父亲于13年8月做的贲门癌手术，术后病理3B分期，T4aN2M0,侵犯胃壁全层，达脂肪组织，小弯6个淋巴结转移，中低分化腺癌，部分为粘液腺癌。术后一个月在肿瘤科3药联合化疗6次（奥+5-FU+紫杉醇),单药希罗达4次。之后一直打日达仙。 术后一年半，增强CT复查时发现肺部毛玻璃状结节，1厘米左右。医生建议两个月复查，前天，两个月复查，显示结节增大，1.5厘米左右。 从前天到现在，拜访了很多的医生（肿瘤科、胸外科、放射科），给出的答案都不同： 1.肿瘤科医生。父亲的主治医生。从2个月前第一次发现结节时，他一直比较倾向炎症或原发肺癌，理由：如果是转移，形状不像，转移一般为小亮点。建议我找胸外科的医生看片子。 2.胸外科医生。看了老爸两次的片子，排除原发肺癌，理由：原发两个月时间不可能长这么快。但看了片子说有可能是真菌感染，推荐放射科的医生看片子。 3.放射科医生。看了老爸片子的形状，说看到过胃转移、乳腺转移有这种形状，但特别少。 又找老爸的主治医生，商量后给出了一个方案：先大剂量消炎2周，平扫，没有变小，做派特，条件符合，手术。 昨天上网，传说—吴看了片子，说基本排除真菌感染的情况。我的问题来了： 1.如果排除真菌感染，我爸还有必要消炎2周吗？ 2.如果转移，派特也符合，手术是最好的方式吗？ 3.如果真手术，是现在手术好呢，还是再等等看有没有其它转移病灶好呢？ 从拿到结果到现在，不知道偷偷哭过多少次。但我知道必须要坚强，我是独生子女，老爸生病让我成长了很多。真的希望老天能给老爸留下一扇窗。恳请大家给意见。
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希望这个帖子不要沉的太快，自己先顶一下。
老爸的结节位置不好穿刺，好郁闷啊。没有人能指导我一下吗？
我父亲也是胃癌，周三做的手术，我不是医生，但是我希望我们的父亲能长命百岁
患者化疗期间有没有粒细胞缺乏？如果化疗顺利，基本没有粒细胞缺乏，那么真菌感染的可能性很小。可做G试验及GM试验进一步排除。 如有是肿瘤，本人认为胃癌转移可能。原发肺癌当然也不能排除。如果是后者，当然是立即手术。如果是前者，手术意义不大，因为肿瘤已经远处转移，肿瘤恶性程度较高，目前考虑已经腹腔、淋巴结等转移了，目前不推荐手术治疗。
谢谢愿父健康2015。父亲13年8月手术时的样子感觉就像在昨天，一转眼已经20个月了。父亲生病，感觉天都塌了，但是我们必须要坚强，珍惜每一天。 谢谢xsc2014的答复。父亲化疗10次，第三次开始每次化疗前打升白针，但是每次打个两三次就合格可以继续化疗了，整体化疗比较顺利。不知道派特CT能查出是否腹腔或淋巴结转移啊？
xsc2014，如果父亲不手术，还有什么比较好的治疗方式吗？
PET/CT也不是万能的，亚临床转移也检查不出来。可考虑检测CTCs
刚看到jiongdy发的帖子，感觉他父亲的经历和我父亲的有些相似，可是做了手术之后，楼主没有再跟进，希望好好的。
专业赴美医疗预约翻译陪护，需要请联系
如果没做过化疗，我家的药可以帮助你
这是以前发的帖子，都是讲的我家要的真实情况，楼主可以电话我父亲或者QQ我
昨天去医院，医生说基本是转移。但是还是建议腹腔镜手术。说是单个的，位置还好。我问医生说可否不手术，伽马刀。医生说没有病理，怎么后续治疗啊？我现在很郁闷，难道手术只是为了进一步确定老爸是转移还是原发。这个代价也太大了吧。真不知道该怎么办了
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国际医学放射学杂志 :213-216 InternationalJournalofMedicalRadiology2008May7 31 3 讲 座 毛玻璃样密度肺结节的CT诊断和鉴别诊断 CTdiagnosisanddifferentialdiagnosisofpulmonarynodularground-glassopacity 0 鲍润贤 孙鼎元 由于
的普及、高分辨力
