效 本组21例原发性椎管内肿瘤次全切除6例，完全切除为15例。全部均随访，随访时间最短为1年3个月，最长为9年，平均4年5个月。按脊髓及马尾神经功能恢复情况判断疗效:神经根性痛消失、肢体功能、括约肌功能恢复正常，感觉障碍平面消失，生活正常者13例;仍有神经根性痛4例;截瘫已好转者4例。&&& 　　2.2 肿瘤的分类 21例患者中髓内肿瘤4例，占19%，其中室管膜瘤1例，星形细胞瘤3例;髓外硬膜下13例，占61.9%，其中神经鞘瘤8例，神经纤维瘤4例，脊膜瘤1例;硬膜外肿瘤4例，占19%，均为神经纤维瘤。
　　3 讨论&&& 　　3.1 原发性椎管内肿瘤的分类 依肿瘤与硬脊膜、脊髓的关系，可将原发性椎管内肿瘤分为髓内肿瘤、硬膜外肿瘤、髓外硬膜下肿瘤。依肿瘤的组织学来源可来自脊髓膜、神经根、脊髓、血管、椎管壁的组织及胚胎残留等。分类的目的是明确诊断，确定治疗方法为判断预后提供依据。本组分析结果与文献报道的髓内肿瘤占椎管内肿瘤的10%～20%以室管膜瘤及星形细胞瘤多见 ［1］ ，髓外硬膜下肿瘤可占60%～70%主要为神经鞘瘤、神经纤维瘤和脊膜瘤 ［2］ ，硬膜外肿瘤约占10%～20%主要为神经纤维瘤、脂肪瘤等 ［3］ 基本符合。&&& 　　3.2 原发性椎管内肿瘤的诊断 发生在椎管内的肿瘤（除外转移而来）基本都具有根性神经痛与相应脊髓节段的感觉平面障碍。根性神经痛区域固定，呈进行性加重而具有定位的意义，且逐步出现脊髓或神经根的症状与体征表现为运动、感觉、反射、括约肌功能的逐渐加重乃至出现瘫痪。胸段椎管的矢横径均最小，其狭窄处也正是脊髓血供最差部位，即血供危险区，这部分血供障碍最易发生截瘫 ［4］ 。发生在腰髓、骶髓处的肿瘤出现似椎管狭窄的体征，表现为腰腿痛、下肢反射痛、肌肉萎缩、肌力减低、麻木、腱反射亢进或消失，括约肌功能障碍。本组有13例出现上述情况。腰段脊髓肿瘤病程较长，本组最长为9年，因为神经根组织相对致密并有数层神经鞘膜予以保护对挤压的保护性强于颈髓。小儿椎管内肿瘤多为良性（本组有神经纤维瘤4例）肿瘤生长缓慢，椎管扩张性代偿能力比成人强，出现运动障碍相对较晚。
　　X线检查:年龄较小的4例出现椎间距增宽、椎间孔扩大。MRI检查:是诊断椎管内肿瘤可靠、安全的方法。MRI不仅能确定肿瘤的部位、范围而且能明确肿瘤与脊髓的关系;髓内肿瘤脊局限性变大增粗，肿瘤与正常脊髓结构之间界限不清，局部可见有空洞形成及囊性改变。T1加图象上可见边界不清的点状低信号区。T2加图象上显示不规则的信号增强区。髓外硬膜下肿瘤:硬膜下占位，肿瘤边界清楚、脊髓有不同程度受压。T1、T2加图象上肿瘤部位信号均增强。硬膜外肿瘤:硬膜外软组织肿块，使硬脊膜、脊髓均受压，肿瘤信号的强度取决于肿瘤的性质 ［5］ 。&&& 　　奎肯氏实验，脑脊液检查等均有助于诊断。除与椎管内占位病变如OP11、间盘突出、黄韧带肥厚等疾病鉴别以外，尚需与蛛网膜炎鉴别;蛛网膜炎发病快，初期发烧、背痛、根性神经痛广泛，感觉丧失平面双侧常不一致，常在感觉消失平面以下又出现感觉正常区域，运动丧失亦不规律。脑脊液检查血细胞数增高，造影检查照影剂分散。&&& 　　3.3 治疗 本组全部病例均行肿瘤部位的全椎板切除，采用显微外科器械全部或次全切除肿瘤，在手术操作中遵循保护脊髓及神经根而切除肿瘤这一目的。术后为预防脊髓创伤性水肿给予脱水药物、神经营养药物，为预防感染给予抗生素。
　　参考文献:&&&& 　　［1］Stein B.Intrame Gullary Spinal cord tumors［J］.Clin Neurosurqery..&&& 　　［2］Sckrotn G.Thron A，Guhl，Maqnetic resenance imaqing of spinal meni-gionas and nearinomas［J］.J Neurosurg，.&&& 　　［3］North CA.North RB.Neuroqenic spinal tumors［J］.Carrent opinion in or-thop，.&&& 　　［4］郭世绂，胥少汀.脊髓损伤基础与临床［M］.第1版.北京:人民卫生出版社，1993，69.&&& 　　［5］高立柱.磁共振成像诊断学［M］.第1版.北京:人民军医出版社，.