的广泛应用以及 的病理基础 CT CT 2 NGGO
利用CT进行早期肺癌的筛查,使隐蔽的结节状毛 正常肺泡在吸气时充盈适量的空气,称为气
玻璃样密度 , 和
腔。肺泡壁为肺泡的支架,内有适量的纤维组织、血 nodularground-glassopacityNGGO
局灶性毛玻璃样密度 ,
管 血液 、淋巴管等。在胸部
扫描时,若肺泡有 focalground-glassopacity CT
FGGO 影的发现率逐渐升高,有关其定性诊断问题 正常量的空气,肺泡壁的血液及纤维组织含量也正
也日益引起外科和放射科医师的关注。本文就毛玻 常,则在与之相对应的
的每个单元像素内将产生 CT
璃样密度肺结节的定义、病理基础、 检查的技术 一定量的 衰减及灰阶值,例如 。 CT Hounsfield -800HU
要求以及CT诊断和鉴别诊断征象予以介绍。 造成 CT上呈肺内毛玻璃样致密的病理基础为:
1 定义和技术要求 ①肺泡的气腔内有液体
如水肿 或出血,导致 [] [] 1 2 年, 等 和 等 先后 值增加; 肺间质因炎症、水肿、纤维组 1993 Remy-Jardin Engeler Hounsfield
提出肺毛玻璃样密度 ,
的 织增生或因肿瘤等原因而增厚时,造成每个像素内 ground-glassopacityGGO
概念及其诊断意义。
年美国专业词汇命名委员 “组织”量增多而空气量相对减少, 值亦 1996 Hounsfield
会将毛玻璃样密度定义为:在高分辨力
上呈模 随之增加,例如 ; 在呼气终末时,肺泡内 CT -650HU③
糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血 空气量减少,肺间质虽正常但单位像素内肺泡壁的 [] [,] 3 69
管 。由于毛玻璃样密度肺
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作者：月下荷花
临床因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。近年随着CT进展以及广泛应用，偶然发现肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从8%升至51%。Aronow博士在Hospital Practise杂志上发文，回顾了肺结节定义、毛玻璃样改变定义、临床和影像学与恶性肿瘤有关的风险因素、对结节风险分层以及依据现有证据讨论肺结节的处理方法。孤立性肺结节（SPN），也称作钱币样损害，描述单一圆形边界清楚的阴影，最大直径小于3cm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。胸部图像与诊断Fleishner协会术语命名委员会描述肺结节是小的、类球形的、局限性的不正常组织，CT上看起来是圆的或不规则阴影，≤3厘米。单纯的条索状或片状、不成球状的病灶不认为是结节，也不可能是恶性的。即使如此描述，不同的放射学家对什么是结节、怎么测量结节大小、如何评估结节生长等仍无法统一。许多研究已经证实不同读片人对肺结节认识会变化很大。薄层CT上发现多个结节很常见，多个结节（﹥10）更可能是炎症或转移癌，较少可能是原发肺癌，治疗也完全不同。虽然是多个结节，但以一个单一结节为主时，仍按SPN处理。如果一个结节没有特异性的良性特征时称作意义不明结节。结节＜8mm时称作亚厘米级的结节；＜4mm称作微结节，亚厘米级结节恶性发生率非常低，随访与治疗是不同的；如果直径﹥3cm的结节称作肺占位，首先考虑为恶性，除非已证实是其它原因所致。由于高分辨率CT的使用以及低剂量CT的临床试验使我们发现一种新的密度不是很高的结节，称作毛玻璃样结节（GGNs）或亚实性结节。GGN定义为局部结节样区域，肺的模糊度增加，但透过此区域仍能看见气道、叶间裂和血管，这和典型的实性结节不一样。这些结节可以含有实性成分，称作部分实性GGNs，而无实性成分者称作纯GGNs。GGNs通常多个，特征不同于实性结节，倾向于恶性，典型组织学谱是腺癌伴低生长率，经常证实倍增时间﹥2年。所以GGNs的处理方法不同于实性结节，需要单独讨论。危险分层肺结节的原因很多，大多数结节是良性的如错构瘤、感染，但也可能是肺癌或转移癌。大型检查试验中检测到结节恶性的发生率0.2%-18%，根据研究人群和结节大小而有所变化。一旦检测到肺结节，下一步运用临床风险因素和CT特征评估癌症可能性。SPN恶性的主要临床风险因子如下：年龄：小于35岁人群肺癌罕见，35-40岁间不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加。吸烟史：吸烟是单一最常见肺癌风险因子，与非吸烟者相比增加肺癌相对风险10倍；既往癌症史：以往存在癌症史的病人若在肺内发现结节更可能是恶性的；间质性肺疾病特别是硬化病和结节病，都增加肺癌发生；慢性阻塞性肺病（COPD）是吸烟有关肺疾病，认为是肺癌风险因子，吸烟校正后明显下降；一级亲属的肺癌家族史也增加肺癌风险。影像学上如下肺结节的特征可以区分良性与恶性：结节大小：结节越大恶性可能性越大，这一点已得到证实；结节位置：SPNs在上叶更可能是恶性。结节边缘：Furuya等描述了6种不同肺结节边缘特征：圆且光滑的；分叶状的；浓密毛刺状的；凹凸不平的；触须状的和多角状，不伴有周边光晕。光滑边缘的结节通常是良性的，但不能完全除外恶性。触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为58%和88%-94%。结节钙化：没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。胸片对检测钙化不敏感，推荐薄层CT。结节衰减：如果结节是-120至-40亨氏单位，这意味着脂肪，是可靠的良性损害信号，最可能是错构瘤，相对少见是类脂性肺炎、脂肪肉瘤或肾细胞癌。肺结节如果没有明显强化（≤15亨氏单位）强烈预示良性病变可能。GGN是强度不高、肺衰减值增加的结节，较实性结节更可能是恶性结节，典型代表腺癌组织学且生长率较低，倍增时间通常大于2年。结节空洞：空洞见于良性（脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞）和恶性病灶。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于5mm考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15mm）通常是恶性的。生长率（倍增时间）：结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加26%。恶性结节倍增时间是可变的，但通常在20-400天。所以随访2年结节大小无变化强烈暗示良好可能。然而缓慢生长腺癌，通常以GGN表现的结节倍增时间可以大于700天。进一步检查前鉴定良恶性可能性医生应当按上面所描述的临床和CT特征预先对结节的良恶性进行评估。此外各种回归模型也可用于评估可能性。过去10年里已经发展大量定量模型以帮助医生对病人进行高、中、低危分类。如Swensen和Gould模型。评估手术是否合适根据临床和影像学风险因素对结节进行评估后，进一步评估前应考虑病人是否合适或病人是否希望治愈。如病人不希望进一步治疗，特别是老年病人，虽然患恶性肿瘤风险更高，但多有影响寿命的合并症。这类病人反复CT监测或是任何诊断程序都无意义。若病人想治疗但状态又不适合手术则需接受活检，并采取放疗或射频消融。治疗策略解剖学图像胸片：如果胸片偶然发现一个结节，并且有弥漫中心、成层或爆米花样的钙化或脂肪密度，可以考虑良性无需进一步检查。如果以前有胸片可对比且病灶已稳定超过2年，也不需进一步检查。但如果没有上述征象也没有以往胸片对比，则需要CT检查进一步评估。