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&&& ［摘要］& 目的& 探讨椎管硬膜外海绵状血管瘤的诊断和治疗。方法& 回顾性分析经外科手术和病理证实的11例资料。结果& 除2例先在外院手术的病例，3例获术前诊断，11例肿瘤都获得全切。术后随访6个月～8年（平均41年），术后恢复满意。结论& CT、MRI是本病术前诊断的主要手段，手术完整切除是治疗本病的主要方法。
&&& ［关键词］& 海绵状血管瘤；椎管；硬膜外；神经外科
&&&&&& Diagnosis and treatment of the spinal epidural cavernous angiomas
&&& ZHONG Ping，ZHOU Liang-fu，GAO Xiang，et al.Department of Neurosurgery，Huashan Hospital，Shanghai Medical University，Shanghai 200040，China
&&& ［Abstract］& Objective& To discuss the diagnosis and treatment of the spinal epidural cavernous angiomas(SECAs).Methods& The data of 11 patients with SECAs verified by surgery and pathology were analyzed retrospectively.Results& Except 2 recurrent cases of 11 cases，only 3 case got preoperative definitive diagnosis.All the patients achieved total tumor removal.A follow-up study ranging from 6 months to 8 years (average 41 years) was performed in all patients.The result is satisfactory.Conclusion& MRI and CT are major preoperatively diagnostic modalities for SECAs.Total surgical removal is the first choice for SECAs.
&&& ［Key words］&neurosurgery
&&& 中枢神经系统海绵状血管瘤多见于大脑半球，由于现代神经影像技术和显微外科技术的应用，它们的诊断和治疗已较少困难。但是椎管硬膜外海绵状血管瘤发生率较低，人们对其认识还不足，常造成延误诊断和治疗。本文回顾性分析我科1996年6月～2005年10月收治的11例椎管硬膜外海绵状血管瘤，结合文献着重讨论其诊断和治疗。
&&& 1& 临床资料
&&& 11& 一般资料& 本组11例，男5例，女6例；年龄21～56岁，平均336岁；病程3个月～4年，平均16年。2例为他院手术后复发，其余9例为首次就诊。
&&& 12& 临床表现& 常见表现有根痛，肢体麻木、无力，括约肌功能障碍（见表1）。病程多呈进行性发展，6例病例有症状突然加重史。其中1例突发上肢痛，后出现四肢瘫痪而入院行急诊手术。
&&& 13& 影像学检查& 术前患者均接受MRI检查，4例同时行CT检查。根据影像学测量，肿瘤位于胸段7例、颈段3例、腰段1例。肿瘤累及3个节段者2例，累及2个节段者6例，累及1个节段者3例。MRI表现为肿瘤呈圆形或椭圆形，T1W等信号，表1& 11例椎管硬膜外海绵状血管瘤患者的临床表现（略）T2W高信号，增强后明显均匀强化（见图1）。CT表现为等低密度，增强后有明显强化。本组除2例外院已通过手术获得病理证实外，9例病例中仅3例术前获得诊断，其余诊断为神经鞘瘤、转移瘤、硬膜外血肿等。
&&& 14& 手术治疗& 所有病例均在全麻插管下手术，采用后正中入路，行椎板切除和肿瘤切除，术中见肿瘤呈暗红色，边界清楚，均位于硬膜外，分离和电凝肿瘤周边的供血血管后，瘤体皱缩，显微镜下完整切除肿瘤。
&&& 2& 结果