CT：薄层（1mm）CT首推评估结节。结节特征包括大小、边缘、钙化、空洞、衰减值、淋巴结和血管。和胸片一样，以前的图像应当重新检阅，如果没有以往检查，则需依赖结节大小，恶性可能性通过临床和影像学因素进行评估。容积CT：螺旋CT能在一次呼吸就完成大容积扫描，并能对肺病灶进行三维容积评估。研究显示容积评估可以精确评估倍增时间，有助于区别良恶性结节，敏感性和特异性分别为91%和90%。然而CT对小于8mm结节重建时易出现错误，容积倍增时间可能不准确。容积CT的另一个应用就是评估治疗反应。仍需更多的研究证实新技术在临床中的应用。低剂量CT（LDCT）: 放射暴露增加癌症风险是常规使用CT检查的主要限制。LDCT放射剂量小且能保证图像，放射剂量与常规CT剂量分别为1-4和7-14mSv。最近美国多家组织机构发布指南强调高危病人的肺癌检查，推荐LDCT，高危病人包括55-74岁且30盒/年吸烟史或过去15年内戒烟者。虽然指南指出检查的持续时间并不确定，但建议至少3次检查，指南不支持中低危人群进行检查。功能性图像PET扫描能够评估结节的代谢活性。恶性结节显示明显的摄入增加，是比较可靠的区分良恶性结节的方法，敏感度和特异度分别为87%和83%，精确度91%。PET的特异性远超过CT，观察者所致的变化较少。代谢活性可以通过2种方法进行评估。第一种是定量评估，SUV平均﹥2.5时是目前广泛接受的阈值，敏感性与特异性都很好地鉴别良恶性病灶。第二种方法是定性分析，比较结节与胸部正常组织结构摄入的区别。美国胸科医生协会建议二种方法共同使用进行评估。PET扫描也有明显的限制性。对结节﹤8-10mm的敏感性较差，不推荐用于评价SPN﹤1cm的结节。生长缓慢、代谢活性较低的恶性肿瘤如类癌和GGNs常表现为假阴性。而且亚实性结节，PET扫描很矛盾地显示炎性结节比恶性结节的SUV值更高。所以PET扫描评估GGN并不可靠。假阳性结果出现在感染（真菌、结核）和炎症性情况（类风湿结节、肉芽肿）。PET扫描的阴性预测价值更高，尤其检查前评估较低可能性为恶性的结节，这样病人避免有创检查。不论是CT还是PET扫描结果显示中危病人应监测2年以上以证实疾病稳定与否，或是行细针活检排除恶性可能。另一方面如果病人评估高危可能为恶性，即使PET阴性也不是完全可靠的，因此不常规推荐PET检查，因为不会因此而改变进一步的治疗措施。有意思的是假阴性PET扫描的结节通常是预后良好的指征，即使治疗延后238天。双次时间点PET扫描中在延长的时间段里观察代谢活性，改善敏感性和特异性，然而数据仍不充分，目前尚不做为推荐。另一种模式是动态图像，使用对比剂对结节进行增强，虽然高敏感但对于鉴别血管丰富的恶性结节并不特异，无对比增强强烈提示良性病灶。诊断检查检查前评估为中等可能恶性结节时（10%-60%），通常需要非手术或手术活检获取组织学检查。非手术活检优选方法是CT指导下经胸细针穿刺活检、支气管镜或气管超声或虚拟支气管镜或电磁导航指引下细针活检。CT引导下经胸细针活检敏感性依赖结节的大小，细针的大小，穿刺的次数和现场是否有病理学家跟随。历史上支气管镜经气管肺活检对肺结节诊断意义有限，尤其是周边结节。传统荧光镜引导经气管活检的敏感性是5%-76%。结节中有支气管充气征或是有气管伸向病灶能改善诊断。放射状EBUS/经气道细针活检利于外周结节定位。Meta分析显示放射状EBUS对外周结节敏感性和特异性分别为73%和100%，但病灶≤25mm敏感性下降至71%。电磁导航联合CT图像和气管镜靶向目标，一项小型研究显示对周边结节诊断率可达74%，如果不考虑结节大小和位置，总的诊断率可达80%。另一项随机研究显示EBUS+EMN诊断率可达88%，超过EBUS或EMN单独使用。虚拟支气管镜是通过形成虚拟图像进行引导。最近一项日本研究发现VBN下EBUS的诊断率可达80%，但另一项研究未证实此结果。亚组分析显示右肺上叶病灶、后前位图像可见的病灶和肺外周1/3病灶诊断率更高。