&&& 11例病例均获得肿瘤全切除。术后神经功能明显好转者9例，不变者2例。术后全部病例得到随访，时间6个月～8年，平均41年。随访结果满意，其中所有病例根痛、肢体麻木和括约肌功能障碍
&&& 均消失，9例肢体运动恢复，仅2例仍有部分肢体活动障碍。
&&& 3& 讨论
&&& 海绵状血管瘤是一种血管畸形，主要由缺乏肌层和弹性纤维层的大小不等海绵状血管窦组成，无粗大动脉供血和静脉引流，病灶内不含神经组织且分界清晰而有别于其他血管畸形。多发生于颅内幕上，椎管硬膜外海绵状血管瘤约占中枢神经系统海绵状血管瘤的4％～15％，一般无性别差异，多发于40～50岁年龄组［1］。椎管内海绵状血管瘤多继发于锥体血管瘤，原发的硬膜外海绵状血管瘤较为少见。复习文献，自1929年Globus和Doshay首次报道以来，共有56例此类病例报道［1，2，5］，其年均发病率约为022人/百万［3，6］。本组11例病例占我科同期收治132例中枢神经系统海绵状血管瘤的83％，无性别差异，平均年龄约42岁，同文献报道。
&&& 同椎管内其他占位性病变，椎管硬膜外海绵状血管瘤的临床表现取决于肿瘤对脊髓压迫程度，大多表现有根痛、双侧性肢体感觉和肌力减退，部分病例出现括约肌功能障碍，病程为进行性发展。其中约半数病例的症状在短期内呈突然加重现象，表现为强烈的根痛、大小便障碍等。在本组11例病例中，有6例有上述表现，可能与肿瘤内出血或回流静脉血管内栓塞导致肿瘤体积迅速增大有关［2，5，6］。个别病例因肿瘤出血较多而引起椎管硬膜外血肿，如本组1例导致四肢瘫痪而急诊入院手术。
&&& CT、MRI是诊断本病不可缺少的辅助检查手段，特别是MRI。但由于本病缺乏特征表现，加之发生率低，人们缺乏对它们的认识，术前常难作出正确判断。本组11例中，除2例在外院手术获得病理诊断外，其余9例中只有3例术前获得明确诊断，其他6例（67％）病例分别被误诊为神经鞘瘤、脑膜瘤、转移瘤、硬膜外血肿等。在Talacchi和Hillman两组10例病例中，术前也均未能获得明确诊断［1，6］。回顾性分析本组病例，我们认为下列影像学特征有助本病诊断：（1）肿瘤呈圆形或椭圆形，边界清楚；（2）与脑内海绵状血管瘤不同，本病在MR和CT上多数肿瘤信号或密度均匀，增强后信号或密度明显均匀增高；（3）肿瘤可向两侧生长；（4）肿瘤多位于胸段脊髓。DSA对本病诊断无帮助［3，4］。
&&& 本病主要与神经鞘瘤鉴别：神经鞘瘤多为单侧生长，病程缓慢发展，较少有突然加重史，CT、MR上可见肿瘤多偏于一侧，增强后可有均匀强化，但不及本病强化更为明显；其次CT、MRI增强后所出现的均匀强化和“尾征”样表现，使本病被误诊为脑膜瘤，但脑膜瘤一般不伴有椎间孔扩大；而转移瘤多见于椎管硬膜外，多伴有椎体侵犯，可有压痛，病情进展快，常伴有椎体破坏；硬膜外血肿CT为高密度的圆形或椭圆形病灶，无明显强化，仔细阅片鉴别并不困难［4］。
&&& 由于本病生长缓慢，以往治疗本病时因顾虑其手术时出血多，止血困难，主张先采用放射治疗，尤其是临床症状轻微者，同时观察病情变化，如症状有加重再行手术治疗［2，5，6］。目前将手术完整摘除肿瘤列为本病的首选治疗，本组11例病例皆获得全切。手术中注意以下几点有助于对肿瘤的处理：（1）在术前手术医师要考虑到本病可能；由于肿瘤的影响，在行椎板切除术时即可遇到出血较多，提示本病可能；在切除椎板后发现肿瘤位于椎管内，血供丰富而又无完整包膜时，更应考虑到本病可能。（2）在切除肿瘤时，应沿肿瘤表面操作，本病多数无粗大的供血动脉，故应分离肿瘤周边切断肿瘤的细小供血血管，再完整切除肿瘤；不可先行分块切除，这样只会招致严重的出血，我科收治的2例复发病例，皆是因外院手术时遇到严重出血而中止手术。肿瘤出血，可用双极电凝止血，多能控制，并可皱缩肿瘤，利于分离。（3）部分肿瘤会包绕神经根，在处理时保持术野干净，仔细分离一般可做到对神经根的完整保护。
&&& ［参考文献］
&&& 1& Talacchi A，Spinnato S，Alessandrini F，et al.Radiologic and surgical aspects of pure spinal epidural cavernous angiomas.Surgical Neurol，):198-203.