CT引导经胸细针活检（TTNA）出现气胸几率更大，但检出恶性改变尤其肺周边恶性改变敏感性非常高，甚至超过EMN和放射性EBUS。检查选择依赖结节位置、与气道关系、气胸风险以及专家经验。有气道征结节或气道清楚通向结节时，气管镜引导穿刺优于经胸细针穿刺，适用高危出现气胸病人，其它病人CT-TTNA优先考虑。手术活检手术切除既是诊断金标准也是根治恶性结节的治疗手段，目前可使用的方法有电视胸腔镜（VATS）、开胸手术和纵隔镜，VATS较开胸手术损害小，致死性损害5%，诊断时优先选用方式。小的、位置深的、亚实性结节是一种技术挑战。最近使用定位技术如超声、荧光镜和定位导丝可以提高诊断率。诊断通常由冰冻切片诊断，如果证实结节是恶性的，则行肺叶切除术并清扫纵融淋巴结送检。VATS肺叶切除进行的越来越多，如果不顺利可以转为传统开胸手术。如果病人心肺功能较差，则可行亚肺叶切除。临床流程结节小于8mm亚厘米的结节合适的检查方法仍在探讨中。虽然此类结节恶性可能性较低，但这类结节活检不易且PET扫描特征也不明显。虽然放射暴露风险及费用较高，多种因素综合考虑后，Fleishner协会推荐按肺癌风险高低对病人进行检查。结节8-30mm大于8mm实性单发（或单发为主）结节，第一步是评估癌症可能性，然后评估手术风险，病人对治疗的偏好也应考虑。下一步的治疗选择包括CT随访、诊断性检查和手术切除。如果病人手术风险很高，应考虑非手术活检。如果是良性结节，按相应治疗即可。有关CT随访没有统一的实践标准。如果是恶性的行小手术切除或姑息治疗都是可行的在CT随访的任何时间点只要显示结节增长迹象，就要行活检或是手术切除，除非禁忌症存在。毛玻璃样结节（亚实性结节）亚实性结节包括纯的GGN和部分GGN（实性部分﹤50%）都高度可能为癌前或恶性病灶，生长缓慢。PET扫描和容积评估可以产生假阴性结果，而手术活检比较困难。多个结节的病人，随访需依据最大的结节进行。总之，偶然发现的SPNs和GGNs正在逐渐增加，因肺结节而采取的治疗和随访常规在院外进行，但医生应该知道这些指南推荐以确保正确的随访。USPSTF推荐55-80岁，吸烟30盒年、现在仍在吸烟或是戒烟15年内的人每年LDCT肺癌检查。一旦戒烟达15年或遇上其它健康问题生命预期极有限或是病人没能力或意愿进行肺癌根治手术者可不必继续检查。不支持中低危病人检查。招募进入检查的病人停止吸烟。决定开始检查前要充分讨论益处、限制和已知及未知的损害。一旦检测到肺结节，既往的胸部影像学检查都要重新进行检阅以确定结节是新发还是旧的，或结节是否变化。结节应依据临床和影像特征分作低、中或高危恶性可能，分类后按照专家委员会推荐进行结节进一步评估治疗。需权衡进一步检查的风险与获益、病人的偏好以及病人是否适合手术等。
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关于丁香园肺部小结节是什么病
文章摘要：5cm结节称为小结节,小于0.5cm的称为徽小结节, 肺内病灶的大小与良、恶性程度有一定关系,有资料报道超过2,000例小于4mm的微小结节,无一例属于恶性.肺癌筛查文献数据指出,&2.0 cm的结节恶性可能性为64%~80%……
随着生活水平的提高和人们对健康的重视,影像学技术的快速发展和健康体检的广泛开展,无症状的肺内结节病变的发现率明显增多. 目前胸部x线和ct检查是诊断肺部疾病最常用的手段之一.据统计,肺内小结节病变在传统胸部x线的敏感性较差,发现率仅为0.2%,而在高分辨率ct(hrct)中发现率达到40%~60%,发现率远高于x线检查.由于ct具有高分辨率,并且为横断位图像,可以避免肋骨、脊柱、心脏和膈肌等阻挡而清晰地观察肺组织,因此ct具有x线无法比拟的优势,因此目前有条件的胸部检查大多推荐行ct检查.上海市胸科医院急诊科顾月清 由于小结节的性质多样性,临床上很难确定,故统称为&肺内小结节&(small pulmonary nodules, spn).spn是常见又较难确认的疾病,它的诊治一直是临床上的难点,其病因复杂,临床表现缺乏特异性,诊断有一定的难度,易误诊和漏诊.一旦发现spn,除了全身检查和病史询问外,如以往有无肺炎、糖尿病、结核病和肿瘤史等,还涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多个临床科室,但主要还是观察其影像学表现. 一、spn影像学表现 (一)、结节大小和数量 由于传统胸部x线发现的肺内实性、单个、类圆形、边界清楚的病灶,&3 cm的则称为肿块,&3 cm的不透光结节,习惯上称为&肺内孤立性结节&.随着诊断技术的不断进展,目前又把直径小于1～1.5cm结节称为小结节,小于0.5cm的称为徽小结节, 肺内病灶的大小与良、恶性程度有一定关系,有资料报道超过2,000例小于4mm的微小结节,无一例属于恶性.肺癌筛查文献数据指出,&2.0 cm的结节恶性可能性为64%~80%,1.1~2.0 cm为33%~64%,0.5~1.0 cm为6%~28%,&0.5cm为0~1%.如有肿瘤史者,出现多个spn要考虑转移性肿瘤可能.另如有微小结节聚集,两个或多个&10mm、彼此分开的病灶,成节状或簇状,提示感染性病变可能性大. (二)、生长率 良恶性spn由于生长特性不同,生长率显然不同.发现spn后,首先应追询以往有无胸x片或ct片,这对鉴别诊断大有帮助.如1～2年前影像学上已见病变,与目前比较大小不变或缩小提示良性可能性大,反之恶性可能性大.有的患者说以前做过检查,但丢了或搬家时扔了,很是可惜.因此希望把以往的检查资料作为健康档案保管好. 进行性进展是恶性肿瘤的特点,其生长速度为指数级增长,倍增时间(vdt)主要决定于组织学类型和肿瘤的血供.一项回顾性研究分析了肿瘤的vdt,33%为100天,40%为100~400天,27%大于400天.一般而言,vdt在30~400天时要怀疑恶性的可能;感染性病变的vdt小于1个月;肉芽肿性病变和错构瘤的vdt大于18个月;超过2年未见增长的结节被认为良性病变的可能性极大.在另一项研究中,原位癌、细支气肺泡癌(bac)的vdt为42～1486天,浸润性腺癌的vdt为120～402天. 但临床上仍然观察到数年没有增长的肿瘤,多见于原位癌或癌前变不典型腺瘤样增生(aah),而这些病变多为纯毛玻璃样或半实性的病变,因此vdt仍需结合影像学特点. (三)、结节形态 结节形态是判断良恶性病变的重要参数,多数结节呈圆形或类圆形,也有呈卵圆、扁平或管型.肺癌患者由于肿瘤生长开始时虽占有面积而内部结构较为稀疏,随肿瘤生长而逐步密实,构成特殊的形态特征,呈花苞状或桑葚状.由于边缘长短不一的毛刺和胸膜牵曳在四周牵拉,也可形成昆虫样如偏长形的毛毛虫、有触须的硬壳虫、类飞禽乃至蝴蝶状,黏液性腺癌有呈钮扣样表现.良性病变大多呈现圆形或类圆形. 相同的研究还发现,最大横径/垂直直径的比值在判断良性病变中更有意义.比值&1.78多为良性病变,即管状、扁平状多为良性病变.换言之,如比值小,即圆形或类圆形病灶更趋向于恶性.如胸膜下病变、实性为主,形态多形性、或管状、扁平状,诊断为良性结节的敏感性和特异性分别为了61%和100%. (四)、结节边缘 恶性spn的影像学特征常呈分叶状,发生原因为瘤内细胞生长不均.此外,细毛刺更是肺癌的特征表现.文献报道恶性结节分叶和毛刺达33%～100%,但也有50%者无分叶和毛刺.良性者也可有分叶,但较浅,不伴毛刺,边缘整齐光滑.在炎性病变中可见放射样改变,有时可与毛刺相混淆,但一般较长,不伴分叶,边界模糊.约1/3的恶性spn边缘也可光滑,常见于转移性肿瘤.一项基于病理形态与影像学研究报告指出,24%的多边形小结节为良性病变,特别是紧贴胸膜的病灶,表现为紧邻胸膜面为直线,其余面均为凹面,多因为病灶收缩或纤维化形成凹面. (五)、结节密度 通过hrct的结节三维重建,发现spn的密度对诊断良恶性病变也极有意义.根据肺内spn的密度,可将其分成3类:纯毛玻璃样结节、部分毛玻璃样结节和实性结节,这三类结节的性质各有不同. 