&&& 2& Santoro A，Piccirilli M，Bristot R，et al.Extradural spinal cavernous angiomas:report of seven cases.Neurosurg Rev，):313-319.
&&& 3& Minh NH.Cervicothoracic spinal epidural cavernous hemangioma:case report and review of the literature.Surg Neurol，):83-85.
&&& 4& Nagi S，Megdiche H，Bouzaidi K，et al.Imaging features of spinal epidural cavernous malformations.J Neuroradiol，):208-13.
&&& 5& Graziani N，Bouillot P，Figarella-Branger D，et al.Cavernous angiomas and arteriovenous malformations of the spinal epidural space:report of 11 cases.Neurosurgery，):856-864.
&&& 6& Hillman J，Bynke O.Solitary extradural cavernous hemangiomas in the spinal canal.Surg Neurol，):19-24.
&&&& 作者单位： 200040 上海，上海华山医院神经外科
　　(编辑：江& 枫)
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&&& ［摘要］& 目的& 观察加长AF系统治疗胸腰椎双骨折的疗效。方法& 17例胸腰椎双骨折均行切开复位加长AF跨节段固定术。结果& 所有病例术后椎体高度均基本恢复，神经功能恢复较好（全瘫4例除外）。结论& 加长AF内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效好。
　　［关键词］& 胸腰椎双骨折；AF；手术
&&& Lengthed AF system in treatment of thoracolumbar fractures
&&& WANG Zhe-xiang,XIONG You-ping,WANG Han-guo,et al.Liuyang TCM Hospital,Liuyang 410300,China
&&& ［Abstract］& Objective& To study the clinical effect of lengthened AF system in the treatment of thoracolumbar fractures.Methods& 17 cases of thoracolumbar fractures were treated with open reduction and intra-segmental fixation with lengthened AF.Results& In all the cases, the height of the vertebraes ultimately restored and the function of spinal nerves restored well after the operation (except 4 caeses of pamplegia).Conclusion& Internal fixation with lengthened AF for thoracolumbar fractures are good.
&&& ［Key words］& thoAF;operation
&&& AF系统为椎弓根固定器，由RF系统衍变而来，操作简便，具有复位良好和三维固定功能。以往多应用于单节段的胸腰椎骨折。我院自2002年4月开始使用加长AF系统治疗胸腰椎双骨折17例，效果满意，现报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组共17例，男13例，女4例。年龄23～60岁，平均42岁。伤后1周以内手术者11例，2周以内2例(均由外地转来)，4周以内4例。均为复合伤，其合并伤有颅骨骨折、胫腓骨骨折、跟骨骨折、肺不张等。受伤原因：坠落伤11例，砸伤2例，交通伤4例。损伤部位：T11～12 2例，T12～13 3例，L1～2 4例，L2～3 6例，L3～4 2例。骨折类型按Denis分类，压缩型3例，爆裂型10例，骨折脱位型3例，安全带型1例。