1993年,remy-jardin等和engeler等先后提出肺毛玻璃样密度( ground-glass opacity,ggo)的概念及其诊断意义.1996年美国专业词汇命名委员会将毛玻璃样密度定义为:在hrct上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管.近年来,相关科室,如呼吸科、胸外科、影像科和病理科等围绕ggo的研究成为热点.随着ct的普及、hrct的广泛应用以及近年开展的低剂量ct筛查肺癌,使ggo的检出者逐渐增多,它们可能代表恶性肿瘤,如bac及腺癌;或为癌前病变,如或为良性病变,包括局灶性间质纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等 1 纯毛玻璃样结节:毛玻璃样成分为均匀的磨砂状阴影,有时可见小空泡征.通常这样的毛玻璃样结节进展很慢,或数年无变化,或仅表现为逐渐密实.毛玻璃样结节增加了恶性的可能性,文献报道,在非钙化病灶中,19%为非实质性成分,多为毛玻璃或部分毛玻璃样,其中34%是恶性的.纯毛玻璃样病灶多体积较小,密度均匀,毛刺比实质性病变少见.其病理基础多为肺泡细胞癌、微浸润癌或癌前期病变aah.aah在ct上呈典型的纯毛玻璃结节,它在病理上病灶局限,边界清楚.一般aah直径均在5mm或以下,很少&10mm.aah可随访2～3年都可无明显变化,但有向bac或腺癌发展的趋势.bac或小腺癌会不断增大,出现胸膜凹陷、牵曳.当细胞学或活检还不能明确诊断时,凭结节的生长速度及体积实变也能提示为恶性症像.因此在非实质性纯毛玻璃结节随访期间,一旦出现实质病灶,并经ct增强扫描属强化结节或发现结节边缘部分微血管征这三者的,应立即停止随访而采用手术切除,以免延误早期肺癌的诊治. 2 部分毛玻璃样结节:可伴有空泡征、支气管造影征或微结节,其中实性成分往往为浸润性腺癌.&5 mm的实性成分以微浸润腺癌多见,或为预后良好的伏壁生长型.在混合毛玻璃样结节中,实性成分占体积越小,病理组织成分中侵袭性也越低.混合毛玻璃在形态上比起毛玻璃样结节和实性结节,更多形性,其形态可为点状、叶形或伴有气泡征、空泡征,甚至实性部分有纤维状收缩,较长的毛刺如针芒状,不易与良性病变鉴别. 3 实性结节:由于病灶小,很难穿刺明确病理,且正电子发射体层摄影(pet/ct)对于&8 mm的病灶,诊断的假阴性率明显增高,因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据.值得注意的是,恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌,以腺泡状、乳头状和实性亚型为主.在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌,曾分析107个spn,无一例为鳞癌. (六)、内部结构 1 钙化点:良性病变的影像学特点为钙化.有文献报道,致密均匀的钙化指示良性病变.在肺癌筛查研究中,14%的微结节中有钙化,其ct值&164 hu,或肉眼比较与肋骨密度相似.由于加强ct注射造影剂后会使小病灶密度提高,因此密度分析时需用平扫ct进行.典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状.层状和中央型的钙化在炎性肉芽肿中多见,爆米花样钙化是错构瘤的典型表现.但是值得注意,恶性结节中亦有15%的病灶有钙化. 2支气管造影征、空泡征、空洞:在一项ct与病理组织的对照研究中发现.恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征和空洞病变,在80%的恶性病变中至少有一项存在.空泡征存在于50%的原位癌和bac中.与支气管造影征不同,后者为分枝状的充气影像.空泡征可能是腺癌的特征,组织上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊状结构.