&&& 1.2& 影像学检查
&&& 1.2.1& X线片检查& (1)后弓角：5°～10°(正常)3例，11°～20° 9例，21°～30° 4例，＞30° 1例；(2)椎体矢状面移位程度：＜0.5 cm 12例，0.5～1 cm 3例，1.1～2 cm 2例。本组病例中14均有椎管狭窄压迫脊髓或马尾神经；(3)椎体前缘压缩率20％～
&&& 30％ 4例，40％ 6例，50％ 4例，60％ 2例，70％ 1例。
&&& 1.2.2& CT检查& 17例中15例做了术前术后CT检查。按Wolter法将椎管经CT扫描的横断面分成三等份，用0、1、2、3表示其狭窄及受堵的指数，本组情况见表1。表1& 按Wolter法评估椎管受压情况& （略）
&&& 1.3& 手术要点& 采用气管插管麻醉，患者俯卧位，胸部及双髋部垫软枕，使腰部后伸，以骨折椎体为中心，做后正中切口，显露伤椎及其上下各一椎体的椎板、上下关节突及横突起始部。椎弓根螺钉的进钉点，按常规椎弓根定位方法［1］：在腰椎为上关节突的外侧缘与横突中线的交点，在胸椎则为小关节面下缘距关节面的中线外侧约3 mm处。咬除少许骨皮质。椎弓根定位器定点，探测器做半圆转动推进，清楚感觉到尖端在松质骨内移动，确保进入通道与椎体上下终板平行和适当深度，C型臂透视检查定位准确，深度合适，用椎弓根丝锥适当攻丝后将椎弓根螺钉置入。对合并有严重神经系统症状、伤后2周以上或椎管变窄小于30％者同时行椎管前外侧减压。切除神经症状较重的一侧或骨块突出较重一侧的半侧椎板后行侧前方减压，利用塌陷法把突出的骨块砸入椎体，以解除对脊髓前方的压迫。一侧减压如不完全，对侧残余骨块可通过部分切除对侧小关节内侧壁进行前方减压。保留对侧椎弓根，以便横突植骨。大于30％者行全椎板减压，保留双侧椎弓根。而后将已备好的髂骨条放于固定节段的横突与关节突。完成减压后，调整好正反螺纹角度螺栓，使其两端刚好套进自锁椎弓根螺钉的尾部，旋紧自锁螺钉的凸面螺帽，用扳手旋转正反螺纹套筒，使骨折复位，再装上横连杆。本组5例行单侧减压，9例加全椎板减压；本组12例行植骨融合，占全部病例的71％。术后卧床8～12周。
&&& 2& 结果
　　测量脊柱术前、术后侧位X线片，Cobb’s角由术前平均26.2°矫正到术后5.4°，椎体前缘高度由术前50％恢复到术后的90％，椎体矢状面水平位移由术前平均28％纠正到术后0。椎管狭窄指数术前平均2，术后平均0～1。除4例全瘫病例术后无神经功能恢复外，不完全截瘫者，术后神经功能按Frankel标准B级3例中均有一级以上改善，C、D级完全恢复正常。有效率76.5％。术后随访6～12个月，平均5个月，未见脊柱不稳。对椎体压缩30％以上及骨折脱位的12例植骨融合，其中3例融合差，原因是植骨床处理不当及植骨量少。内固定无松动，后弓角无加大。本组病例无感染。有1例螺钉因接近椎体上缘，术后活动2个月后滑向椎间隙，椎体高度无压缩，无不稳征象。有1例患者X线显示L1爆裂骨折，后凸畸形；CT显示T12椎体骨折，L1爆裂骨折；加长AF钉固定后复位良好。
&&& 3& 讨论
&&& 3.1& 轴向撑开力& AF系统除具有以AO为代表的万向关节结构系统所具备的三维空间内多重矫正力的灵活性与维持解剖复位所需的坚固性外，还具有强大的轴向撑开力，且结构简单、操作方便［2］。近年来广泛用于单椎体的胸椎压缩（爆裂）骨折，但对于双椎体骨折的固定与复位使用不多，主要是双骨折，往往是一个爆裂骨折，另一个椎体骨折，而不好行椎弓跟螺钉内固定，以往选择的Harrington撑开棒、CD等内固定器械，椎体前缘高度恢复不理想，脊柱后弓角矫正不太充分。超长AF跨节段固定，改变了椎弓跟螺钉内固定的问题。即使患者无神经压迫症状，亦行AF系统内固定，尽可能使椎体前缘高度恢复理想，脊柱后弓角矫正充分。但有1例T12 L1完全脱位的患者，术后X线片示矢状面脱位完全矫正，椎间隙亦明显增宽，而椎体前缘高度无任何恢复，这可能与脱位造成的韧带完全断裂有关。
&&& 3.2& 恢复脊柱生理弯曲的重要性& 椎体爆裂型骨折是前柱和中柱受到过度屈曲及轴向应力的共同作用所致。单纯的轴向撑开力不能达到脊柱的解剖复位，恢复椎管内的有效容积。单纯后纵韧带紧张只能使突入椎管内的骨块产生轴向运动，未能真正恢复椎管内有效容积。在三维空间内多重作用力下产生形态复杂的骨折，必须在三维空间内多重作用力下才能恢复原有的形态。吴福春等［3］认为，轴向撑开力沿脊柱生理弯曲均匀传导能使椎管获得更好的减压。AF系统虽然设计有一定的生理角，但由于骨折椎体前部压缩严重，后柱结构损伤明显或后伸体位角度不够等，可能造成部分病例脊柱生理前凸恢复不佳。我们认为，T12 L1骨折应选择12°AF钉，L2～4选6°AF钉。如骨折压缩严重、后凸明显，则上两个钉与横断面应有5°左右的头侧角，而下2个钉应有5°左右的尾侧角，才能较好地恢复脊柱的生理前凸。
&&& 3.3& 关于椎管减压问题& AF作用下脊柱沿生理弯曲纵向撑开，后纵韧带紧张，从而能使骨折块很好地回纳，恢复或近于恢复椎管的容积［4］。故而没有必要对每例有椎管狭窄的患者都进行椎管探查减压，尤其贸然进行椎板后路减压更不可取。无神经系统症状者或症状轻微、CT示椎管变窄小于30％且骨折块居中者可不行椎管减压。本组病例属于此种情况的3例，术后复查骨折块均复位良好，神经功能恢复亦不错。但下列3种情况应行减压：（1）合并严重神经系统症状者；（2）就诊较晚已超过2周(一般10天后复位很困难)；（3）CT示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过30％者，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折块复位。因为严重的椎体爆裂骨折，常同时合并前、后纵韧带及相邻上位椎间盘的破坏，即使通过脊柱牵引或内固定恢复了伤椎高度，但由于韧带的软组织夹板作用及纤维环的牵拉作用消失，很难使椎体后缘进入椎管前方的骨折块复位［5］。
&&& 3.4& 并发症& 本组1例术后3个月发现1枚螺钉经椎体滑向椎间隙。由于随访时间较短，平均5个月，未发现断钉及螺钉松动，未发现后弓角加大及生理前凸丢失。其他并发症有待于进一步长时间随访观察。总之，由于加长AF钉的结构及力学上的优点，初步认为加AF钉在治疗胸腰椎双骨折脱位方面，内固定可靠，复位良好，不失为一种较好的方法，值得在临床上推广应用。
&&& ［参考文献］
&&& 1& 彭阿钦，张英泽，吴希瑞，等.经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折脱位.中国脊柱脊髓杂志，)：77.
&&& 2& 邹德威，海涌，马华松.AF三维椎弓根螺钉系统的研制及其临床应用.中华外科杂志，)：219.
&&& 3& Benson DR.Unstable thoraclumbar fractures with emphasis on the burst fracture.Clin Orthop,.
&&& 4& 吴福春，蒋建清，姚履渊.生理弯曲与椎体复位对胸腰椎骨折椎管减压的影响.骨与关节损伤杂志，.
&&& 5& 史亚民，侯树勋，姚长海，等.椎管环行减压治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志，）：89.
&&& 作者单位： 410300 湖南浏阳，浏阳市中医院
　　(编辑：宋& 青)
日期：日 - 来自[]栏目 【概述】
是指沿坐骨神经分布区域，以臂部、大腿后侧、小腿后外侧、足背外侧为主的放射性疼痛。是多种疾病引起的一种症状，分为根性、干性坐骨神经痛。
一、病史及症状
单侧、中年男性多见，疼痛多由臂部向下放射至足部，咳嗽、喷嚏等动作常使疼痛加剧。为了减轻疼痛，病人脊柱常侧弯，卧床时膝部微屈。根性坐骨神经痛多由椎间盘脱出、椎管内占位、腰骶神经根炎、脊椎关节炎等引起。干性坐骨神经痛多由坐骨神经炎、髋关节病等引起，病史询问和查体时应注意鉴别。
二、体检发现
1.压痛点　沿坐骨神经分布区有压痛点如腰旁、髂点、臀点、　点、腓点、踝点等。
2.坐骨神经　牵扯征阳性，如Kernig征、Laseque征、Bonnet征等阳性。⒊坐骨神经支配范围内，有不同程度的运动、感觉、反射和植物神经功能障碍。致患侧脚趾背屈力弱，小腿外侧皮肤痛觉减退，跟腱反射消失，臀部肌张力降低等。
三、辅助检查
血沉可增快、抗"Ｏ"、类风湿因子可有异常。脊柱Ｘ线平片、腰椎CT、MRI等可有相应的改变。如为椎管内占位病变,腰穿CSF检查蛋白多升高。必要时椎管造影明确诊断。
【治疗措施】一、病因治疗：
坐骨神经炎所致坐骨神经痛者急性期卧床休息3周，口服止痛药物芬必得0.3 3次/d，阿斯匹林0.3 3次/d,安定2.5mg 3次/d,维生素类，还可短期服用激素。如为腰椎间盘脱出或椎管内病变引起者，应积极治疗原发病。
二、封闭疗法：
1％奴夫卡因10ml,强的松龙0.5ml骶管内注射封闭有较好疗效。
三、其他治疗：
推拿、按摩、牵引、理疗、针炙均可采用。
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