而空洞是缺血性坏死所致,在原位癌或小的浸润性腺癌中较少见. 3 脂肪组织:良性病变的另一特征是病灶内部存在脂肪密度.例如在中央区ct值在-40hu～-120hu是错构瘤的特点. 二、发现spn怎么办 不少人在ct报告单发现spn便开始怀疑是否患了肺癌,实际临床上spn良性病变占50%～65%,恶性肿瘤占35%～50%.良性的spn包括炎性肉芽肿、错构瘤、硬化性血管瘤、肺脓肿、真菌病、结核球、局限性纤维化和局限性慢性炎症、癌前期病变和aah等;恶性者主要是原发性肺癌和转移性肺癌.因此对于发现spn后,不必过度紧张,也不能麻痹大意,应当积极咨询呼吸科、放射科和胸外科医生,接受正规的进一步检查和及时治疗. (一)、肿瘤高危人群:以下几类人群为肿瘤高危者,在发现spn时,更应积极进一步检查,必要时手术切除. 1 长期吸烟,烟龄超过20年,每天吸烟超过20支者,或有长期被动吸烟者; 2 年龄在40岁以上者,伴有胸痛、干咳、不明原因痰血丝、消瘦和体重下降者; 3 有肿瘤家属史或本人有肿瘤史者; 4 spn&1.0cm,伴有分叶、毛刺或毛玻璃样、胸膜凹陷改变者;或近期spn有明显增大增浓者. (二)、一般人群如不能确诊者,立即行薄层扫描hrct以及图像三维重建,进一步观察其大小、形态、边缘、密度、结构和与周围的关系. 1 通过ct密切随访观察:随访的频率和时间取决于结节的大小.由于直径大于1.0cm的肺内单发spn恶性占到一半以上,应当尽量通过多种方法确定结节的良恶性.而小于5mm 的微小结节,如果没有肿瘤史,则90%以上是良性的.因此5mm 以下的spn每6个月、5～10mm每3个月、10mm 者1～2个月行ct复查一次.如果复查无改变,则可分别延长至1年、6个月和3个月进行复查.如发现spn 2年无改变化,则良性可能性大,但仍需继续随访. 2 诊断性检查,如pet/ct、经皮肺活检、经气管镜肺活检等 ⑴ pet/ct:其敏感性和特异性视病变的大小而定,对于1～3cm的实质性结节:其敏感性和特异性分另为94%和83%.但对于&1.0cm的spn其假阴性率大大增高,如原位癌、类癌、黏液腺癌;假阳性常见于真菌性疾病,如新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌病,其它如炎症、结核、结节病、风湿性结节也可示假阳性.因此应综合多个因素分析,包括临床其它影像诊断,对较大的spn如不能获得病理或细胞学诊断,pet/ct检查suv升高,延迟suv增加30%者,有诊断恶性病变的价值. ⑵ 穿刺活检: ① ct引导下细针穿刺(fnab)的阳性率在60%～90%之间,这取决于结节的大小和部位.其主要并发症是气胸,多见于小病灶、位置较深的病灶或肺气肿患者,需进行引流者约5%.② 经支气管镜引导下肺活检(tblb)诊断率10%～50%,&20mm的外周病灶约33%能确诊,如ct中显示有支气管空气造影征,尤其是通向病灶者,tblb的阳性率可达70%.③ 经支气管内超声活检(e-bus)以及磁航结合气管镜的ct成像技术对spn的诊断也有极大帮助. ⑶ 其它检查 包括血液肿瘤标志物(tm)测定、血液结核感染t细胞斑点试验(t-spot)、痰脱落细胞检查等对鉴别诊断也有帮助. ⑷ 外科手术:当预计恶性病变的可能性大于60%～70%,其它检查方法不能给出明确诊断时,需要外科手术介入,以明确诊断并进一步治疗.手术可选楔形切除或肺段切除,术中需做冰冷切片.如冰冷切片考虑为良性病变,则仅做楔形或肺段切除;如为恶性病变,则需扩大手术范围和行系统淋巴结清扫.这些spn大多为早期肺癌,术后预后良好,不需要化疗和放射治疗,5年生存率达90%以上.电视胸腔镜手术由于损伤小、术后并发症少,被越来越多的患者用于肺内spn的手术治疗.
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